SlideShare uma empresa Scribd logo
Eventos Adversos:
aspectos introdutórios
O que é um evento adverso?
      Lesão ou dano não intencional que resulta em incapacidade ou
disfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempo
de permanência ou morte como consequência do cuidado de saúde
prestado.

   O erro humano muitas vezes tem origem no
   mesmo processo cognitivo e comportamental
   que conduz à ação correta.
           C. Vincent 2006



           “A única maneira de não errar... é não
                        trabalhar”
•O   risco associado à prestação de cuidados de saúde é
real e incontornável em margens aceitáveis;

   •O objetivo da segurança do paciente é reduzir (ou eliminar se
possível) esse risco para níveis mínimos, tendo em conta o
conhecimento disponível;

  •A avaliação e gestão do risco e a segurança do paciente
são componente essenciais no desenvolvimento da política
de qualidade das organizações de saúde.
A ocorrência de eventos adversos tem
        impacto/impacte em diferentes níveis:
   •Econômico - aumento dos custos, variando na razão direta dos
“danos” e da quantidade dos mesmo

   •Clínico - os resultados (Outcomes) em saúde afastam-se do
esperado, com consequências diretas na qualidade dos cuidados
prestados.

   •Social -Tema muito valorizado pela sociedade e tratado com
sensacionalismo pela comunicação social. Podem contribuir para a perda
de confiança nas organizações de saúde e seus profissionais por parte
dos pacientes;
•Década de 50 e 60 já havia registros/registos de ocorrência
de eventos adversos.
     Barr, DP.Harzard of Modern Diagnosis and Therapy – The price we pay. JAMA,
1956;159:1178-81.

   •Década de 70 as companhias de seguros americanas
foram “assoberbadas” com queixas e pedidos de indenização/
indemnização.
   •Alguns estudos estimavam custos na ordem dos 200
milhões de dólares associados ao internação/internamento
“extra” e 400 milhões de dólares pagos em função de
indenização/indemnização consequentes de eventos
adversos.
•Dinamarca Setembro 2000 foi publicado “The Danish Adverse
Event Study” baseado na análise de prontuários/processos clínicos -
9% eventos adversos com prolongamento de estadia hospitalar em
média de 7 dias.
   •Estudo piloto realizado em Portugal revelou que:
    - 58,7% dos EA resultaram em prolongamento do período de
internação/ internamento (em média esse prolongamento foi de 10,7 dias)
    - Decorrente disso apurou um total de custos (por conta do
prolongamento do período de internação/ internamento, de 470.380 euros
(inferindo para a população do estudo dá valores na ordem de 1.290.310 €;
1.691.643 €.
   - Acresce os custos indiretos (não produtividade do próprio e/ou
familiares, etc..)
Em todos os países se multiplicam notícias
                        de eventos adversos
- Inquérito apura aborto por engano de gêmeo saudável na Austrália
Grávida de gêmeos opta por abortar feto de 32 semanas com problema congênito, mas
funcionários realizam o procedimento no bebê sadio.

- Auxiliar de enfermagem depõem sobre bebê que teria recebido leite na
veia

- Erro em hospital causa paralisa britânica de 14 anos
Menina foi operada para retirar pedra na vesícula e acabou paralisada da cintura para baixo

- Morte de aposentada que recebeu glicerina na veia em vez de soro é
investigada
Adolescente de 12 anos morreu após ter vaselina
           injetada no lugar de soro
Um bebê de 16 dias teve a perna direita amputada após ter sofrido uma
                 queimadura durante uma cirurgia
Correio da Manhã, 3 de Junho de
2008
Incêndio mata 89 pessoas em hospital na Índia

Seis diretores e gerentes do hospital foram presos, acusados de não terem
                  ajudado os pacientes a deixar o prédio.
Segurança do paciente/
       doente


                                a de
                       o v id
                ã on
         o én
   Ist
Linha do Tempo

460 A.C.      1818 - 1865      1820 – 1910      1869 – 1940   1919-2000

 Hipócrates        Ignaz           Florence          Ernest       Avedis
                 Semmelweis       Nightingale        Codman     Donabedian
Linha do Tempo
Anos 70       Anos 80         Anos 90        Anos 90              Anos 2000

Variações    Estudos sobre   Revisões       Diretrizes Clínicas   Segurança do
na prática   inadequação     Sistemáticas      Baseadas em          Paciente/
médica       procedimentos                       Evidências          doente
             médicos
Wennberg
               Rand          Cochrane
              Corporation
“Medicine used to be simple, ineffective and
relatively safe. Now it is complex, effective but
potentially dangerous”
                      Sir Cyrill Chantler
Realidade internacional - denominador comum

 •Vários estudos foram realizados para medir os EAs
          (incidência de EAs variou entre os 3,7% e 17%)

 - O tema da segurança dos pacientes/doentes entrou no
centro da agenda política da saúde em muitos países.
 - Criadas agências especializadas (Australian Patient Safety
Foundation; National Patient Safety Agency; Danish Society for Patient
Safety).

