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LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

     2013

                    Alambert, PA
CONCEITO
 O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma
doença auto-imune, crônica, do tecido
conjuntivo, com acometimento sistêmico,
de etiologia desconhecida, que atinge
principalmente mulheres dos 15 aos 35
anos de idade, embora possa ocorrer em
qualquer faixa etária.
HISTÓRICO



- O nome lúpus surgiu do latim lobo, em razão da
  semelhança da lesão facial típica em relação àquela
  promovida pela mordida deste animal
HISTÓRICO
Hargraves et al. em 1948, detectaram a célula LE, que se
tornou importante no diagnóstico e compreensão dos
mecanismos da doença
HISTÓRICO
Nas décadas de 1960 e 1970 são descritos os fatores
antinucleares (FAN) também conhecidos como ANA
(anticorpo anti-nuclear)que permitem então uma melhor
diferenciação das patologias auto-imunes
Epidemiologia
Incidência: 3,7 a 5,5/100 mil- No Brasil (Natal-RN)
8,7/100.000
Idade: 15 a 35 anos
Distribuição: universal
Prevalência: 14,6 a 50,8 casos/100 mil
Raça: todas. 3 a 4 x maior em negras (USA)
Sexo: Ocorre mais frequentemente em mulheres
na proporção de 8:1 a 13:1 na população adulta
Etiologia
Etiologia desconhecida, multifatorial
Multifatorial: envolvendo predisposição genética e ambiente.
Agentes infecciosos: Epstein-Barr vírus.
Drogas: procainamida, hidralazina, hidrazida etc....
Radiação ultravioleta: luz solar
Fatores hormonais: Aumento da relação estrógeno/andrógeno.
Estresse emocional


A interação de predisposição genética e fatores hormonais, ambientais e
infecciosos parece levar à perda da tolerância imunológica.
Etiopatogenia




          Perda da tolerância imunológica
Falha na regulação
          imunológica

          Redução na função das células T supressoras
          Podendo haver alteração na apoptose




Ativação policlonal
  de linfócitos B

                          Produção de auto-anticorpos
Auto-anticorpos




                      IMUNOCOMPLEXOS



SS-dna ou
 DS-dna
Formação de complexo imune local ativa o complemento.O C5a se
  liga ao receptor C5a no mastócitodegranulaçãoprocesso
                   inflamatóriolesão tecidual
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O LES é uma doença crônica, que evolui com períodos
de atividade e períodos variados em que os pacientes
ficam assintomáticos, ou pouco sintomáticos.


O comprometimento de diversos órgãos ou sistemas
pode ocorrer de forma simultânea ou sequencial.
Sintomas gerais
As manifestações clínicas são muito variáveis.

As queixas gerais mais freqüentes são mal-estar, febre,
fadiga, emagrecimento e falta de apetite, as quais
podem anteceder outras alterações por semanas ou
meses.

Os pacientes já poderão estar sentindo dor articular ou
muscular leve e apresentando manchas vermelhas na
pele.
Comprometimento cutâneo
Há muitos tipos de lesão cutânea no LES. A mais conhecida é a
lesão em asa de borboleta que é um eritema elevado atingindo as
regiões malares e dorso do nariz. Manchas eritematosas planas
ou elevadas podem aparecer em qualquer parte do corpo.
Asa de borboleta
Lupus subagudo e discóide
Lupus subagudo            Lúpus cutâneo subagudo-
                          lesões pápulo-escamosas e
                          anulares




Lupus discóide




                                         Lúpus profundus
Muitos pacientes com LES têm sensibilidade ao sol (fotosensibilidade). Assim,
estas manchas podem ser proeminentes ou unicamente localizadas em áreas
expostas à luz solar. Outras vezes, as lesões são mais profundas e deixam
cicatriz (lúpus discóide).
O Lupus discóide começa com uma escamação sobre a mancha
eritematosa. Com o passar do tempo a zona central atrofia e a
pele perde a cor, ficando uma cicatriz que pode ser bastante
desagradável.Queda de cabelo é muito freqüente. Os fios caem
em chumaços e muitos são encontrados no travesseiro. É sinal
de doença ativa.
Lesões no couro cabeludo e alopécia
Lesão anular do lúpus discóide no lábio superior
Hiperpigmentação e ulceração precoce
Úlceras orais e nasal
Lesão ungueal grave do tipo psoríase




