Descrição geral-Resumida

1. REACÇÕES CUTÂNEAS AOS
MEDICAMENTOS
OU
TOXIDERMIAS

2. TOXIDERMIAS
• Definição
São as diversas formas de reacção cutânea consecutivas
à administração sistémica de produtos farmacêuticos
(per os, I.M., I.V. ) independente/ da dose e da via de
administração.
Causadas por diversos tipos de medicamentos com amplo
espectro de apresentação clínica, desde reacções
cutâneas leves a SSJ, NET.

3. TOXIDERMIAS
• IMPORTÂNCIA DAS TOXIDERMIAS
↑ Consumo de medicamentos
↑ Síntese de novas moléculas biológica/ + activas
↑ Esperança de vida
Epidemiologia: difícil de estabelecer

4. TOXIDERMIAS
A probabilidade de surgimento de uma Toxidermia
depende de condições individuais particulares:
- crianças < susceptíveis
- idosos > frequência
- sexo F: 1,5 ou 2X > sexo M
- estado de saúde
- Imunossupressão
Prognóstico: grau de acometimento cutâneo e sistêmico,
idade, comorbidades, neoplasias malignas, infecções
crónicas

5. TOXIDERMIAS
Cerca de ¼ a 1/3 dos efeitos secundários dos
medicamentos têm expressão na pele e mucosas.
PATOGENIA
1. Reacção de tipo imunológico
2. Reacção de tipo não imunológico

6. TOXIDERMIAS
1. Reacções imunológicas
A > parte implicadas numa reacção antígeno-anticorpo
(fraco peso molecular/ metabólitos/ haptenos) →
resposta humoral ou mediada por células específicas.
Diferentes tipos de reacções imunológicas:
a) Reacção de tipo IgE dependente – r. anafilática
Anticorpos Ige→ fixação→ mastócitos e basófilos→
activação do S.enzimático→ histamina→ dilatação dos
vasos sanguíneos cutâneos→ ↑ permeabilidade →
edema superficial e profundo.
Choque anafilático: broncospasmo, colapso→ morte

7. TOXIDERMIAS
a) Reacção de tipo IgE dependente – r. anafilática
Cronológicamente:
- reacção imediata
- reacção acelerada
- reacção retardada
- reacção recorrente
Exemplo: Penicilina

8. TOXIDERMIAS
b) Reacção de tipo II: reacção citotóxica
Anticorpos IgG/IgM → fixação (complemento) _ eritrócitos, leucócitos,
plaquetas→ aglutinação→ lise→ destruição celular
(púrpura/trombocitopénia medicamentosa).
Exemplo: Quinina, Citostáticos
c) Reacção de tipo III: formação de complexos imunes
Anticorpos IgG/IgM→combinação com antígenos→complexos
imunes→precipitação para os pequenos vasos→activação do
complemento e fagocitose por granulócitos→enzimas
proteolíticos→necrose inflamatória e destruição dos granulócitos.
- Vasculite alérgica
Exemplo: AINE,Tiazidas, Penicilina

9. TOXIDERMIAS
d) Reacção de tipo IV: hipersensibilidade retardada
Células linfoides sensibilizadas (imunocompetentes) →
contacto com o antígeno→ linfoquinas→ dilatação dos
vasos→ ↑ da permeabilidade→ edema e multiplicação
celular→ eczema alérgico de contacto.
Reacções autoimunes
- L.E.
- Pênfigo

10. TOXIDERMIAS
2. Mecanismos não imunológicos
a) Activação não imunológica de mediadores; vários
mecanismos:
- Indução directa de libertação de histamina pelos
mastócitos e basófilos (ex: opiáceos, polimixina,
produtos de contraste iodado).
- Intervenção directa sobre os enzimas de metabolismo
do ácido araquidónico (inibição da ciclooxigenase pela
aspirina e AINE).
- Intervenção na libertação de radicais oxigeno tóxicos
sob o efeito conjugado do medicamento e da
exposição solar.

