Videolaparoscopia na endometriose

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Videolaparoscopia na endometriose, apresentado no II Simpósio das Residências de Ginecologia e Obstetrícia - Belo Horizonte, MG, Brasil em maio de 2015.

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  • https://www.flickr.com/photos/accessden1ed/13226189494/sizes/h/
    Boa tarde, meu nome é Caroline reis Gonçalves, sou residente da maternidade Odete Valadares, vou falar sobre videolaparoscopia na endometriose
    Agradeço a presença de todos, sobretudo à minha orientadora dra Ivete de Avila,
  • A endometriose é uma doença enigmática, A sua fisiopatologia estudada até os dias atuais
    Complexa, - se apresenta em várias e insidiosas formas
    E popular, pois acomete 10 por cento das mulheres em idade reprodutiva, e até 87% daquelas com dor pélvica crônica.
    Uma delas foi Marilyn Monroe, alguns acreditam que sua endometriose profunda tenha contribuído para seu vício em analgésicos e também para sua morte precoce aos 36 anos.

    Doença cuja etiologia está ainda em investigação, com várias possibilidades e comportamento difícil de prever, e acomente 10% das mulheres em idade reprodutiva, chegandoaté a 87% em mulheres com dor pélvica crônica.
    Marilyn Monroe tinha endometriose grave, infertilidade, e hoje, alguns estudiosos acreditam que a doença tenha contribuído para seu vício em analgésicos, e quem sabe, para sua morte precoce, aos 36 anos.


    http://2.bp.blogspot.com/-mutKgBSvWTk/UORjO3KgsWI/AAAAAAAACjw/LXqjcQ3-21k/s1600/Marilyn+Monroe.jpg

    Marilyn Monroe tinha apenas 36 anos quando morreu. Ela nunca teve filhos, embora tenha ficado grávida várias vezes. Ela sofreu aborto espontâneo em todas as suas gestações e, em pelo menos uma delas, teve uma gravidez tubária devido à endometriose grave. Há um boato de que ela entrou para a cirurgia com um bilhete colado na barriga, na altura do seu estômago, suplicando com os médicos para que não removessem seus órgãos reprodutivos. Embora haja muito mistério em torno de sua morte, muitos pensam que está indiretamente ligada à sua endometriose. A doença fez com que ela se tornasse viciada em analgésicos que por sua vez, agravava os seus problemas psicológicos.
  • ... Podendo estar presente em outras regiões como pleura, pericárdio, diafragma.

    Endometriosis, a major contributor to pelvic pain and subfertility,1 is characterized by endometrial-like tissue outside the uterus (Figure 1Figure 1Peritoneal Lesions and an Ovarian Endometrioma Due to Endometriosis.), primarily on the pelvic peritoneum, ovaries, and rectovaginal septum,

    Ou seja, geralmente está na pelve, mas pode estar em qualquer parte do corpo, incluindo diaphragm, pleura, and pericardium.

    http://www.forumzdravi.cz/images/endometrioza.jpg
  • O diagnóstico padrão ouro da endometriose, principalmente a peritoneal é o histológico via laparoscopia, mas para endometriose ovariana e profunda é possível avaliar por métodos de imagem, como usg e ressonância magnética


    A endometriose peritonial ainda é diagnóstico cirúrgico, ainda não há um marcador clínico ou bioquímico, a dismenorréia é a principal suspeita.


    A laparoscopia é importante método diagnostico na presença ou ausência de anormalidades prévias ao exame físico. (B)
    Achado anormal prévio`a cirurgia tem concordância com as alterações laparoscópicas em 70-90% dos casos.
    50% dos achados laparoscópicos anormais não tem alterações prévias no exame físico.
    A laparoscopia é capaz de diagnosticar uma patologia responsável pela dor em 60 a 70% das vezes. (A)
  • A videolaparoscopia operatória representou uma mudança no século XX tão revolucionaria para a cirurgia geral quanto a anestesia o foi no século XIX.