Vasculite do cotovelo
VASCULITES
VASCULITES
Fenômeno de Raynaud
ACOMETIMENTO ARTICULAR
Comprometimento articular
Artrite de pequenas articulações das mãos, dos punhos e
joelhos,simétricas,caráter intermitente. Há poucos casos em que
aparecem lesões destrutivas que podem ser bastante graves.


O uso de corticóide por longo tempo (que muitas vezes é
indispensável) pode provocar, em cerca de 5% dos pacientes,
necrose em extremidade de ossos longos, principalmente fêmur.
Tendinites ocorrem com freqüência e podem acompanhar as
crises de artrite ou se manifestarem isoladamente. Regiões não
habituais como tendão de Aquiles podem incomodar por bastante
tempo. Poucas vezes há lesões graves.




Miosite (inflamação das fibras musculares) não é um evento
comum, mas pode ser grave e confundir com outras doenças
musculares. Dor muscular discreta pode ocorrer e não é
preocupante.
Lúpus crônico pode provocar deformidades nas mãos
que lembram artrite reumatóide.
Artropatia de Jaccoud
Acometimento renal
Comprometimento Renal


 O envolvimento renal é definido pelos critérios do
 American College of Rheumatology (ACR),pela
 Presença de proteinúria persistente acima de 500 mg
 nas 24 horas e /ou presença de cilindros celulares no
 sedimento urinário desde que outras causas de alterações
 na urinálise estejam afastadas (infecções do trato urinário
 e efeitos de drogas.
Classificação da nefrite lúpica-OMS

Tipo I: normal (A)
Tipo II: glomerulonefrite mesangial: (B)
        a) com depósito mesangial
        b) com hipercelularidade mesangial
Tipo III: glomerulonefrite proliferativa focal e
segmentar (C)
Tipo IV: glomerulonefrite proliferativa difusa (D)
Tipo V: glomerulonefrite membranosa (E)
Comprometimento hematológico

 Anemia normocítica e normocrômica de doença crônica
 Anemia hemolítica auto-imune

 Leucopenia/Linfopenia

 Plaquetopenia

 Pancitopenia por aplasia medular é raro
Comprometimento Neurológico
Comprometimento neurológico
Raízes nervosas periféricas e sistema nervoso central (SNC)
em conjunto estão comprometidos em mais da metade dos
pacientes com LES.

1-Neurite periférica (ardência, formigamento, queimação,
perda de força)
2-Distúrbios do comportamento como irritabilidade, choro
fácil, quadros mais graves de depressão e mesmo psicose.
3-Convulsões (pode ser a primeira manifestação em
crianças).
4-Coréia (movimentos involuntários e não coordenados de
membros superiores e inferiores), muito mais raro.
Comprometimento Pulmonar
Comprometimento pulmonar
Pleurite
Pneumonite aguda lúpica: febre, dispnéia e tosse,
com ou sem cianose.RX:Infiltrado acinar difuso
predominantemente nas bases, acompanhado ou
não de derrame pleural.


Hemorragia pulmonar


Hipertensão pulmonar
Derrame pleural




                  Hemorragia pulmonar
Comprometimento cardíaco
Comprometimento cardíaco
Miocardite
Endocardite de Libman-Sacks
Pericardite
Comprometimento de linfonodos

Adenomegalia em 40% dos pacientes em atividade

Região cervical ou axilar

Raramente adenomegalia importante com nerose não-caseosa
Comprometimento do sistema
digestório

 1-Vasculite abdominal:
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 2-Hepatomegalia