 •Implementação de sistemas nacionais de reporte/notificação
voluntário.
Incidência e Negligência (estudos com foco médico legal)


Estudos                      Incidência       Negligência

California       1977            4,65               -


Nova York        1984             3,7            27,6%

                                              32,6% (Utah)
Utah – Colorado 1992              2,9
                                             27,4% (Colorado)
Incidência e evitabilidade (estudo com foco em melhoria de qualidade)

Estudos (ano a que respeita a     Incidência        Evitabilidade
informação)

Austrália            1992             16,6               51%
Nova Zelândia        1998             11,2              46,1%
Inglaterra 1999-2000                  10,8               48%
Canadá              2000              7,5                37%
Dinamarca            2001             16,0              40,4%
França              2002              14,5              27,7%
Incidência e evitabilidade (estudos com foco em melhoria de qualidade)
Estudos (ano a que respeita         Incidência          Evitabilidade
a informação)
Espanha             2005                  9,3               42,8%
Suécia              2003                  12,3                70%
Holanda             2004                   5,7                40%

Brasil             2003                   7,6               66,7%

Portugal           2009                   11,1              53,2%

Tunísia            2010                   10,0               60%
Resultados do estudo brasileiro
                                           Proporção de             Estimativa de
     Tipo de lesão ou dano               pacientes com EA         pacientes com EA
                                           evitáveis (%)              evitáveis
Dano por atraso ou falha no
                                                 18,46                     256
diagnóstico e/ou tratamento
Complicações cirúrgicas                          20,00                     278
Complicações por punção venosa                   7,69                      107
Dano por medicamento                              4,62                      64
Dano por queda                                    6,15                      86
Infecção associada ao cuidado                    24,62                     342
Úlcera de pressão                                18,46                     256
Total                                           100,00                    1389

 Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals
 in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 22: 1-6.
Resultados do estudo português
- Incidência 11,1%
     - Impacto/impacte clínico, económico e social
     - EA associados a cirurgia; Quedas/úlceras
     de pressão; Infecção Associada ao Cuidado
     em Saúde; EAs relacionados com
     o medicamento;
     - 53,2% preveníveis (perspetivar ganhos)
     - Envolvimento do doente e seus familiares
     (área a dar atenção no futuro)

 Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C. Segurança do doente: eventos adversos
 em hospitais portugueses: estudo piloto de incidência, impacte e evitabilidade. Editora
 Escola Nacional de Saúde Pública: Lisboa. ISBN 978-989-97342-0-3. Ano 2011
Como os serviços de saúde estão lidando
         com essa situação?
Em geral os serviços de saúde usam uma abordagem pessoal para
                      resolver as falhas ou erros

Busca-se identificar a existência de negligência,
desatenção, descuido, falta de conhecimento,
de experiência, desmotivação e depois punir.
Em função disso a tendência do profissional
que cometeu o erro é escondê-lo.
É uma vergonha errar. É assim que os profissionais
de saúde foram formados nas suas faculdades
Consultem a obra de James Reason
Modelo do queijo suíço ( James Reason)




Evento
adverso                                                        Falha
                                                 Falha
O modelo do queijo Suíço é um modelo explicativo que permite 1
                      Falha x       Falha
                                                 2
compreender a multifatorialidade subjacente à ocorrência de falhas (falhas
                                    3
essas que se não forem “corrigidas a tempo, podem causar dano no
doente - Eventos Adversos
Existem muitas soluções para diminuir os eventos adversos.
           Exemplos das soluções, propostas da OMS

  •Medicação com grafias e sons parecidos
  (Look Alike Sounds Alike);
  •Identificação do paciente;
  •Comunicação durante a transmissão do caso (handovers);
  •Procedimento correto e local do corpo correto;
  •Controle de soluções eletrolíticas concentradas;
  •Garantir a medicação correta em transições dos
  cuidados (handovers)
  •Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas;
  •Usar seringas descartáveis
  •Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção
  associada ao cuidado


http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/Preamble.pdf
• Medicação com grafias e/ou sons parecidos                         Losec      Lasix
(ou embalagens semelhantes – LASA)
                                                                    Quelicin   Keflin
                                                                    Budedil    Buferin
• Controle de soluções eletrolíticas concentradas
                                                                    Tylenol    Tylex
Lista de Medicamentos Potencialmente Perigosos
Institute for Safe Medication Practices dos EUA www.ismp.org


• Garantir a medicação correta em transições dos
cuidados

Artigo de referência: Rogers G et al. Reconciling medications at admission:
 safer practice recommendations and implementation strategies.
Joint Commission Journal on Quality and Safety, 2006. 32(1):37–50.
•Identificação do paciente
Artigo de referência: Wristbands for hospital inpatients improves safety. National Patient
Safety Agency, Safer practice notice 11, 22 November 2005.
www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_Identification_SPN.pdf
 • Comunicação durante a transmissão do caso
Artigo de referência: Safe handover: safe patients—guidance on clinical handover for
clinicians and managers. Hospital at Night Risk Assessment Guide. London, National Patient
Safety Agency, 2004
www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1037_Handover.pdf
 • Procedimento correto e local do corpo correto
Artigo de referência: Haynes A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality
in a Global Population. n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009

Em hospitais acreditados pela Joint Commission. de 1995 a 2010,
registaram-se 908 cirurgias no local errado, ou paciente/doente errado
• Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas;
 Artigo de referência: Preventing misconnections of lines and cables. Health Devices,
2006, 35(3):81–95.