11. TOXIDERMIAS
2. Mecanismos não imunológicos
b) Sobredosagem
- absoluta
- relativa
Exemplo: retinóides sintéticos
c) Depósitos e Efeito cumulativo
Administração crónica→ sobrecarga tissular do
produto/pigmento não melânico.
Ex.: antipalúdicos, clofazimina

12. TOXIDERMIAS
2. Mecanismos não imunológicos
c) Interferência enzimática e metabólica
- carência enzimática hereditária/adquirida→
metabolização quantitativa/ imperfeita da
substância em causa.
Ex.: hidralazina – L.E.S.
- Alteração das vias metabólicas essenciais à
epiderme e anexos.
Ex.: citostáticos→ queda de cabelo

13. TOXIDERMIAS
Factores individuais favorecedores
- Anomalias do metabolismo de certos medicamentos→
intermediários tóxicos.
Ex. Sulfamidas, anticonvulsivantes
- Desregulação imunitária
Ex. Infecção viral ( Mononucleose, Sida )
Linfomas
Favorecem o aparecimento de reacções
medicamentosas por um mecanismo presumível
(défice de clones supressores).
- Factores genéticos: prováveis mas pouco convincentes.

14. TOXIDERMIAS
DIAGNÓSTICO: importante e difícil
- Anamnese
- Clínica
- Prova de supressão
- Prova de reintrodução
- Testes cutâneos: valor limitado
. testes de escarificação intradérmica
. testes epicutâneos
- Testes in vitro: complexos
Os exames laboratoriais geralmente servem para excluir outras
causas e avaliar o perfil sistémico: hemograma, enzimas
hepáticas, ureia, creatinina, eletrólitos, VDRL, biópsia.

15. TOXIDERMIAS
ASPECTOS CLÍNICOS E ETIOLÓGICOS
Características clínicas gerais:
- Início súbito;
- Prurido: constante
- Intensidade dos sintomas variável
- limitado→ disseminacão simétrica
- Padrões dermatológicos variados:
- Rash maculo-papulares
- Eritema pigmentado fixo
- Eritema multiforme ou Polimorfo
- SSJ / S. de Lyell

16. TOXIDERMIAS
ASPECTOS CLÍNICOS E ETIOLÓGICOS
Exantemas maculo-papulares ( 7 a 14 dias )
- Manchas cutâneas eritematosas que desaparecem à
vitropressão,de distribuição simétrica;
- Confluência em toalha;
- Diagn. Diferencial: Mononucleose, Sífilis, primo-
infecção por HIV;
- Podem evoluir para eritrodermia/necrólise epidérmica
tóxica;
- Medicamentos implicados: penicilinas modernas
(amoxicilina, ampicilina), cefalosporina, sulfamidas,
anticonvulsivantes;
- Factores favorecedores ↑ a probabilidade.

19. TOXIDERMIAS
ASPECTOS CLÍNICOS E ETIOLÓGICOS
Eritema pigmentado fixo
Dermatose circunscrita relativa/ comum, benigna, sem repercussão
geral e com bom prognóstico.
- Aspecto clínico patognomónico;
- 1 ou + manchas eritematovioláceas, acinzentadas ou de cor mais
escura, bolha central;
- Caracteristica/ recidivantes no mesmo local;
- Locais de predilecção: mãos, punhos, região anogenital,
mucosas;
- Patogenia: reacção imunológica de tipo IV;
- Reexposição: meio mais fiável de identificação do medicamento:
sulfamidas, tetraciclinas, barbitúricos.

23. TOXIDERMIAS
ASPECTOS CLÍNICOS E ETIOLÓGICOS
Eritema multiforme ou polimorfo
Síndrome cutâneo mucoso associado à várias etiologias:
- Vírus: HSV, hepatite
- Bactérias: mycoplasma peumoniae, estreptococos
- Fungos;
- Medicamentos: AINE, sulfamidas
- Doenças gerais.
Pode ser minor, ou major – (S de Steven-Jonhson-drogas)

24. TOXIDERMIAS
ASPECTOS CLÍNICOS E ETIOLÓGICOS
Eritema multiforme ou polimorfo
Erupção cutânea característica:
- Afecção simétrica: membros, tronco, r. palmo-plantar;
- Lesão em alvo/herpes íris;
- Pápulas, vesículas, bolhas, púrpura;
- Ardor
Eritema Multiforme Major / S. de Steven- jonhson
afecção de ≥ 2 mucosas:
- Lesões mucosas: vesico-bolhas→ erosões dolorosas
- Mucosa labial e oral: língua, palato, mucosa jugal
- Mucosa genital: glande, vulva
- Conjuntiva
- Sinais gerais: febre, mal estar geral, artralgias, prostração.
- Complicações: oculares, hepáticas, pulmonares, I. renal…