 3-Esplenomegalia

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 Uveíte


 Vasculite retiniana
Alterações endócrinas


    Alterações do ciclo menstrual

    Menopausa precoce
Diagnóstico
Critérios diagnósticos do LES
Na tabela a seguir estão os critérios do Colégio Americano de Reumatologia
de 1982 modificados em 1997.
1. Erupção malar: Eritema fixo plano ou elevado sobre as regiões
             malar
malares e dorso do nariz.
2. Lesão discóide Placas eritematosas com escamação
aderente,comprometimento dos pelos e cicatrização com atrofia.
3. Foto-sensibilidade Erupção cutânea que aparece após exposição à
luz solar.
4.Úlceras orais Ulceração de nasofaringe ou boca vista por médico.
5.Artrite Não erosiva comprometendo duas ou mais articulações
periféricas.
6. Serosite Pleurite documentada por médico; pericardite
documentada por ECG ou médico.
7. Desordem renal: Proteína na urina maior do que 500mg por dia ou +
               renal
++ em exame comum; cilindros de hemácias, granulosos, tubulares ou
mistos.
8.Desordem neurológica: Convulsões ou psicose na ausência de outra
              neurológica
causa.
9.Desordens hematológicas: Anemia hemolítica, menos de 4000
               hematológicas
leucócitos/mm3 em 2 ou mais ocasiões, menos de 1500 linfócitos/mm3
em 2 ou mais ocasiões, menos de 100.000 plaquetas/mm3 na ausência
de outra causa.
10.Desordens imunológicas a)Anti-DNA positivo ou b)anti-Sm positivo
ou c) Anticorpo antifosfolípide (+) baseado em (I) Aumento sérico de
anticardiolipina IgG ou IgM II) Anticoagulante lúpico positivo ou III)falso
teste positivo para lues (sífilis) por mais de 6 meses com FTA-ABS
normal.
11.FAN positivo Na ausência de uso das drogas que podem induzir
lúpus.
A presença de 4 ou mais critérios qualifica o
diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Testes laboratoriais

                  Hemograma
                      VHS
                      PCR
                     Urina I
            Proteinúria de 24 horas
                Uréia/creatinina
            Clearence de creatinina
           Eletroforese de proteínas
AUTO-ANTICORPOS
   FAN (fator antinuclear) é o mais freqüente.
   Anti-dsDNA é sinal de doença ativa e geralmente com doença renal.
   Anti-Sm não é muito freqüente mas, quando presente, confirma o diagnóstico.
   Antinucleossomo apresenta boas correlações com os níveis de anti-DNA e a
    atividade renal.
   C3 e C4
   Anti Ro (SSA): Associação com síndrome de Sjogren lupus subagudo e lupus
    neonatal
   Anti La (SSB): associação com Síndrome de Sjogren
   Anti-RNP aparece em Lúpus e Doença Mista do tecido Conectivo
   Anti P ribossomal:Associado a psicose lúpica
   Anti-histona: Associado a lupus induzido por drogas
TRATAMENTO

1-TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO



2-TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Tratamento não farmacológico
1-Proteção solar
2-Dieta
3-Atividade física
4-Tratamento adequado da Hipertensão
arterial
5-Tratamento de dislipidemia
Tratamento
Mesmo havendo protocolos internacionais para o tratamento de
doenças complexas como o LES, cada paciente tem a sua
história.

Sabemos qual o melhor medicamento para cerebrite, nefrite,
dermatite, mas os resultados são individuais. O tratamento do
lúpus não é um esquema pronto para ser executado e as
características de cada caso ditarão o que se deve fazer.
Os medicamentos utilizados podem provocar efeitos colaterais
importantes e devem ser manejados por profissionais
experientes.

