Este documento discute o diagnóstico e tratamento da dengue, incluindo: 1) Os quatro estágios da dengue clássica e os sintomas da dengue hemorrágica; 2) A fisiopatologia da dengue hemorrágica, incluindo a vasculopatia e plaquetopenia; 3) Os sinais de alerta e choque da dengue hemorrágica e as indicações para internação.

1. Trabalho de Conclusão de Curso em E-Learning Prof. Roberto Bentes Programa de Atualização em EAD (2009) Magali Harada Mauro Hiroto Suzuki Raquel Kishimoto

2. Diagnóstico e controle nas crianças e adultos. Dengue Clássico e Dengue Hemorrágico

3. Distribuição do Aedes aegypti no mundo 2002

4. Distribuição do Aedes aegypti no mundo 2002

5. Dengue Patogenia 4. O vírus se libera e circula no sangue. 3. O vírus infecta as células brancas do sangue e os tecidos linfáticos. 2. O vírus se multiplica em órgãos-alvo. 1. O vírus é transmitido para o homem na saliva do mosquito. 1 2 3 4

6. Dengue 5. O segundo mosquito ingere o sangue com o vírus. 6. O vírus se multiplica no intestino médio e em outros órgãos do mosquito, infectando as glândulas salivares. 7. O vírus se multiplica nas glândulas salivares. Patogenia 6 7 5

7. Dengue Patogenia Mosquito pica/ Adquire o vírus viremia 0 5 Doença Ser humano 1 8 12 16 20 24 28 Período de incubação extrínsico Mosquito pica/ transmite o vírus viremia Período de incubação intrínsico Doença Ser humano 2 DIAS

8. Agente etiológico A dengue é uma doença febril aguda, de etiologia viral, transmitida por vetores artrópodes: Aedes Aegypti Aedes Albopictus Agente: Arbovírus do gênero Flavivírus pertencente à família Flavivíridae. São conhecidos quatro sorotipos: DEN 1, 2, 3 e 4.

9. Picada da Fêmea Momento do ataque * características gerais:

10. Fases do Mosquito da dengue

11. CICLO EVOLUTIVO DO Aedes aegypti Pupa Mosquito adulto Ovos

12. Clube dos Mosquitos da Dengue

13. Meios de Transporte (disseminação )

14. Os paradigmas quebrados Doença viral benígna. Um vírus, uma doença. Se há hemorragia, pode não ser hemorrágico. Pode não haver hemorragia e ser hemorrágico. Piora, quando melhora. Se tem febre tem doença.

15. Fisiopatologia: Aumento da permeabilidade vascular : perda de água, eletrólitos ,proteína para o meio extravascular. – Hipotensão – Hemoconcentração – Hipoproteinemia – Hiponatremia – Derrames cavitários . Disfunção da hemostasia : – Trombocitopenia – Coagulopatia

16. Quadro Clínico geral: Febre alta (início abrupto) Prostração Boca amarga Cefaléia frontal Dor retro orbitária Dores osteoarticulares e/ou musculares Presença ou não de exantemas (acompanhados ou não de pruridos e/ou descamações) Vômitos Diarréias Dor abdominal intensa Sonolência Irritabilidade Sangramentos Manifestações neurológicas

17. Epidemiologia – casos notificados

18. Epidemiologia - óbitos

19. Epidemiologia

20. Epidemiologia - Nordeste

21. Aspectos clínicos Dengue... O termo é originado no Caribe em 1827... Os escravos definiam com dinga ou dyenga , homônimo de Ki dengua pepo , que significa ataque repentino provocado por um espírito mal.

22. DENGUE Aspectos Clínicos na Criança *

23. Crianças menores de cinco anos: O início pode passar despercebido, como:choro Intermitente, apatia, recusa de alimentos,sonolência ou irritabilidade. Ou um quadro Grave, como primeira manifestação da doença.

24. Atendimento médico Inicial. Anamnese: Colher informações de co-morbidades crônicas (HAS,DM,DPOC,HEPATOPATIA, INSUF. RENAL, ANEMIA FALSIFORME ) Estabelecer a data do início da doença,a ocorrência de casos semelhantes na vizinhança,deslocamentos para áreas epidêmicas nos últimos 15 dias. Investigar o uso de medicamentos ( AAS,antiinflamatórios,dicumarínicos.) e alimentos que eliminem pigmentos avermelhados etc.

