1) O documento descreve as características clínicas, exames complementares e tratamento da granulomatose de Wegener e da arterite de células gigantes, duas vasculites sistêmicas. 2) A granulomatose de Wegener acomete preferencialmente as vias aéreas e rins e causa tosse, hemoptise e glomerulonefrite. Já a arterite de células gigantes lesiona artérias de médio e grande porte e provoca forte cefaleia. 3) Os exames mostram alterações inflamatóri

1. Disciplina de Reumatologia
Alambert,
PA

2. VASCULITE II

3. • A granulomatose de Wegener é uma
doença sistêmica caracterizada por
vasculite necrosante granulomatosavasculite necrosante granulomatosa com
acometimento preferencial das vias aéreas
superiores e inferiores, pulmões, além de
glomerulonefrite e graus variados de
vasculite sistêmica.

5. Acomete homens e mulheres sem
predileção por sexo.
Maior frequência em indivíduos na
quinta década de vida.

6. Sintomas constitucionais (febre e
emagrecimento) estão presentes em cerca
de 40% e 70% dos pacientes,
respectivamente, no momento da
apresentação.

8. • Os sintomas mais comuns são tosse e
hemoptise, seguidos de dispnéia
• Os achados radiológicos mais freqüentes são
infiltrados pulmonaresinfiltrados pulmonares (67%) e nódulosnódulos (58%),
estes geralmente múltiplos, bilaterais e cavitação
em cerca de 50% dos casos.
• Manifestações menos freqüentes incluem
derrame pleuralderrame pleural (5% a 20% dos pacientes),
presença de massas mediastinaismassas mediastinais e aumento de
linfonodoslinfonodos.

9. • A estenose subglóticaestenose subglótica é a manifestação mais
comum, sendo freqüentemente necessárias
dilatações, muitas vezes com múltiplos
procedimentos.
• São relatados dispnéia aos esforços, tosse e
estridor nas formas mais graves. Em 75% dos
casos o achado broncoscópico é o de segmento
estenótico da via aérea, com aparência
cicatricial, sem alterações inflamatórias agudas

10. • O acometimento de vias aéreas superiores é a
manifestação clínica mais freqüente, estando presente
em 73 a 93%dos pacientes na apresentação do quadro e
em 92% no decorrer do tempo.
• Podem ocorrer sinusitesinusite, rinorréia purulentarinorréia purulenta, úlcerasúlceras
mucosasmucosas, crostas nasaiscrostas nasais, epistaxeepistaxe e obstrução nasalobstrução nasal. O
nariz em selanariz em sela, secundário ao desabamento da ponte
nasal, raro (12%), é bastante característico da doença,
apesar de não ser patognomônico. Existe ainda
predisposição à infecção crônica por Staphylococcus
aureus e Pseudomonas aeruginosa.

11. • Otite médiaOtite média e otalgia também são bastante
freqüentes, assim como perda da audiçãoperda da audição.
Também podem estar presentes úlceras oraisúlceras orais
dolorosasdolorosas, gengivite hiperplásticagengivite hiperplástica e aumento
doloroso das glândulas submandibulares eglândulas submandibulares e
parótidasparótidas.

13. • O acometimento renal ocorre entre 70% A 77%
dos pacientes no decorrer da doença, com
leucocitúrialeucocitúria, hematúriahematúria e proteinúriaproteinúria, mas
raramente é devido à doença granulomatosa. As
manifestações histopatológicas vão desde
formas leves, como a glomerulonefrite
segmentar e focal, a glomerulonefrite
rapidamente progressiva, que freqüentemente
cursa com insuficiência renal dialítica.

14. • Manifestações oculares inespecíficas:
hemorragias conjuntivais, esclerite, uveíte,
ceratite e episclerite, além de obstrução do ducto
lacrimal.
Proptose, secundária à formação de pseudotumor
retro orbitário, em geral associada a dor ocular,
diplopia ou perda de visão.

