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ATENÇÃO ÀS
MULHERES
CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO:
BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
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CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO:
BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
Objetivo dessa apresentação
Discutir o que apontam as evidências sobre os seguintes aspectos da
assistência ao segundo período do trabalho de parto:
• Duração
• Posições
• Puxos (espontâneos ou dirigidos)
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• Episiotomia
• Manobra de Kristeller
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CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO:
BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
“Os partos essencialmente naturais quase nunca
são exatamente semelhantes. São sujeitos a
numerosas variações; cada um apresenta
alguma coisa de particular em relação à sua
duração geral, à duração dos seus diferentes
períodos, à intensidade, frequência e
persistência das dores (...)”
JACQUEMIER, 1846
CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO:
BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
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• Fase inicial ou passiva: dilatação total do colo sem sensação de puxo involuntário ou
parturiente com analgesia e a cabeça do feto ainda relativamente alta na pelve.
• Fase ativa: dilatação total do colo, cabeça do bebê visível, contrações de expulsão ou
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ausência das contrações de expulsão.
BRASIL, 2016
Período expulsivo
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BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
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Quanto tempo esperar?
Antes de diagnosticar parada de progressão no
segundo período, se as condições maternas e
fetais forem boas, permitir o seguinte:
• Pelo menos 2 horas de puxo em multíparas
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ACOG, 2014
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Durações mais longas podem ser apropriadas em base
individualizada (uso de peridural ou posição fetal, por exemplo)
desde que haja progressão do parto.
ACOG, 2014
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BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
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Posições no segundo período
Sem peridural (30 estudos, 9.015 mulheres)
Qualquer posição vertical/lateral comparada a posições supinas:
• Menor duração do segundo período
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• Menor incidência de parto operatório
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de sangue superior a 500 ml e que pode haver um aumento do risco
de lacerações de segundo grau, embora não se possa ter certeza disso.
GUPTA et. al, 2017
CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO:
BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
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Posições no
segundo período
“Deve-se desencorajar a mulher a ficar em posição supina,
decúbito dorsal horizontal ou posição semi-supina no
segundo período do trabalho de parto. A mulher deve ser
incentivada a adotar qualquer outra posição que ela achar
mais confortável incluindo as posições de cócoras, lateral
ou quatro apoios.”
BRASIL, 2016
Com peridural
(5 estudos, 879 mulheres)
Dados são insuficientes para
qualquer conclusão.
KIBUBA et. al, 2017
CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO:
BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.brBRASIL, 2016
Puxos espontâneos ou dirigidos:
O que dizem as evidências?
Deve-se apoiar a realização de
puxos espontâneos no segundo
período do trabalho de parto
em mulheres sem analgesia,
evitando os puxos dirigidos.
Caso o puxo espontâneo seja ineficaz ou se
solicitado pela mulher, deve-se oferecer
outras estratégias para auxiliar o nascimento,
tais como suporte, mudança de posição,
esvaziamento da bexiga e encorajamento.
CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO:
BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
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LEMOS et al., 2017
Na ausência de forte evidência
a favor de qualquer método ou
momento de iniciar o puxo, as
decisões devem ser guiadas
pelas preferências da mulher e
pelo cenário clínico.
Em mulheres com analgesia, quando iniciar o puxo?
Após a confirmação da dilatação cervical
completa, deve ser adiado por pelo menos
1 hora ou mais, exceto se a mulher quiser
realizar o puxo ou a cabeça do bebê estiver
visível.
Após 1 hora a mulher deve ser incentivada
ativamente para realizar o puxo durante as
contrações.
BRASIL, 2016
Lembre-se!
CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO:
BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
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O que fazer para proteger o períneo?
• Evidências de moderada qualidade sugerem que compressa morna e massagem podem
reduzir lacerações de terceiro e quarto graus, mas o impacto dessas técnicas sobre outros
resultados foi incerto ou inconsistente.
• Evidência de baixa qualidade sugere que técnicas de hands-off podem reduzir
episiotomia, mas esta técnica não teve impacto claro sobre outros resultados. Os dados
são insuficientes para mostrar se outras técnicas perineais resultam em melhores
desfechos.
