O documento discute o ensino sobre segurança do paciente nos cursos de Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia e Medicina da Universidade Federal de São Paulo. O estudo analisou os projetos pedagógicos dos cursos para identificar os conteúdos relacionados à segurança do paciente e compará-los com um guia de referência. Os achados indicam que os cursos abordam alguns, mas não todos os tópicos do guia de referência, como aprendizado com erros e sistemas complexos de saúde.

1. O ensino sobre segurança do paciente nos cursos de Enfermagem,
Farmácia, Fisioterapia e Medicina da Universidade Federal de São Paulo
Elena Bohomol

3.  “Ausência de danos desnecessários ou
potenciais para o paciente associados aos
cuidados de saúde”
◦ Epidemiologia
◦ Causas
◦ Consequências
World Health Organization, World Alliance for Patient Safety. Conceptual framework
for the InternationalClassification for Patient Safety (ICPS); technical report, 2009

4.  Redesenho de processos assistenciais
 Protocolos
 Melhorias estruturais
 Tecnologia de informação
 Capacitação dos profissionais
 Educação do paciente
 Educação dos futuros profissionais

5.  1999
 Organizações formadoras
reavaliarem os currículos e
incorporarem conceitos de
Segurança do Paciente
explorando oportunidades para
o desenvolvimento da prática
interdisciplinar.
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To
err is human: building a safer health system,
2000.

6. 1. O que é a Segurança do Paciente
2. Razões pelas quais a aplicação dos
fatores humanos é importante para a
Segurança do Paciente
3. Entendimento dos sistemas e do efeito de
complexidade no cuidado ao paciente
4. Ser um participante de uma equipe eficaz
5. Aprendendo com os erros para evitar
danos
6. Compreensão e gestão de riscos clínicos
7. Utilização de métodos de melhoria da
qualidade para a melhoria da assistência
8. Interação com pacientes e cuidadores
9. Prevenção e controle da infecção
10. Segurança do Paciente e procedimentos
invasivos
11. Melhora na segurança da medicação
2011

7.  2012
 Programa Nacional de Segurança
do Paciente (Portaria do MS de Nº
529)
◦ Fomentar a inclusão do tema
Segurança do Paciente no ensino
técnico e de graduação e pós-
graduação na área da saúde.

8.  Formação dos estudantes:
◦ Processo de ensino e aprendizagem complexo
◦ Diferentes práticas educacionais
◦ Diversidade de conteúdo
◦ Reflexão permanente das informações da realidade
◦ Problematização do processo de trabalho
 Papel das Universidades:
◦ Disponibilizar para a sociedade os egressos com perfil que atenda as necessidades
da população
 Em todos os níveis de atenção
 Diferentes cenários de assistência
 Processos sócio vitais
◦ Contribuir de forma significativa na qualidade dos serviços, trazendo segurança e
satisfação aos usuários
Montenegro LC. A formação profissional do enfermeiro: avanços e desafios para sua
atuação na atenção primária à saúde , 2010.

9.  Deve estar presente nas escolas em suas
abordagens clínicas
 Demonstração de melhores práticas
 Ser continuado nos diferentes
estabelecimentos de assistência à saúde
 Durante o desenvolvimento da prática dos
estudantes em formação

10.  Analisar os projetos pedagógicos dos cursos de graduação
em Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia e Medicina da
Universidade Federal de São Paulo para verificar o que se
ensina sobre Segurança do Paciente.

11.  Identificar os conteúdos relacionados à Segurança do Paciente
desenvolvidos nos cursos
 Identificar convergências e divergências entre esses
conteúdos com base no Patient Safety Curriculum Guide:
Multi-professional Edition - 2011
 Discutir os achados frente ao referencial teórico abordado e a
literatura científica sobre o tema

13.  Tipo de Estudo
◦ Descritivo e exploratório
 Estratégia:
◦ Pesquisa documental
 Documentos:
◦ Projeto Pedagógico (PP) dos cursos de
graduação - documento formal -
conteúdos declarados
 Enfermagem
 Farmácia
 Fisioterapia
 Medicina
 Período:
◦ 1º semestre 2012 – busca dos PP
◦ 2º semestre 2013 – análise
 Local:
◦ UNIFESP
Pesquisa Documental: Foca a análise de
documentos, seu objeto de investigação.
Documentos são aqueles que não receberam
nenhum tratamento científico, representados por
relatórios, reportagens de jornais, revistas, cartas,
filmes, fotos, gravações, fotografia.
Sá-Silva JR, de Almeida CD, Guindani JF. Pesquisa documental:
pistas teóricas e metodológicas, 2009.
PP - Apresentam a proposta pedagógica dos
cursos oriundos da reflexão sobre sua
intencionalidade educativa. Eles são o produto
de um trabalho de reflexão e discussão,
realizado em conjunto com todos os
profissionais, de forma que concretize a
identificação da escola e a qualidade do ensino a
que se propõe.
Sá-Silva JR, de Almeida CD, Guindani JF. Pesquisa documental:
pistas teóricas e metodológicas, 2009.