15. • Manifestações cutâneas : úlceras,
púrpuras palpáveis, nódulos subcutâneos,
pápulas e vesículas. Pioderma
gangrenoso e fenônemo de Raynaud são
raramente relatados.

17. • Envolvimento neurológico: A manifestação mais comum
é a neuropatia periféricaneuropatia periférica, sendo mais freqüentes
mononeurite multiplexmononeurite multiplex e polineuropatia distal simétricapolineuropatia distal simétrica
sensitivo-motorasensitivo-motora.
Sistema nervoso central :infarto cerebral, hematoma
subdural e hemorragia subaracnóidea. Acometimento
dos pares cranianos, especialmente do II, VI e VII, pode
ocorrer. Oftalmoplegia pode ocorrer de forma
independente ou associada ao pseudo-tumor
retroorbitário.

18. • Ainda podem ocorrer acometimento do
sistema gastrintestinal, com úlceras e
hemorragia digestiva, isquemia cardíaca
devida a lesões coronarianas, e
manifestações genitourinárias, e músculo-
esqueléticas.

19. Distribuição do acometimento em 50 pacientes

20. • Os achados laboratoriais são os de uma doença
inflamatória sistêmica com anemia
normocrômica e normocítica, trombocitose e
velocidade de hemossedimentação elevada.
• Alterações nos níveis de uréia e creatinina e
sedimento urinário rico (com proteinúria e
leucocitúria) ocorrem na vigência de
envolvimento renal.

21. • Achados radiológicos mais freqüentes: infiltradosinfiltrados
pulmonarespulmonares (67%) e nódulosnódulos (58%), estes geralmente
múltiplos, bilaterais e cavitação em cerca de 50% dos
casos.
• A tomografia computadorizada de tórax é superior ao
radiograma simples.
• NódulosNódulos são identificados em até 70% dos casos,
variando de poucos milímetros a 10cm. Tendem a ser
múltiplos, com distribuição homogênea bilateral, e
podem aumentar em tamanho e número com a
progressão da doença.
• Cavitação é vista na maioria dos nódulos com mais de
2cm de diâmetro.

22. • Áreas de consolidaçãoconsolidação e vidro foscovidro fosco em diversos
padrões, entre eles consolidação com distribuição
peribrônquica, consolidação focal sem ou com cavitação,
bandas parenquimatosas, áreas de consolidação
periférica mimetizando infartos pulmonares, e áreas de
vidro fosco difusas e bilaterais, em geral representando
hemorragia alveolar.
• Manifestações menos freqüentes incluem derrame
pleural, presença de massas mediastinais e aumento de
linfonodos, em geral em associação com infiltrados
parenquimatosos.

25. • O padrão citoplasmático (cANCAcANCA) na imunofluorescência
indireta é um marcador do anticorpo dirigido à proteinase-
3, protease presente nos grânulos azurófilos dos
neutrófilos, e o padrão perinuclear (P-ANCAP-ANCA) é um
marcador do anticorpo antimieloperoxidase, enzima
presente nos lisossomos dos neutrófilos. O padrão
citoplasmático relaciona-se com a granulomatose de
Wegener, com especificidade de até 90%. O padrão
perinuclear correlaciona-se a outras vasculites, como a
poliangeíte microscópica. Os estudos iniciais mostraram
sensibilidade e especificidade acima de 90% na doença
em atividade.

27. • As manifestações histológicas da
granulomatose de Wegener incluem
necrose parenquimatosa, vasculite e
inflamação granulomatosa.

28. • 1-inflamação nasal ou oral
• 2-nódulos, infiltrados fixos, ou cavitações na radiografia
simples de tórax
• 3-hematúria microscópica ou mais de cinco eritrócitos
porcampo de grande aumento
• 4-inflamação granulomatosa na biópsia.
Obs: Pacientes que apresentem pelo menos dois desses
quatro critérios podem ser diagnosticados como
portadores de granulomatose de Wegener, com
sensibilidade e especificidade relatadas,
respectivamente, de 88,2% e 92%, em relação a outras
vasculites.

