Atendimento obstétrico de urgência

Atendimento pré-hospitalar de urgências obstétricas - Caroline Reis Gonçalves – carolinereisg@gmail.com
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE
URGÊNCIAS OBSTÉTRICAS
CAROLINE REIS GONÇALVES – NOVEMBRO 2016
MÉDICA RESIDENTE EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DA MATERNIDADE ODETE VALADARES

OS 6 PASSOS
Avaliação
global
Como
identificar
uma mulher
grávida?
Como saber
se está tudo
bem com o
bebê?
Como
identificar e
conduzir um
parto
normal
Ficar ou
partir?
O que pode
dar errado
numa
gestação e
como
resolver?

AVALIAÇÃO GLOBAL

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA – VISÃO GLOBAL
 Visa identificar
problemas que
ameaçam a
vida, possibilitar
manejo precoce e
determinar a
prioridade de
transporte.

C-ABC
• Avaliar presença de
hemorragia maciça
C
• Está conversando?
• Intubação precoce na
paciente rebaixada
•pois tem maior risco de aspiração
A
• Esforço respiratório?
FR
• Oferecer O2
imediatamente se
SpO2 <94%
•Saturação alvo: 94–98%
B
• Extrassístoles são
comuns na gravidez
• Deixe sempre sua
gestante do 3º trimestre
em decúbito lateral Esq.
• SANGUE NO CHÃO
C

AVALIAÇÃO DE SANGRAMENTO
OBSERVAR
SANGRAMENTO
EM ROUPAS,
CAMA, CHÃO
1 – Introito
vaginal, roupa
íntima
2 - Fêmur –
fratura pós
trauma, fratura
exposta
3 – Pelve –
trauma, dor em
quadril. Não
comprima ou
palpe a pelve.
4- Abdome –
Hemorragia
interna, útero
anormalmente
doloroso
5 – Trauma
torácico

ESTIMATIVA DE SANGRAMENTO
 Sangramento habitual:
 Parto vaginal 400 - 500 ml
 Cesariana 800 - 1000 ml
 Estimativa da perda sanguínea:
 Compressa suja de sangue: 75ml
 Cama com “poça” de sangue: sobre o lençol:
1000ml
 Sangue fluindo para o chão: 2500ml
Taxa de PERDA SANGUÍNEA de 250 ml/min (Hemorragia maciça)
Bose, P; Regan, ; Paterson-Brown, S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG:
An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Vol 113, 8, 1471-0528, 2006.

POSIÇÃO ADEQUADA PARA A GESTANTE
Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim Hinshaw, Helen Simpson and Sue Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5

COMO IDENTIFICAR UMA MULHER GRÁVIDA?

COMO IDENTIFICAR UMA MULHER GRÁVIDA?
 Amenorreia
 Perguntar a DUM
 Teste de gravidez positivo
 Exame de ultrassonografia evidenciando
gestação
 pode ser utilizado para cálculo da idade gestacional

PROTOCOLO VIVA VIDA – SISTEMA DE INFORMAÇÃO
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde Atenção ao pré-natal, parto e puerpério: protocolo Viva Vida. 2 ed. Belo Horizonte: SAS/SES, 2006. 84 p. https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2016.pdf
 Cartão de pré-natal

SINAIS CLÍNICOS
 Gestação no primeiro trimestre
 Útero palpável na sínfise púbica
 Gestação de segundo e terceiro trimestres
 Útero-fita (20 a 30 semanas)
 Útero palpável na cicatriz umbilical (20 s)
 Útero palpável próximo ao apêndice xifoide (>36s)
Obs: Gêmeos!

COMO SABER SE ESTÁ TUDO BEM COM O BEBÊ?