14.  População
◦ Curso de Enfermagem – Campus São Paulo
◦ Curso de Farmácia e Bioquímica – Campus Diadema
◦ Curso de Fisioterapia – Campus Baixada Santista
◦ Curso de Medicina – Campus São Paulo
 Instrumento de Coleta de Dados
◦ Leitura, tradução do referencial
◦ Proposição dos termos
◦ Validade aparente por juízes especialistas: 153
Termos Rastreadores
◦ Ferramentas de busca: word, pdf
 Análise dos Dados
◦ Categorias de Análise: 11 tópicos do Referencial
◦ Identificação da Unidade Curricular e Tópico do
Referencial
 Procedimentos Éticos
◦ CEP/CAAE nº 01737112.1.0000.5505.
◦ Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Validade aparente objetiva analisar se
o instrumento parece estar medindo o
construto apropriado.
Polit DF, Beck CT. Fundamentos de pesquisa em
enfermagem: avaliação de evidências para a prática da
enfermagem, 2011. Interpretação dos coeficientes de
confiabilidade: validade; p. 414

15. Unidade curricular Tópico Conteúdo da UC Conteúdo do Tópico WHO
Gerenciamento
dos serviços de
saúde e
Enfermagem II*
Profª Drª ...
3
Entendimento dos
sistemas e do efeito
de complexidade no
cuidado ao paciente
Instrumentos e métodos
para o processo de
trabalho do enfermeiro;
Análise critica do papel
do gestor; Gestão dos
serviços de saúde;
Indicadores de serviços;
Estrutura organizacional
Conceitos e definição de Sistemas e
Sistemas Complexos
Sistema de Saúde
Estrutura Organizacional
Processos de trabalho
Falhas no sistema e mecanismos
para investigação dos fatores
Defesas e barreiras nos sistemas
Compreensão e gestão do risco
clínico
Autoridade com responsabilidade
Interdisciplinaridade
Organizações de alta confiabilidade
7
Utilização de
métodos de melhoria
da qualidade para a
melhoria da
assistência
Gestão dos serviços de
saúde; Indicadores de
serviços; Estrutura
organizacional Gestão de
recursos físicos,
materiais, humanos e
informação; Gestão de
risco e Segurança do
Paciente
Teoria do conhecimento
Conceitos básicos de mudança
Conceitos de Deming
Sistema de gestão com foco na
melhoria dos processos
Melhoria continua
Ciclo PDSA/PDCA
Ferramentas de qualidade:
Fluxograma, diagrama de Ishikawa,
gráfico de Pareto, histograma
Indicadores
Variação, métodos para a melhoria
da qualidade
Medidas de Resultado
Medidas de Processo
Medidas de Compensação
Melhoria de Prática Clinica (CPI)
Análise causa-raíz (RCA);
Análise dos modos e efeitos de
falha (FMEA).

17. Tópico do Guia
Enfermagem 46 Farmácia 79 Fisioterapia 50 Medicina 65
n (25) % n (23) % n (24) % n (40) %
O que é a Segurança do Paciente 0 0 0 0 1 4,2 1 2,5
Razões pelas quais a aplicação dos fatores
humanos é importante para a Segurança do
Paciente
0 0 7 30,4 5 20,8 1 2,5
Entendimento dos sistemas e do efeito de
complexidade no cuidado ao paciente
6 24 3 13 1 4,2 2 5
Ser um participante de uma equipe eficaz 11 44 3 13 6 25 7 17,5
Aprendendo com os erros para evitar danos 0 0 0 0 0 0 0 0
Compreensão e gestão de riscos clínicos 2 8 4 17,4 2 8,3 5 12,5
Utilização de métodos de melhoria da
qualidade para a melhoria da assistência
5 20 5 21,7 0 0 1 2,5
Interação com pacientes e cuidadores 3 12 4 17,4 9 37,5 13 32,5
Prevenção e controle da infecção 8 32 8 34,8 2 8,3 19 47,5
Segurança do Paciente e procedimentos
invasivos
3 12 0 0 4 16,6 6 15
Melhora na segurança da medicação 5 20 9 39,1 1 4,2 9 22,5

19.  Os graduandos devem compreender o que significa Segurança do
Paciente e do papel que exercem na minimização da incidência e
impactos dos eventos adversos bem como na maximização de
medidas que previnam tais eventos.

20. Tópico Enfermagem Farmácia Fisioterapia Medicina
O que é a
Segurança
do Paciente
Visão geral do que é
segurança – conceitos e
definições
Teoria de sistemas
História da Segurança
do Paciente
Evento adverso
Erros de saúde
Falhas nos sistemas
Diferença entre falhas,
violação e erro
Custos humanos e
economicos associados
a eventos adversos
Causas dos erros
Modelo do queijo suiço
Cultura de culpa
Cultura de Segurança
Modelos de segurança
Cuidado centrado no
paciente.
Visão geral do que é
segurança – conceitos e
definições
Teoria de sistemas
História da Segurança
do Paciente
Evento adverso
Erros de saúde
Falhas nos sistemas
Diferença entre falhas,
violação e erro
Custos humanos e
economicos associados
a eventos adversos
Causas dos erros
Modelo do queijo suiço
Cultura de culpa
Cultura de Segurança
Modelos de segurança
Cuidado centrado no
paciente.
Visão geral do que é
segurança – conceitos e
definições
Teoria de sistemas
História da Segurança do
Paciente
Evento adverso
Erros de saúde
Falhas nos sistemas
Diferença entre falhas,
violação e erro
Custos humanos e
economicos associados a
eventos adversos
Causas dos erros
Modelo do queijo suiço
Cultura de culpa
Cultura de Segurança
Modelos de segurança
Cuidado centrado no
paciente.
Visão geral do que é
segurança – conceitos e
definições
Teoria de sistemas
História da Segurança
do Paciente
Evento adverso
Erros de saúde
Falhas nos sistemas
Diferença entre falhas,
violação e erro
Custos humanos e
economicos associados
a eventos adversos
Causas dos erros
Modelo do queijo suiço
Cultura de culpa
Cultura de Segurança
Modelos de segurança
Cuidado centrado no
paciente.

