Protocolo de Manejo das Hemorragias Puerperais - Maternidade Odete Valadares

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Esta é a apresentação do Protocolo de Manejo das Hemorragias Puerperais, apresentado no dia 25 de novembro de 2015 na Maternidade Odete Valadares - Belo Horizonte - Minas Gerais, Brasil.
Este protocolo está em consonância com o Protocolo da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, bem como os protocolos da ACOG - California e Flórida - EUA.

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  • 5 de novembro de 2015.
    Estes são as 8 vítimas do rompimento da barragem do fundão em Mariana. 4 aguardam identificação.
  • foram liberados  no rio doce 62 milhões de metros cúbicos de rejeitos de minério de ferro, atingindo na vida de centenas, de milhares de seres vivos
  • dia 21 de novembro de 2015 a lama de minério de ferro chegou à foz do rio doce em linhares no espirito santo.
    Desde 2013 relatórios indicavam a fragilidade da estrutura das barragens da samarco
    Estamos testemunhando uma tragédia anunciada que poderia ter sido evitada.
    Assim como as mortes maternas por hemorragia puerperal
  • O outro lado - Mas, se os números mostram que o Brasil atingiu uma das metas dos Objetivos do Milênio – redução em dois terços os indicadores de mortalidade de crianças de até 5 anos – estabelecidos pela ONU antes do prazo estipulado que era 2015, o mesmo relatório expõe um lado negativo para o país. A redução da mortalidade materna não teve o mesmo sucesso.
    O Relatório Nacional de Acompanhamento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio admite que o Brasil dificilmente vai cumprir o compromisso de chegar em 2015 com no máximo 35 óbitos maternos a cada 100 mil nascimentos, apesar de ter registrado uma queda de 43% de mortes de mulheres vítimas de complicações durante a gravidez ou o parto entre 1990 e 2013.
    Pelo relatório, no período estudado, a taxa de mortalidade caiu de 120 mães por 100 mil nascidos vivos, em 1990, para 69 mães por 100 mil nascidos vivos em 2013 ─ os últimos dados disponíveis.
    Uma tendência similar foi observada no mundo. Nas últimas duas décadas, a proporção de mortes de mulheres por complicações durante a gravidez ou o parto teve queda de 45%, passando de 380 mães por 100 mil nascidos vivos para 210 mães por 100 mil nascidos vivos.
    Mais informações sobre este assunto é possível acompanhar no Jornal da Febrasgo. A nova edição estará disponível para leitura a partir da segunda quinzena do mês de junho.
  • “cumulative blood loss of ≥1,000 mL OR blood loss accompanied by signs and symptoms of hypovolemia within 24 hours following the birth process,”

    TI
    Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel.
    AU
    Abdul-Kadir R, McLintock C, Ducloy AS, El-Refaey H, England A, Federici AB, Grotegut CA, Halimeh S, Herman JH, Hofer S, James AH, Kouides PA, Paidas MJ, Peyvandi F, Winikoff R
    SO
    Transfusion. 2014;54(7):1756.
     
    BACKGROUND: Postpartum hemorrhage (PPH) remains one of the leading causes of maternal morbidity and mortality worldwide, although the lack of a precise definition precludes accurate data of the absolute prevalence of PPH.
    STUDY DESIGN AND METHODS: An international expert panel in obstetrics, gynecology, hematology, transfusion, and anesthesiology undertook a comprehensive review of the literature. At a meeting in November 2011, the panel agreed on a definition of severe PPH that would identify those women who were at a high risk of adverse clinical outcomes.
    RESULTS: The panel agreed on the following definition for severe persistent (ongoing) PPH: "Active bleeding>1000 mL within the 24 hours following birth that continues despite the use of initial measures including first-line uterotonic agents and uterine massage." A treatment algorithm for severe persistent PPH was subsequently developed. Initial evaluations include measurement of blood loss and clinical assessments of PPH severity. Coagulation screens should beperformed as soon as persistent (ongoing) PPH is diagnosed, to guide subsequent therapy. If initial measures fail to stop bleeding and uterine atony persists, second- and third-line (if required) interventions should be instated. These include mechanical or surgical maneuvers, i.e., intrauterine balloon tamponade or hemostatic brace sutures with hysterectomy as the final surgical option for uncontrollable PPH. Pharmacologic options include hemostatic agents (tranexamic acid), with timely transfusion of blood and plasma products playing an important role in persistent and severe PPH.
    CONCLUSION: Early, aggressive, and coordinated intervention by health care professionals is critical in minimizing blood loss to ensure optimal clinical outcomes in management of women with severe, persistent PPH.
    AD
    Department of Obstetrics and Gynaecology, Royal Free Hospital, London, UK.
  • Vídeo do urso -