30. • 1-PREDNISONA 1mg/kg/dia por quatro a seis semanas
• Deve-se associar ciclofosfamida na dose de 2-3 mg/kg/dia
• 2-azatioprina (2 mg/kg/dia) substituindo a ciclofosfamida no
tratamento de manutenção após indução de remissão foi proposto
por um estudo recente
• 3-Metotrexato (0,3 mg/kg/semana) é outra opção terapêutica para
pacientes refratários ou com efeitos da toxicidade da ciclofosfamida
• 4-As formas graves devem ser tratadas agressivamente com pulso
de metilprednisolona (500 a 1.000 mg/dia por três dias), e
ciclofosfamida (2 a 3 mg/kg/ dia).(3-5)
• 5-A realização de plasmaferese pode ser considerada nos casos
refratários.
• 6-Trimetoprim-sulfametoxazol (800mg/dia de sulfametoxazol) deve
ser associado aos pacientes com granulomatose de Wegener com
diminuição do número de recidivas, e também como profilaxia de P.
carinii na fase de imunossupressão.

31. Vasculite II

32. • A arterite de células gigantesarterite de células gigantes (ACG) é uma vasculite
sistêmica que acomete artérias de calibre médio e
grande, não se restringindo obrigatoriamente à artéria
temporal, como o seu
nome pode fazer supor.
• Outras artérias como as ciliares, a oftálmica e a artéria
central da retina são frequentemente envolvidas.
• Estudos de necropsia têm demonstrado o
comprometimento da aorta e dos seus ramos principais
— subclávia, coronária e Femoral.

34. • A ocorrência da ACG está intimamente
relacionada com a idade, sendo rara em
indivíduos com menos de 50 anos. Após essa
idade, a incidência e a prevalência sofrem
incrementos progressivos
• A ACG predomina na raça branca.
• A maioria dos trabalhos se refere ao fato de que
a ACG é mais prevalente nas mulheres.

35. • A cefaléiacefaléia é o sintoma mais freqüente , embora costume
predominar sobre a artéria temporal acometida, apenas
numa minoria a sensação dolorosa se restringe a essa
região, estendendo-se às áreas vizinhas.
• Numa parcela pequena de pacientes o acometimento
das artérias é bilateral e a dor pode tornar-se difusa.
• O caráter é variável, podendo ser constante ou
intermitente, lancinante ou pulsátil.
• Em cerca de 25% dos casos, há hipersensibilidade do
couro cabeludo ao toque ou ao escovar os cabelos .

38. • Febre, perda ponderal, fadiga, sensação mal
definida de doença, sudorese noturna e anorexia
são outras queixas comuns.
• Menos freqüentemente, os pacientes
apresentam claudicação do masseter, que se
manifesta após alguns minutos de mastigação, e
amaurose fugaz.

39. • Em 40 a 50% dos pacientes, há superposição de
polimialgia reumáticapolimialgia reumática, quadro caracterizado por
mialgia e rigidez dos músculos proximais dos
membros.
• As complicações da ACG estão relacionadas a
fenômenos isquêmicos. A mais freqüente e
temida é a perda visual, que ocorre entre 7% e
60% dos pacientes não tratados. Em geral, a
instalação é súbita e o defeito é irreversível.