Os pacientes devem estar alertas para os sintomas da doença e
para as complicações que, embora raras, podem aparecer. Se
forem prontamente manejadas é muito mais fácil solucioná-las.
Tratamento Medicamentoso do Lúpus
Eritematoso Sistêmico:
Anti-inflamatórios não esteróides: Sintomáticos

Antimaláricos: Rashes, artrite

Corticosteroides: em crises severas e para tratamento de
manutenção (baixas doses)

Drogas imunossupressoras (azatioprina, methotrexate,
ciclofosfamida, etc):em crises severas (junto com
corticosteróides)

Tratamentos adicionais
para hipertensão,infecção, lupus cerebral,trombose,desordens
hematológicas.
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Sle 2013

  • 1. LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 2013 Alambert, PA
  • 2. CONCEITO O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doença auto-imune, crônica, do tecido conjuntivo, com acometimento sistêmico, de etiologia desconhecida, que atinge principalmente mulheres dos 15 aos 35 anos de idade, embora possa ocorrer em qualquer faixa etária.
  • 3. HISTÓRICO - O nome lúpus surgiu do latim lobo, em razão da semelhança da lesão facial típica em relação àquela promovida pela mordida deste animal
  • 4. HISTÓRICO Hargraves et al. em 1948, detectaram a célula LE, que se tornou importante no diagnóstico e compreensão dos mecanismos da doença
  • 5. HISTÓRICO Nas décadas de 1960 e 1970 são descritos os fatores antinucleares (FAN) também conhecidos como ANA (anticorpo anti-nuclear)que permitem então uma melhor diferenciação das patologias auto-imunes
  • 6. Epidemiologia Incidência: 3,7 a 5,5/100 mil- No Brasil (Natal-RN) 8,7/100.000 Idade: 15 a 35 anos Distribuição: universal Prevalência: 14,6 a 50,8 casos/100 mil Raça: todas. 3 a 4 x maior em negras (USA) Sexo: Ocorre mais frequentemente em mulheres na proporção de 8:1 a 13:1 na população adulta
  • 7. Etiologia Etiologia desconhecida, multifatorial Multifatorial: envolvendo predisposição genética e ambiente. Agentes infecciosos: Epstein-Barr vírus. Drogas: procainamida, hidralazina, hidrazida etc.... Radiação ultravioleta: luz solar Fatores hormonais: Aumento da relação estrógeno/andrógeno. Estresse emocional A interação de predisposição genética e fatores hormonais, ambientais e infecciosos parece levar à perda da tolerância imunológica.
  • 8. Etiopatogenia Perda da tolerância imunológica
  • 9. Falha na regulação imunológica Redução na função das células T supressoras Podendo haver alteração na apoptose Ativação policlonal de linfócitos B Produção de auto-anticorpos
  • 10. Auto-anticorpos IMUNOCOMPLEXOS SS-dna ou DS-dna
  • 11. Formação de complexo imune local ativa o complemento.O C5a se liga ao receptor C5a no mastócitodegranulaçãoprocesso inflamatóriolesão tecidual
  • 12. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O LES é uma doença crônica, que evolui com períodos de atividade e períodos variados em que os pacientes ficam assintomáticos, ou pouco sintomáticos. O comprometimento de diversos órgãos ou sistemas pode ocorrer de forma simultânea ou sequencial.
  • 13.
  • 14. Sintomas gerais As manifestações clínicas são muito variáveis. As queixas gerais mais freqüentes são mal-estar, febre, fadiga, emagrecimento e falta de apetite, as quais podem anteceder outras alterações por semanas ou meses. Os pacientes já poderão estar sentindo dor articular ou muscular leve e apresentando manchas vermelhas na pele.
  • 15. Comprometimento cutâneo Há muitos tipos de lesão cutânea no LES. A mais conhecida é a lesão em asa de borboleta que é um eritema elevado atingindo as regiões malares e dorso do nariz. Manchas eritematosas planas ou elevadas podem aparecer em qualquer parte do corpo.
  • 17. Lupus subagudo e discóide Lupus subagudo Lúpus cutâneo subagudo- lesões pápulo-escamosas e anulares Lupus discóide Lúpus profundus