  • Pode mudar de categoria durante a internação, sendo necessário que essa paciente seja identificada e tomadas as providências.

    as highest risk include women with
    suspected or proven placental abruption
    (OR, 13; 99% CI, 7.6e12.9), known
    placenta previa (OR, 12; 99% CI,
    7.2e23), multiple pregnancy (OR, 5;
    99% CI, 3.0e6.6), and preeclampsia/
    gestational hypertension (OR, 4; 99%
    CI, not specified), with delivery in a
    consultant-led maternity unit advised
    for women with these risk factors.
  • Ocitocina intravenosa em infusão (20 a 40 UI em 1000 mL,150 mL/h)
    Ausência de benefícios maternos - benefícios fetais

    Massagem uterina:
    Imediatamente após a dequitação, realizar massagem uterina. Repetir a a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas. Assegurar-se que o útero não se torne relaxado após terminar a massagem.

    Avaliação intensiva da puérpera (perda sanguínea e sinais vitais), de 15/15 minutos nas primeiras 2 horas.


    OBS – se diz que o manejo ativo consiste em uterotônicos + clampeamento imediato do cordão umbilical +tração controlada do cordão.
    Não quis colocar o clampeamento imediato

    active management of
    the third stage of labor (AMTSL)
    uterotonics, immediate umbilical
    cord clamping, and controlled
    cord traction.
    OBS – se diz que o manejo ativo consiste em uterotônicos + clampeamento imediato do cordão umbilical +tração controlada do cordão.
    Não quis colocar o clampeamento imediato

    active management of
    the third stage of labor (AMTSL)
    uterotonics, immediate umbilical
    cord clamping, and controlled
    cord traction.
  • Qualquer profissional pode tomar as providências, monitoramento, comunicar e mobilizar
  • Devido a acidose metabólica
    The “Golden Hour” is the time in which resuscitation must begin to achieve maximum survival
  • Metilergometrina 0,25mg IM (se tiver resposta, pode ser repetida a dose em 2h) ou Misoprostol 800 a 1000mcg VR
  • coletar sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrinogenemia; Se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco (se Fibrinogênio Normal) e/ ou Crioprecipitado (Se fibrinogênio < 100 mg/dl)
  • se transfusão, evitar o Ringer lactato concomitantemente, pois hemolisa o sangue.
    Soro glicosado apenas para repor glicose e não para ressuscitação volêmica.

    Ringer lactato é mais alcalino que cloreto de sódio
    avaliando a resposta baseando-se nos sinais vitais (PA, FC, SO2, diurese) e estado de consciência;
  • coletar sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrinogenemia; Se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco (se Fibrinogênio Normal) e/ ou Crioprecipitado (Se fibrinogênio < 100 mg/dl)
  • coletar sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrinogenemia; Se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco (se Fibrinogênio Normal) e/ ou Crioprecipitado (Se fibrinogênio < 100 mg/dl)
  • Metilergometrina 0,25mg IM (se tiver resposta, pode ser repetida a dose em 2h) ou Misoprostol 800 a 1000mcg VR

  • ACOG: via vaginal
    RCOG: não detalha aplicablidade
  • Nos casos de atonia uterina, quando se pensa em preservação do útero e manutenção do futuro reprodutivo, a primeira intervenção cirúrgica a ser realizada consiste em sutura uterina hemostática, em especial a de B- Lynch Suas principais vantagens são a simplicidade de aplicação, o potencial para salvar a vida, a capacidade para preservação do útero e manutenção do futuro reprodutivo, o alcance imediato de hemostasia satisfatória, a redução da força de tensão da sutura dentro de 48 horas sem exercer dano permanente ao útero.