• Usar seringas descartáveis
A mathematical model developed by the World Health Organization suggests that in
developing and transitional countries in 2000, the reuse of injection devices accounted
for an estimated 22 million new cases of HBV infection (about one third of the total), 2
million cases of HCV infection (about 40% of the total), and about a quarter-million
cases of HIV infection (about 5% of the total) for the whole world


• Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção associada
ao cuidado
http://www.who.int/gpsc/en/index.html
Não há mitigação de EAs sem um programa
                      de qualidade no hospital

Um programa deve ter:
• Comitê de qualidade
• Sistema de notificação de eventos sentinela
• Cultura de segurança
• Métodos de avaliação retrospectiva - ex: Root Cause Analysis.
• Métodos de avaliação prospectiva - ex: Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
• Integração das ações da gestão de risco, comissão de análise de óbitos, da
comissão de prontuários/processos clínicos, de comissão de farmácia e terapêutica
e da comissão de infecção hospitalar
• Diretrizes clínicas
• Dose unitária de medicamentos e prescrição eletrônica, validação pelo
farmacêutico
• Programas de educação do paciente – Empowerment
• Outras iniciativas
“We can only be sure to improve what we can
actually measure.”

                            Lord Darzi




“Só se gere o que se conhece”
                  anónimo
Produção
      Paulo Sousa
     Walter Mendes
   Vanessa Rodrigues
    Ana Luiza Pavão


    Realização
      PROQUALIS
proqualis@icict.fiocruz.br
Aula de eventos adversos   aspectos introdutorios

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Oficina de Seguranca do Paciente: Aprendendo com o Erro
Oficina de Seguranca do Paciente: Aprendendo com o ErroOficina de Seguranca do Paciente: Aprendendo com o Erro
Oficina de Seguranca do Paciente: Aprendendo com o Erro
Proqualis
 
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMS
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMSO que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMS
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMS
Proqualis
 
Slide Centro Cirúrgico
Slide Centro CirúrgicoSlide Centro Cirúrgico
Slide Centro Cirúrgico
Luana Santos
 
Enfermagem psiquiatrica
Enfermagem psiquiatricaEnfermagem psiquiatrica
Enfermagem psiquiatrica
Jose Roberto
 
Períodos Perioperatórios: Pré Operatório AULA 4
Períodos Perioperatórios: Pré Operatório AULA 4Períodos Perioperatórios: Pré Operatório AULA 4
Períodos Perioperatórios: Pré Operatório AULA 4
Aline Bandeira
 
Apresentacao anvisa
Apresentacao anvisaApresentacao anvisa
Apresentacao anvisa
07082001
 
Aula anotação de enfermagem
Aula anotação de enfermagem Aula anotação de enfermagem
Aula anotação de enfermagem
Rafaela Amanso
 
SAE aplicada ao DPOC - Enfermagem
SAE aplicada ao DPOC - EnfermagemSAE aplicada ao DPOC - Enfermagem
SAE aplicada ao DPOC - Enfermagem
Enfº Ícaro Araújo
 
Sae aula .. (1)
Sae aula .. (1)Sae aula .. (1)
Sae aula .. (1)
Katia Pontes Remijo
 
Infecção hospitalar
Infecção hospitalarInfecção hospitalar
Infecção hospitalar
Rafaela Carvalho
 
Aula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edison
Aula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edisonAula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edison
Aula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edison
Edison Santos
 
Anotaçoes de enfermagem
Anotaçoes de enfermagemAnotaçoes de enfermagem
Anotaçoes de enfermagem
Guiomar Dutra Lima
 
Importância do Uso dos Termos Técnicos em Enfermagem.ppt
Importância do Uso dos Termos Técnicos em Enfermagem.pptImportância do Uso dos Termos Técnicos em Enfermagem.ppt
Importância do Uso dos Termos Técnicos em Enfermagem.ppt
ValdemilsonVieira
 
Paciente Critico 1.ppt
Paciente Critico 1.pptPaciente Critico 1.ppt
Paciente Critico 1.ppt
gizaraposo
 
Sistemas de notificação - Eventos adversos
Sistemas de notificação - Eventos adversos Sistemas de notificação - Eventos adversos
Sistemas de notificação - Eventos adversos
Anderson Alberto Ramos
 
Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)
Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)
Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)
JONAS ARAUJO
 