 Manobras de Leopold (Apresentação pélvica)
 Fique atento aos sinais:
 Sangramento
 Redução da movimentação fetal
 Líquido meconial
 Febre
 Saída de pus pela vagina
 Bebê nascendo
 Idade gestacional, quantidade de fetos
 Quantos partos anteriores

BOLSA AMNIÓTICA
O líquido deve ser claro com um discreto cheiro de água
sanitaria (ou de nada)
Líquido tinto de sangue –
Descolamento da placenta ou
placenta previa
Líquido meconial (verde ou
amarelado)- PODE ser um indício
de comprometimento fetal
perda de urina ou secreção
vaginal fisiológica?
Pode se romper antes ou depois do início
do trabalho de parto

COMO IDENTIFICAR E CONDUZIR UM PARTO VAGINAL

A PELVE FEMININA E O CRÂNIO DO FETO
pelvis
sinphysis

FASES DO TRABALHO DO PARTO
Estágios O que acontece O que observar
Primeiro
estágio
Contrações
uterinas
3-4 contrações a
cada 10 minutos -
duração no
máximo 1 minuto
cada uma - >
causando dilatação
do colo do útero
de 0 a 10cm
• mais de 5 contrações podem
indicar uma taquissistolia.
• A partir da segundo parto
normal, ele é mais rápido
• pode durar de minutos
até várias horas
Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim Hinshaw, Helen Simpson and Sue
Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5

Segundo
estágio
Descida do
feto e
nascimento
Puxos, podem até
evacuar um pouco.
Talvez você consiga ver a
cabeça do bebê no
introito vaginal.
pode ser que as membranas apareçam -
isso não significa que o bebê já está
nascendo
Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim Hinshaw, Helen Simpson and
Sue Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5

SEGUNDO ESTÁGIO
 Descida (cabeça encaixa na pelve materna)
 Flexão (o eixo mais longo da cabeça passa
no eixo mais longo da pelve)
 Rotação interna (a cabeça roda após
encontrar resistência na pelve – de OT ou AP
abaixo do arco púbico, os músculos pélvicos
direcionam o ocipto anteriormente)
 A cabeça fetal estará coroando quando
desponta debaixo do arco púbico e não mais
volta atrás. Será visível no intróito.

SEGUNDO ESTÁGIO
 Extensão do pólo cefálico:
Geralmente mesmo com circular
de cordão ele irá nascer, não
tente romper o cordão.
 Restituição – a cabeça volta à
posição assumida antes da
rotação interna
 Rotação externa: o diâmetro dos
ombros irá entrar no diâmetro
anteroposterior da pelve, e
então a cabeça também gira
como se o feto estivesse olhando
para uma das pernas da mãe.

Puxar forte demais pode
causar lesão do plexo
braquial do neonato

Terceiro
estágio
Saída da
placenta
período entre
o nascimento
do bebê e
dequitação
da placenta
Placenta retida: Se a placenta
não for expulsa antes de 30
min.
Aguardar até 60 min se houve
um segundo estágio
fisiológico - para a saída da
placenta (se não houver uso de
ocitocina ou tração do cordão)
Saída parcial da placenta:
hemorragia grave

CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
Espere de 1 a 3 minutos – ou até o
cordão parar a pulsação – para
clampar o cordão umbilical.
• A MENOS QUE O NEONATO PRECISE DE
REANIMAÇÃO.
Primeira pinça a 3 cm do abdomen do
bebê e outra a 3 cm de distância da
primeira.
• Corte entre as duas pinças
3cm
3cm

MANEJO ATIVO DO 3º ESTÁGIO
Ocitocina
• 10 UI IM (2 amp de 5UI)
Clampeamento do
cordão
1-3 minutos
Massagem uterina
• 15/15’
Oxytocin protocols for cesarean delivery. International anesthesiology clinics vol 52. n 2, 48-65, 2014.

