O documento descreve a experiência da Rede Sentinela brasileira em engajar hospitais no movimento de segurança do paciente. A Rede Sentinela usa métodos como notificação estimulada, treinamentos, incentivos financeiros e parcerias para promover a cultura de segurança. Os hospitais da Rede Sentinela notificaram mais de 100 mil eventos desde 2006, melhorando os processos de cuidado e a segurança dos pacientes.

1. 12/11/2013
Como Engajar Hospitais no Movimento
de Segurança do Paciente: a
Experiência dos Hospitais Sentinela
Patricia Fernanda Toledo Barbosa
Coordenadora de vigilância em Serviços Sentinela
CVISS/NUVIG/Anvisa

2. Universalidade Saúde Integral Equidade
Participação
social
Regionalização
da Rede de
Atenção
Hierarquização

3. Serviços de Saúde no Brasil

4. Organização do SUS

5. o princípio foi o risco...
RISCO
Uso Racional de Medicamentos
Farmaco, Tecno e
Hemovigilância
QUALIDADE
Uso Racional de
Tecnologias em Saúde

6. Método
Adesão voluntária
Cultura de vigilância;
Notificação
estimulada e
obrigatória
Incentivo financeiro
X
Maioria
colaboradores
Envolvimento da alta
liderança
e Integração das Ações
“Política de Gestão de
Risco”
Contrapartidas de
capacitação,
Parceria na
formulação técnica
das normas e
regulamentos das
políticas públicas
Parcerias
Institucionais

7. 102
9.457
23.271 23.750
27.017
34.509
-
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Quantidade
Notificações totais realizadas de eventos adversos e desvios
de qualidade com todos os produtos desde o Notivisa
Total = 118.106
Fonte: Notivisa, 2013.

8. Notificação por tipo de informante
0,02
0,02
0,1
0,2
0,2
0,2
0,7
0,7
1,4
2,9
6,4
7,4
11,8
25,8
42,2
0 10 20 30 40 50 60
Prefeitura Municipal
Lacen
SES
Estabelecimento de Saúde
Universidades/centros de pesquisa
Visa Regional Estadual
Visa Estadual
Visa Municipal
SMS
Anvisa
Hemocentro
Profissional de saúde liberal
Empresa privada
Hospital
Hospital da Rede Sentinela
0,02
0,02
0,1
0,2
0,2
0,2
0,7
0,7
1,4
2,9
6,4
7,4
11,8
25,8
42,2
0 10 20 30 40 50 60
Prefeitura Municipal
Lacen
SES
Estabelecimento de Saúde
Universidades/centros de pesquisa
Visa Regional Estadual
Visa Estadual
Visa Municipal
SMS
Anvisa
Hemocentro
Profissional de saúde liberal
Empresa privada
Hospital
Hospital da Rede Sentinela
Fonte: Notivisa, 2013.

9. O ECRI Institute (2009), afirma que:
“No passado, a melhoria da qualidade era frequentemente operada
separadamente nas organizações de saúde e os indivíduos responsáveis
por cada função tinham diferentes linhas de trabalho e de relatórios –
uma estrutura de organização com uma gestão de risco ainda mais
dividida entre qualidade e melhoria.
Hoje, os esforços das organizações de saúde para gestão de riscos e
melhoria da qualidade estão mobilizados perseguindo a segurança do
paciente e encontrando maneiras de trabalhar juntos de forma mais
eficaz e eficiente para garantir que suas organizações prestem cuidados
seguros e de alta qualidade aos doentes.”

11. Institucionalização Criação de Cultura
Perenidade Sustentabilidade
Abrangência

12. Estruturas de
Gerenciamento
de Risco
Integração Responsabilização
Terminologia
Processos de
Gerenciamento
de Risco
“Os Anéis Olímpicos do Risco”

13. O Caminho do Usuário no EAS
• Recepção
• Registro/cadastro/
• abertura de
prontuário
• Classificação de risco
clínico
• Encaminhamento ao
setor/serviço
correspondente
• Comunicação
Entrada
• Diagnóstico
• Tecnologias
• Processos de cuidado
• Comunicação
Permanência
• Tempo
• Comunicação
• Plano de
continuidade do
cuidado –
tecnologias (ou não)
Saída