    “Uma mudança tão revolucionária para a cirurgia no século XX como foi o desenvolvimento da anestesia no século anterior”
  • e ela vem se desenvolvendo historicamente há muito tempo, em que se datam de 500 anos antes de cristo no Talmud da babilônia o uso de espéculos vaginais, passando num salto para o Lichtleiter de bozzini, o primeiro cistoscópio e m1805 até a inovadora postura de Kurt Semm, pioneiro na cirurgia laparoscópica e inventor de vários instrumentos como termocoagulador e insulflador eletrônico de co2

    E esse longo processo vem se consolidando desde registros antigos da babilônia, com descrições de usode espéculos vaginais no talmud., até a criação do lichtleiter de bozzini, com o seu cistoscópio, até a incorporação de novas tecnologias tecnologias na década de 1970 para o que podemos chamar hoje de videolaparoscopia moderna.


    Descrições antigas sobre uso de espéculos datam de cerca de 500 anos antes de cristo.
    No Talmud da babilônia, descrito um espéculo vaginal,

    Phillip Bozzini era um médico e cientista alemão, e se dedicou à criação do Lichtleiter, ou condutor de luz, que chamamos hoje de pioneiro endoscópio autônomo.
    Com esse invento, em 1805 ele fez a primeira cistoscopia do mundo. Ele não teve tempo de aperfeiçoar seu aparelho, pois faleceu em 1809 com tifo. Por outro lado, ele deu início a uma discussão internacional sobre o tema,

    Por fim, num terceiro salto na história, temos Dr Camran Nejat, considerado o pai da videolaparoscopia moderna, que no final da década de 70 revolucionou a técnica utilizada até então.



    http://www.haaretz.com/polopoly_fs/1.546366.1378879851!/image/3251654302.jpg_gen/derivatives/landscape_640/3251654302.jpg
    http://100grp.ru/drevnij-mir/gippokrat-rodonachalnik-mediciny/attachment/03-2/

  • a laparoscopia representa uma mudança no papel e no perfil do médico em sua abordagem com a paciente.
    É uma via de acesso minimamente invasiva, que conta com melhor visualização do campo cirúrgico, recuperação mais rápida da paciente e menos dor e morbidade associadas ao procedimento e melhor estética.

    In some cases with lesions in complex anatomic sites (eg, retrocervical lesions), a robotic approach may
    provide an advantage. Longterm
    pain outcomes after the use of a conventional or robotic laparoscopic
    approach have not been compared in highquality
    studies [25]. In one retrospective cohort study of 420 women
    undergoing either robotic surgery or conventional laparoscopy for endometriosis, the robotic surgeries had a
    longer mean operative time (196 versus 135 minutes) and a longer length of stay (100 versus 23 percent
    overnight) [26].
    Laparotomy may be necessary when dealing with extensive adhesions or invasive endometriosis located near

    structures such as the uterine arteries, ureter, bladder, and bowel. Ancillary procedures to laparotomy may
    include presacral neurectomy, and uterine suspension to avoid adhesion formation from the posterior culdesac
    (pouch of Douglas) to the posterior surface of the uterus, tube, and ovaries.
    A laparoscopic approach may also be used if hysterectomy is performed. The choice of surgical approach for
    hysterectomy is made based upon the same factors as for other indications. Endometriosis may cause
    extensive pelvic adhesions in some women that can make a laparoscopic or vaginal hysterectomy difficult

    https://www.flickr.com/photos/accessden1ed/12048375865/

    http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAgQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.dreamstime.com%2Fstock-photo-bloody-hands-gloves-scalpel-white-background-isolated-doctor-killer-maniac-studio-image44053036&ei=6mQTVYaIJ9GKyATytoKYAQ&psig=AFQjCNE1gP9bZsTJkfH7yfo8-a8NAwu1OQ&ust=1427420778768603

    http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAgQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.gynfertility.com%2Fendoscopic-surgery%2F&ei=LGcTVZSLFs6zyASl14CIAw&psig=AFQjCNGsg0ZjDOzD3j-ryGyLiFTaxL1L_g&ust=1427421356475796
  • Ela possui um instrumental baseado no uso de óticas com diversas angulações,, a agulha de veress, os trocartes para introdução das pinças de apreensão, tesouras de gancho, biópsia, cautério mono e bipolar.
    O rack tem o monitor, cameras, fonte de luz, insulflador, equipamentos de sucçao e irrigação e arquivamento de imagens
  • Pneumoperitônio é criado a partir da insuflação do abdome com co2 pela – Agulha de Veress
    Em seguida, se insere o trocarte principal, e os trocartes auxiliares, fora da passagem dos vasos epigástricos inferiores
  • O resultado final fica assim
  • Falha, recusa ou contraindicação ao tto medicamentoso
    Necessidade de diagnóstico definitivo de endometriose (bx) / visualização) – p/ tratamentos medicamentosos + agressivos
    Tto de infertilidade em casos selecionados