40. Comprometimento ocular na arteritis de células gigantes. A:
neuropatía óptica isquémica; B: oclusão não embólica da
arteria central de la retina C: parálisia oculomotora

41. • A causa da perda visual mais freqüente é a neurite óptica
isquêmica secundária ao comprometimento inflamatório e
trombose das pequenas artérias ciliare s po ste rio re s , que
suprem o nervo óptico.
• Menos comumente, deve-se à neuropatia óptica isquêmica
posterior, oclusão da artéria central da retina ou infarto
occipital bilateral.
• Nos casos não tratados, pode ocorrer perda da visão no outro
olho.
• Complicações menos frequentes são: ataques isquêmicos
transitórios ou infartos cerebrais por acometimento das
carótidas ou vertebrais, estado confusional agudo; demência
por múltiplos infartos cerebrais; mielopatia isquêmica cervical
e mononeuropatias.

42. • Com a progressão da doença, a artéria temporal tende a
se tornar ingurgitada, tortuosa e saliente. A área
adjacente ao vaso pode se mostrar edemaciada. À
palpação, em geral, a artéria se torna espessada,
endurecida, nodulada e o dolorimento estende-se à
região circunjacente.
• Nos casos de neuropatia óptica isquêmica, a papila
revela-se edemaciada e com pequenas hemorragias, na
fase aguda. Na fase crônica, essas alterações são
substituídas por palidez e atrofia.

43. • Aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS),
que se encontra acima de 100mm na primeira hora . A
VHS dentro da faixa de normalidade, no entanto, não
afasta o diagnóstico. A proteína C reativa também
costuma elevar-se na ACG.
• Outras alterações laboratoriais possíveis incluem:
anemia normocítica normocrômica leve; leucocitose
discreta; anormalidades da função hepática (mais
comumente, aumentos discretos da fosfatase alcalina e
transaminases); elevação dos níveis plasmáticos de
fibrinogênio, a2 globulina, complemento e g globulina e
redução da albumina.

44. • A biópsia da artéria temporal deve ser realizada em
todos os pacientes para os quais haja a suspeita de ACG
com base na anamnese e exame físico, ainda que a
VHS tenha sido normal.
• O exame microscópico revela uma panarterite com
infiltrado inflamatório perivascular, hipertrofia da íntima,
necrose da média associada com formação de tecido
granulomatoso, presença de células gigantes e trombose
da luz.
• Há interposição de áreas sadias e outras
comprometidas.
• Biópsias obtidas em fases iniciais costumam revelar
predomínio de infiltrado inflamatório, enquanto nas fases
mais adiantadas, vê-se com mais facilidade a formação
de granuloma e as células gigantes.

46. • Os critérios diagnósticos para ACG propostos pelo Colégio
Americano de Reumatologia em 1990, são:
• idade igual ou superior a 50 anos
• cefaléia localizada de início recente
• artéria temporal dolorida à palpação ou diminuição do pulso
da artéria temporal.
• velocidade de hemossedimentação maior ou igual a 50 mm na
primeira hora
• Biópsia revelando arterite necrotizante com predomínio de
infiltrado inflamatório mononuclear ou processo
granulomatoso com células gigantes multinucleadas.
Obs:O preenchimento de três dos cinco critérios foram
associados com uma sensibilidade de 93,5% e especificidade
de 91,2%.

47. • Prednisona: 60 a 80 mg /dia
• Azatioprina: 100 a 150 mg/dia

48. Vasculite II

49. • A poliarterite nodosa (PAN) é uma vasculite necrosante
sistêmica caracterizada pela presença de um processo
inflamatório agudo e necrose fibrinoide das artérias de
pequeno e médio calibre.
• É mais comum nos homens entre 40 e 60 anos, com
uma proporção de cerca de 2:1 em relação às mulheres.
• Cerca de 30% dos pacientes com PAN possuem os
antígenos de superfície HbSAg e Anti-Hbs do vírus da
hepatite B no soro.

