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Diagnósticos diferenciais das monoartrites
- 2. CASO CLÍNICO • IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 38 anos, branco, casado, mecânico, natural e procedente de Cachoeirinha. • QUEIXA PRINCIPAL: Dor no joelho Direito
- 3. CASO CLÍNICO • HDA - Paciente vem à emergência referindo que há 5 dias acordou pela manhã com dor forte no joelho direito. Desde aquele dia não comparece ao trabalho por dificuldade de caminhar. Nestes dias usou 3 comprimidos de Aspirina 500mg por dia sem melhora. Teve temperatura axilar de 37,8oC por 2 vezes.
- 4. REVISÃO DE SISTEMAS • REVISÃO DE SISTEMAS: Costuma ter pequenas escoriações e cortes devido ao trabalho.Tem pirose e dor epigástrica ocasionais. Tosse com expectoração hialina pela manhã. Olhos,ouvidos, nariz e garganta, SP., coração, rins, SNC, hematológico NDN.
- 5. Caso clínico • HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Rubéola e sarampo na infância. Episódios isolados de amigdalite até os 18 anos. • HÁBITOS: Tabagista, 20 cigarros/ dia há 21 anos. Bebe 1 a 2 aperitivos diários há 25 anos, toma cerveja diariamente (uma durante a semana e 5 a 6 no final de semana) nunca usou drogas. Tem relações extraconjugais eventuais (última há 3 meses).Teve gonorreia por 2 x. Última há 2 meses.
- 6. Caso clínico • HISTÓRIA FAMILIAR: Pai hipertenso e com cardiopatia isquêmica. Mãe é obesa e com dislipidemia.
- 7. Exame físico • EXAME FÍSICO: 1.69m, 85kg, bom estado geral. Lúcido, orientado, coerente. Mucosas úmidas, corado, anictérico. TA 150/100, FC 98bpm, temp axilar 37,5oC, eupnêico. Ritmo regular, 2t, sem sopros. Pulmões limpos, abdômen normal à palpação superficial e profunda. • Pele: discretas lesões em couro cabeludo sugestivas de dermatite seborréica, corte em cicatrização em mão esquerda, olhos sp., ouvidos sp, boca sp. Sem gânglios palpáveis.
- 9. Exame osteoarticular • Articular: calor, rubor, edema +++/4 e bastante dor a mobilização do joelho Direito, sem cisto de Baker.
- 10. EXAMES COMPLEMENTARES HT 44 HB 13,5 VCM 88 leucócitos 14.800 bastões 1210 segmentados 10.400 eosinófilos 400, demais sp. VHS- 95, ácido úrico 7,3 , glicose 106, creatinina 1,2, TGO 25 (19) TGP 29 (21), Urina l-normal RX joelhos normais (sugere derrame à d) RX de torax com brônquios levemente espessados
- 11. PROCESSO DE DISCUSSÃO • 1. Listar os problemas • 2. Quais são as principais hipóteses diagnósticas? • 3. Como relacionar os achados da história e exame físico com as possibilidades diagnósticas? • 4. Saber epidemiologia, prevalência, história natural, investigação e terapêutica para cada diagnóstico. • 5. Quais os tratamentos indicados para as principais hipóteses?
- 12. 1. Listar os problemas • 1-Monoartrite joelho direito • 2- Escoriações e Cortes • 3- Pirose e dor epigástrica • 4- Tosse com expectoração • 5- Tabagista • 6- Relações extra-conjugais eventuais
- 13. 2. Quais são as principais hipóteses diagnósticas?
- 14. Artralgiador articular, habitualmente difusa em toda a articulação, sem alterações ao exame físico. Artritepresença de derrame articular e/ou pela presença de dois ou mais dos seguintes sinais: dor à palpação e/ou dor à movimentação, calor e limitação. Comprometimento periarticular (tendinites, bursites, entesites, lesões ligamentares e/ou meniscais) pode manifestar-se por dores localizadas, podendo simular artralgia ou artrite. Classificação das artrites A)Agudas (tempo de evolução < 6 semanas) B)Crônicas (tempo de evolução > 6 semanas)
- 15. Monoartrites Agudas Monoartites Crônicas Artrite séptica Artrite tuberculosa Artrite microcristalina (pseudogota, cristais de apatita, oxalato de cálcio e colesterol) Artrite fúngica, micobactérias atípicas, Lyme, HIV Artrite traumática Sinovite vilonodular pigmentada Febre reumática inicial Neoplasias ósseas ou periarticulares Osteonecrose asséptica monoartrites Recorrentes Hemartrose Gota Condromatose sinovial Artrite microcristalinas Sarcoidose Hidrartrose intermitente Sinovite por corpo estranho Reumatismo palindrômico Artrite reumatoide monoarticular Monoartrite na osteoartrite Artropatia de Charcot
- 16. Diagnóstico conforme idade • Faixa etária pediátricaprimeira hipótese artrite séptica. • 5 e 15 anos de idadeFebre reumática. • Adolescência e em adultos jovensfase séptica da artrite gonocócica e hemoglobinopatias. • Idososartrites microcristalinas.