Aula 7 posições cirúrgicas
Aula 7 posições cirúrgicasAula 7 posições cirúrgicas
Aula 7 posições cirúrgicas
Marci Oliveira
 
Aula Central de material Esterilizado
Aula Central de material EsterilizadoAula Central de material Esterilizado
Aula Central de material Esterilizado
Conceição Quirino
 
Sistematização da assistência de enfermagem
Sistematização da assistência de enfermagemSistematização da assistência de enfermagem
Sistematização da assistência de enfermagem
Danilo Nunes Anunciação
 
Centro CirúRgico Parte 1
Centro CirúRgico Parte 1Centro CirúRgico Parte 1
Centro CirúRgico Parte 1
Eduardo Gomes da Silva
 

Mais procurados (20)

Oficina de Seguranca do Paciente: Aprendendo com o Erro
Oficina de Seguranca do Paciente: Aprendendo com o ErroOficina de Seguranca do Paciente: Aprendendo com o Erro
Oficina de Seguranca do Paciente: Aprendendo com o Erro
 
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMS
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMSO que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMS
O que é segurança do paciente? - Tópico 1_Guia Curricular da OMS
 
Slide Centro Cirúrgico
Slide Centro CirúrgicoSlide Centro Cirúrgico
Slide Centro Cirúrgico
 
Enfermagem psiquiatrica
Enfermagem psiquiatricaEnfermagem psiquiatrica
Enfermagem psiquiatrica
 
Períodos Perioperatórios: Pré Operatório AULA 4
Períodos Perioperatórios: Pré Operatório AULA 4Períodos Perioperatórios: Pré Operatório AULA 4
Períodos Perioperatórios: Pré Operatório AULA 4
 
Apresentacao anvisa
Apresentacao anvisaApresentacao anvisa
Apresentacao anvisa
 
Aula anotação de enfermagem
Aula anotação de enfermagem Aula anotação de enfermagem
Aula anotação de enfermagem
 
SAE aplicada ao DPOC - Enfermagem
SAE aplicada ao DPOC - EnfermagemSAE aplicada ao DPOC - Enfermagem
SAE aplicada ao DPOC - Enfermagem
 
Sae aula .. (1)
Sae aula .. (1)Sae aula .. (1)
Sae aula .. (1)
 
Infecção hospitalar
Infecção hospitalarInfecção hospitalar
Infecção hospitalar
 
Aula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edison
Aula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edisonAula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edison
Aula atendimento ao_paciente_critico.ppt-iraja edison
 
Anotaçoes de enfermagem
Anotaçoes de enfermagemAnotaçoes de enfermagem
Anotaçoes de enfermagem
 
Importância do Uso dos Termos Técnicos em Enfermagem.ppt
Importância do Uso dos Termos Técnicos em Enfermagem.pptImportância do Uso dos Termos Técnicos em Enfermagem.ppt
Importância do Uso dos Termos Técnicos em Enfermagem.ppt
 
Paciente Critico 1.ppt
Paciente Critico 1.pptPaciente Critico 1.ppt
Paciente Critico 1.ppt
 
Sistemas de notificação - Eventos adversos
Sistemas de notificação - Eventos adversos Sistemas de notificação - Eventos adversos
Sistemas de notificação - Eventos adversos
 
Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)
Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)
Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)
 
Aula 7 posições cirúrgicas
Aula 7 posições cirúrgicasAula 7 posições cirúrgicas
Aula 7 posições cirúrgicas
 
Aula Central de material Esterilizado
Aula Central de material EsterilizadoAula Central de material Esterilizado
Aula Central de material Esterilizado
 
Sistematização da assistência de enfermagem
Sistematização da assistência de enfermagemSistematização da assistência de enfermagem
Sistematização da assistência de enfermagem
 
Centro CirúRgico Parte 1
Centro CirúRgico Parte 1Centro CirúRgico Parte 1
Centro CirúRgico Parte 1
 

Semelhante a Aula de eventos adversos aspectos introdutorios

Aula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdf
Aula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdfAula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdf
Aula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdf
EvertonMonteiro19
 
Dados brasileiros de eventos adversos hospitalares
Dados brasileiros de eventos adversos hospitalaresDados brasileiros de eventos adversos hospitalares
Dados brasileiros de eventos adversos hospitalares
Guilherme Barcellos
 
Isonia Timm Muller
Isonia Timm MullerIsonia Timm Muller
Isonia Timm Muller
Expansão Eventos
 
Aula 1: Erros diagnósticos no contexto da Covid-19 - Wilson Shcolnik
Aula 1: Erros diagnósticos no contexto da Covid-19 - Wilson ShcolnikAula 1: Erros diagnósticos no contexto da Covid-19 - Wilson Shcolnik
Aula 1: Erros diagnósticos no contexto da Covid-19 - Wilson Shcolnik
Proqualis
 