14. Gestão de Riscos em Serviços de Saúde
Comportamentos
idiossincrásicos
Governança

15. Instituições da Rede Sentinela
Política escrita de gestão de risco que apóie o cumprimento da
legislação sanitária vigente:
1) Estratégias para vigilância de eventos adversos;
2) Mecanismos claros de identificação e monitoramento de
riscos;
3) Mecanismos claros para investigação de eventos e divulgação
dos resultados para a instituição;
4) Plano de minimização de riscos;
5) Integração e articulação da gestão de risco com as outras
políticas institucionais.
Fonte: Critérios para Credenciamento de Instituições na Rede Sentinela (Ano 2011)-
CVISS/NUVIG/ANVISA

16. Monitoramento da Rede Sentinela
Periodicidade trimestral
Fornecem dados qualitativos de monitoramento, como: houve eventos
alterações na Política de Gestão de Risco, atividades e eventos
desenvolvidos etc
Dados quantitativos: taxas de eventos adversos – hemovigilância e
biovigilância (enxertos e transplantes)
Dentre outros...
Controle e
Segurança de
Processos
Monitoramento

17. 12
6
1
18
9
17
21
5
4
2
2
1
2
0
9
4
3
1
2
0
6
9
0
1
2
1
RS SC
PR
SP
RJ
ES
BA
DF
GO
TO
MA
PI
CE
RN
PB
P
E
AL
SEMT
MS
PA
AP
RR
AM
RO
AC
55
TOTAL:
195 Instituições
DISTRIBUIÇÃO DA REDE SENTINELA

18. VIGIPOS
ANVISA
VISAs
Serviço Sentinela
Comitê
Transfusional
CCIH
NHE
CFT
Outras Comissões
Gerência de Risco
Farmacovigilância Tecnovigilância Hemovigilância
Outros
serviços
sentinela
...
...
Parceiros
SES
MS
Parceiros Intra e Intersetoriais

19. tentabilidade da Articulação em Rede
Atividades à
distância
Treinamentos
específicos
Encontros
Presenciais

20. Capacitação de Gestores em Qualidade e
Segurança do Paciente
Simulação realística com “cases” baseados na vida real
Todos os cenários têm um check-list com os objetivos específicos a serem
alcançados, considerando também os aspectos atitudinais do trabalho em equipe,
tomada de decisão e liderança.
Cenário A: Vigilância de Risco
Cenário B: Gerenciamento de Eventos Adversos Graves;
Cenário C: Hemovigilância
Cenário D: Carro de emergência
Cenário E: Cirurgia Segura
Cenário F: Medicamentos de alta vigilância
Cenário G: Infecção
Discussão de vídeo: Equipamento médico hospitalar

21. Status da atividade:
Triênio 2009-2010-2011 - capacitados cerca de 556 profissionais de mais de 90 instituições
da rede Sentinelas abrangendo todas as regiões brasileiras.
Em 2012, pactuado novo triênio que ampliou a atividade 10 turmas/ano, com o objetivo de
propiciar a participação de todas as instituições que atualmente estão credenciadas na Rede
Sentinela.
Triênio 2012-2013-2014 (até outubro de 2013) - capacitados 776 profissionais, da Rede e do
SNVS.
Até o final do triênio em 2014 – mais 540 capacitados – 49 instituições que nunca
participaram
* 2013 ainda teremos mais 02 (duas turmas)
** Aproximadamente, pois algumas instituições dividiram seus participantes em mais de uma turma
Ano 2009 2010 2011 2012 2013 (até
outubro)
Total
No. de turmas* 04 04 06 11 07* 32
No. de
Profissionais
capacitados***
147 157 252 472 304 1332
No. de Serviços
da Rede
Sentinela
22 29 40 59 38 188**

22. PLANTANDO A MELHORIA
Atividade da oficina de gestão de risco
erificar os dois cenários que mais chamaram à atenção;
Eleger pelo menos dois temas de cenários (os mesmos) ou outros dois, que sejam aplicáveis à política de gestão de risco
instituição;
laborar plano de ação a ser discutido e aplicável à sua instituição, no contexto da política de gestão de risco. Deve conter
ção, mecanismo de monitoramento e avaliação;
As ações, bem como o monitoramento de seus resultados serão informadas à CVISS/NUVIG/ANVISA, no monitoramento
mestral da Rede Sentinela, com a seguinte designação: “Ação definida a partir do treinamento de VIGIPOS, com simulação
lística (turma dia/mês/ano)”.
Conforme combinado no último dia do curso, é importante que a instituição faça o
acompanhamento do Plano de Ação e das atividades previstas nele, para que sejam
informados no monitoramento trimestral posterior ao curso, compondo o relatório de
implementação da Política de gestão de risco de seu serviço.