AASHEIM et al., 2017
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Posição da mão durante o nascimento
“Tanto a técnica de ‘mãos sobre’ (proteger o períneo e flexionar a cabeça fetal) quanto
a técnica de ‘mãos prontas’ (com as mãos sem tocar o períneo e a cabeça fetal, mas
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Várias técnicas
para proteção
perineal
Muitas sem
padronização
adequada
Dependentes da
experiência e
julgamento do
profissional
assistente
BRASIL, 2016
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BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
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Edson Souza, médico obstetra, em postagem intitulada “MÃOS NO PERÍNEO NO PERÍODO EXPULSIVO: SE NECESSÁRIO, QUE
SEJAM DISCRETAS, DELICADAS, SEM DOR”. 26 ago 2018
CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO:
BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
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Episiotomia protege contra laceração
grave de períneo?
JIANG et al., 2017
Em mulheres em que não se planeja o parto instrumental, políticas seletivas de episiotomia
resultam em menos mulheres com trauma perineal / vaginal grave. Outros achados, tanto a
curto como a longo prazo, não fornecem evidências claras de que políticas seletivas de
episiotomia resultem em danos à mãe ou ao bebê. A revisão demonstra que acreditar que
a episiotomia de rotina reduz o trauma perineal / vaginal não é justificável pelas
evidências atuais.
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Não existem
evidências para a
realização de
episiotomia de
rotina.
As tecnologias apropriadas para
o parto são discutidas no Brasil
há mais de 30 anos!
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Não existem provas do benefício da manobra de Kristeller
realizada no segundo período do trabalho de parto.
BRASIL, 2016
Além disso, existem algumas provas,
ainda que escassas, de que tal
manobra constitui um fator de risco
de morbidade materna e fetal.
Portanto, a manobra de Kristeller
não deve ser realizada!
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Para reflexão
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BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
“Imagina-te como uma parteira. Acompanhas o
nascimento de alguém sem exibição ou espalhafato.
Tua tarefa é facilitar o que está acontecendo. Se deves
assumir o comando, faze-o de tal modo que auxilies a
mãe e deixes que ela continue livre e responsável.
Quando nascer a criança, a mãe dirá com razão:
nós duas conseguimos realizar este trabalho.”
Lao Tsé, séc. V a.C.
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BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
Referências
• Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD006672. DOI: 10.1002/14651858.CD006672.pub3.
• ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine; Caughey, A.B.; Cahill, A.G.; Rouse, D.J. Safe prevention of the
primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2014 Mar;210(3):179-93. DOI: 10.1016/j.ajog.2014.01.026.
• Brasil. Ministério da Saúde. Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal: relatório de recomendação [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de
Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 381 p.
Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/2016/Relatorio_Diretriz-PartoNormal_CP.pdf
• Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, Vogel JP. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2017, Issue 5. Art. No.: CD002006. DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub4.
• Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.:
CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub3.
• Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art.
No.: CD008070. DOI: 10.1002/14651858.CD008070.pub3.
• Lemos A, Amorim MMR, Dornelas de Andrade A, de Souza AI, Cabral Filho JE, Correia JB. Pushing/bearing down methods for the second stage of labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD009124. DOI: 10.1002/14651858.CD009124.pub3.
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CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO:
BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
Outras referências consultadas
• NCCWCH – National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Intrapartum care. Care of healthy women and
their babies during childbirth. London: RCOG Press. 839 p, Dec. 2014.
• OMS – Organização Mundial da Saúde. Assistência ao Parto Normal: um guia prático. Genebra: OMS, 1996. 54 p.
• WHO. World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva:
World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
• WHO. World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Geneva:
World Health Organization, 2016. ISBN 978 92 4 154991 2.