  • Metilergometrina 0,25mg IM (se tiver resposta, pode ser repetida a dose em 2h) ou Misoprostol 800 a 1000mcg VR
  • coletar sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante (tampa vermelha) e aguardar entre sete e dez minutos. A formação de um coágulo firme e estável após esse tempo, sugere ausência de coagulopatia por hipofibrinogenemia; Se o exame estiver alterado, solicitar coagulograma e dosagem de fibrinogênio com urgência para confirmar coagulopatia e providenciar Plasma Fresco (se Fibrinogênio Normal) e/ ou Crioprecipitado (Se fibrinogênio < 100 mg/dl)
  • INICIAR CRIOPRECIPITADO DE FORMA PRECOCE

  • Empacotamento pélvico -> evidência clínica de coagulopatia após a histerectomia, empacotamento pélvico com compressas sob pressão (PelvicPressurePackage) e a

  • Tranexamic acid inhibits plasminogen activation, and at high concentration inhibits plasmin. The recent CRASH-2 trial supports its use at a loading dose of 1 g over 10 min followed by 1 g over 8 h [20]. There are few adverse events or side effects associated with tranexamic acid use in the setting of massive haemorrhage [20]. Repeat doses should be used with caution in patients with renal impairment, as the drug is predominantly excreted unchanged by the kidneys. It is contraindicated in patients with subarachnoid haemorrhage, as anecdotal experience suggests that cerebral oedema and cerebral infarction may occur.

    Antifibrinolytics are a useful adjunct in the pharmacological management of massive transfusion and PPH. Tranexamic acid is a potentially useful drug that is widely available. It can decrease bleeding and reduce the need for further transfusion without many major side effects. The initial dose is a slow IV bolus of 1g followed by a further 1g 4 hours later.
  • Florida Perinatal Quality Collaborative (2015) Florida Obstetric Hemorrhage Initiative Toolkit: A Quality Improvement Initiative for Obstetric Hemorrhage Management.
  • Protocolo de Manejo das Hemorragias Puerperais - Maternidade Odete Valadares