    Failure of medical therapy to ameliorate symptoms
    ● Women who decline or have contraindications to medical therapy
    Need for a definitive diagnosis of endometriosis – Making a definitive diagnosis requires surgery to
    visualize and/or biopsy lesions. Women with mild symptoms suggestive of endometriosis are often
    treated empirically with firstline
    therapies (eg, nonsteroidal antiinflammatory
    drugs [NSAIDs], estrogenprogestin
    contraceptives). If such therapy is unsuccessful, a definitive diagnosis may be preferred prior to
    treating with therapies that are difficult to tolerate and/or have potential adverse effects (eg, gonadotropinreleasing
    hormone [GnRH] agonists). (See "Endometriosis: Pathogenesis, clinical features, and
    diagnosis", section on 'Diagnosis'.)

    Exclude malignancy in an adnexal mass – Endometriotic implants may develop into an ovarian cyst
    (endometrioma). Endometriosis may also result in pelvic adhesions that form a peritoneal inclusion cyst.
    Such cysts may have features suggestive of malignancy and surgery may be required for diagnosis and
    treatment. (See "Diagnosis and management of ovarian endometriomas".)

    Treatment of infertility in selected women – Historically, a diagnostic laparoscopy to evaluate for
    endometriosis was a standard part of the evaluation of infertility. However, current practice varies. Some

    Obstruction of the urinary tract or bowel. (See "Urinary tract endometriosis" and "Rectovaginal or bowel
    endometriosis".)
  • Diferem quanto a:
    Etiopatogenia
    Sintomatologia
    Resposta terapêutica
  • Esses Estágios refletem pobremente gravidade da endometrioses associada com a dor e infertilidade, além disso, esse escore possui valor limitado na avaliação de endometriose profunda.

    Mínima e leve- autoimmune
  • Mostra vários estágios de progressão da doença e suas várias formas de manifestação.

    http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.thepathfinderchronicles.com%2F2013%2F04%2Ffinding-my-fate-with-c-team.html&ei=z-g-VbGSCYmPyAT624GYAg&bvm=bv.91665533,d.aWw&psig=AFQjCNHHIlG-efDsFCg_NL8xanfGO_dL-w&ust=1430272540967829

  • Peritoneal implants aremost
    commonly localized in the uterosacral ligaments, cul-de-sac,
    ovarian fossa, and adjacent pelvic side walls.
  • . Ablation destroys the lesion without getting a specimen for histologic diagnosis.

    Ablation of endometriosis implants may involve either electrocoagulation of the lesion with bipolar energy or laser vaporization/coagulation, which destroys or devitalizes active endometriosis but does not actually remove the lesion
    Complete ablation of superficial endometriosis implants using Plasma energy
    em relação a endometriose leve ou mínima - não se pode afirmar sobre prognóstico de tratamento laparoscópico.
    há mais agruentos a favor de tratar esssas lesões laparoscopicamente.


    https://www.flickr.com/photos/accessden1ed/12048375865/

    http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAgQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.dreamstime.com%2Fstock-photo-bloody-hands-gloves-scalpel-white-background-isolated-doctor-killer-maniac-studio-image44053036&ei=6mQTVYaIJ9GKyATytoKYAQ&psig=AFQjCNE1gP9bZsTJkfH7yfo8-a8NAwu1OQ&ust=1427420778768603

    http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAgQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.gynfertility.com%2Fendoscopic-surgery%2F&ei=LGcTVZSLFs6zyASl14CIAw&psig=AFQjCNGsg0ZjDOzD3j-ryGyLiFTaxL1L_g&ust=1427421356475796
  • Provê material para histologia
    Resection of endometriosis implants involves complete removal of the lesion from its epithelial surface to the depth of its base. Resection can be performed with scissors, laser, or monopolar electrosurgery. Resection removes the lesion in its entirety, yielding a histologic diagnosis and allowing you to determine whether, indeed, the entire specimen has been removed.

