Paciente feminina de 23 anos apresenta artralgia simétrica e progressiva em várias articulações, lesões cutâneas em membros inferiores e febre. Exames mostram anemia e alterações inflamatórias. O quadro clínico e exames sugerem fortemente o diagnóstico de gonococcemia disseminada.

1. RESUMO
 Paciente feminina, 23 anos, com relato de artralgia simétrica
e somatória há 30 dias acometendo progressivamente
tornozelos, punhos, joelhos, metacarpofalangeanas e
interfalangeanas proximais. Referia rigidez matinal durando 2
horas, negava dor em esqueleto axial. Alguns dias após início
do quadro surgiram cerca de 5 lesões em MMII, inicialmente
pápulo vesiculares progredindo para crostas. Dois dias antes
do início do quadro apresentou febre e odinofagia. Recebeu
corticóide oral, com melhora parcial. Também referia cefaléia,
astenia e mal estar geral no período. G2P2A0, sem
comorbidades prévias.
 Apresentava lesão crostosa em região maleolar lateral sem
sinais flogísticos, com cerca de 0,5 cm. Lesões hipocrômicas
de característica cicatricial em ambos os tornozelos. Dor à
movimentação passiva e palpação de joelhos, punhos e
tornozelos. Ausência de calor, edema ou rubor em
articulações. Dor à palpação ao longo do tendão de Aquiles
bilateralmente

2. EXAMES COMPLEMENTARES
14/06/12
Hemoglobina 8,4
Hematócrito 27,3
VGM / HGM 72 / 22
Leucócitos 8600
Bastões 4%
Segmentados 67%
Linfócitos 23%
Linf. Atípicos ---
Eosinófilos 6%
Monócitos 4%
Plaquetas 225000

3. EXAMES COMPLEMENTARES
14/06/12
Na 136
K 3,9
Uréia 30
Creatinina 0,8
Cl 103
Ca 9,7
Mg 1,2
Glicemia 99
TGO 24
TGP 39
Bilirrubinas T – 0,4 D – 0,3

4. EXAMES COMPLEMENTARES
14/06/12
TP 96%
RNI 1,02
TTPa 36
Proteínas 8,9
Albumina 3,8
Globulina 5,1

5. EXAMES COMPLEMENTARES
 Capacidade total de ligação ao ferro
 325 (VR: 250 – 450)
 Capacidade livre de ligação ao ferro
 295 (VR: 150 – 340)
 Ferro sérico
 30 (VR: 25 – 156)
 Transferrina
 227,5 (VR: 200 – 300)
 Índice de saturação de transferrina
 9 (VR: 20 – 55)
 Ferritina
 8 (VR: 12 – 150)

6. EXAMES COMPLEMENTARES
 FAN – não reagente
 VHS – 21
 PCR – 24
 Sumário de Urina – sem alterações

7. SUSPEITA DIAGNÓSTICA ?
 Gonococcemia disseminada

8. GONOCOCCEMIA DISSEMINADA

9. GONOCOCCEMIA DISSEMINADA
 Disseminação hematogênica da Neisseria
gonorrhoeae, transmitida sexualmente
 Acomete 0,5-3% dos infectados
 Causa comum de poli ou oligoartropatia em
indivíduos jovens previamente hígidos
 Abaixo de 40 anos
 Três vezes mais comum em mulheres

10. GONOCOCCEMIA DISSEMINADA
 A probabilidade de disseminação depende de
fatores do hospedeiro e da cepa
 Cepa bacteriana
 As cepas que mais disseminam diferem das que geram
sintomas urogenitais
 É incomum história de infecção genital sintomática
recente
 Hospedeiro
 Menstruação recente, gravidez ou pós-parto, deficiência
de complemento, LES

11. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Duas síndromes
 Tríade tenossinovite, dermatite e poliartralgia (sem
artrite purulenta) – Síndrome artrite dermatite
 Artrite purulenta sem lesões de pele
 Pode haver sobreposição. Alguns pacientes evoluem da
síndrome artrite dermatite para uma mono ou
oligoartrite purulenta

12. SÍNDROME ARTRITE-DERMATITE
 Início do quadro com febre e mal estar geral. A febre
pode desaparecer com a progressão do quadro
 Acometimento articular – Punhos, dedos e tornozelos.
Menos frequente: joelhos e cotovelos. Raramente
acomete o esqueleto axial. Somatória e assimétrica.
 Dermatite – poucas lesões (2-10), indolores. Pápulas,
pústulas, vesículas, crostas. Pode haver um
componente hemorrágico. Limitam-se às extremidades,
raras em face

13. SÍNDROME ARTRITE-DERMATITE
 “Embora outras patologias (endocardite bacteriana,
meningococcemia) possam causar lesões
similares, a erupção cutânea da IGD é tão
suficientemente típica que sugere fortemente seu
diagnóstico quando observada em uma pessoa
jovem sexualmente ativa”
Cecil – Tratado de Medicina Interna

17. ARTRITE SÉPTICA
 Geralmente afebril
 Joelhos, punhos e tornozelos. Grandes articulações
 Pode haver acometimento de mais de uma articulação,
geralmente assimétrico
 Edema, eritema, calor local, derrame sinovial franco
 Se não tratada pode evoluir para destruição da
articulação e osteomielite

18. DIAGNÓSTICO
 História e exame físico
 Líquido sinovial
 Melhor método diagnóstico na artrite purulenta
 Leucócitos: 20.000 – 50.000
 Glicose, LDH e proteínas tem valor limitado
 Cultura tipicamente negativa na síndrome artrite-
dermatite

20. DIAGNÓSTICO
 Hemoculturas
 Baixa sensibilidade – útil apenas quando positiva
 Síndrome artrite dermatite
 Múltiplas amostras
 Culturas de pele, uretra, cervix, reto e faringe
 50% tem pelo menos uma cultura de mucosa positiva
 Triagem para HIV e sífilis

21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Artrite meningocóccica
 Pode ser idêntica à gonococcemia
 Maior probabilidade de hemocultura positiva
 Doença mais grave, sepse e meningite
 Hepatite B
 Febre, calafrios, poliartrite, tenossinovite e rash
 O rash é urticariforme
 A artrite geralmente é poliarticular e simétrica
 Líquido sinovial não inflamatório

22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Doenças do tecido conjuntivo
 Artrite reativa, artrite reumatóide, artrite psoriática
 Febre reumática
 Pode se manifestar como poliartrite e rash
 O rash é muito raro e quase nunca pustular ou vesicular

23. TRATAMENTO
 Ceftriaxona - Resposta rápida
 Não existe padronização quanto à duração
 Síndrome artrite-dermatite
 Geralmente cura após 3 dias, com excelente prognóstico
 Artrite purulenta
 7-14 dias. Drenagem articular
 Tratamento concomitante para clamídia
 Tratar o parceiro!

24. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22 edição
 Veronesi – Tratado de Infectologia
 Case 19-2007: A 19-Year-Old College Student with Fever and Joint
Pain; Benjamin T. Davis, M.D., and Mark S. Pasternack, M.D.; N Engl
J Med 2007;356:2631-7.
 UpToDate

25. OBRIGADA!