21.  O estudo de fatores humanos examina a relação entre os seres
humanos e os sistemas com os quais eles interagem destacando
aspectos como a criatividade, eficiência, produtividade e satisfação
no trabalho, com o objetivo de tornar o processo de trabalho mais
seguro.

22. Razões pelas
quais a
aplicação
dos fatores
humanos é
importante
para a
Segurança
do Paciente
Conceitos de
falibilidade humana e
perfeição
Sistemas
Ergonomia
Fatores humanos
Ambiente de Trabalho e
seus “ruídos”
Fadiga e estresse no
desempenho
profissional
Relação Homem-
Máquina e a segurança
no uso dos
equipamentos
Estratégias de
comunicação no
ambiente de trabalho
Redesenho de
processos
Conceitos de
falibilidade humana e
perfeição
Sistemas
Ergonomia
Fatores humanos
Ambiente de Trabalho e
seus “ruídos”
Fadiga e estresse no
desempenho
profissional
Relação Homem-
Máquina e a segurança
no uso dos
equipamentos
Estratégias de
comunicação no
ambiente de trabalho
Redesenho de
processos
Conceitos de falibilidade
humana e perfeição
Sistemas
Ergonomia
Fatores humanos
Ambiente de Trabalho e
seus “ruídos”
Fadiga e estresse no
desempenho profissional
Relação Homem-
Máquina e a segurança
no uso dos
equipamentos
Estratégias de
comunicação no
ambiente de trabalho
Redesenho de processos
Conceitos de
falibilidade humana e
perfeição
Sistemas
Ergonomia
Fatores humanos
Ambiente de Trabalho e
seus “ruídos”
Fadiga e estresse no
desempenho
profissional
Relação Homem-
Máquina e a segurança
no uso dos
equipamentos
Estratégias de
comunicação no
ambiente de trabalho
Redesenho de
processos
Tópico Enfermagem Farmácia Fisioterapia Medicina

23.  Os cuidados de saúde raramente são realizados por um único indivíduo. O
atendimento seguro e efetivo depende de conhecimentos, habilidades e
comportamentos não só dos trabalhadores da linha de frente, como também
de uma estrutura organizacional.

24. Entendimento
dos sistemas
e do efeito de
complexidade
no cuidado ao
paciente
Conceitos e definição
de Sistemas e Sistemas
Complexos
Sistema de Saúde
Estrutura
Organizacional
Processos de trabalho
Falhas no sistema e
mecanismos para
investigação dos
fatores
Defesas e barreiras
nos sistemas
Compreensão e gestão
do risco clínico
Autoridade com
responsabilidade
Interdisciplinaridade
Organizações de alta
confiabilidade
Conceitos e definição
de Sistemas e Sistemas
Complexos
Sistema de Saúde
Estrutura
Organizacional
Processos de trabalho
Falhas no sistema e
mecanismos para
investigação dos
fatores
Defesas e barreiras nos
sistemas
Compreensão e gestão
do risco clínico
Autoridade com
responsabilidade
Interdisciplinaridade
Organizações de alta
confiabilidade
Conceitos e definição de
Sistemas e Sistemas
Complexos
Sistema de Saúde
Estrutura Organizacional
Processos de trabalho
Falhas no sistema e
mecanismos para
investigação dos fatores
Defesas e barreiras nos
sistemas
Compreensão e gestão
do risco clínico
Autoridade com
responsabilidade
Interdisciplinaridade
Organizações de alta
confiabilidade
Conceitos e definição
de Sistemas e Sistemas
Complexos
Sistema de Saúde
Estrutura
Organizacional
Processos de trabalho
Falhas no sistema e
mecanismos para
investigação dos
fatores
Defesas e barreiras nos
sistemas
Compreensão e gestão
do risco clínico
Autoridade com
responsabilidade
Interdisciplinaridade
Organizações de alta
confiabilidade
Tópico Enfermagem Farmácia Fisioterapia Medicina

25.  O trabalho em equipe é um elemento essencial para a Segurança do Paciente.
A importância do trabalho em equipe tende a aumentar devido a fatores
como maior complexidade das doenças, aumento das especializações no
atendimento; aumento de co-morbidades; escassez de força de trabalho,
dentre outras.

26. Ser um
participante
de uma
equipe
eficaz
O que é equipe
Os diferentes tipos de
equipes encontrados na
atenção à saúde
Valores, papéis e
responsabilidades
Estilos de
aprendizagem
Habilidades auditivas
Coordenação de
equipes
Liderança eficaz
Características de
equipes de sucesso
(CRM)
Comunicação eficaz e
ferramentas de
comunicação
Resolução de conflitos
Avaliação do
desempenho do
trabalho em equipe
O que é equipe
Os diferentes tipos de
equipes encontrados na
atenção à saúde
Valores, papéis e
responsabilidades
Estilos de
aprendizagem
Habilidades auditivas
Coordenação de
equipes
Liderança eficaz
Características de
equipes de sucesso
(CRM)
Comunicação eficaz e
ferramentas de
comunicação
Resolução de conflitos
Avaliação do
desempenho do
trabalho em equipe
O que é equipe
Os diferentes tipos de
equipes encontrados na
atenção à saúde
Valores, papéis e
responsabilidades
Estilos de aprendizagem
Habilidades auditivas
Coordenação de equipes
Liderança eficaz
Características de
equipes de sucesso
(CRM)
Comunicação eficaz e
ferramentas de
comunicação
Resolução de conflitos
Avaliação do
desempenho do trabalho
em equipe
O que é equipe
Os diferentes tipos de
equipes encontrados na
atenção à saúde
Valores, papéis e
responsabilidades
Estilos de
aprendizagem
Habilidades auditivas
Coordenação de
equipes
Liderança eficaz
Características de
equipes de sucesso
(CRM)
Comunicação eficaz e
ferramentas de
comunicação
Resolução de conflitos
Avaliação do
desempenho do
trabalho em equipe
Tópico Enfermagem Farmácia Fisioterapia Medicina