25. A Síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ)
• Pode ser precedida por erupção máculo-
papulosa discreta, semelhante ao exantema
mobiliforme
• formação de bolhas
• Envolvimento mucoso em cerca de 90% dos
casos. Iniciando com enantema e edema e
posterior formação de erosões e
psudomembranas
• Dez a 30% dos casos ocorrem com febre,
lesões do trato respiratório e gastrointestinal

26. A Síndrome de Stevens-Johnson
(SSJ)
• O prognóstico parece não ser afectado
pelo tipo e dose da droga responsável.
• Opções terapêuticas limitadas e
controversas

36. Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)
ou Síndrome de Lyell
• Caracterizada por extenso destacamento
da epiderme secundário à necrose
• Reacção adversa à droga
• Risco maior em pacientes com AIDS
• Predominância em mulheres (2:1)

37. TOXIDERMIAS
• ASPECTOS CLÍNICOS E ETIOLÓGICOS
Síndrome de Lyell ou Necrólise epidérmica tóxica
Síndrome cutâneo grave, com repercussão acentuada no estado geral,
e frequentemente fatal, caracterizado por uma necrose aguda de
toda a epiderme traduzindo-se clinica/ por:
- eritema
- descolamento epidérmico
- Nikolsky +
Medicamentos: AINE
Sulfamidas
Anticonvulsivantes

38. TOXIDERMIAS
• ASPECTOS CLÍNICOS E ETIOLÓGICOS
Síndrome de Lyell ou Necrólise epidérmica tóxica
- Início brutal e rapida/ progressivo;
- Lesões mucosas muito intensas, precedem as lesões
cutâneas;
- Eritema difuso, extrema fragilidade cutânea, 24 a 72h →
descolamento epidérmico com Nikolsky +;
- Bolhas/flictenas flácidas, associadas;
- Sinais gerais - afecção grave do estado geral: febre, mal
estar geral, prostração, perturbações respiratórias, I.
renal, dor e ardor local, transtornos hidroelectrolíticos.
Pode acometer 100% da superfície cutânea, e 85 á 95%
dos pacientes tem acometimento mucoso

39. Espectro clínico da Síndrome de Stevens-
Johnson e da Necrólise Epidérmica Tóxica
• A extensão da necrólise epidérmica constitui um dos
principais fatores de prognóstico. Formou-se, então, um
consenso quanto a classificação do espectro:
- A SSJ tem erosões mucosas e máculas purpúricas
disseminadas e destacamento epidérmico abaixo de
10%
- Transição SSJ/NET apresenta destacamento entre 10
e 30%
- A NET tem máculas purpúricas e destacamento >30%.

42. TOXIDERMIAS
• Síndrome de Lyell ou Necrólise epidérmica tóxica
Complicacões: Graves seqüelas oculares podem
ocorrer
sobreinfeccão; Febre ou hipotermia
por desequilíbrio termorregulatório
- perturbacões hidroelectrolíticas;
- hematológicas: anemia, leucopénia,
trombocitopénia;
- pulmonares;
- hepáticas, etc
Prognóstico: reservado (perturbacões hidroelectrolíticas,
sobreinfeccão).
A mortalidade aumenta com o ↑ aumento da faixa etária do
paciente e do↑da área de superfície do destacamento

43. TOXIDERMIAS
• TRATAMENTO
- Suspensão imediata do fármaco ou produto incriminado
- Anti-histamínicos;
- Informacão cuidadosa ao paciente;
Casos graves ( S. Steven- johnson e/ou S. Lyell ):
- Hospitalização;
- isolamento e ambiente aquecido
- Prevenção e/ou tratamento da infecção;
- Regulação do equilíbrio hidro-electrolítico;
- Cuidados gerais de suporte;
- Corticoterápia/ Ciclosporina: discutível.