ATENÇÃO ÀS
MULHERES
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Material de 14 de setembro de 2018
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção às Mulheres
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CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO:
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Cuidado à Mulher em Trabalho de Parto: boas práticas no segundo período

  • 1. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br ATENÇÃO ÀS MULHERES CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO
  • 2. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO Objetivo dessa apresentação Discutir o que apontam as evidências sobre os seguintes aspectos da assistência ao segundo período do trabalho de parto: • Duração • Posições • Puxos (espontâneos ou dirigidos) • Proteção perineal • Episiotomia • Manobra de Kristeller
  • 3. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO “Os partos essencialmente naturais quase nunca são exatamente semelhantes. São sujeitos a numerosas variações; cada um apresenta alguma coisa de particular em relação à sua duração geral, à duração dos seus diferentes períodos, à intensidade, frequência e persistência das dores (...)” JACQUEMIER, 1846
  • 4. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br • Fase inicial ou passiva: dilatação total do colo sem sensação de puxo involuntário ou parturiente com analgesia e a cabeça do feto ainda relativamente alta na pelve. • Fase ativa: dilatação total do colo, cabeça do bebê visível, contrações de expulsão ou esforço materno ativo após a confirmação da dilatação completa do colo do útero na ausência das contrações de expulsão. BRASIL, 2016 Período expulsivo
  • 5. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Quanto tempo esperar? Antes de diagnosticar parada de progressão no segundo período, se as condições maternas e fetais forem boas, permitir o seguinte: • Pelo menos 2 horas de puxo em multíparas • Pelo menos 3 horas de puxo em nulíparas ACOG, 2014
  • 6. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Durações mais longas podem ser apropriadas em base individualizada (uso de peridural ou posição fetal, por exemplo) desde que haja progressão do parto. ACOG, 2014
  • 7. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Posições no segundo período Sem peridural (30 estudos, 9.015 mulheres) Qualquer posição vertical/lateral comparada a posições supinas: • Menor duração do segundo período • Menos padrões anormais de FCF • Redução nas taxas de episiotomia • Menor incidência de parto operatório Os resultados desta revisão sugerem que há um maior risco de perda de sangue superior a 500 ml e que pode haver um aumento do risco de lacerações de segundo grau, embora não se possa ter certeza disso. GUPTA et. al, 2017
  • 8. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Posições no segundo período “Deve-se desencorajar a mulher a ficar em posição supina, decúbito dorsal horizontal ou posição semi-supina no segundo período do trabalho de parto. A mulher deve ser incentivada a adotar qualquer outra posição que ela achar mais confortável incluindo as posições de cócoras, lateral ou quatro apoios.” BRASIL, 2016 Com peridural (5 estudos, 879 mulheres) Dados são insuficientes para qualquer conclusão. KIBUBA et. al, 2017
  • 9. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.brBRASIL, 2016 Puxos espontâneos ou dirigidos: O que dizem as evidências? Deve-se apoiar a realização de puxos espontâneos no segundo período do trabalho de parto em mulheres sem analgesia, evitando os puxos dirigidos. Caso o puxo espontâneo seja ineficaz ou se solicitado pela mulher, deve-se oferecer outras estratégias para auxiliar o nascimento, tais como suporte, mudança de posição, esvaziamento da bexiga e encorajamento.
  • 10. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br LEMOS et al., 2017 Na ausência de forte evidência a favor de qualquer método ou momento de iniciar o puxo, as decisões devem ser guiadas pelas preferências da mulher e pelo cenário clínico. Em mulheres com analgesia, quando iniciar o puxo? Após a confirmação da dilatação cervical completa, deve ser adiado por pelo menos 1 hora ou mais, exceto se a mulher quiser realizar o puxo ou a cabeça do bebê estiver visível. Após 1 hora a mulher deve ser incentivada ativamente para realizar o puxo durante as contrações. BRASIL, 2016 Lembre-se!