    1. 1. Caroline Reis Gonçalves Sérgio Monteiro Delfino Luciana Carvalho Martins Patrícia P. Rodrigues Magalhães Gabriel Costa Osanan Maternidade Odete Valadares Protocolo de manejo das Hemorragias Puerperais Maio - 2017 Belo Horizonte, MG Brasil
    2. 2. Samuel Viana Albino / Valdemir Aparecido Leandro / Ailton Martins dos Santos / Claudemir Elias dos Santos / Edinaldo Oliveira de Assis / Sileno Narkievicius de Lima / Daniel Altamiro de Carvalho / Vando Maurílio dos Santos / Pedro Paulino Lopes / Mateus Marcio Fernandes / Marcos Aurélio Pereira Moura / Edmirson José Pessoa / Marcos Xavier /Emanuele Vitória Fernandes / Thiago Damasceno Santos / Ana Clara dos Santos Souza / Maria Elisa Lucas / Mariana da Silva Santos / Bruno dos Santos Souza
    3. 3. de rejeitos de minério de ferro 62 milhões de metros cúbicos
    4. 4. Distrito de Regência - Linhares, ES Uma tragédia anunciada... ... que poderia ter sido evitada
    5. 5. Óbitos Maternos Obstétricos Comitê de prevenção de óbito – SMSA – BH, 2014 Causas Números Síndrome Hemorrágica 6 (75%) Síndrome hipertensiva - eclampsia 1 (7,1 %) Colestase intra hepática aguda 1 (7,1%) Outros 10,8 Belo Horizonte, 2014
    6. 6. Comitê de prevenção de óbito – SMSA – BH, 2014
    7. 7. Objetivos do Milênio Reduzir até 2015 em 3/4 a mortalidade materna. • 35 óbitos maternos a cada 100 mil nascimentos
    8. 8. 44 óbitos a cada 100.000 nascidos vivos SINASC Belo Horizonte, 2014
    9. 9. ACOG (2013) RANZOG (2014) Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, et al. Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines.Am J Obstet Gynecol 2015;212 RCOG (2011)SOGC (2009) CNGOF (2016)
    10. 10. Conceito Organização da equipe - triagem Boas práticas de assistência ao parto Manejo: Estágios I, II e III Considerações finais Maternidade Odete Valadares Protocolo de manejo das Hemorragias Puerperais
    11. 11. Conceito Perda sanguínea cumulativa ≥500ml (PN) ≥1000ml (PC) após o parto Qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage Elliott K. Main,. Jul2015 • soc for obst Anesthesia and Perinatology Voll 121 • N 1 /// Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel. AU Abdul-Kadir R Transfusion. 2014;54(7):1756. ou /24h
    12. 12. O que é normal? Sangramento habitual: Bose, P; Regan, ; Paterson-Brown, S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Vol 113, 8, 1471-0528, 2006. Parto vaginal 400 - 500 ml Cesariana 800 - 1000 ml
    13. 13. Conhecer e Reconhecer! Fotografia de: Rosangela Magnus
    14. 14. Quantos passes o time de branco faz?
    15. 15. “Com diagnóstico, recursos e manejo no momento certo, HPP pode ser a mais prevenível causa de mortalidade materna” Michael A Belfort Michael A Belfort. Overview of postpartum hemorrhage. 2015, http://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage “Não reconhecimento e Atraso”
    16. 16. Identificação e prevenção Cadeia assistencial Prontidão Aprendizado Resposta rápida
    17. 17. Classificação de Risco para Hemorragia
    18. 18. Baixo risco Médio Risco Alto risco Ausência de cicatriz uterina Parto cesariana anterior ou cirurgia uterina Placenta prévia ou de inserção baixa Gravidez única Distensão uterina (gemelar, polidrâmnio, macrossomia, grandes miomas) Suspeita de acretismo placentário ≤ 3 partos vaginais prévios > 3 partos vaginais Descolamento prematuro de placenta Ausência de distúrbio de coagulação Corioamnionite Hematócrito < 30 + outros fatores de risco Plaquetas < 100000 Coagulopatias Sem história de Hemorragia puerperal Com história de Hemorragia puerperal Sangramento ativo de grande volume Obesidade materna (IMC > 35) Múltiplos fatores de risco = Alto Risco Classificação de Risco para Hemorragia
    19. 19. Conduta
    20. 20. Boas práticas de assistência ao parto Baseado em Evidências Científicas Evitar uso excessivo e desnecessário de ocitócitos Evitar episiotomia de rotina Encorajar acompanhante a observar sinais de alerta e comunicar – (sangramento, dor, desconforto respiratório)