A Inserção da Cultura de Segurança na Assistência de Enfermagem Pediátrica ...
A Inserção da Cultura de  Segurança na Assistência de Enfermagem Pediátrica  ...A Inserção da Cultura de  Segurança na Assistência de Enfermagem Pediátrica  ...
A Inserção da Cultura de Segurança na Assistência de Enfermagem Pediátrica ...
Portal da Inovação em Saúde
 
2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto
2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto
2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto
CNseg
 
Prevenção Quaternária - Sobrediagnóstico
Prevenção Quaternária - SobrediagnósticoPrevenção Quaternária - Sobrediagnóstico
Prevenção Quaternária - Sobrediagnóstico
Centro de Desenvolvimento, Ensino e Pesquisa em Saúde - CEDEPS
 
AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DO PÉ PROPOSTO PELO GRUPO DE T...
AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DO PÉ PROPOSTO PELO GRUPO DE T...AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DO PÉ PROPOSTO PELO GRUPO DE T...
AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DO PÉ PROPOSTO PELO GRUPO DE T...
Câmara de Vereadores
 
segurança do paciente
segurança do pacientesegurança do paciente
segurança do paciente
matheuspacheco43
 
SEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
SEGURANÇA DO PACIENTE.pptxSEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
SEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
simonezunega
 
segurança do paciente
segurança do paciente segurança do paciente
segurança do paciente
matheuspacheco43
 
Segurança do paciente na atenção primária à saúde
Segurança do paciente na atenção primária à saúdeSegurança do paciente na atenção primária à saúde
Segurança do paciente na atenção primária à saúde
Proqualis
 
Modulo 5 -_investigação_de_eventos
Modulo 5 -_investigação_de_eventosModulo 5 -_investigação_de_eventos
Modulo 5 -_investigação_de_eventos
Vanessa Espirito Santo
 
2012 cma prevenção quaternaria
2012 cma prevenção quaternaria2012 cma prevenção quaternaria
2012 cma prevenção quaternaria
Leonardo Savassi
 
Segurança do Paciente.pptx
Segurança do Paciente.pptxSegurança do Paciente.pptx
Segurança do Paciente.pptx
CecliaNatiellydaSilv
 
Artigo avaliação do pé dabetico
Artigo avaliação do pé dabetico Artigo avaliação do pé dabetico
Artigo avaliação do pé dabetico
Johannes Oliveira
 
Q.A. Report E AvaliaçãO De Incidentes Em Radioterapia
Q.A.  Report E AvaliaçãO De Incidentes Em RadioterapiaQ.A.  Report E AvaliaçãO De Incidentes Em Radioterapia
Q.A. Report E AvaliaçãO De Incidentes Em Radioterapia
NeideMariaDias
 
Segurança do Paciente/Doente, o que é?
Segurança do Paciente/Doente, o que é?Segurança do Paciente/Doente, o que é?
Segurança do Paciente/Doente, o que é?
Proqualis
 
Segurança do Paciente em Pediatria
Segurança do Paciente em PediatriaSegurança do Paciente em Pediatria
Acidentes de trabalho com exposição a material biológico entre os profissiona...
Acidentes de trabalho com exposição a material biológico entre os profissiona...Acidentes de trabalho com exposição a material biológico entre os profissiona...
Acidentes de trabalho com exposição a material biológico entre os profissiona...
Ekateriny Melo
 

Semelhante a Aula de eventos adversos aspectos introdutorios (20)

Aula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdf
Aula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdfAula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdf
Aula_Qualidade-e-Seguranca-do-Paciente-AECIHERJ-2016-compressed.pdf
 
Dados brasileiros de eventos adversos hospitalares
Dados brasileiros de eventos adversos hospitalaresDados brasileiros de eventos adversos hospitalares
Dados brasileiros de eventos adversos hospitalares
 
Isonia Timm Muller
Isonia Timm MullerIsonia Timm Muller
Isonia Timm Muller
 
Aula 1: Erros diagnósticos no contexto da Covid-19 - Wilson Shcolnik
Aula 1: Erros diagnósticos no contexto da Covid-19 - Wilson ShcolnikAula 1: Erros diagnósticos no contexto da Covid-19 - Wilson Shcolnik
Aula 1: Erros diagnósticos no contexto da Covid-19 - Wilson Shcolnik
 
A Inserção da Cultura de Segurança na Assistência de Enfermagem Pediátrica ...
A Inserção da Cultura de  Segurança na Assistência de Enfermagem Pediátrica  ...A Inserção da Cultura de  Segurança na Assistência de Enfermagem Pediátrica  ...
A Inserção da Cultura de Segurança na Assistência de Enfermagem Pediátrica ...
 