- 17. Localização Anatômica da Artrite • 1ª MTF (podagra) é típica da gota. • Joelho (adultos)artrite séptica • Coxofemoral(faixa etária pediátrica) artrite séptica • Joelhosinovite vilonodular pigmentada.
- 18. Localização Anatômica da Artrite • Punhos ou joelhosartrite gonocócica • Articulação temporomandibularartrite reumatoide (AR) e na artrite idiopática juvenil (AIJ) • Articulações costocondrais e esternocondrais síndrome de Tietze e nas espondiloartropatias.
- 19. Dados de anamnese e exame físico Doenças mais frequentemente associadas Paciente jovem Febre reumática, leucose Paciente idoso Osteoartrite, gota Sexo masculino Gota Artrite recorrente Microcristalinas,hidrartrose intermitente, reumatismo palindrômico, sinovite eosinofílica Artrite episódica Trauma, artrite séptica Sintomas constitucionais (emagrecimento, febre, sudorese, anorexia, fadiga) Artrite séptica, microcristalinas, artrite inflamatória e neoplasia Artrite associada à PPD Artrite tuberculosa, reumatismo de Poncet Artrite e neoplasia simultânea em outro sítio Artrite por neoplasia Artrite aguda Artrite séptica, microcristalinas, trauma Artrite crônica Tuberculose, fungos, sinovite vilonodular pigmentada, neoplasias Artrite e abuso de drogas intravenosas Artrite séptica Artrite em usuários de corticosteróide Osteonecrose asséptica, artrite séptica Artrite e coagulopatia/uso de anticoagulante Hemartrose Dados de anamnese e exame físico relacionados às monoartrites
- 20. Doenças poliarticulares que podem se iniciar como monoarticulares Artrite reumatoide Artrite psoriásica Doença de Behçet Artrite reativa Enteroartropatias Lúpus eritematoso sistêmico Artrites virais Artrite da sarcoidose Doença de Whipple
- 21. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Artrites Sépticas ou Infecciosas • As artrites infecciosas são o diagnóstico diferencial mais importante nesse grupo, pois o atraso no tratamento adequado pode levar ao grave comprometimento da articulação com sequelas ou até mesmo à sepse e à morte do indivíduo. O agente infeccioso mais comum é o S. aureus nas faixas etárias pediátricas e idosas. Na faixa de idade reprodutiva, a N. gonorrhoae é o agente bacteriano mais comum. • A artrite séptica ou pioartrite deve ser sempre lembrada na presença de febre, dor articular importante e sinais de comprometimento sistêmico. A artrite séptica é mais frequente em pacientes com alterações estruturais prévias da articulação, como indivíduos com deformidades articulares da AR que se apresentam com monoartrite ou ainda nos portadores de próteses.
- 22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Artrites Microcristalinas • A gota e a doença do pirofosfato de cálcio (pseudogota) devem ser lembradas no indivíduo com mais de 50 anos de idade com monoartrite. • A pseudogota ou condrocalcinose apresenta deposição de cristais de pirofosfato de cálcio nas fibrocartilagens articulares, como nos meniscos dos joelhos, na sínfise púbica, na cartilagem dos quadris e ombros e na cartilagem triangular dos punhos. O indivíduo afetado geralmente é idoso, sendo que 30 a 60% dos pacientes acima dos 85 anos apresentam evidências de condrocalcinose.
- 23. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Artrite Traumática • A história de trauma e do mecanismo de lesão são de grande auxílio diagnóstico. Quando a lesão foi um trauma aberto, a associação com artrite séptica normalmente ocorre na evolução. Quando existe apenas trauma contusiforme, sem o contato da articulação com o meio ambiente, os possíveis fatores causais da monoartrite com possibilidade de hemartrose são estiramentos das estruturas intra- articulares, laceramento dos vasos, fratura, compressão meniscal e sinovial.