    21. 21. Manejo Ativo do 3º Estágio Ocitocina • PN: 10 UI IM • PC: 3+3+3UI ou 20UI em 500ml de SF a 125ml/h em BIC Clampeamento do cordão 1-3 minutos Tração controlada do cordão Massagem uterina • 15”/15” Oxytocin protocols for cesarean delivery. International anesthesiology clinics vol 52. n 2, 48-65, 2014.
    22. 22. Aguardar 3 minutos Resposta adequada? Não Ocitocina 3 UI/h EV em BIC Metilergometrina 0,2mg IM e/ou Misoprostol 800mcg VR Ocitocina 3 UI EV em bolus de 30 segundos Sim Aguardar 3 minutos Resposta adequada? Não Ocitocina 3 UI EV em bolus de 30 segundos Sim Aguardar 3 minutos Resposta adequada? Não Ocitocina 3 UI EV em bolus de 30 segundos Sim EsquemadeOcitocina
    23. 23. Avaliação constante dos DV Quantificar perda sanguínea
    24. 24. Como medir a perda sanguínea? Arquivo pessoal, 2017.
    25. 25. Cama com poça sobre lençol Hemorragia com sangue fluindo para o chão 1000ml 2500ml Bose, P; Regan, ; Paterson-Brown, S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Vol 113, 8, 1471-0528, 2006. Taxa de PERDA SANGUÍNEA em Hemorragia maciça - de 250 ml/min
    26. 26. Como medir a perda sanguínea? Calcular perda sanguínea acumulada a cada 5-15 minutos California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
    27. 27. Paciente pós parto vaginal assistido, Hospital Sofia Feldman 2017. Arquivo Pessoal.
    28. 28. Medidas iniciais Monitoramento Comunicação/ Mobilização Ressuscitação Investigação Interrupção Profissional da enfermagem Enfermeiro / Obstetra / Anestesista ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS VOL. 108, NO. 4, OCTOBER 2006 OBSTETRICS & GYNECOLOGY
    29. 29. 0 20 40 60 80 100 0 10 20 30 40 50 60 90 %sobrevida Minutos Hora dourada Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006 . Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243-53. Epub 2006 Jul 12. A sobrevida está associada com a gravidade e duração do choque hemorrágico
    30. 30. Índice de choque Referência = 0.5-0.7 Resultado > 0.9 indica estado de choque que necessita de ressuscitação urgentemente Frequência cardíaca Pressão Sistólica 120 = 2 60
    31. 31. ITENS PROTOCOLOCHECK LIST SORO FISIOLÓGICO 0,9% RINGER LACTATO EQUIPO DE SORO OCITÓCITO (5UI/1 ml) METILERGOMETRINA (0,2mgml) MISOPROSTOL 200mcg/cp. JELCO 16 ou 14 JELCO 18 MÁSCARA FACIAL OXIGÊNIO SONDA VESICAL DE DEMORA DRENO DE PORTOVAC TERMÔMETRO BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO (Balão de Bakri ou material para confecção artesanal) TUBOS DE COLETA DE SANGUE FACILITADORES (Pedidos de exame prontos) KitdeHemorragia
    32. 32. Avaliação constante dos DV Quantificar perda sanguínea Identificar e Classificar 1º Estágio 2º Estágio 3º Estágio
    33. 33. Perda > 1000ml ou FC≥110bpm ou PA ≤ 85/45mmHg ir para Estágio 1
    34. 34. Estágio I • Perda sanguínea cumulativa ≥ 500ml (PN) ≥1000ml (PC) após o parto • ou FC ≥110bpm • ou PA ≤ 85/45mmHg • ou SpO2 < 95% • ou sangramento aumentado no período de recuperação. Hemorragia pós parto California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
    35. 35. • 02 acessos: Jelco 16 ou 18 • Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea • O2 em MAF 10-15l/min • Massagem uterina • Ocitocina 20 UI (4 amp) + SF 0,9% 500ml em BIC 125ml/h (manter ou iniciar) • Metilergotamina 0,2ml IM por até 5 doses /// Misoprostol 800 mcg VR • Sonda de Foley MOBILIZE Obstetra Enfermeiro Anestesista IDENTIFIQUE A CAUSA • TÔNUS • TRAUMA • TECIDO • TROMBINA Estágio I • Manter paciente aquecida • Reserva de 2 CH • ÁCIDO TRANEXÂMICO Ativar protocolo de hemorragia AJA Abrir Kit de Hemorragia, se disponível
    36. 36. 4 T Causa específica Frequência relativa Tônus Atonia uterina 70% Trauma Lacerações, hematomas, inversão e ruptura uterina 19% Tecido Retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário 10% Trombina Coagulopatias, Embolia de liquido amniótico 1% Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Keith Louis. Journal of Obstetrics and Gynecology, 2008 PENSAR NAS CAUSAS DA HEMORRAGIA
    37. 37. Ressuscitação Circulatória Cristaloide (SF 0,9% ou Ringer Lactato) aquecido (38-39ºC) Infusão excessiva está associada a coagulopatia