25. Exame Físico: Ectoscopia = Visão Panorâmica e Investigativa * Exame Físico Geral : Hipersensibilidade do globo ocular à digito- compressão,pesquisa de gânglios , exame do orofaringe,temperatura, Peso corporal,tempo de enchimento capilar, sinais meningeos. exame abdominal,ausculta cardíaca,verificar a PA (sentado e em pé), ausculta respiratória e realização da prova do laço:

26. Técnica da Realização da Prova do Laço (Rumpel-Leed) Fragilidade capilar: Determinar a pressão arterial do usuário, seguindo as recomendações técnicas. Voltar a insuflar o manguito até o ponto médio entre a pressão máxima e a mínima (Ex.: PA de 120 por 80 mmHg, insuflar até 100 mmHg). O aperto do manguito não pode fazer desaparecer o pulso. Aguardar 5 minutos com o manguito insuflado( 3 minutos-criança) Orientar o usuário sobre o pequeno desconforto sobre o braço. Após 5 minutos, soltar o ar do manguito e retirá-lo do braço do paciente. Procurar por petéquias na área do antebraço abaixo da prega do cotovelo. Escolher o local de maior concentração e traçar um quadrado de 2,5 X 2,5 cm, usando uma régua comum e marcar com uma caneta. Contar nessa área o número de petéquias(pontinhos Vermelhos) A prova do laço é considerada positiva se forem contadas 20 ou mais petéquias no adulto e 10 ou mais na criança.

27. Régua auxiliar da Prova do Laço Régua JR ( em acrílico ) http://clinicamedicaepm.wordpress.com/2008/09/15/medico-alagoano-inventa-uma-nova-ferramenta-para-o-diagnostico-da-dengue/

28. DENGUE PROVA DO LAÇO

29. Dengue hemorrágico = Dengue clássico?

30. Dengue clássico 4 estágios: Primeiro - febre & exantema. Segundo - melhora aparente. Terceiro - febre e exantema mais intenso e prurido. Quarto - convalescência.

31. Dengue clássico Febre. Cefaléia. Mialgia. Dor retrorbitária. Dores ósseas. Exantema Pode ter hemorragia

32. Dengue hemorrágico Mais de 1 sorotipo circulante. Muitos susceptíveis. Muitos vetores. Risco de vida.

33. Dengue hemorrágico Deve-se prestar atenção em casos de co-morbidade. Sangramentos podem fazer parte da forma clássica da doença. Epistaxe, metrorragia, petéquias . Pode ocorrer formas graves sem caracterizar FHD- encefalite, insuf. hepática, miocardite, herragia digestiva alta.

34. Patogenia do dengue hemorrágico Participação dos anticorpos não neutralizantes. Participação da imunidade celular. A vasculopatia. A hipoproteinemia. A plaquetopenia.

35. Fisiopatologia da FHD Indução de resposta de anticorpos e de linfócitos T contra outro sorotipo. Há produção de anticorpos não neutralizadores. Há aumento da infecção de fagócitos. Há aumento de Interferon gamma e TNF –alfa. Ativação de células T e alta viremia.

36. Sinais de alarme Dor abdominal intensa e contínua. Vômitos persistentes. Queda da temperatura. Fezes com sangue. Queda da contagem de plaquetas. Elevação súbita do hematócrito.

37. A plaquetopenia As alterações são de natureza rápida

40. Dengue hemorrágico – a vasculopatia

43. A vasculopatia – a perda de colóide

44. Dengue hemorrágico – a hemorragia

45. O sangramento – 16 mil plaquetas

46. Dengue hemorrágico – a hemorragia.

47. A hemorragia

48. Manifestações Hemorrágicas Hemorragias na pele: Petéquias, púrpuras e equimoses Sangramento gengival, epistaxe ou conjuntival . Sangramentos gastrintestinais: hematêmese, melena e hematoquesia Sangramentos Gênito- Urinários: Hematúria Metrorragia

49. Exames Complementares: Exame Inespecífico: Hemograma completo. Nos casos de forte comprovação: Detecção do Antígeno NS1( FMRP-USP ) RT-PCR para dengue * Isolamento do vírus. Sorologia Mac-Elisa. Nas complicações: • Inespecíficos: a) Tipagem sanguínea ; b) Monitorização do hematócrito (2/2 horas); c) Dosagem de eletrólitos séricos e gasometria arterial; d) Contagem de plaquetas, tempo de parcial de tromboplastina e atividade da protrombina; Rx do tórax,Ultrassonografia,dosagem de albumina, função hepática, função renal e outros exames a depender das complicações.