  • 18. Muitos pacientes com LES têm sensibilidade ao sol (fotosensibilidade). Assim, estas manchas podem ser proeminentes ou unicamente localizadas em áreas expostas à luz solar. Outras vezes, as lesões são mais profundas e deixam cicatriz (lúpus discóide).
  • 19.
  • 20.
  • 21. O Lupus discóide começa com uma escamação sobre a mancha eritematosa. Com o passar do tempo a zona central atrofia e a pele perde a cor, ficando uma cicatriz que pode ser bastante desagradável.Queda de cabelo é muito freqüente. Os fios caem em chumaços e muitos são encontrados no travesseiro. É sinal de doença ativa.
  • 22. Lesões no couro cabeludo e alopécia
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26. Lesão anular do lúpus discóide no lábio superior
  • 29. Lesão ungueal grave do tipo psoríase Vasculite do cotovelo
  • 34. Comprometimento articular Artrite de pequenas articulações das mãos, dos punhos e joelhos,simétricas,caráter intermitente. Há poucos casos em que aparecem lesões destrutivas que podem ser bastante graves. O uso de corticóide por longo tempo (que muitas vezes é indispensável) pode provocar, em cerca de 5% dos pacientes, necrose em extremidade de ossos longos, principalmente fêmur.
  • 35. Tendinites ocorrem com freqüência e podem acompanhar as crises de artrite ou se manifestarem isoladamente. Regiões não habituais como tendão de Aquiles podem incomodar por bastante tempo. Poucas vezes há lesões graves. Miosite (inflamação das fibras musculares) não é um evento comum, mas pode ser grave e confundir com outras doenças musculares. Dor muscular discreta pode ocorrer e não é preocupante.
  • 36. Lúpus crônico pode provocar deformidades nas mãos que lembram artrite reumatóide.
  • 39. Comprometimento Renal O envolvimento renal é definido pelos critérios do American College of Rheumatology (ACR),pela Presença de proteinúria persistente acima de 500 mg nas 24 horas e /ou presença de cilindros celulares no sedimento urinário desde que outras causas de alterações na urinálise estejam afastadas (infecções do trato urinário e efeitos de drogas.
  • 40. Classificação da nefrite lúpica-OMS Tipo I: normal (A) Tipo II: glomerulonefrite mesangial: (B) a) com depósito mesangial b) com hipercelularidade mesangial Tipo III: glomerulonefrite proliferativa focal e segmentar (C) Tipo IV: glomerulonefrite proliferativa difusa (D) Tipo V: glomerulonefrite membranosa (E)
  • 41.
  • 42. Comprometimento hematológico Anemia normocítica e normocrômica de doença crônica Anemia hemolítica auto-imune Leucopenia/Linfopenia Plaquetopenia Pancitopenia por aplasia medular é raro
  • 44. Comprometimento neurológico Raízes nervosas periféricas e sistema nervoso central (SNC) em conjunto estão comprometidos em mais da metade dos pacientes com LES. 1-Neurite periférica (ardência, formigamento, queimação, perda de força) 2-Distúrbios do comportamento como irritabilidade, choro fácil, quadros mais graves de depressão e mesmo psicose. 3-Convulsões (pode ser a primeira manifestação em crianças). 4-Coréia (movimentos involuntários e não coordenados de membros superiores e inferiores), muito mais raro.
  • 46. Comprometimento pulmonar Pleurite Pneumonite aguda lúpica: febre, dispnéia e tosse, com ou sem cianose.RX:Infiltrado acinar difuso predominantemente nas bases, acompanhado ou não de derrame pleural. Hemorragia pulmonar Hipertensão pulmonar
  • 47. Derrame pleural Hemorragia pulmonar
  • 50. Comprometimento de linfonodos Adenomegalia em 40% dos pacientes em atividade Região cervical ou axilar Raramente adenomegalia importante com nerose não-caseosa
  • 51. Comprometimento do sistema digestório 1-Vasculite abdominal: a) Pancreatite b) Vasculite mesentérica ou isquemia intestinal 2-Hepatomegalia 3-Esplenomegalia 4-Peritonite aguda/crônica