    38. 38. Shakur, Haleema et al. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial . The Lancet. 26 april 2017.
    39. 39. Ácido tranexâmico Dose: 1 g EV em 10 min seguida de 1g EV em 8 horas. Inibe a ativação do plasminogênio, e em altas concentrações, inibe a plasmina.
    40. 40. Manobras: Manobra de Hamilton Sonda de Foley • Esvaziamento vesical • Monitorar diurese Manter massagem por até 20 min se necessário
    41. 41. Manobras: Manobra de Johnson Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013. Reposicionamento manual uterino
    42. 42. Avaliação constante dos DV Quantificar perda sanguínea Sangramento contínuo Ou Instabilidade dos sinais vitais Ou Perda 1000 a 1500ml de sangue ir para Estágio 2
    43. 43. Estágio II • Sangramento contínuo Ou • Instabilidade dos sinais vitais Ou • Perda 1000 a 1500ml de sangue Hemorragia pós parto California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
    44. 44. Estágio II AJA • Transfundir 2 Unidades de CH (do tipo O negativo) • Considerar descongelamento de PFC • Solicitar Coagulograma • Manter paciente aquecida MOBILIZE PENSE 2º Obstetra 2ª Enfermeira – contato com banco de sangue ATIVAR O CÓDIGO VERMELHO Preparar-se para realização de procedimentos baseados na etiologia Balão, B-Lynch, suturas, traje anti- choque Avaliar necessidade de equipe cirúrgica complementar
    45. 45. Balões intrauterinos  Esvaziamento vesical  Antissepsia  Introdução do cateter intrauterino  inflar o balão com fluido até o sangramento cessar ( 250-500mL).  Introduzir tampão vaginal  Fixar a sonda na face interna da perna da paciente; DOUMOUCHTSIS, S.K, et al. Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade: prospective evaluation of effectiveness. Acta Obstet Gynecol 2008 Aplicação de pressão hidrostática contra a parede uterina, resultando em redução do sangramento capilar e venoso do endométrio, dos remanescentes placentários e do miométrio. BAKRI - BT-CATH - BALÃO ARTESANAL - Belfort-Dildy - FOLEY
    46. 46. Recomendações ATB? SIM: Cefazolina 2g EV 8/8h Manter uterotônicos (ocitocina, ergometrina, misoprostol) Analgesia adequada Se controle com o balão, seu período de permanência será de até 24 horas.
    47. 47. Balão artesanal (Alves) MONTEIRO, Cecília De Souza, BRITO, Érica Moreira; ALVES, Álvaro Luiz Lage. Uso Do Balão Intra-uterino Artesanal Na Hemorragia Pós-parto: Relato De Caso , 2015. Balão intrauterino de dupla via (sistema de infusão + sistema de drenagem), preparado com duas sondas nasogástricas número 20, três preservativos masculinos e 1 coletor urinário
    48. 48. Balão de Alves, Hospital Municipal de Contagem, 2017. Arquivo Pessoal.
    49. 49. Retirada do balão GRADUAL A cada 50 - 100 ml removido do balão, deve-se avaliar se haverá novo sangramento. SE NOVO SANGRA- MENTO encher o balão novamente e se preparar para laparotomia. NÃO INSERIR NOVO BALÃO >>>> Histerectomia Balão de Alves, Maternidade Odete Valadares, 2015. Arquivo Pessoal.
    50. 50. Suturas compressivas  Simples  Eficaz  Hemostasia satisfatória imediata  Preservação uterina Sutura de B-Lynch Mecanismo básico: compressão mecânica no seio vascular uterino Sutura de ChoSutura de Hayman Alves ALL, Silva LB, Melo VH . Uso de suturas uterinas compressivas na hemorragia pós-parto. FEMINA, Nov/Dez 2014 vol 42 nº 6
    51. 51. Sutura de B-Lynch B-LYNCH, C, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997. Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.
    52. 52. Sutura de B-Lynch
    53. 53. Sutura de B-Lynch, Hospital Municipal de Contagem, 2017. Arquivo Pessoal. Sutura de B-Lynch
    54. 54. Ligaduras vasculares Artérias uterinas Abertura peritônio lateral para identificar pedículos 80-96% sucesso Artérias hipogástricas Exige experiência do cirurgião Pelvic arterial ligations for severe post-partum hemorrhage. Indications and techniques . O. Morel, Journal of Visceral Surgery (2011) 148, e95—e102 Management of postpartum hemorrhage at cesarean delivery Michael A Belfort,, uptodate 2015 Ligamento útero- ovariano Ramo da artéria ovariana Ligadura Ligadura Artéria hipogástrica Artéria uterina
