Terapêutica na
Terapêutica na
Diabetes
Diabetes
Prevalência da Diabetes
•A Prevalência da Diabetes em Portugal é de 12,7% na população
adulta.
Diabetes
• Conjunto de doenças metabólicas que tem em
comum a existência de hiperglicemia por:
– Insuficiente produção de ...
Danos Tecidulares em múltiplos sistemas conduzem a graves
complicações a longo-prazo na DMT2
Olhos
(retinopatia, glaucoma,...
Diabetes: Complicações “Major” e Impacto na
Saúde
AVC

Aumento do
risco de AVC de
1.2 a 1.8 vezes3

Retinopatia
Diabética
...
Tipos de Diabetes (i)
Diabetes Tipo 1
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Controlo e Tratamento da Diabetes (i)
Controlo da Diabetes
A Diabetes controlada significa ter níveis de açúcar no sangue ...
http://professional.diabetes.org/GlucoseCalculator.aspx

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Lições do UKPDS: Melhor controlo
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Principais factores de risco cardiovasculares
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Os alvos das Guidelines:
– Factores de risco cardiovascular
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Controlar a Diabetes
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Desenvolvimento e Progressão da Diabetes Tipo 2 e
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Controlo e Tratamento da Diabetes
Tratamento da Diabetes Tipo 1
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BASES DA INSULINOTERAPIA INTENSIVA
Controlo e Tratamento da Diabetes

Tratamento da Diabetes Tipo 2
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R. Duarte
A resistência à insulina é uma das causas
principais da diabetes tipo 2

Factores genéticos

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Controlo da Diabetes tipo2

No controlo da Diabetes tipo 2
É fundamental uma
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R.D. 2007
Fármacos usados na DM2

Insulino-sensibilizadores
• Biguanidas (metformina)
• Tiazoledinedionas ou glitazonas (rosiglitazo...
Diabetes mellitus tipo 2: antidiabéticos orais

• Fár. secretagogos insulina
– Sulfonilureias
• Glibenclamida
• Gliclazida...
Mecanismo de acção dos antidiabéticos orais
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Sulfonilureias
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Antidiabéticos orais (1)

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Antidiabéticos orais (2)

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Antidiabéticos orais (3)

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– Vildagliptina ( Galvus ) Xilarz )

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Sulfonilureias
indicações e eficácia clínica
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Sulfonilureias
efeitos secundários
• Hipoglicemia
– Secundária à acção terapêutica
– Grave com hospitalização (0,6 casos /...
Metformina
indicações / eficácia clínica

• Indicações
– Terapêutica de eleição em monoterapia no diabético
– Terapêutica ...
Acarbose
mecanismo de acção / eficácia clínica

• Inibidor competitivo e reversível das glucosidases
(sacarase, maltase, ...
Acarbose
efeitos secundários e contra-indicações
• Os efeitos secundários gastrointestinais são inerentes ao seu
mecanismo...
Inibidores da DPP-4 e
incretinomiméticos
O modo de ação dessas medicações consiste em aumentar a ação do GLP-1 (Glucagon-l...
Inibidores da DPP-4 (GLIPTINAS):
• administrados por v. oral, têm efeito neutro com relação ao peso e muito bem tolerados;...
Características dos antidiabéticos orais disponíveis
Fármacos

Redução A1c

Modo acção

Metformina

1.5%

Diminui a produç...
PONTOS- CHAVE
na
Terapêutica da Diabetes tipo 2
1.

Os alvos glicémicos e as opções terapêuticas para os atingir devem ser...
Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (1): 4-29

Recomendações Nacionais da SPD sobre a Terapêutica da Diabetes Tipo 2
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Novidades terapêuticas
Análogos do GLP-1
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Estimulam a insulino-secreção glicose dependente
Suprimem glucagon
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A once-daily human GLP-1 analogue for the
treatment of type 2 diabetes

Liraglutide
Novas INSULINAs
Insulin degludec

Novo Nordisk publication in preparation
Dosing schedule for insulin degludec flexible
Dosing schedule designed to test the extreme case of
once-daily dosing at an...
Cirurgia metabólica