  • 52. Comprometimento ocular Conjuntivite Uveíte Vasculite retiniana
  • 53. Alterações endócrinas Alterações do ciclo menstrual Menopausa precoce
  • 54. Diagnóstico Critérios diagnósticos do LES Na tabela a seguir estão os critérios do Colégio Americano de Reumatologia de 1982 modificados em 1997. 1. Erupção malar: Eritema fixo plano ou elevado sobre as regiões malar malares e dorso do nariz. 2. Lesão discóide Placas eritematosas com escamação aderente,comprometimento dos pelos e cicatrização com atrofia. 3. Foto-sensibilidade Erupção cutânea que aparece após exposição à luz solar. 4.Úlceras orais Ulceração de nasofaringe ou boca vista por médico. 5.Artrite Não erosiva comprometendo duas ou mais articulações periféricas. 6. Serosite Pleurite documentada por médico; pericardite documentada por ECG ou médico.
  • 55. 7. Desordem renal: Proteína na urina maior do que 500mg por dia ou + renal ++ em exame comum; cilindros de hemácias, granulosos, tubulares ou mistos. 8.Desordem neurológica: Convulsões ou psicose na ausência de outra neurológica causa. 9.Desordens hematológicas: Anemia hemolítica, menos de 4000 hematológicas leucócitos/mm3 em 2 ou mais ocasiões, menos de 1500 linfócitos/mm3 em 2 ou mais ocasiões, menos de 100.000 plaquetas/mm3 na ausência de outra causa. 10.Desordens imunológicas a)Anti-DNA positivo ou b)anti-Sm positivo ou c) Anticorpo antifosfolípide (+) baseado em (I) Aumento sérico de anticardiolipina IgG ou IgM II) Anticoagulante lúpico positivo ou III)falso teste positivo para lues (sífilis) por mais de 6 meses com FTA-ABS normal. 11.FAN positivo Na ausência de uso das drogas que podem induzir lúpus.
  • 56. A presença de 4 ou mais critérios qualifica o diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico.
  • 57. Testes laboratoriais Hemograma VHS PCR Urina I Proteinúria de 24 horas Uréia/creatinina Clearence de creatinina Eletroforese de proteínas
  • 58. AUTO-ANTICORPOS  FAN (fator antinuclear) é o mais freqüente.  Anti-dsDNA é sinal de doença ativa e geralmente com doença renal.  Anti-Sm não é muito freqüente mas, quando presente, confirma o diagnóstico.  Antinucleossomo apresenta boas correlações com os níveis de anti-DNA e a atividade renal.  C3 e C4  Anti Ro (SSA): Associação com síndrome de Sjogren lupus subagudo e lupus neonatal  Anti La (SSB): associação com Síndrome de Sjogren  Anti-RNP aparece em Lúpus e Doença Mista do tecido Conectivo  Anti P ribossomal:Associado a psicose lúpica  Anti-histona: Associado a lupus induzido por drogas
  • 60. Tratamento não farmacológico 1-Proteção solar 2-Dieta 3-Atividade física 4-Tratamento adequado da Hipertensão arterial 5-Tratamento de dislipidemia
  • 61. Tratamento Mesmo havendo protocolos internacionais para o tratamento de doenças complexas como o LES, cada paciente tem a sua história. Sabemos qual o melhor medicamento para cerebrite, nefrite, dermatite, mas os resultados são individuais. O tratamento do lúpus não é um esquema pronto para ser executado e as características de cada caso ditarão o que se deve fazer.
  • 62. Os medicamentos utilizados podem provocar efeitos colaterais importantes e devem ser manejados por profissionais experientes. Os pacientes devem estar alertas para os sintomas da doença e para as complicações que, embora raras, podem aparecer. Se forem prontamente manejadas é muito mais fácil solucioná-las.
  • 63. Tratamento Medicamentoso do Lúpus Eritematoso Sistêmico: Anti-inflamatórios não esteróides: Sintomáticos Antimaláricos: Rashes, artrite Corticosteroides: em crises severas e para tratamento de manutenção (baixas doses) Drogas imunossupressoras (azatioprina, methotrexate, ciclofosfamida, etc):em crises severas (junto com corticosteróides) Tratamentos adicionais para hipertensão,infecção, lupus cerebral,trombose,desordens hematológicas.