27.  Os profissionais de saúde precisam compreender a natureza dos erros
e como eles podem agir com o paciente. Isto é essencial para a
concepção de estratégias para evitá-los e ou interceptá-los antes que
possam causar danos. É necessário aprender com os erros, tanto com
os próprios como também com os dos outros, para melhorar a
Segurança do Paciente.

28. Aprendendo
comos erros
para evitar
danos
Erros
Principais tipos de erros
Violação, erro, quase-
erro
Situações que
aumentam os riscos de
erros
Fatores individuais que
predispõe ao erro
Como aprender com os
erros
Relatório de incidentes
Análise de evento
adverso
Estratégias para
redução de erros
Erros
Principais tipos de erros
Violação, erro, quase-
erro
Situações que
aumentam os riscos de
erros
Fatores individuais que
predispõe ao erro
Como aprender com os
erros
Relatório de incidentes
Análise de evento
adverso
Estratégias para
redução de erros
Erros
Principais tipos de erros
Violação, erro, quase-
erro
Situações que aumentam
os riscos de erros
Fatores individuais que
predispõe ao erro
Como aprender com os
erros
Relatório de incidentes
Análise de evento
adverso
Estratégias para redução
de erros
Erros
Principais tipos de erros
Violação, erro, quase-
erro
Situações que
aumentam os riscos de
erros
Fatores individuais que
predispõe ao erro
Como aprender com os
erros
Relatório de incidentes
Análise de evento
adverso
Estratégias para
redução de erros
Tópico Enfermagem Farmácia Fisioterapia Medicina

29.  A gestão de riscos é geralmente associada às medidas legais que
pacientes tomam contra os profissionais ou instituição, alegando
prejuízos decorrentes do cuidado e tratamento em saúde. Há uma
variedade de métodos para gerenciar riscos que dependem da criação e
manutenção de sistemas seguros de cuidados, projetado para reduzir
eventos adversos e melhorar o desempenho humano.

30. Compreensão
e gestão de
riscos clínicos
Gestão de risco –
definições;
Como entender e
gerenciar riscos
clínicos
Notificação de
quase-erros
Relatório de erros
Monitoramento
clinico
Programas de
treinamento para
avaliar riscos clínicos
Notificação e
monitoramento de
incidentes
Tipos de incidentes
Eventos sentinela
Comunicação de
riscos e perigos no
local de trabalho
Organização e
ambiente de trabalho
Credenciamento,
licenciamento e
acreditação
Responsabilidades
profissional e
individual na gestão
de riscos
Fadiga e estresse
Comunicação e má-
comunicação
Gestão de risco –
definições;
Como entender e
gerenciar riscos
clínicos
Notificação de quase-
erros
Relatório de erros
Monitoramento clinico
Programas de
treinamento para
avaliar riscos clínicos
Notificação e
monitoramento de
incidentes
Tipos de incidentes
Eventos sentinela
Comunicação de riscos
e perigos no local de
trabalho
Organização e
ambiente de trabalho
Credenciamento,
licenciamento e
acreditação
Responsabilidades
profissional e
individual na gestão de
riscos
Fadiga e estresse
Comunicação e má-
comunicação
Gestão de risco –
definições;
Como entender e
gerenciar riscos clínicos
Notificação de quase-
erros
Relatório de erros
Monitoramento clinico
Programas de
treinamento para avaliar
riscos clínicos
Notificação e
monitoramento de
incidentes
Tipos de incidentes
Eventos sentinela
Comunicação de riscos
e perigos no local de
trabalho
Organização e ambiente
de trabalho
Credenciamento,
licenciamento e
acreditação
Responsabilidades
profissional e individual
na gestão de riscos
Fadiga e estresse
Comunicação e má-
comunicação
Gestão de risco –
definições;
Como entender e
gerenciar riscos clínicos
Notificação de quase-
erros
Relatório de erros
Monitoramento clinico
Programas de
treinamento para
avaliar riscos clínicos
Notificação e
monitoramento de
incidentes
Tipos de incidentes
Eventos sentinela
Comunicação de riscos
e perigos no local de
trabalho
Organização e
ambiente de trabalho
Credenciamento,
licenciamento e
acreditação
Responsabilidades
profissional e individual
na gestão de riscos
Fadiga e estresse
Comunicação e má-
comunicação
Tópico Enfermagem Farmácia Fisioterapia Medicina

31.  O conhecimento de métodos para redução de danos e melhoria dos
cuidados dá uma base teórica e científica para medir eventos adversos e
tornar mais significativas e sustentáveis as ações na prevenção de eventos
futuros. O conhecimento dos motivos dos eventos não é suficiente, mas
entender suas causas e fazer as mudanças no sistema é que podem dar
maior confiabilidade para as organizações.