50. • Em mais de 70% dos doentes, a febrefebre é a manifestação
inicial. ArtralgiasArtralgias ou artriteartrite surgem em cerca de 50%
dos casos, sendo a poliartrite assimétrica não
deformante das grandes articulações das extremidades
inferiores a mais comum.
• Na PAN, são frequentes as manifestações cutâneas,
sendo as mais comuns: livedo reticularislivedo reticularis, fenômeno defenômeno de
RaynaudRaynaud e úlcerasúlceras e alterações isquêmicas das
extremidades dos dedos
• Sintomas sistêmicos, como a dor em vísceras e nos
músculos esqueléticos, ocorrem devido ao declínio do
suprimento arterial. É comum no quadro, a hipertensãohipertensão
arterialarterial de início rápido.
• A doença pode progredir para uma insuficiência renalinsuficiência renal
devido à vasculite.

52. • A PAN sistêmica normalmente inicia o quadro com
fadiga, astenia, febre, mialgia e artralgia, seguindo-se
por acometimentos específicos em órgãos como pele,
nervos periféricos, trato digestivo e rins.
• A neuropatia periférica ocorre em cerca de 50 – 75% dos
casos de PAN, podendo ser a manifestação inicial; a
mais comum e muito sugestiva de vasculite é a
mononeurite mulpilex (polineuropatia assimétrica)
• O envolvimento do sistema nervoso central ocorre entre
10 – 20% das poliarterites , manifestando-se por
disfunção cerebral ou cerebelosa, nas situações de
vasculite difusa, ou por défices motores focais, nas
situações de isquemia ou hemorragia cerebral.

53. • O envolvimento gastrintestinal pode ocorrer em
cerca de 40 % dos doentes.
• O sintoma mais frequente é a dor abdominal,
traduzindo, na maioria dos casos, isquemia
mesentérica. A vasculite intestinal atinge, na
maioria dos casos, o intestino delgado, podendo
ocorrer enfarte com perfuração intestinal.

54. • Em 60 – 80% dos doentes com PAN ocorre
envolvimento renal, em consequência de fenómenos de
isquemia, hemorragia ou enfarte renal.Os achados mais
comuns são a proteinúria, macro ou microematúria e
cilindros celulares; pode ocorrer síndroma nefrótica ou
insuficiência renal aguda.
• A hipertensão arterial, presente até 50% dos doentes,
parece resultar da activação do sistema
reninaangiotensina por isquemia renal.

55. • O diagnóstico da PAN depende da evidência
histológica de vasculite. A biopsia de órgãos
clinicamente afetados, como nervos periféricos,
testículo e pele, tem uma sensibilidade de 65%.
A angiografia seletiva da região abdominal
(tronco celíaco e artérias renais) pode evidenciar
a presença de estenoses irregulares e de
múltiplos microaneurismas característicos da
PAN.

59. • Corticosteróides
• Ciclofosfamida

60. VASCULITE II

61. • A Doença de Behçet é um distúrbio inflamatório,
multissistêmico, que se manifesta por alterações muco-
cutâneas, oculares, vasculares, gastrointestinais,
articulares, urogenitais, pulmonares, renais e
neurológicas.
• O diagnóstico é clínico, não há exame laboratorial
específico. O tratamento está na dependência das
manifestações

62. • O diagnóstico é baseado em critérios clínicos: Úlceras
orais recorrentes e mais dois critérios: Úlcera genital
recorrente, Lesão oftálmica (uveíte anterior, uveíte
posterior,vasculite retiniana), Lesão cutânea (lesões
pápulo-pustulosas ou lesões eritema nodosolike),
Patergia (reação vascular neutrofílica ou vasculite
leucocitoclástica).
• Pode evoluir com alterações vasculares,
gastrointestinais, articulares, urogenitais, pulmonares,
renais e neurológicas, além do quadro clínico
característico.

67. • O tratamento tópico ou sistêmico, está na dependência
das manifestações apresentadas, sendo descritos:
antisépticos, anestésicos, anti-inflamatórios, sucralfato,
nitrato de prata, corticóide, pentoxifilina, ciclofosfamida,
dapsona, levamisol, azatioprina, talidomida, ciclosporina,
colchicina, interferon-alfa, anti-TNF.