50. Classificação do Quadro Clínico Grupo A: Febre, dor de cabeça, dor nos olhos, dor no corpo, muita fraqueza e, às vezes, pintas no corpo: sarampo ? Rubéola? > Prova do Laço negativa. Grupo B: Pequenos sangramentos >Prova do Laço positiva, além de febre, dores e fraqueza.

51. Classificação: Grupo C: SINAIS DE ALARME: queda brusca de temperatura ,intensa prostração,vômitos freqüentes e abundantes. Grupo D: Pressão muito baixa, palidez e suor frio, coração acelerado, dificuldade para respirar, Desorientação,dedos e lábios cianóticos,além de desmaios.

52. AS QUATRO PERGUNTAS: Para estadiar os grupos bastam quatro perguntas: TEM DENGUE? GRUPO A TEM HEMORRAGIAS? GRUPO B TEM SINAIS DE ALARME? GRUPO C TEM CHOQUE? GRUPO D

53. Sinais de Alerta: Vômitos persistentes, Dor abdominal intensa e contínua, Diminuição repentina da temperatura corporal, Letargia/ Agitação, Hipotensão postural, Diminuição da Pressão diferencial ( convergente) Fezes pretas * ou Sangramentos volumosos, Derrames cavitários, Dificuldade respiratória

54. Sinais de Choque: Alterações do sensório, Hipotensão arterial. Taquicardia, Taquipnéia, Pulso fraco ou ausente, Palidez cutâneo-mucosa, pele fria e pegajosa. Enchimento capilar lento, Oligúria, Acidose metabólica

55. Indicações Para Internação: Presença de sinais de alerta. Recusa na ingestão (alimentos ou líquidos) Comprometimento respiratório. Dificuldades de acompanhamento ambulatorial. Presença de co-morbidades. Uso de dicumarínicos. Plaquetas < 50.000 mm³

56. Complicações: Alterações neurológicas: Tremores, parestesias , hiperestesia cutânea Diminuição nível de consciência: letargia, agitação, confusão mental, convulsões Manifestações psíquicas: Psicose, demência, amnésia,irritabilidade. Disfunção cardio-respiratória Insuficiência Hepática Plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3 Hemorragia Digestiva Derrames Cavitários: derrame pericárdico,pleural ou ascite.

57. Medicamentos contra-indicados: Aspirina Aspisin AAS- adulto ou infantil Alidor Melhoral Infantil Ronal Somalgin Cardio Alka-Setzer / Sonrisal / superhist. Atagripe Besaprin Buferin Cheracap Doloxene- A Doril * Engov * Benegripe * Migrane Antiagregantes plaquetários. Etc.

58. Dengue clássico – o exantema

59. Dengue clássico –o exantema.

60. Dengue clássico- o exantema.

61. Dengue clássico- hemorragias.

62. Dengue hemorrágico

63. Dengue hemorrágico

64. Dengue hemorrágico – a vasculopatia

65. Dengue hemorrágico – a vasculopatia

66. Critérios da FHD Comprovação da infecção. Plaquetopenia < ou = 100.000. Hemoconcentração. Sangramento- prova do laço ou espontâneos. Febre < ou = 7 dias

67. Classificação Dengue clássico Grau 1 Grau 2 Grau 3 – síndrome do choque da dengue Grau 4– síndrome do choque da dengue

68. Tratamento Repouso. Uso de sintomáticos Hidratação por via oral. Hidratação por via venosa. Tratar as complicações

69. Diagnóstico e Manejo Clínico da Paciente com Dengue. Estadiamento evolutivo e tratamento.

70. Como pensar e se comportar diante de um paciente com suspeita de dengue? É necessário correlacionar a fisiopatologia da doença com as manifestações hemorrágicas.