32. Utilização de
métodos de
melhoria da
qualidade
para a
melhoria da
assistência
Teoria do conhecimento
Conceitos básicos de
mudança
Conceitos de Deming
Sistema de gestão com
foco na melhoria dos
processos
Melhoria continua
Ciclo PDSA/PDCA
Ferramentas de
qualidade: Fluxograma,
diagrama de Ishikawa,
gráfico de Pareto,
histograma
Indicadores
Variação, métodos para
a melhoria da qualidade
Medidas de Resultado
Medidas de Processo
Medidas de
Compensação
Melhoria de Prática
Clinica (CPI)
Análise causa-raíz
(RCA);
Análise dos modos e
efeitos de falha (FMEA)
Teoria do conhecimento
Conceitos básicos de
mudança
Conceitos de Deming
Sistema de gestão com
foco na melhoria dos
processos
Melhoria continua
Ciclo PDSA/PDCA
Ferramentas de
qualidade: Fluxograma,
diagrama de Ishikawa,
gráfico de Pareto,
histograma
Indicadores
Variação, métodos para
a melhoria da qualidade
Medidas de Resultado
Medidas de Processo
Medidas de
Compensação
Melhoria de Prática
Clinica (CPI)
Análise causa-raíz
(RCA);
Análise dos modos e
efeitos de falha (FMEA)
Teoria do conhecimento
Conceitos básicos de
mudança
Conceitos de Deming
Sistema de gestão com
foco na melhoria dos
processos
Melhoria continua
Ciclo PDSA/PDCA
Ferramentas de
qualidade: Fluxograma,
diagrama de Ishikawa,
gráfico de Pareto,
histograma
Indicadores
Variação, métodos para a
melhoria da qualidade
Medidas de Resultado
Medidas de Processo
Medidas de
Compensação
Melhoria de Prática
Clinica (CPI)
Análise causa-raíz (RCA);
Análise dos modos e
efeitos de falha (FMEA)
Teoria do
conhecimento
Conceitos básicos de
mudança
Conceitos de Deming
Sistema de gestão com
foco na melhoria dos
processos
Melhoria continua
Ciclo PDSA/PDCA
Ferramentas de
qualidade: Fluxograma,
diagrama de Ishikawa,
gráfico de Pareto,
histograma
Indicadores
Variação, métodos para
a melhoria da qualidade
Medidas de Resultado
Medidas de Processo
Medidas de
Compensação
Melhoria de Prática
Clinica (CPI)
Análise causa-raíz
(RCA);
Análise dos modos e
efeitos de falha (FMEA)
Tópico Enfermagem Farmácia Fisioterapia Medicina

33.  Iniciativas ao redor do mundo têm dado voz ao usuário dos sistemas de
saúde e toda pessoa tem o direito de receber informações sobre o tipo de
tratamento que irá receber. O envolvimento ativo do paciente, família e
cuidadores diminui a ocorrência de erros.

34. Interação com
pacientes e
cuidadores
A voz do consumidor
Direitos do paciente
Legislações de proteção
do consumidor e direitos
dos usuários do sistema
de saúde
Reclamações
Medo
Educação
Princípios da boa
comunicação
Ferramenta de
comunicação: SPIKE,
SEGUE, SPEAK UP
Consentimento informado
Respeito as diferença de
cada paciente, crenças
religiosas, culturais e
pessoais e necessidades
individuais
Privacidade e autonomia
do paciente
Responsabilidade e família
Formas de envolver os
pacientes e profissionais
nas decisões de saúde
Pedido de desculpas
Processo de revelação
aberta – Disclosure
Implicações legais do erro
A voz do consumidor
Direitos do paciente
Legislações de proteção
do consumidor e direitos
dos usuários do sistema
de saúde
Reclamações
Medo
Educação
Princípios da boa
comunicação
Ferramenta de
comunicação: SPIKE,
SEGUE, SPEAK UP
Consentimento informado
Respeito as diferença de
cada paciente, crenças
religiosas, culturais e
pessoais e necessidades
individuais
Privacidade e autonomia
do paciente
Responsabilidade e família
Formas de envolver os
pacientes e profissionais
nas decisões de saúde
Pedido de desculpas
Processo de revelação
aberta – Disclosure
Implicações legais do erro
A voz do consumidor
Direitos do paciente
Legislações de proteção do
consumidor e direitos dos
usuários do sistema de
saúde
Reclamações
Medo
Educação
Princípios da boa
comunicação
Ferramenta de
comunicação: SPIKE, SEGUE,
SPEAK UP
Consentimento informado
Respeito as diferença de
cada paciente, crenças
religiosas, culturais e
pessoais e necessidades
individuais
Privacidade e autonomia do
paciente
Responsabilidade e família
Formas de envolver os
pacientes e profissionais
nas decisões de saúde
Pedido de desculpas
Processo de revelação
aberta – Disclosure
Implicações legais do erro
A voz do consumidor
Direitos do paciente
Legislações de proteção
do consumidor e direitos
dos usuários do sistema
de saúde
Reclamações
Medo
Educação
Princípios da boa
comunicação
Ferramenta de
comunicação: SPIKE,
SEGUE, SPEAK UP
Consentimentoinformado
Respeito as diferença de
cada paciente, crenças
religiosas, culturais e
pessoais e necessidades
individuais
Privacidade e autonomia
do paciente
Responsabilidade e família
Formas de envolver os
pacientes e profissionais
nas decisões de saúde
Pedido de desculpas
Processo de revelação
aberta – Disclosure
Implicações legais do erro
Tópico Enfermagem Farmácia Fisioterapia Medicina

35.  Os profissionais da saúde e os membros da comunidade devem
estar engajados e conhecer as estratégias para diminuir os
problemas de Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde .

36. Prevenão e
controle de
infecções
Infecção associada a cuidados
de saúde;
Precauções para prevenir e
controlar as infecções
Infecções na comunidade
Transmissão, transmissão
cruzada
Alertas de epidemias e
pandemias
Tipos de transmissão
Riscos de infecção
Técnicas de assepsia
Asséptica
Precauções-padrão
Custo econômico associado à
infecção
Equipamentos de proteção
individual
Métodos de esterilização e
desinfecção de instrumentos
e equipamentos
Organismos multirresistentes
Resistência anti-microbiana
(AMR)
Recomendações sobre uso
único de dispositivos
Lavagem de mãos
Guidelines: para uso de luvas,
isolamentos, CDC
Imunizações, vacinas
Programa OMS: Clean Care is
Safe Care; Campanhas para
higienização de mãos;
Controle do uso de
antimicrobianos
Infecção associada a cuidados
de saúde;
Precauções para prevenir e
controlar as infecções
Infecções na comunidade
Transmissão, transmissão
cruzada
Alertas de epidemias e
pandemias
Tipos de transmissão
Riscos de infecção
Técnicas de assepsia
Asséptica
Precauções-padrão
Custo econômico associado à
infecção
Equipamentos de proteção
individual
Métodos de esterilização e
desinfecção de instrumentos
e equipamentos
Organismos multirresistentes
Resistência anti-microbiana
(AMR)
Recomendações sobre uso
único de dispositivos
Lavagem de mãos
Guidelines: para uso de luvas,
isolamentos, CDC
Imunizações, vacinas
Programa OMS: Clean Care is
Safe Care; Campanhas para
higienização de mãos;
Controle do uso de
antimicrobianos
Infecção associada a cuidados
de saúde;
Precauções para prevenir e
controlar as infecções
Infecções na comunidade
Transmissão, transmissão
cruzada
Alertas de epidemias e
pandemias
Tipos de transmissão
Riscos de infecção
Técnicas de assepsia
Asséptica
Precauções-padrão
Custo econômico associado à
infecção
Equipamentos de proteção
individual
Métodos de esterilização e
desinfecção de instrumentos e
equipamentos
Organismos multirresistentes
Resistência anti-microbiana
(AMR)
Recomendações sobre uso
único de dispositivos
Lavagem de mãos
Guidelines: para uso de luvas,
isolamentos, CDC
Imunizações, vacinas
Programa OMS: Clean Care is
Safe Care; Campanhas para
higienização de mãos; Controle
do uso de antimicrobianos
Infecção associada a cuidados
de saúde;
Precauções para prevenir e
controlar as infecções
Infecções na comunidade
Transmissão, transmissão
cruzada
Alertas de epidemias e
pandemias
Tipos de transmissão
Riscos de infecção
Técnicas de assepsia
Asséptica
Precauções-padrão
Custo econômico associado à
infecção
Equipamentos de proteção
individual
Métodos de esterilização e
desinfecção de instrumentos
e equipamentos
Organismos multirresistentes
Resistência anti-microbiana
(AMR)
Recomendações sobre uso
único de dispositivos
Lavagem de mãos
Guidelines: para uso de luvas,
isolamentos, CDC
Imunizações, vacinas
Programa OMS: Clean Care is
Safe Care; Campanhas para
higienização de mãos;
Controle do uso de
antimicrobianos
Tópico Enfermagem Farmácia Fisioterapia Medicina

37.  Milhões de procedimentos cirúrgicos são realizados a cada ano em todo o
mundo e há evidências de complicações não só devido às infecções, como
também de eventos adversos. Processos de verificação, como diretrizes,
protocolos e checklists realizados pela equipe mutidisciplinar, são
considerados métodos eficazes para melhorar o atendimento ao paciente
que se submete a procedimentos invasivos.

38. Segurança do
Paciente e
procediment
os invasivos
Eventos adversos
associados aos
procedimentos
cirúrgicos e outros
procedimentos invasivos
Complicações no sítio
cirúrgico
Infecção em sítio
cirúrgico
Controle de infecção no
cuidado cirúrgico
Fatores pré-existentes
para a ocorrência de
erros
Falhas de comunicação
entre equipes
Processos de verificação
Trabalho em equipe
Agravos cirúrgicos
Paramentação cirúrgica
Lateralidade
Práticas que reduzem
riscos como: Time-out,
briefing, debriefings,
assertividade, sistemas
de transmissão de
informação
Gerenciamento do
paciente em sala
operatória
Eventos adversos
associados aos
procedimentos
cirúrgicos e outros
procedimentos invasivos
Complicações no sítio
cirúrgico
Infecção em sítio
cirúrgico
Controle de infecção no
cuidado cirúrgico
Fatores pré-existentes
para a ocorrência de
erros
Falhas de comunicação
entre equipes
Processos de verificação
Trabalho em equipe
Agravos cirúrgicos
Paramentação cirúrgica
Lateralidade
Práticas que reduzem
riscos como: Time-out,
briefing, debriefings,
assertividade, sistemas
de transmissão de
informação
Gerenciamento do
paciente em sala
operatória
Eventos adversos
associados aos
procedimentos cirúrgicos
e outros procedimentos
invasivos
Complicações no sítio
cirúrgico
Infecção em sítio cirúrgico
Controle de infecção no
cuidado cirúrgico
Fatores pré-existentes
para a ocorrência de erros
Falhas de comunicação
entre equipes
Processos de verificação
Trabalho em equipe
Agravos cirúrgicos
Paramentação cirúrgica
Lateralidade
Práticas que reduzem
riscos como: Time-out,
briefing, debriefings,
assertividade, sistemas de
transmissão de
informação
Gerenciamento do
paciente em sala
operatória
Eventos adversos
associados aos
procedimentos
cirúrgicos e outros
procedimentos invasivos
Complicações no sítio
cirúrgico
Infecção em sítio
cirúrgico
Controle de infecção no
cuidado cirúrgico
Fatores pré-existentes
para a ocorrência de
erros
Falhas de comunicação
entre equipes
Processos de verificação
Trabalho em equipe
Agravos cirúrgicos
Paramentação cirúrgica
Lateralidade
Práticas que reduzem
riscos como: Time-out,
briefing, debriefings,
assertividade, sistemas
de transmissão de
informação
Gerenciamento do
paciente em sala
operatória
Tópico Enfermagem Farmácia Fisioterapia Medicina