Nota:
O papel da cirurgia bariátrica ainda não é consensual :
É uma opção em indivíduos com IMC ≥ 35K...
Terapêutica da Diabetes tipo 2: presente e futuro
- conclusão • A pandemia da Diabetes tipo 2 com todas suas consequências...
Terapêutica da Diabetes tipo 2: presente e futuro
- conclusão • São necessários novos medicamentos para :
• Prevenção prim...
THE BEGUINNING

R. Duarte - 12
Indicações para Insulinoterapia
• Diabetes tipo 1 (mandatório)
• Diabetes auto-imune do adulto de início tardio (LADA)

• ...
Falência secundária aos antidiabéticos orais
• 5 – 10% / ano
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Diminuição da função da célula 
Pouca aderência a...
Lispro, Aspart;
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EVOLUÇÃO DAS INSULINAS – Em que direcção ?

• Maior pureza
• Menor antigenicidade

• Maior previsibilidade e reprodutibili...
ANÁLOGOS DE INSULINA
AVANÇOS NO PERFIL FISIOLÓGICO DAS INSULINAS
- A farmacocinética dos análogos permite reduzir a variab...
APARELHOS DE ADMINISTRAÇÃO DE
INSULINA

Bombas de insulina

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O Exercício Fisico

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Melhora a sensibilidade periférica à insulina
Melhora o controlo da glicemia
...
Padrões de alimentação
que estão associadas a redução de risco de diabetes 2