71. É importante entender a doença em relação ao tempo. Dia -2; -1. Dias +1; +2 ; +3; +4; +5 ; +6 ; +7; +8; ....

72. A base da doença é: Extravasamento de líquidos do intravascular para o extravascular. Consumo de plaquetas. Tedências hemorrágicas Febre.

73. O que eu posso ver? É um processo de amplificação. Febre – viremia. Sangramento – fragilidade capilar + plaquetopenia. Extravasamento de líquidos – compressão de terminações nervosas ou acúmulo de líquidos em cavidades virtuais ou complicações hemodinâmicas características.

74. Dinâmica Viremia ⇒ resposta imune ⇒ citocinas ↓ + anticorpos ⇒ amplifica os ↓ aspectos da patogenia. Fragilidade capilar ⇒ vaculopatia lise de plaquetas ⇒ evolução esperada.

75. O clínico verá!!! Uma dissociação entre o quadro clínico de uma doença viral juntamente com uma gravidade subjacente. Haverá uma dissociação de uma doença viral com a gravidade.

76. Deve-se observar a simultaneidade dos fenômenos. A medida em que há o extravasamento de líquidos, haverá o consumo de plaquetas e os fenômenos hemorrágicos --- período crítico.

77. A seqüência da percepção pode ser muito variada. Consumo de plaquetas ⇒ extravasamento de líquidos ⇒ sangramentos. Sangramentos ⇒ extravasamento de líquidos ⇒ consumo de plaquetas. Extravasamento de líquidos ⇒ sangramentos ⇒ consumo de plaquetas. Consumo de plaquetas ⇒ sangramentos ⇒ extravasamento de líquidos Sangramentos ⇒ consumo de plaquetas ⇒ Extravasamento de líquidos

78. Os objetivos do estadiamento: Identificar pessoas sob risco. Classificar durante a doença. Sistematizar a terapia. Organizar o sistema de saúde.

79. Atenção Um paciente pode ser reestadiado em um intervalo de algumas horas.

80. Grupo A Não se observa tendência hemorrágica. Sem sinais de alarme. Fazer exames complementares em casos de co-morbidades. Tratamento ambulatorial Adultos 60-80mL/Kg/dia, verificar grau de desidratação.

81. Grupo B Há tendência hemorrágica detectada, sem sinais de alarme. Se exames sem sinais de hemoconcentração, HT até 10% DE HEMOCONCENTRAÇÃO, PLAQUETAS 50-100MIL, LEUCOMETRIA A BAIXO DE 1000 – tratamento ambulatorial com hidratação vigorosa com 80mL/Kg/dia.

82. Grupo B Se exames sem sinais de hemoconcentração, HT acima de 10% DE HEMOCONCENTRAÇÃO, PLAQUETAS < 50MIL, tratamento sob supervisão com hidratação vigorosa com 80mL/Kg/dia por via oral ou venosa.

83. Grupo C Presença de sinais de alarme. Hidratação venosa imediata 25mL/Kg em 4 horas, podendo repetir por 3 vezes. Usar soro fisiológico ou ringer. Repetir hematócrito e contagem de plaquetas.

84. Grupo D Já há choque. Hipotensão arterial. Pressão convergente. Extremidades frias, cianose. Pulso rápido e fino. Enchimento capilar lentificado.

85. Grupo D 20mL/Kg/hora, de soro fisiológico, podendo repetir por até 3 vezes. Reavaliação a cada 15-20 minutos. Uso de albumina??

86. Confirmando o caso Pesquisa de anticorpos IgG e IgM. Isolamento viral. Isolamento em cultura de células. Imunohistoquímica. Técnica de PCR.

87. Controle Medidas de controle da Dengue. Reconhecimento dos casos. Tratamento adequado. Suporte terapêutico. Treinamento de equipes de saúde. Notificação dos casos.

88. Critérios de Alta Hospitalar A- Ausência de febre por mais de 24 horas B- Melhora visível do quadro clínico. C- Hematócrito normalizado e estável. D- Plaquetas em elevação > 50.000/mm³. E- Estabilização hemodinâmica por 24 horas, F- Derrames cavitários em regressão e sem repercussão clínica, quando presentes.