    Falar que não houve diferença entre excisão e ablação. Importante realizar pelo menos uma excisão, para permitir o diagnóstico histológico.

    https://www.flickr.com/photos/accessden1ed/12048375865/

    http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAgQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.dreamstime.com%2Fstock-photo-bloody-hands-gloves-scalpel-white-background-isolated-doctor-killer-maniac-studio-image44053036&ei=6mQTVYaIJ9GKyATytoKYAQ&psig=AFQjCNE1gP9bZsTJkfH7yfo8-a8NAwu1OQ&ust=1427420778768603

    http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAgQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.gynfertility.com%2Fendoscopic-surgery%2F&ei=LGcTVZSLFs6zyASl14CIAw&psig=AFQjCNGsg0ZjDOzD3j-ryGyLiFTaxL1L_g&ust=1427421356475796
  • A endometriose ovariana pode se manifestar de duas formas lesões hemorrágicas superficiais ou cistos hemorrágicos – considerados os endometriomas.
  • A abordagem laparoscópica diagnóstica e terapêutica consiste basicamete na ablação de lesões e. excisão de implantes e adesões Isso previne ou retarda a doença e sua sintomatologia, e diminui a necessidade e os custos da terapia medicamentosa.

    a taxa de recorrência da cistectomia é menor.

    CISTECTOMIA
    include prevention of possible ruptured endometrioma,
    facilitation of oocyte retrieval,
    detection of occult malignancy
    , avoidance of contamination of follicular fluid with endometrioma content,
    and prevention of progression of endometriosis.

    Disadvantages of surgery include surgical trauma, surgical complications, economic costs, potential decreased ovarian response, and lack of evidence for improved IVF pregnancy rates
    https://www.flickr.com/photos/accessden1ed/12048375865/

    http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAgQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.dreamstime.com%2Fstock-photo-bloody-hands-gloves-scalpel-white-background-isolated-doctor-killer-maniac-studio-image44053036&ei=6mQTVYaIJ9GKyATytoKYAQ&psig=AFQjCNE1gP9bZsTJkfH7yfo8-a8NAwu1OQ&ust=1427420778768603

    http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAgQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.gynfertility.com%2Fendoscopic-surgery%2F&ei=LGcTVZSLFs6zyASl14CIAw&psig=AFQjCNGsg0ZjDOzD3j-ryGyLiFTaxL1L_g&ust=1427421356475796
  • deep infiltrating lesions or extrapelvic disease — Deeply infiltrating endometriosis (DIE)
    refers to lesions that penetrate to a depth of 5 mm or more.
    These are frequently multifocal and may involve the uterosacral ligaments, retrocervical space, bowel, ureteral and/or bladder [28]. Involvement of these
    structures or severe pelvic adhesive disease may require more extensive surgery

    Preoperative findings suggestive of DIE or extrapelvic disease can aid expectations and planning for surgery.
    Complete resection requires appropriate surgical expertise, often along with a multidisciplinary surgical
    approach (general surgeon, urologist).
  • Primeira linha = cirurgia conservadora

    Histerectomia + salpingooforectomia bilateral
    histerectomia isolada
    histerectomia + salpingooforectomia unilateral
    salpingooforectomia do anexo afetado

    Ablação Laparoscópica do Nervo Úterossacro
    E Neurectomia Pré-Sacral

    women with ovarian preservation had six times
    the risk of developing recurrent pain and an eightfold greater risk
    of reoperation.


    Basicamente, os efeitos a curto prazo dos procedimentos conservadores e definitivos são similares, porém a taxa de reoperação ao longo do tempo é superior nos casos de cirurgia conservadora

    Early menopause increases the risk of osteoporosis.

    counsel all women undergoing definitive
    surgery about the risks and benefits of oophorectomy and we tend to discourage oophorectomy in women
    younger than 40 years.