NÃO REALIZAR TRAÇÃO DO CORDÃO UMBILICAL
Esse procedimento deve ser
realizado apenas por
enfermeiros obstetras e
obstetras

CUIDADOS COM A PLACENTA
 Observar sua integridade e acondicionar em saco plástico, identificado e
encaminhar com a puérpera.
Face fetal Face materna

CUIDADOS COM RECÉM NASCIDO
 Anotar a hora do nascimento
 Secar e enrolar o RN e entregá-lo à
mãe
 Mantê-lo aquecido – cobrir sua
cabeça, contato pele-a-pele
 RN cianótico, hipotônico,
bradicárdico – iniciar medidas de
ressuscitação neonatal.

FICAR OU PARTIR?

SCORE DE MALINAS
Núcleo de Educação em Urgência (NEU) Escola de Saúde Pública de Santa Catarina
avaliação de dados para
determinar se a gestante está
prestes a dar à luz
Score <5: boa margem de tempo: Meios Próprios ou Ambulância de simples remoção
Score entre 5 e 7: USB
Score >7: UTI MÓVEL (USA)
SBV: Normalmente fica indicado na maioria das urgências obstétricas.

SE FOR REALIZADO O TOQUE VAGINAL

Indicar UTI
MÓVEL (USA)
nos seguintes
casos:
• Risco de parto iminente
• TP prematuro avançado
• Perdas sanguíneas
acentuadas
• PE grave (risco de convulsões
e eclampsia materna)
• Risco de ruptura uterina
• DPP

VAGA SEMPRE
 “É necessário que todos os pontos da
rede de atenção estejam atuando de
forma integrada e harmônica, visando
garantir o atendimento integral à
mulher e ao recém-nascido, evitando
sua peregrinação e, providenciando,
quando necessário, sua transferência
em transporte seguro e com garantia
de vaga e acolhimento na unidade de
referência.”
Assistência ao Parto e Nascimento Diretrizes para o cuidado multidisciplinar Belo Horizonte 2015

VAGA SEMPRE
 “Em qualquer unidade de saúde, seja da atenção primária,
urgência, hospital e maternidade, toda gestante e puérpera,
assim como todo recém-nascido que procura assistência deve
ser acolhido imediatamente, avaliado, a assistência iniciada e
mantida até a sua estabilização, considerando a sua maior
vulnerabilidade.”
Assistência ao Parto e Nascimento Diretrizes para o cuidado multidisciplinar Belo Horizonte 2015

O QUE PODE DAR ERRADO NUMA GESTAÇÃO?
E COMO RESOLVER?

CONDIÇÕES AMEAÇADORAS À VIDA
Descolamento
prematuro de
placenta
Placenta
prévia,
acretismo
Gravidez
ectópica
Rotura uterina
Hemorragia
pós aborto
Hemorragia
pós parto
Pre eclâmpsia
grave
Eclâmpsia
Síndrome
HELLP

ENTRE OUTRAS
Edema pulmonar Convulsões Sepse grave Endometrite Pielonefrite
Pneumonia Crise tireotoxica
Cetoacidose
diabética
AVC Cardiopatia
Insuficiencia
respiratória aguda
Trauma Tromboembolismo
Insuficiência
hepatica
Insuficiência renal
aguda

E ESPECÍFICAS DA OBSTETRÍCIA....
Prolapso
de cordão
Distócia
de ombro
Parto
pelvico

ÓBITOS MATERNOS
OBSTÉTRICOS
Comitê de prevenção de óbito – SMSA – BH, 2014
Causas Números
Sindrome
Hemorrágica
6 (43 %)
Síndrome hipertensiva 2 (14 %)
TEP 2 (14 %)
Outros 4 (28 % )
Total 14 (100%)
Belo Horizonte, 2014

HIPERTENSÃO
ARTERIAL NA
GESTAÇÃO

HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GESTANTE
Cedido por SOGIMIG – Curso de Urgências Obstétricas

PAS 160
ou
PAD 110
Encaminhar paciente a uma
maternidade
nova Avaliar sintomas críticos:
◦ CEFALEIA
ALTERAÇÕES VISUAIS
DOR EPIGÁSTRICA
DOR EM HIPOCÔNDRIO DIREITO
TREMOR MUSCULAR
CONFUSÃO MENTAL