23. turmas (mai, jun, 3 jul, ago, set, 2 out, nov e dez)
instituições participaram
instituições aptas a enviar o acompanhamento das atividades do Plano de
Ação no monitoramento.
instituições enviaram no prazo
instituições enviaram –

24. Saúde Baseada em Evidências
2010
• Parceria ANVISA e CONASEMS / COSEMS
• 24 estados participantes / 228 cidades
• Mais de 200 instituições cadastradas
• Participação de Cabo Verde e Moçambique/África
• 2.291 inscritos e 1.303 cursaram
• 1.085 TCCs entregues e 935 aprovados
• 935 certificados enviados para as instituições
2011
• Parceria ANVISA e CONASEMS / COSEMS
• Mestrandos UFSCar / UNIFESP e Especializandos G. Clínica
• Programas de Residência e Aprimoramento
• 25 estados participantes
• Mais de 188 instituições cadastradas no total
• 2.225 inscritos
• 934 TCCs entregues e 877 aprovados
• 750 certificados enviados para as instituições
• 127 certificados a enviar por problemas de endereço e responsável local de 16 instituições ( anexo)
2012
• Parceria ANVISA e CONASEMS / COSEMS
• Mestrandos UFSCar / UNIFESP e Especializandos G. Clínica
• Mestrado Profissional Gestão de Tecnologia e Inovação em Saúde
• Programas de Residência e Aprimoramento
• 25 estados participantes
• Mais de 200 instituições cadastradas
• Participação de países de língua portuguesa
• 2.252 inscritos
• 643 TCCs entregues (em avaliação)

25. 20
7 2
13
6
22
121
0,00% 25,00% 33,33% 50,00% 66,67% 75,00% 100,00%
Quantidade de instituições por percentual de envio

26. 40
13
8
14
68
61 60
30
47
57
8 9 8
29
37
29
15
47
154
29 26 30
126
135
118
60
141
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Não conformidade por itens
NC Pontuais NC Sistemáticas Total Ponderado

27. Atividades de Gerenciamento de Risco
Notificação à vigilância sanitária 87,3%
Treinamento da equipe 87,3%
Disponibilidade de formulários ou sistemas de notificação
interna
73%
Busca ativa de eventos adversos 70,3%
Avaliação dos eventos adversos ocorridos 70,3%
Uso de indicadores 54%
Atividades em outros riscos (assistenciais, ambientais,
ocupacionais)
51,3%

29. Outubro
2013

30. er o olhar atento e aguçado sobre a própria realidade,
om a disposição para troca e aprendizado com a
xperiência de outros ainda é a melhor maneira de
rescer em coletividade.

31. ALGUNS DESAFIOS
Internos
Fortalecimento
da cultura
organizacional
de segurança
Externos
Criação e
disseminação
de sentido
coletivo para a
política
pública
Mútuos
Ampliar a
capacidade de
resposta e de
medida dos
resultados
CAPACIDADE DE ESCUTA E DE COMUNICAÇÃO

32. Continuum da participação
Informar o
público
Ouvir o público
Engajá-lo na
solução do
problema
Desenvolver
acordos
(compromissos)
Fonte: J. L. Creigton, The Public Participation Handbook: Making Better Decisions through Citizen
Involvement (São Francisco: Jossey-Bass, 2005), p.9.

33. Martin Waugh
“Martin Waugh é um fotógrafo especialista
em capturar em alta velocidade as imagens,
utilizando-se de uma sincronia perfeita, além
de se utilizar do movimento e da iluminação
para criar imagens belíssimas, tendo como
principal matéria para seus efeitos a água,
congelando o instante e sempre criando um
momento único.”

37. MUITO OBRIGADA!MUITO OBRIGADA!MUITO OBRIGADA!MUITO OBRIGADA!
cviss@anvisa.gov.brcviss@anvisa.gov.brcviss@anvisa.gov.brcviss@anvisa.gov.br