    Ex: These issues were best illustrated in a retrospective cohort study with the longest duration of followup. In this study (n = 206), the rates of women who underwent reoperation at sevenyear Followup were: laparoscopic excision or ablation with both ovaries conserved (59 percent); hysterectomy with both ovaries conserved (22 percent); and hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy (BSO, 8 percent) [11]. For women treated with definitive surgery, reoperation consisted of removal of ovaries or retained ovarian remnants or excision or
    ablation of endometriotic lesions.


    Conservative surgery is the firstline option for most women planning surgical treatment ● of endometriosis.
    We suggest hysterectomy rather than conservative surgery ONLY for women with persistent bothersome
    symptoms of endometriosis who do not plan future childbearing and who have both failed medical therapy
    and at least one conservative treatment procedure. Definitive surgery is also reasonable for women who
    have additional indications for hysterectomy.

    For women undergoing hysterectomy for treatment of endometriosis, we suggest bilateral salpingooophorectomy
    ONLY for those who value decreasing the risk of reoperation more than avoiding the risks
    of premature menopause. In general, a preference for oophorectomy is more likely as a woman
    approaches menopause. Oophorectomy is also reasonable for women with extensive disease involving
    the ovaries.
  • A manifestação da endometrioses se dá principalmente por meio da dor pélvica crônica, da presença de massa pélvica e ou infertilidade. Esses grupos também vao nos orientar para os tratamentos da endometrioses.

    Pelvic pain due to endometriosis is usually chronic (lasting ≥6 months) and is associated with dysmenorrhea (in 50 to 90% of cases), dyspareunia, deep pelvic pain, and lower abdominal pain with or without back and loin pain. The pain can occur unpredictably and intermittently throughout the menstrual cycle or it can be continuous, and it can be dull, throbbing, or sharp, and exacerbated by physical acitivity.16,19 Bladder- and bowel-associated symptoms (nausea, distention, and early satiety) are typically cyclic.16,19 Pain often worsens over time and may change in character; infrequently, women report burning or hypersensitivity, symptoms that are suggestive of a neuropathic component.20 Symptoms overlap with those of several other gynecologic conditions (e.g., pelvic inflammatory disease, pelvic adhesions, ovarian cysts or masses, leiomyomata, and adenomyosis) and nongynecologic conditions and factors (e.g., irritable bowel syndrome, inflammatory bowel disease, interstitial cystitis, myofascial pain, depression, and a history of sexual abuse), making diagnosis challenging.16,19
  • A ENDOMETRIOSE COMPROMETE A FERTILIDADE POR MEIO DE DISTORção anatômica,adesões pélvicas,endometriomas, produção de substãncias que hostilizam o ambiente ovariano para fertilização e implantação.


    There was no evidence that medical treatment improved clinical pregnancy rates.
  • Thus, for every 12 patients having Stage I/II endometriosis diagnosed at laparoscopy, there will be one additional successful pregnancy if ablation/resection of visible endometriosis is performed compared to no treatment.


    Benefício insuficiente para se recomendar (exclusivamente para aumentar taxas de gravidez)


    III / IV edometriosis who have no other identifiable infertilityfactors, conservative surgical treatment with laparoscopy and possible laparotomy may increase fertility

    natural
    conception mandate going straight to ART. Surgery
    should be considered in all other cases, because
    endometriosis is possible and surgery improves chances
    of natural conception
  • Remoção do endometrioma aumenta sucessso da fiv / icsi ?

    For women who are found to have an asymptomatic endometrioma and who are planning to undergo IVF/ICSI,
    there is insufficient evidence to suggest that removal of the endometrioma will improve IVF success rates. However, if
    the endometrioma is large ( >4 cm), surgery should be consid- ered to con firm the diagnosis histologically, to improve access
    to follicles during oocyte retrieval, and possibly to improve ovarian response. The patient should be made aware that
    extensive ovarian surgery could compromise ovarian function and diminish the response to ovarian stimulation

    http://www.google.com.br/url?sa=i&source=imgres&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAwQjRwwAA&url=http%3A%2F%2Fwww.yuhuihuang.com%2F&ei=BRpUVfSaI_TdsASWu4GgBw&psig=AFQjCNErjnIQBC6TxbhZylaIpoBQizVwnA&ust=1431661445664999
  • it may unnecessarily delay further fertility therapy

    Preoperative therapy is
    reported to reduce pelvic vascularity and the size of endo-
    metriotic implants, thus reducing intraoperative blood loss
    and decreasing the amount of surgical resection needed.