2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto
2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto
2º Fórum da Saúde Suplementar - Renato Couto
 
Prevenção Quaternária - Sobrediagnóstico
Prevenção Quaternária - SobrediagnósticoPrevenção Quaternária - Sobrediagnóstico
Prevenção Quaternária - Sobrediagnóstico
 
AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DO PÉ PROPOSTO PELO GRUPO DE T...
AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DO PÉ PROPOSTO PELO GRUPO DE T...AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DO PÉ PROPOSTO PELO GRUPO DE T...
AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DO PÉ PROPOSTO PELO GRUPO DE T...
 
segurança do paciente
segurança do pacientesegurança do paciente
segurança do paciente
 
SEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
SEGURANÇA DO PACIENTE.pptxSEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
SEGURANÇA DO PACIENTE.pptx
 
segurança do paciente
segurança do paciente segurança do paciente
segurança do paciente
 
Segurança do paciente na atenção primária à saúde
Segurança do paciente na atenção primária à saúdeSegurança do paciente na atenção primária à saúde
Segurança do paciente na atenção primária à saúde
 
Modulo 5 -_investigação_de_eventos
Modulo 5 -_investigação_de_eventosModulo 5 -_investigação_de_eventos
Modulo 5 -_investigação_de_eventos
 
2012 cma prevenção quaternaria
2012 cma prevenção quaternaria2012 cma prevenção quaternaria
2012 cma prevenção quaternaria
 
Segurança do Paciente.pptx
Segurança do Paciente.pptxSegurança do Paciente.pptx
Segurança do Paciente.pptx
 
Artigo avaliação do pé dabetico
Artigo avaliação do pé dabetico Artigo avaliação do pé dabetico
Artigo avaliação do pé dabetico
 
Q.A. Report E AvaliaçãO De Incidentes Em Radioterapia
Q.A.  Report E AvaliaçãO De Incidentes Em RadioterapiaQ.A.  Report E AvaliaçãO De Incidentes Em Radioterapia
Q.A. Report E AvaliaçãO De Incidentes Em Radioterapia
 
Segurança do Paciente/Doente, o que é?
Segurança do Paciente/Doente, o que é?Segurança do Paciente/Doente, o que é?
Segurança do Paciente/Doente, o que é?
 
Segurança do Paciente em Pediatria
Segurança do Paciente em PediatriaSegurança do Paciente em Pediatria
Segurança do Paciente em Pediatria
 
Acidentes de trabalho com exposição a material biológico entre os profissiona...
Acidentes de trabalho com exposição a material biológico entre os profissiona...Acidentes de trabalho com exposição a material biológico entre os profissiona...
Acidentes de trabalho com exposição a material biológico entre os profissiona...
 

Mais de Proqualis

Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Proqualis
 
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Proqualis
 
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Proqualis
 
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Proqualis
 
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Proqualis
 
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...
Proqualis
 
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...
Proqualis
 
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...
Proqualis
 
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...
Proqualis
 
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana Frizzo
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana FrizzoAula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana Frizzo
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana Frizzo
Proqualis
 
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...
Proqualis
 
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana Francisco
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana FranciscoAula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana Francisco
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana Francisco
Proqualis
 
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano Massuda
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano MassudaAula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano Massuda
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano Massuda
Proqualis
 
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...
Proqualis
 
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...
Proqualis
 
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...
Proqualis
 
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19
Proqualis
 
Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...
Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...
Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...
Proqualis
 
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19
Proqualis
 
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19
Proqualis
 

Mais de Proqualis (20)

Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
 
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
 
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...
 
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
 
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...
 
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...
 
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...
 
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...
 
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...
 
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana Frizzo
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana FrizzoAula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana Frizzo
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana Frizzo
 
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...
 
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana Francisco
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana FranciscoAula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana Francisco
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana Francisco
 
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano Massuda
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano MassudaAula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano Massuda
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano Massuda
 
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...
 
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...
 
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...
 
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19
 
Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...
Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...
Aula - Segurança do paciente e vigilância em saúde na rede EBSERH durante a p...
 