39.  Os medicamentos são benéficos para o tratamento e prevenção de
doença, havendo aumento significativo em seu uso. Esta situação trouxe
consigo um elevado número de reações adversas, erros e eventos
adversos associados ao seu uso. As razões destes eventos são
complexas e multifatoriais.

40. Melhora na
segurança da
medicação.
Sistema de medicação e processo
de prescrição, distribuição e
administração
Fármacos
Controle de uso de
antimicrobianos
Regulamentação dos
medicamentos
Acesso do usuário aos
medicamentos
Sistema de notificação de eventos
adversos
Efeito colateral
Reação adversa ao medicamento
Potencial e real interação droga-
droga, droga-alimento
Erros de medicação e seus tipos
Conseqüências ao paciente
Fontes de erros e prevenção
Monitoramento do paciente e
avaliação de parâmetros clínicos
Prescrição
Administração
Os 5 certos no sistema de
medicação
Processo de comunicação seguro
entre as equipes para minimizar
os erros
Uso de tecnologia para minimizar
os erros
Fatores físicos, cognitivos,
emocionais e sociais que
predispõe à vulnerabilidade do
paciente em uso de
medicamentos
Conciliação medicamentosa
Medicamentos de alta-vigilância
(potencialmente perigosos ou de
alto-risco)
Sistema de medicação e processo
de prescrição, distribuição e
administração
Fármacos
Controle de uso de
antimicrobianos
Regulamentação dos
medicamentos
Acesso do usuário aos
medicamentos
Sistema de notificação de eventos
adversos
Efeito colateral
Reação adversa ao medicamento
Potencial e real interação droga-
droga, droga-alimento
Erros de medicação e seus tipos
Conseqüências ao paciente
Fontes de erros e prevenção
Monitoramento do paciente e
avaliação de parâmetros clínicos
Prescrição
Administração
Os 5 certos no sistema de
medicação
Processo de comunicação seguro
entre as equipes para minimizar
os erros
Uso de tecnologia para minimizar
os erros
Fatores físicos, cognitivos,
emocionais e sociais que
predispõe à vulnerabilidade do
paciente em uso de
medicamentos
Conciliação medicamentosa
Medicamentos de alta-vigilância
(potencialmente perigosos ou de
alto-risco)
Sistema de medicação e processo
de prescrição, distribuição e
administração
Fármacos
Controle de uso de antimicrobianos
Regulamentação dos
medicamentos
Acesso do usuário aos
medicamentos
Sistema de notificação de eventos
adversos
Efeito colateral
Reação adversa ao medicamento
Potencial e real interação droga-
droga, droga-alimento
Erros de medicação e seus tipos
Conseqüências ao paciente
Fontes de erros e prevenção
Monitoramento do paciente e
avaliação de parâmetros clínicos
Prescrição
Administração
Os 5 certos no sistema de
medicação
Processo de comunicação seguro
entre as equipes para minimizar os
erros
Uso de tecnologia para minimizar
os erros
Fatores físicos, cognitivos,
emocionais e sociais que predispõe
à vulnerabilidade do paciente em
uso de medicamentos
Conciliação medicamentosa
Medicamentos de alta-vigilância
(potencialmente perigosos ou de
alto-risco)
Sistema de medicação e processo
de prescrição, distribuição e
administração
Fármacos
Controle de uso de
antimicrobianos
Regulamentação dos
medicamentos
Acesso do usuário aos
medicamentos
Sistema de notificação de eventos
adversos
Efeito colateral
Reação adversa ao medicamento
Potencial e real interação droga-
droga, droga-alimento
Erros de medicação e seus tipos
Conseqüências ao paciente
Fontes de erros e prevenção
Monitoramento do paciente e
avaliação de parâmetros clínicos
Prescrição
Administração
Os 5 certos no sistema de
medicação
Processo de comunicação seguro
entre as equipes para minimizar
os erros
Uso de tecnologia para minimizar
os erros
Fatores físicos, cognitivos,
emocionais e sociais que
predispõe à vulnerabilidade do
paciente em uso de
medicamentos
Conciliação medicamentosa
Medicamentos de alta-vigilância
(potencialmente perigosos ou de
alto-risco)
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41. Desafios para as escolas e professores

42.  O ensino é fragmentado ao longo de cada curso valorizando-se os aspectos específicos
para a formação pretendida.
 Muitas UC dos cursos abordam temas relacionados à Segurança do Paciente, no entanto,
carecem de aprofundamento e amplitude.
 Não se verifica uma condução interdisciplinar e transdisciplinar voltada aos aspectos
sobre Segurança do Paciente.
 Há necessidade de quebras de paradigmas nas formas de ensinar e agir dentro do
ambiente escolar, incluindo a sala de aula e campos da prática.
 Há necessidade do preparo do professor para tratar o ensino sobre segurança em uma
esfera inter – multi – transdisciplinar.