  • https://www.flickr.com/photos/jlsaguar/6299849314
  • “para que a cada dia saibamos lidar melhor com esse grande desafio ao qual nos afrontamos.”


    o tratamento cirúrgico da endometriose mínima e leve melhora a fertilidade, mas o tratamento da forma grave melhora a dor e é polemico quanto a melhora da fertilidade.
    O tratamento clínico, aco/progetágeno/gnrh ...., tem indicação para tratar a dor e prevenir recidiva, todos tem eficácia semelhante, a escolha recai na melhor tolerância e menos efeitos colaterais.
  • Videolaparoscopia na endometriose

    1. 1. Videolaparoscopia na Endometriose Caroline Reis Gonçalves Orientadora: Ivete de Ávila II Simpósio das Residências de Ginecologia de Obstetrícia
    2. 2. Enigmática Complexa Popular Marilyn Monroe, 1926 - 1962 Linda C. Giudice, Endometriosis . N Engl J Med 2010; 362:2389-2398June 24, 2010
    3. 3. Endometriosis . Linda C. Giudice, N Engl J Med 2010; 362:2389-2398June 24, 2010 “Presença de glândula e/ou estroma endometriais fora da cavidade uterina, primariamente no peritônio pélvico, ovários e septo retovaginal.”
    4. 4. Diagnóstico Clínico Fatores de risco, Sintomas, Exames Laboratoriais e de Imagem Laparoscópico Histológico
    5. 5. Page et al. History of modern operative laparoscopy. In: Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy And Hysteroscopy. Cambridge University Press. 2008. Extração dentária no século XIX Laparoscopia com Camran Nehzat, 1980
    6. 6. Lichtleiter de Bozzini, 1805 Kurt Semm, 1960 Babilônia 500 a.C. Maurice E. Arregui (ed)et al. Principles of Laparoscopic Surgery . Springer Science & Business Media, 1995. M. Reuter .Philipp Bozzini (1773–1809). Der Urologe. September 2006, Volume 45, Issue 9, pp 1084-1091
    7. 7. Dan I Lebovic. Endometriosis: Surgical management of pelvic pain. UptoDate. 2015. Via de acesso • Melhor visualização • Recuperação mais rápida • Menos dor e morbidade • Melhor estética
    8. 8. Veress Trocartes Óticas Biópsia Cautério Cânulas uterinas Fonte de luz Arquivamento de imagens Insuflador Câmeras Sucção irrigação MAP oliveira. Trocar, trocater ou trocarte? . Brazilian journal of videoendoscopic surgery - v. 5 - n. 2 - abr./Jun. 2012 Monitor Perneiras Manipulador uterino
    9. 9. Agulha de Veress 1º Trocarte Trocartes Auxiliares AVILA & FILOGONIO 2000
    10. 10. Dan I Lebovic. Endometriosis: Surgical management of pelvic pain. UptoDate. 2015. Falha do tratamento medicamentoso Confirmação histológica Exclusão de malignidade em massa anexial Tratamento de infertilidade Obstrução do intestino ou trato urinário
    11. 11. Endometriose infiltrante profunda Endometriose ovariana cística Endometriose peritoneal superficial Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertil Steril. 1997;68(4):585.
    12. 12. ESTÁGIOS American Society For Reproductive Medicine Revised Classification Of Endometriosis, 1996 Fertility and Sterility®
    13. 13. American Society For Reproductive Medicine Revised Classification Of Endometriosis, 1996 Vermelha Vermelha-rosada Limpa Preta Branca Defeito peritoneal Marrom-amarelada Azul
    14. 14. Endometriose infiltrante profunda Endometriose Ovariana Cística Endometriose peritoneal superficial
    15. 15. Ablação Dan I Lebovic. Endometriosis: Surgical management of pelvic pain. UptoDate. 2015. Destruição das lesões por vaporização a laser , fulguração eletrocirúrgica ou coagulação ultrassônica. Vídeo: Horace RomanPlasma.
    16. 16. Excisão de implantes e adesões Dan I Lebovic. Endometriosis: Surgical management of pelvic pain. UptoDate. 2015. Remoção das lesões utilizando tesoura laparoscópica, laser ou cautério monopolar Vídeo: Michael East