    55. 55. Aplica contrapressão circunferencial Diminui a perda sanguínea Reverte o choque derivando o sangue a órgãos vitais por aumento de precarga Traje anti-choque Arquivo Pessoal, 2016
    56. 56. Avaliação constante dos DV Quantificar perda sanguínea Permanência do sangramento Ou Perda >1500ml de sangue Ou ➢ 2 CH transfundidos Ou Dados vitais instáveis Ou Suspeita de CIVD ir para Estágio 3
    57. 57. Estágio III • Perda >1500ml de sangue • Ou > 2 CH transfundidos • Ou • Dados vitais instáveis • Ou • Suspeita de CIVD Hemorragia pós parto California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
    58. 58. Estágio III AJA • Anunciar DV e perda sanguínea • Manter paciente aquecida • Monitorização invasiva • Aminas vasoativas • Transfusão Maciça MOBILIZE Cirurgião Banco de sangue PENSE • Preparar-se para realização de procedimentos baseados na etiologia • (Balão, B-Lynch, suturas,histerecto mia, damage control) • Revisão laboratorial • gasometria arterial, lactato, hemograma, coagulograma, fç hepática e renal. íons
    59. 59. Como avaliar a coagula- ção ? Teste de Weiner fibrinogênio < 150 mg/dl sangue em um tubo de ensaio sem anticoagulante e aguardar entre 7-10’
    60. 60. Hemotransfusão PFC  10 mg/dl fibrinogênio  2 a 3% fatores coagulação Indicação: RNI > 1,5 ou TP > 1,5 X o valor normal Crioprecipitado Se fibrinogênio < 100 mg/ dl Concentrado de hemácias  3% hematócrito  1,5g/dl de Hb Plaquetas  5.000 a 10.000 contagem plaquetas 6 CONCENTRADO HEMÁCIAS  4 PFC  1 PLAQUETA 4 CONC HEMÁCIAS  4 PFC  1 PLAQUETA
    61. 61. Protocolo de transfusão maciça Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Melsop K, Bingham B, Main E (Eds). Improving Health Care Response to Obstetric Hemorrhage. (California Maternal Quality Care Collaborative Toolkit to Transform Maternity Care) Developed under contract #08-85012 with the California Department of Public Health; Maternal, Child and Adolescent Health Division; July 2010. O neg O neg
    62. 62. PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA CH CH CH CH CH CH PFC PFC PFC PFC PLQ CRIO O neg O neg Alta relação PFC:CH Preconizamos crioprecipitado e plaquetas precocemente Estágio II Estágio III
    63. 63. Histerectomia  Histerectomia (subtotal) se falha das técnicas conservadoras.  Dreno sentinela - Porto- Vac por 24 horas (pacientes hipotensas ou utilizando drogas vasoativas)  hemoperitônio => relaparotomia
    64. 64. Acretismo Placentário  Cesariana entre 34-36 S se acretismo grave (Increta ou Percreta)  Equipe cirúrgica com experiência oncológica, urológica e/ou em trauma
    65. 65. Cedido por prof. Álvaro Lages
    66. 66. Cedido por prof. Álvaro Lages
    67. 67. Damage Control Compressão da Aorta  Força de 45 kg  Hemostasia temporária: 90 minutos (profissional ausente) Empacotamento pélvico com compressas sob pressão
    68. 68. Florida Perinatal Quality Collaborative (2015) Florida Obstetric Hemorrhage Initiative Toolkit: A Quality Improvement Initiative for Obstetric Hemorrhage Management. Estágio Perda sanguínea Sinais vitais Intervenção Cenário clínico Estágio 0 < 500ml (PN) < 1000ml (PC) Estáveis Ocitocina profilática Normal Estágio I > 500ml (PN) > 1000ml (PC) > 15% mudança na FC ou FC ≥110bpm ou PA < 85/45 mmHg ou SO2< 95% Várias medidas adicionais, como outros uterotônicos Sangramento aumentado Estágio II 500 – 1500 ml(PN) 1000 – 1500 ml (PC) Instabilidade dos dados vitais contínua Considerar hemotransfusão Sangramento contínuo Estágio III > 1500ml Instáveis > 2 CH transfundidos Suspeita de CIVD Estágios de Manejo da Hemorragia
    69. 69. Mensagem Final Equipe coesa e treinada Vigilância, Comunicação e Debriefing Rápida tomada de decisão - Hora dourada 4 T
    70. 70. Mensagem Final Manejo ativo 3º estágio ► Ocitocina ► Uterotônicos ► Ressuscitação ► Ácido Tranexâmico ► Tamponamento ► Suturas hemostáticas ► transfusão maciça ► Histerectomia ► Controle de danos ► CTI
    71. 71. carolinereisg@gmail.com
    72. 72. Uma tragédia... ... que pode ser evitada! carolinereisg@gmail.com
    73. 73. carolinereisg@gmail.com

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