43.  Aprendizado efetivo do estudante sobre segurança do paciente –
teoria x prática.
 Preparo dos professores em lidar com estruturas organizacionais
complexas – linha de frente x ponta romba.
 Lidar com os erros dos estudantes e processos de melhoria do
ambiente assistencial – cultura de punição x cultura de segurança.
 Currículo oculto – valores e comportamentos aprendidos -
Disruptive Behavior
 Equipes de sucesso e a interação multidisciplinar – métricas e
análises.

44. Experiências exitosas

45.  Department of Family Medicine - New York Medical College’s
– 2000
 Introduziu no currículo do terceiro ano a disciplina
“Comunicando sobre o Erro Médico”
 Bons resultados de sensibilização entre os estudantes, o que
permitiu também influenciar outras escolas a abordar o tema
em sua grade curricular.
Madigosky WS, Headrick LA, Nelson K, Cox KR, Anderson T. Changing and sustaining
medical students' knowledge, skills, and attitudes about patient safety and medical
fallibility. Acad Med. 2006 Jan;81(1):94-101

46.  Curso de Medicina da Universidade de São Paulo: Estudantes do 5ª ano.
 Como reconhecer o evento adverso e sua divulgação ao paciente. O
programa adotou definições do IOM e focou a teoria do erro humano,
epidemiologia de incidentes, EA e sua revelação
 Resultado: O desempenho dos alunos no domínio “erro médico” foram
significativamente menores do que na “interação médico-paciente”; 60% dos
estudantes desculpou-se após a ocorrência de um erro na relação simulada
com um paciente.
Daud-Gallotti RM, Morinaga CV, Arlindo-Rodrigues M, Velasco IT, Martins MA, Tiberio
IC. A new method for the assessment of patient safety competencies during a
medical school clerkship using an objective structured clinical examination, 2011.

47.  Monash University – Austrália. Ensino para prescrever exercícios de
prevenção de quedas em pacientes.
 Fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros e “fisiologistas de
exercício”.
 Estratégias: Modo tradicional (seminário, vídeo e material de apoio escrito)
e ensino a distância na rede pela Internet (material educacional e tutor a
distância).
 Resultado: Equivalentes nos domínios de entendimento, adesão,
satisfação, conhecimento e mudança na sua prática, para os dois métodos.
Maloney S, Haas R, Keating JL, Molloy E, Jolly B, Sims J, et al. Effectiveness of Web-
based versus face-to-face delivery of education in prescription of falls-prevention
exercise to health professionals: randomized trial, 2011.

48.  Saskatchewan University – Canada - Desenvolvimento de competências
interprofissionais para aprimorar o cuidado centrado no paciente.
 Estratégias: Uso da ferramenta de melhoria de processos de qualidade –
ciclo PDSA para discutir a qualidade do cuidado ao paciente.
 Público: Estudantes dos cursos de Enfermagem, Nutrição, Farmácia e
Fisioterapia
 Resultados: Avaliações positivas de como se sentiram individualmente
frente ao grupo e percepções de como o grupo trabalhou em relação às
necessidades do paciente.
Dobson RT, Stevenson K, Busch A, Scott DJ, Henry C, Wall PA. A quality improvement
activity to promote interprofessional collaboration among health professions
students, 2009.

49.  Queen’s University em Kingston, Ontário – Canadá. Desenvolveu ferramentas de
avaliação clínica para julgar a qualidade cirúrgica, cujo desempenho impacta no
licenciamento do médico no Canadá.
 Como desdobramento, as escolas médicas focaram o conhecimento e treinamento
sobre o protocolo de cirurgia segura da OMS para seus graduandos, utilizando
ambientes de simulação.
 Novo modelo de educação para os residentes, baseado em competências para
cirurgia ortopédica, que mudou substancialmente a forma de como treinar este
profissional. Utilizaram-se a simulação, vídeos e ferramentas de comunicação
eletrônica para o ensino e avaliaram-se as relações interprofissionais dentro do
ambiente cirúrgico para que não se configurassem hierarquias de poder, em
detrimento da Segurança do Paciente.
Webster PC. Richard Reznick: leading innovator of surgical education. Lancet. 2011
Jul 2;378(9785):21.

51.  O instrumento com os termos rastreadores sofreu uma validade aparente. As
validações do conteúdo, do critério e do constructo não foram realizadas.
 Foram utilizados 153 termos rastreadores para capturar temas e conteúdos
relacionados ao ensino sobre Segurança do Paciente. É possível que algumas UC
não tenham sido incluídas por falta de outros sinônimos.
 A análise documental foi a estratégia escolhida para a verificação dos PP, baseada
nos conteúdos declarados. Esse método verifica o currículo formal e exclui o
currículo real e o oculto que também são utilizados pelos professores para a
transmissão de conhecimentos. Há necessidade de se utilizarem outras estratégias
para capturar mais informações, como entrevistas com professores, pesquisas
com estudantes, etc.
 A Universidade tem outros cursos da área da Saúde que não foram incluídos.
Portanto, não é possível generalizar que o ensino sobre Segurança do Paciente
seja refletido em todos eles, mas apenas nos quatro PP estudados.

52. A utopia está lá no horizonte.
Me aproximo dois passos, ela se afasta
dois passos. Caminho dez passos e o
horizonte corre dez passos.
Por mais que eu caminhe, jamais
alcançarei. Para que serve a utopia?
Serve para isso: para que eu não deixe
de caminhar.
Eduardo Galeano