  • 11. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br O que fazer para proteger o períneo? • Evidências de moderada qualidade sugerem que compressa morna e massagem podem reduzir lacerações de terceiro e quarto graus, mas o impacto dessas técnicas sobre outros resultados foi incerto ou inconsistente. • Evidência de baixa qualidade sugere que técnicas de hands-off podem reduzir episiotomia, mas esta técnica não teve impacto claro sobre outros resultados. Os dados são insuficientes para mostrar se outras técnicas perineais resultam em melhores desfechos. AASHEIM et al., 2017
  • 12. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Posição da mão durante o nascimento “Tanto a técnica de ‘mãos sobre’ (proteger o períneo e flexionar a cabeça fetal) quanto a técnica de ‘mãos prontas’ (com as mãos sem tocar o períneo e a cabeça fetal, mas preparadas para tal) podem ser utilizadas para facilitar o parto espontâneo.” Várias técnicas para proteção perineal Muitas sem padronização adequada Dependentes da experiência e julgamento do profissional assistente BRASIL, 2016
  • 13. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Edson Souza, médico obstetra, em postagem intitulada “MÃOS NO PERÍNEO NO PERÍODO EXPULSIVO: SE NECESSÁRIO, QUE SEJAM DISCRETAS, DELICADAS, SEM DOR”. 26 ago 2018
  • 14. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Episiotomia protege contra laceração grave de períneo? JIANG et al., 2017 Em mulheres em que não se planeja o parto instrumental, políticas seletivas de episiotomia resultam em menos mulheres com trauma perineal / vaginal grave. Outros achados, tanto a curto como a longo prazo, não fornecem evidências claras de que políticas seletivas de episiotomia resultem em danos à mãe ou ao bebê. A revisão demonstra que acreditar que a episiotomia de rotina reduz o trauma perineal / vaginal não é justificável pelas evidências atuais.
  • 15. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Não existem evidências para a realização de episiotomia de rotina. As tecnologias apropriadas para o parto são discutidas no Brasil há mais de 30 anos!
  • 16. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Não existem provas do benefício da manobra de Kristeller realizada no segundo período do trabalho de parto. BRASIL, 2016 Além disso, existem algumas provas, ainda que escassas, de que tal manobra constitui um fator de risco de morbidade materna e fetal. Portanto, a manobra de Kristeller não deve ser realizada!
  • 17. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Para reflexão
  • 18. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO “Imagina-te como uma parteira. Acompanhas o nascimento de alguém sem exibição ou espalhafato. Tua tarefa é facilitar o que está acontecendo. Se deves assumir o comando, faze-o de tal modo que auxilies a mãe e deixes que ela continue livre e responsável. Quando nascer a criança, a mãe dirá com razão: nós duas conseguimos realizar este trabalho.” Lao Tsé, séc. V a.C.
  • 19. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO Referências • Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 6. Art. No.: CD006672. DOI: 10.1002/14651858.CD006672.pub3. • ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine; Caughey, A.B.; Cahill, A.G.; Rouse, D.J. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2014 Mar;210(3):179-93. DOI: 10.1016/j.ajog.2014.01.026. • Brasil. Ministério da Saúde. Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal: relatório de recomendação [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 381 p. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/2016/Relatorio_Diretriz-PartoNormal_CP.pdf • Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, Vogel JP. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 5. Art. No.: CD002006. DOI: 10.1002/14651858.CD002006.pub4. • Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub3. • Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD008070. DOI: 10.1002/14651858.CD008070.pub3. • Lemos A, Amorim MMR, Dornelas de Andrade A, de Souza AI, Cabral Filho JE, Correia JB. Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD009124. DOI: 10.1002/14651858.CD009124.pub3.
  • 20. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO Outras referências consultadas • NCCWCH – National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG Press. 839 p, Dec. 2014. • OMS – Organização Mundial da Saúde. Assistência ao Parto Normal: um guia prático. Genebra: OMS, 1996. 54 p. • WHO. World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. • WHO. World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. Geneva: World Health Organization, 2016. ISBN 978 92 4 154991 2.
  • 21. ATENÇÃO ÀS MULHERES portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Material de 14 de setembro de 2018 Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br Eixo: Atenção às Mulheres Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal. CUIDADO À MULHER EM TRABALHO DE PARTO: BOAS PRÁTICAS NO SEGUNDO PERÍODO