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19
 
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19
 

Aula de eventos adversos aspectos introdutorios

  • 2. O que é um evento adverso? Lesão ou dano não intencional que resulta em incapacidade ou disfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempo de permanência ou morte como consequência do cuidado de saúde prestado. O erro humano muitas vezes tem origem no mesmo processo cognitivo e comportamental que conduz à ação correta. C. Vincent 2006 “A única maneira de não errar... é não trabalhar”
  • 3. •O risco associado à prestação de cuidados de saúde é real e incontornável em margens aceitáveis; •O objetivo da segurança do paciente é reduzir (ou eliminar se possível) esse risco para níveis mínimos, tendo em conta o conhecimento disponível; •A avaliação e gestão do risco e a segurança do paciente são componente essenciais no desenvolvimento da política de qualidade das organizações de saúde.
  • 4. A ocorrência de eventos adversos tem impacto/impacte em diferentes níveis: •Econômico - aumento dos custos, variando na razão direta dos “danos” e da quantidade dos mesmo •Clínico - os resultados (Outcomes) em saúde afastam-se do esperado, com consequências diretas na qualidade dos cuidados prestados. •Social -Tema muito valorizado pela sociedade e tratado com sensacionalismo pela comunicação social. Podem contribuir para a perda de confiança nas organizações de saúde e seus profissionais por parte dos pacientes;
  • 5. •Década de 50 e 60 já havia registros/registos de ocorrência de eventos adversos. Barr, DP.Harzard of Modern Diagnosis and Therapy – The price we pay. JAMA, 1956;159:1178-81. •Década de 70 as companhias de seguros americanas foram “assoberbadas” com queixas e pedidos de indenização/ indemnização. •Alguns estudos estimavam custos na ordem dos 200 milhões de dólares associados ao internação/internamento “extra” e 400 milhões de dólares pagos em função de indenização/indemnização consequentes de eventos adversos.
  • 6. •Dinamarca Setembro 2000 foi publicado “The Danish Adverse Event Study” baseado na análise de prontuários/processos clínicos - 9% eventos adversos com prolongamento de estadia hospitalar em média de 7 dias. •Estudo piloto realizado em Portugal revelou que: - 58,7% dos EA resultaram em prolongamento do período de internação/ internamento (em média esse prolongamento foi de 10,7 dias) - Decorrente disso apurou um total de custos (por conta do prolongamento do período de internação/ internamento, de 470.380 euros (inferindo para a população do estudo dá valores na ordem de 1.290.310 €; 1.691.643 €. - Acresce os custos indiretos (não produtividade do próprio e/ou familiares, etc..)
  • 7. Em todos os países se multiplicam notícias de eventos adversos - Inquérito apura aborto por engano de gêmeo saudável na Austrália Grávida de gêmeos opta por abortar feto de 32 semanas com problema congênito, mas funcionários realizam o procedimento no bebê sadio. - Auxiliar de enfermagem depõem sobre bebê que teria recebido leite na veia - Erro em hospital causa paralisa britânica de 14 anos Menina foi operada para retirar pedra na vesícula e acabou paralisada da cintura para baixo - Morte de aposentada que recebeu glicerina na veia em vez de soro é investigada
  • 8. Adolescente de 12 anos morreu após ter vaselina injetada no lugar de soro
  • 9. Um bebê de 16 dias teve a perna direita amputada após ter sofrido uma queimadura durante uma cirurgia
  • 10. Correio da Manhã, 3 de Junho de 2008
  • 11.
  • 12. Incêndio mata 89 pessoas em hospital na Índia Seis diretores e gerentes do hospital foram presos, acusados de não terem ajudado os pacientes a deixar o prédio.
  • 13. Segurança do paciente/ doente a de o v id ã on o én Ist
  • 14. Linha do Tempo 460 A.C. 1818 - 1865 1820 – 1910 1869 – 1940 1919-2000 Hipócrates Ignaz Florence Ernest Avedis Semmelweis Nightingale Codman Donabedian
  • 15. Linha do Tempo Anos 70 Anos 80 Anos 90 Anos 90 Anos 2000 Variações Estudos sobre Revisões Diretrizes Clínicas Segurança do na prática inadequação Sistemáticas Baseadas em Paciente/ médica procedimentos Evidências doente médicos Wennberg Rand Cochrane Corporation
  • 16. “Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective but potentially dangerous” Sir Cyrill Chantler
  • 17. Realidade internacional - denominador comum •Vários estudos foram realizados para medir os EAs (incidência de EAs variou entre os 3,7% e 17%) - O tema da segurança dos pacientes/doentes entrou no centro da agenda política da saúde em muitos países. - Criadas agências especializadas (Australian Patient Safety Foundation; National Patient Safety Agency; Danish Society for Patient Safety). •Implementação de sistemas nacionais de reporte/notificação voluntário.
  • 18. Incidência e Negligência (estudos com foco médico legal) Estudos Incidência Negligência California 1977 4,65 - Nova York 1984 3,7 27,6% 32,6% (Utah) Utah – Colorado 1992 2,9 27,4% (Colorado)
  • 19. Incidência e evitabilidade (estudo com foco em melhoria de qualidade) Estudos (ano a que respeita a Incidência Evitabilidade informação) Austrália 1992 16,6 51% Nova Zelândia 1998 11,2 46,1% Inglaterra 1999-2000 10,8 48% Canadá 2000 7,5 37% Dinamarca 2001 16,0 40,4% França 2002 14,5 27,7%
  • 20. Incidência e evitabilidade (estudos com foco em melhoria de qualidade) Estudos (ano a que respeita Incidência Evitabilidade a informação) Espanha 2005 9,3 42,8% Suécia 2003 12,3 70% Holanda 2004 5,7 40% Brasil 2003 7,6 66,7% Portugal 2009 11,1 53,2% Tunísia 2010 10,0 60%