Acesso venoso
Hidratação EV restrita a 80 ml/h
• devido ao risco de EAP
Utilizar apenas Ringer Lactato ou soro fisiológico

ANTI-HIPERTENSIVOS
Medicamentos EV:
Hidralazina, Nipride

HIPERTENSÃO GESTACIONAL GRAVE E PRE ECLÂMPSIA GRAVE
SE IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA

SULFATO DE MAGNÉSIO E TRANSPORTE!!!
ESQUEMA DE PRITCHARD

SINAIS DE INTOXICAÇÃO

CRITÉRIOS PARA TRANSPORTE SEGURO
Pressão arterial estável
Dose de ataque de sulfato de magnésio realizada e esquema de manutenção intermitente (Pritchard).
Exames maternos revisados e adequados ao transporte
Transporte seguro com recurso de suporte de vida
Não transportar paciente em infusão de sulfato de magnésio ou antihipertensivo se sem condições ideais !!!

ECLÂMPSIA

ECLÂMPSIA
TODA PACIENTE COM CONVULSÃO TONICO CLONICO GENERALIZADA -> APÓS 20 SEMANAS

• Posicionamento em 15–30◦ ou DLE
• Vias aéreas pérveas
• Manter saturação 94-98%
• Acesso venoso
• Avaliação neurológica (excluir AVC)
• Assegurar transporte ao Hospital
• Sulfato de magnésio em dose de ataque
• Se MgSO4 não estiver disponível e paciente em
status epilepticus: diazepam retal 10–20 mg.

• Posicionamento em 15–30◦ ou DLE
• Vias aéreas pérveas
• Manter saturação 94-98%
• Acesso venoso
• Avaliação neurológica (excluir AVC)
• Assegurar transporte ao Hospital
• Sulfato de magnésio em dose de ataque
• Se MgSO4 não estiver disponível e paciente em
status epilepticus: diazepam retal 10–20 mg.
NÃO
UTILIZAR
SIRENE!

HEMORRAGIAS

ANTEPARTO
Placenta prévia DPP Rotura Uterina

HEMORRAGIA ANTEPARTO MASSIVA
• (vias aéreas, O2 se
necessário,
posicionamento da
paciente)
Cuidados iniciais
• COM UTI, ANESTESISTA,
BANCO DE SANGUE
TRANSPORTE
IMEDIATO PARA
MATERNIDADE • Dois acessos
calibrosos
.
Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim Hinshaw,
Helen Simpson and Sue Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5

HEMORRAGIA ANTEPARTO MASSIVA
• alvo: PAS 100mmHg
• HIDRATAÇÃO
EXCESSIVA LEVA A
COAGULOPATIVA
DILUICIONAL
cristaloides – de
250 em 250 ml
• alta possibilidade de
abordagem cirúrgica
Não administrar
medicamentos VO
Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim
Hinshaw, Helen Simpson and Sue Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5

PÓS-PARTO
Perda sanguínea
cumulativa
≥500ml (PN)
≥1000ml (PC) após
o parto
Qualquer perda de
sangue capaz de
causar
instabilidade
hemodinâmica
National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage Elliott K. Main,. Jul2015 • soc for obst Anesthesia and Perinatology Voll 121 • N
1 /// Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel. AU Abdul-Kadir R Transfusion. 2014;54(7):1756.
ou /24h

PENSAR NAS CAUSAS DA HEMORRAGIA PÓS PARTO
4 T
Causa específica Frequência
relativa
Tônus Atonia uterina 70%
Trauma Lacerações, hematomas, inversão e ruptura
uterina
19%
Tecido Retenção de tecido placentário, coágulos,
acretismo placentário
10%
Trombina Coagulopatias, Embolia de liquido amniótico 1%
Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Keith Louis. Journal of Obstetrics and Gynecology, 2008