- 24. Diagnóstico Diferencial • Artrite por Osteonecrose Asséptica • Nos indivíduos com alguns fatores de risco para a necrose asséptica do osso, essa entidade deve ser descartada. Os fatores de risco são: uso de corticosteroides, dislipidemias, trombofilias hereditárias ou adquiridas (síndrome antifosfolípide), etilismo crônico, lúpus eritematoso sistêmico e doença descompressiva dos mergulhadores. Na faixa etária pediátrica, as necroses avasculares podem acometer os quadris (doença de Legg-Calvé-Perthes), a tuberosidade anterior da tíbia (Osgood- Schlater), o osso navicular (doença de Kienböck) e a coluna vertebral (doença de Scheuermann), dentre outras.
- 25. Diagnóstico Diferencial • Febre Reumática • Os quadros clássicos de febre reumática (FR) são de poliartrite migratória de grandes articulações associadas às outras manifestações descritas pelos critérios de Jones. Porém, o médico pode encontrar a criança ou adolescente no seu primeiro episódio de FR. Mais ainda, na atualidade, existem os casos atípicos de FR em que o acometimento monoarticular pode ser a única manifestação do sistema músculo- esquelético em 30% desses casos
- 26. Diagnóstico Diferencial • Artrite Idiopática Juvenil • Acomete a faixa etária pediátrica, tendo início antes dos 16 anos, e apresenta pelo menos 6 semanas de artrite, sendo excluídas outras doenças. Na forma de início pauciarticular, podem aparecer os casos de acometimento exclusivo de apenas uma articulação.
- 27. Diagnóstico Diferencial • Reumatismo Palindrômico • Apresenta manifestação clínica semelhante à hidrartrose intermitente, porém são acompanhadas por manifestações sistêmicas e sinais locais de artrite. O ataque recorrente lembra uma crise de gota, atingindo o máximo de dor em até 3 dias e iniciando-se ao fim da tarde; são exigidos pelo menos 5 ataques por ano e 3 ou mais diferentes articulações são envolvidas em diferentes ataques. As articulações mais comprometidas são as dos joelhos, punhos, dorso das mãos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, tornozelos, ombros, cotovelos, temporomandibulares ou esternoclaviculares, quadris, pequenas articulações dos pés e coluna cervical, nessa ordem de envolvimento.
- 28. Diagnóstico diferencial • Neoplasias Ósseas ou Periarticulares • Tumores benignos como osteocondroma e osteoma osteoide podem manifestar-se como monoartrite. Da mesma forma, também a malignidade pode envolver a articulação
- 29. ARTROCENTESE
- 30. ARTROCENTESE • Artrocentese consiste na aspiração de líquido sinovial de uma articulação com propósitos diagnósticos ou terapêuticos. Pode ser realizado de forma rápida e segura, nas diversas articulações do organismo, incluindo as do joelho, pulso, tornozelo, cotovelo, ombro, metatarsais e metacarpais.
- 31. INDICAÇÕES DIAGNÓSTICAS • •Artrite inexplicada com efusão sinovial • •Suspeita de artrite séptica • •Suspeita de artropatias induzidas por cristais • •Avaliação de resposta terapêutica em artrite séptica. Infecção, inflamação e processos não-inflamatórios
- 32. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS • •Drenagem de grandes efusões, hemartrose. • •Alívio para elevada pressão intra-articular • •Injeção de medicamentos, como esteróides e anestésicos locais.
- 34. CONTRA-INDICAÇÕES 1-Coagulopatias 2-Infecções locais ou sistêmicas (cuidado: celulites) 3-Para aplicação de drogas intra-articulares: a)Suspeita ou confirmação de articulação séptica. b)Fratura intra-articular c)Instabilidade da articulação d)Múltiplas injeções prévias de esteróides (máx= 3x/ano) e)Osteopenia justa-articular f)Impossibilidade de o paciente descansar a articulação após a injeção.
- 35. MATERIAL UTILIZADO Bandeja •Luvas estéreis •Tecido estéril •Antiséptico (Betadeine) •Anestésico(1% Lidocaína) •Seringa 5cc e pequena agulha(p/ anestésico) •Gaze •Caneta para marcação da pele •Bandagem elástica •Uma ou duas seringas de 30cc •Agulha calibre 18 Tubos coletores para contagem de células, avaliação de cristais e cultura.
- 39. PONTOS DE PUNÇÃO