  • 21. Resultados do estudo brasileiro Proporção de Estimativa de Tipo de lesão ou dano pacientes com EA pacientes com EA evitáveis (%) evitáveis Dano por atraso ou falha no 18,46 256 diagnóstico e/ou tratamento Complicações cirúrgicas 20,00 278 Complicações por punção venosa 7,69 107 Dano por medicamento 4,62 64 Dano por queda 6,15 86 Infecção associada ao cuidado 24,62 342 Úlcera de pressão 18,46 256 Total 100,00 1389 Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 22: 1-6.
  • 22. Resultados do estudo português - Incidência 11,1% - Impacto/impacte clínico, económico e social - EA associados a cirurgia; Quedas/úlceras de pressão; Infecção Associada ao Cuidado em Saúde; EAs relacionados com o medicamento; - 53,2% preveníveis (perspetivar ganhos) - Envolvimento do doente e seus familiares (área a dar atenção no futuro) Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C. Segurança do doente: eventos adversos em hospitais portugueses: estudo piloto de incidência, impacte e evitabilidade. Editora Escola Nacional de Saúde Pública: Lisboa. ISBN 978-989-97342-0-3. Ano 2011
  • 23. Como os serviços de saúde estão lidando com essa situação?
  • 24. Em geral os serviços de saúde usam uma abordagem pessoal para resolver as falhas ou erros Busca-se identificar a existência de negligência, desatenção, descuido, falta de conhecimento, de experiência, desmotivação e depois punir. Em função disso a tendência do profissional que cometeu o erro é escondê-lo. É uma vergonha errar. É assim que os profissionais de saúde foram formados nas suas faculdades Consultem a obra de James Reason
  • 25. Modelo do queijo suíço ( James Reason) Evento adverso Falha Falha O modelo do queijo Suíço é um modelo explicativo que permite 1 Falha x Falha 2 compreender a multifatorialidade subjacente à ocorrência de falhas (falhas 3 essas que se não forem “corrigidas a tempo, podem causar dano no doente - Eventos Adversos
  • 26. Existem muitas soluções para diminuir os eventos adversos. Exemplos das soluções, propostas da OMS •Medicação com grafias e sons parecidos (Look Alike Sounds Alike); •Identificação do paciente; •Comunicação durante a transmissão do caso (handovers); •Procedimento correto e local do corpo correto; •Controle de soluções eletrolíticas concentradas; •Garantir a medicação correta em transições dos cuidados (handovers) •Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas; •Usar seringas descartáveis •Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção associada ao cuidado http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/Preamble.pdf
  • 27. • Medicação com grafias e/ou sons parecidos Losec Lasix (ou embalagens semelhantes – LASA) Quelicin Keflin Budedil Buferin • Controle de soluções eletrolíticas concentradas Tylenol Tylex Lista de Medicamentos Potencialmente Perigosos Institute for Safe Medication Practices dos EUA www.ismp.org • Garantir a medicação correta em transições dos cuidados Artigo de referência: Rogers G et al. Reconciling medications at admission: safer practice recommendations and implementation strategies. Joint Commission Journal on Quality and Safety, 2006. 32(1):37–50.
  • 28. •Identificação do paciente Artigo de referência: Wristbands for hospital inpatients improves safety. National Patient Safety Agency, Safer practice notice 11, 22 November 2005. www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_Identification_SPN.pdf • Comunicação durante a transmissão do caso Artigo de referência: Safe handover: safe patients—guidance on clinical handover for clinicians and managers. Hospital at Night Risk Assessment Guide. London, National Patient Safety Agency, 2004 www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1037_Handover.pdf • Procedimento correto e local do corpo correto Artigo de referência: Haynes A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009 Em hospitais acreditados pela Joint Commission. de 1995 a 2010, registaram-se 908 cirurgias no local errado, ou paciente/doente errado
  • 29. • Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas; Artigo de referência: Preventing misconnections of lines and cables. Health Devices, 2006, 35(3):81–95. • Usar seringas descartáveis A mathematical model developed by the World Health Organization suggests that in developing and transitional countries in 2000, the reuse of injection devices accounted for an estimated 22 million new cases of HBV infection (about one third of the total), 2 million cases of HCV infection (about 40% of the total), and about a quarter-million cases of HIV infection (about 5% of the total) for the whole world • Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção associada ao cuidado http://www.who.int/gpsc/en/index.html
  • 30. Não há mitigação de EAs sem um programa de qualidade no hospital Um programa deve ter: • Comitê de qualidade • Sistema de notificação de eventos sentinela • Cultura de segurança • Métodos de avaliação retrospectiva - ex: Root Cause Analysis. • Métodos de avaliação prospectiva - ex: Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) • Integração das ações da gestão de risco, comissão de análise de óbitos, da comissão de prontuários/processos clínicos, de comissão de farmácia e terapêutica e da comissão de infecção hospitalar • Diretrizes clínicas • Dose unitária de medicamentos e prescrição eletrônica, validação pelo farmacêutico • Programas de educação do paciente – Empowerment • Outras iniciativas
  • 31. “We can only be sure to improve what we can actually measure.” Lord Darzi “Só se gere o que se conhece” anónimo
  • 32. Produção Paulo Sousa Walter Mendes Vanessa Rodrigues Ana Luiza Pavão Realização PROQUALIS proqualis@icict.fiocruz.br

Notas do Editor

  1. *
  2. *