OCITOCINA + MASSAGEM UTERINA
Ocitocina
 10 UI IM (2 amp 5UI)
Massagem uterina

Aplica contrapressão
circunferencial
Diminui a perda
sanguínea
Reverte o choque derivando o
sangue a órgãos vitais por
aumento de precarga
TRAJE ANTI-CHOQUE

APRESENTAÇÃO
PÉLVICA

APRESENTAÇÃO PÉLVICA

 3-4% de todas as gestações
 Riscos:
 Cabeça derradeira
 Prolapso de cordão
 Posicionar a paciente em Gaskin pode ajudar ->
 Manter a calma
http://www.homebirth.net.au/2011/03/mechanism-of-breech.html

NÃO TRACIONAR O FETO
DURANTE A SUA SAÍDA
 O dorso fetal deve estar
voltado sempre para o
abdomen materno

CABEÇA DERRADEIRA

http://www.homebirth.net.au/2011/03/mechanism-of-breech.html

Outros...

APRESENTAÇÃO DE FACE

PROLAPSO DE CORDÃO
UMBILICAL

PROLAPSO DE CORDÃO
 descida do cordão umbilical à
frente ou lateralmente à
apresentação fetal, com sua
exteriorização na vagina ou
vulva, logo após a rotura
espontânea das membranas ou
amniotomia.

PROLAPSO DE
CORDÃO
 Limpar o cordão exposto com
soro fisiológico
 Posicioná-lo na VAGINA

PROLAPSO DE
CORDÃO
 Empurrar o feto
para cima – utilizar
luva estéril
 Descompressão
funicular

PROLAPSO DE
CORDÃO
 Trendelenburg

PROLAPSO DE
CORDÃO
 Posição
genupeitoral

PROLAPSO DE CORDÃO
Providenciar cesariana imediata
A equipe deve agir de forma rápida
e precisa. Posicione a parturiente
nas posições genupeitoral ou de
Trendelemburg
Alto risco de morte fetal
Curso de especialização profissional de nível técnico em enfermagem – livro do aluno: urgência e emergência / coordenação técnica pedagógica Julia Ikeda Fortes ... [et al.].
São Paulo : FUNDAP, 2010. ---p. (Programa de Formação de Profissionais de Nível Técnico para a Área da Saúde no Estado de São Paulo)

DISTÓCIA DE OMBRO

CONCEITO

SINAL DA TARTARUGA

COMPLICAÇÕES
Maternas Fetais
 Lesões do plexo
braquial 4-40%
 Fraturas de clavícula e
úmero
 Encefalopatia
hipóxico-isquêmica
 Óbito neonatal
 Hemorragia pós parto
 Lacerações de 4º grau
 Diátese de sínfise púbica
 Neuropatia femoral transitória
 Rotura Uterina

O QUE NÃO FAZER

Mc Roberts
Rubin I
60% de
resolutividade

Comprimir por trás
do ombro
impactado

MANOBRA DE GASKIN

Manobra de Jacquemier
Desprendimento do
ombro POSTERIOR

TRABALHO DE PARTO
PRÉ-TERMO

IMPORTANTE
O parto pode ser bem rápido
Avaliação cuidadosa para evitar parto em trânsito
Avaliar idade gestacional, perda de líquido,
contrações
DESCARTAR: apresentações anormais, prolapso de
cordão e hemorragia materna
MANTER O RN AQUECIDO

COLAPSO MATERNO

INCIDÊNCIA
0,05/1000 PARTOS
SOBREVIDA
7%

Descompressão da
aorta e cava inferior

CESARIANA
PERIMORTEM
 OBJETIVO
 Facilitar a
ressuscitação materna
 Maximizar a chance de
sobrevivência materna
 Mesmo se óbito fetal
 Não é necessária
anestesia

Obrigada!
carolinereisg@gmail.com

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