89. Plano de combate à Dengue. Nada se resolve como num passe de Mágica. Ou será que se resolve?

90. Políticas Públicas de Saúde. Prevenção Primária: deve ter medidas adotadas de forma continuada e que atinja a comunidade como um todo , superando barreiras tais como: Desinformação Resistência às Mudanças Exclusão Social Conflitos de interesses etc. Estratégias básicas: Condições socioeconômicas (MEESA) * Atividades pedagógico-educacionais Prática de bons hábitos alimentares Atividades físicas regulares Promoção de saúde no ambiente de trabalho SONHO – 10 PESADELO- ZERO

91. “ Campanhas de Prevenção” Campanhas de Prevenção : “ Pinóquio ou Carnavalescas” (Meramente de cunho propagandista: política ou comercial ) Verificação da glicemia, colesterol, triglicérides, Pressão Arterial, orientação sobre o uso da camisinha só em Fevereiro , campanhas de prevenção contra várias doenças, durante as epidemias: nas praias,nas praças, no comércio ou nos shoppings. ? Atendimento via SUS : Distribuição “gratuita” de medicamentos, material médico hospitalar, agendamento de consultas,internações, tratamento fisioterapêutico, acompanhamento multiprofissional e realização de exames complementares. ? Viável ou Inviável? Responsabilidade social: Governo : Ministério da Saúde e Secretárias,Ministério Público federal, estadual e municipal, ONGS, Escolas,clubes sociais,igrejas, imprensa escrita e falada, Planos de saúde, Entidades Médicas, Profissionais de saúde e suas entidades,Empresas privadas, associações de bairros, etc. .

92. Não seja Omisso(a) Melhor perder 30 minutos/dia, para detectar um foco da dengue, do que perder o seu “dengoso ou a sua dengosa” pelo resto da vida. Prevenção é coisa séria! Vejam esses links : (Só em forma de apresentação de slide.) www.dengue.org.br/mosquito_aedes.html http://www.youtube.com/watch ?v=jb1Yb1XyfzY

93. Medidas objetivas de combate à Dengue: UTILIZAÇÃO DO FUMACÉ (produtos adequados e eficientes) EVITAR O ACÚMULO DE ÁGUA (dentro e fora de casa) MÉTODO MNEUMÔNICO: PVC P ÉS - DE PLANTAS,FLORES E VASOS COM ÁGUA PARADA(devem ser evitados). Cuidado com as BROMÉLIAS PNEUS USADOS (devem ser guardados ao abrigo da chuva). E se possível, furados. V ASILHAS ou vasilhames - Garrafas vazias, latas, panelas, bandejas, baldes,copos etc. (devem ser guardados de “boca” para baixo). C ONSTRUÇÕES -CASAS OU EDIFÍCIOS - Lages, telhados, calhas, ralos, cisternas, tonéis, tanques, piscinas, caixas de água ou coletores de água de geladeiras (devem ser sempre limpos ou bem fechados).

94. PREVINA-SE

96. RECOMENDAÇÕES

97. Ajuda ? http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/action/10/menu/2/ http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_aa . php

98. Referências Bibliográficas: . Medicina Ambulatorial. Editora Atheneu-2006 . Clínica Médica- dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento . UFMG / Infotec. . Doenças Relacionadas ao Trabalho: Ministério da Saúde . Dengue diagnóstico e manejo clínico- Ministério da Saúde (Secretaria de Vigilância em Saúde) 3ª edição/2007 . Decifra-me ou Devoro-te. Ministério da Saúde. Edição/2007 . PECD- SESAU ( Dr. Celso Tavares) assessor técnico da área de Vigilância Epidemiológica- Al. Junho/2007 e Abril/2008 . www.dengue.org.br . www.cetesb.sp.gov.br . www.sucen.sp.gov.br . www.dengue.lcc.ufmg.br/dengue_cd . Revista Brasileira de Epidemiologia

99. Entrada Proibida

100. AVALIAÇÃO 10 QUESTÕES

101. Questão 1

103. Mande as respostas para: [email_address] [email_address] raquelkishimoto@ufpr.br Aguarde retorno da sua avaliação...