    17. 17. Endometriose infiltrante profunda Endometriose Ovariana Endometriose peritoneal superficial
    18. 18. Cistectomia Ablação Remoção da parede do endometrioma Abertura e ablação de sua parede Jacques Donnez. Atlas Of Operative Laparoscopy And Hysteroscopy. Third Edition. Informa. 2007.
    19. 19. Endometriose infiltrante profunda Endometriose Ovariana Cística Endometriose peritoneal superficial
    20. 20.  Dissecção do SEPTO RETOVAGINAL e PAREDE RETAL - Cirurgião experiente.  Melhora da dor pélvica, dispareunia, disquezia, sintomas trato gastrointestinal  Recorrência – 30%  Não interfere nas taxas de fertilidade ligamento uterossacro – septo retovaginal – intestino – ureter - bexiga Dan I Lebovic. Endometriosis: Surgical management of pelvic pain. UptoDate. 2015. Uterossacro D Retossigmoide Bexiga
    21. 21. Cirurgia Conservadora Cirurgia Definitiva Excisão ou ablação de lesões endometrióticas Remoção laparoscópica de endometrioma Transecção de nervo +/- +/- Dan I Lebovic. Endometriosis: Surgical management of pelvic pain. UptoDate. 2015.
    22. 22. Dor pélvica crônica / Dismenorreia /Dispareunia Infertilidade Linda C. Giudice, Endometriosis . N Engl J Med 2010; 362:2389-2398June 24, 2010 Robert S Schenken. Overview of the treatment of endometriosis. UptoDate. 2015.
    23. 23. CLÍNICO UROLOGISTA GASTROENTEROLOGISTA CIRURGIÃO DIGESTIVO PSICÓLOGO PSIQUIATRA FISIOTERAPEUTA REUMATOLOGISTA ORTOPEDISTA NEUROLOGISTA Multidisciplinar Ginecologista Especialista em Endometriose DOR
    24. 24. Manejo Expectante Cirurgia Técnicas de reprodução assistida Robert S Schenken. Overview of the treatment of endometriosis. UptoDate. 2015. Ian Purves, 2013 *Tratamento medicamentoso não funciona INFERTILIDAD
    25. 25. D Ziegler, B Borghese, C Chapron. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. The Lancet. Vol 376, 9742, 28 Sep.2010, //// Endometriosis and infertility: a committee opinion Fertility and Sterility® Vol. 98, No. 3, 09 2012 Estágio I/II  discreta melhora nas taxas de nascido vivo. Estágio III/IV  Cirurgia conservadora pode aumentar fertilidade (estudos observacionais) Cirurgia considerada para aquelas que não tem indicação imediata para técnicas de reprodução assistida. INFERTILIDAD
    26. 26. Endometriomas Cistectomia de endometriomas > 4cm  ↑ resposta ovariana(?)  ↓ reserva ovariana  ENDOMETRIOMAS NÃO COMPROMETEM A TAXA DE OVULAÇÃO ESPONTÂNEA (Maggiore, 2015) U. Leone Roberti Maggiore . Endometriotic ovarian cysts do not negatively affect the rate of spontaneous ovulation. Human Reproduction, Vol.30, No.2 pp. 299–307, 2015 The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility: a committee opinion Fertility and Sterility® Vol. 98, No. 3, 09 2012 Yu-hui, 2011 INFERTILIDAD
    27. 27. Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004; ADJUVANTE Diminui taxa de recorrência Diminui o tamanho dos implantes endometrióticos EVIDÊNCIA INSUFICIENTE em relação a melhora na dor ou taxas de gravidez. NEOADJUVANTE
    28. 28. Gravidade dos sintomas Extensão e localização Preservação da fertilidade Idade Efeitos colaterais Índices de complicações cirúrgicas Custo Decisões individualizadas: Dan I Lebovic. Endometriosis: Surgical management of pelvic pain. UptoDate. 2015.
    29. 29. carolinereisg@gmail.com “A vida é curta, a arte é longa, a oportunidade fugaz, a experiência enganosa e o julgamento difícil...” Hipócrates II Simpósio das Residências de Ginecologia de Obstetrícia

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