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Alimentação rica em vegetais
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Curso 50 ic
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  1. 1. Terapêutica na Terapêutica na Diabetes Diabetes
  2. 2. Prevalência da Diabetes •A Prevalência da Diabetes em Portugal é de 12,7% na população adulta.
  3. 3. Diabetes • Conjunto de doenças metabólicas que tem em comum a existência de hiperglicemia por: – Insuficiente produção de insulina – Insuficiente acção de insulina – Ambos os defeitos
  4. 4. Danos Tecidulares em múltiplos sistemas conduzem a graves complicações a longo-prazo na DMT2 Olhos (retinopatia, glaucoma, catarata) Circulação Cerebral (AIT, AVC) Circulação Cardíaca e Coronária Rins (angina, EAM, ICC) (nefropatia, doença renal terminal) Sistema Nervoso Periférico (neuropatia periférica) Sistema Vascular Periférico (doença vascular periférica, gangrena, amputação) Adaptado de International Diabetes Federation. Complications. Disponível em: http://www.eatlas.idf.org/complications.
  5. 5. Diabetes: Complicações “Major” e Impacto na Saúde AVC Aumento do risco de AVC de 1.2 a 1.8 vezes3 Retinopatia Diabética Causa principal de cegueira em adultos de meia-idade1 Doença Cardiovascular 75% dos doentes diabéticos morrem por eventos CV4 Nefropatia Diabética Causa principal de Insuficiência renal crónica2 Neuropatia Diabética Amputação dos membros inferiores5Causa principal nãoFong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1999. Mayfield JA, et al. traumática 1 3 Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. 2 4 5
  6. 6. Tipos de Diabetes (i) Diabetes Tipo 1 A Diabetes Tipo 1, antigamente conhecida como Diabetes Insulino-Dependente, é mais rara (não chegando a 10% do total) e atinge, na maioria das vezes, crianças ou jovens, podendo também aparecer em adultos e até em idosos. A causa da Diabetes Tipo 1 é a falta de insulina associada a uma destruição quase total das células produtoras de insulina, por agressão imunológica, não estando directamente relacionada com hábitos de vida ou de alimentação, ao contrário do que acontece na Diabetes Tipo 2. Diabetes Tipo 2 A Diabetes Tipo 2, antigamente conhecida como Diabetes Não Insulino-Dependente, ocorre em indivíduos que herdaram uma predisposição para a Diabetes e que, devido a factores ambientais, entre os quais os hábitos de vida, como a alimentação hipercalórica e o sedentarismo, e por vezes o “stress”, vêm a sofrer de Diabetes quando adultos. É o tipo de diabetes mais frequente (mais de 90% dos casos). As pessoas com diabetes tipo 2 têm frequentemente insulinorresistência (o que conduz a maiores necessidades de insulina). O excesso de gordura, sobretudo abdominal, contribui para esta insulinorresistênciae, associado a defeitos de produção de insulina, levam ao aumento da glicemia.
  7. 7. Controlo e Tratamento da Diabetes (i) Controlo da Diabetes A Diabetes controlada significa ter níveis de açúcar no sangue dentro de certos limites, o mais próximos possível da normalidade. O médico, atendendo a vários factores (idade, tipo de vida, actividade, existência de outras doenças,...), define que valores de glicemia (açúcar no sangue) cada pessoa deve ter em jejum e depois das refeições. O melhor modo de saber se uma pessoa com Diabetes tem a diabetes controlada é efectuar testes de glicemia capilar (através da picada no dedo para medir o “açúcar no sangue”) diariamente e várias vezes ao dia, antes e depois das refeições. Se os valores estiverem dentro dos limites que o médico indicou, então a Diabetes está controlada. O método mais habitual para avaliar o estado de controlo da Diabetes é a determinação da hemoglobina A1c. É uma análise ao sangue que pode fornecer uma visão global de como está a compensação da Diabetes nos últimos três meses e se necessita de uma “afinação” no respectivo tratamento. Normalmente uma pessoa bem controlada tem um valor inferior a 6,5%, embora sejam aceitáveis valores inferiores a 7%. No entanto o valor a atingir deve ser individualizado de acordo com a idade, os anos de diabetes e as complicações existentes. Dada a frequente associação da Diabetes com a hipertensão arterial e o colesterol elevado, que podem agravar as suas complicações, o controlo destes dois factores de risco faz parte integrante do controlo da Diabetes.
  8. 8. http://professional.diabetes.org/GlucoseCalculator.aspx Estudo ADAG :” Tradução da HB A1c para Glicemia Média estimada HbA1c (%) 5 6 7 8 9 10 (mg/dl) 97 126 154 183 212 240 RUI Duarte . 09 GM e (mmol/l)_ 5.4 7.0 8.6 10.2 11.8 13.4
  9. 9. Lições do UKPDS: Melhor controlo significa menos complicações cada 1% redução na HBA1c REDUÇÃO DO RISCO* Morte relacionada c/ diabetes Eventos cardíacos 1% Complicações microvasculares Doença vascular periférica *p<0.0001 UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12
  10. 10. Principais factores de risco cardiovasculares na diabetes tipo 2 280 em 2693 doentes tiveram doença coronária durante o estudo UKPDS Potencialmente modificáveis p  LDL colesterol 0.000014  HDL colesterol 0.00014  Hemoglobina A1c 0.0022  Pressão arterial sistólica 0.0065 Tabagismo 0.056 UKPDS 23. BMJ. 1998;316:823-828.
  11. 11. Os alvos das Guidelines: – Factores de risco cardiovascular e prevenção das complicações microangiopáticas • O Controlo glicémico e da TA diminui complicações microvasculares ( Kumamoto; UKPDS) • O controlo dos factores de risco cardiovasculares na Diabetes tipo2 diminui a macroangiopatia: Glicemia? Estudos observacionais vs estudos de intervenção UKPDS( braço da Metformina);Stop-NIDDM,).  TA ( Hope; Hot study; Syst-Euro ...  Dislipidemia ( 4S,Lipid, HPS ..) Tabaco R.D. 2007 Antitrombóticos (AAS ; Clopidogrel
  12. 12. Controlar a Diabetes é fácil ?
  13. 13. Desenvolvimento e Progressão da Diabetes Tipo 2 e Complicações Relacionadasa Progressão da Diabetes Mellitus Tipo 2 Resistência à Insulina Produção de glicose hepática Nível de Insulina Função das células beta 4–7 anos Glicemia pós-prandial Glicemia em jejum Desenvolvimento de Complicações Microvasculares Desenvolvimento de Complicações Macrovasculares Redução da Tolerância à Glicose Diabetes Diagnóstico de Diabetes Reprodução de Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of diabetes tipo 2. Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, com autorização de Elsevier. apresentação Conceptual.
  14. 14. Controlo e Tratamento da Diabetes Tratamento da Diabetes Tipo 1 As pessoas com Diabetes tipo 1 podem ter uma vida saudável, plena e sem grandes limitações. Para tal é necessário fazerem o tratamento adequado. O tratamento engloba: 1 - Insulina 2 - Alimentação 3 - Exercício físico 4 - Educação da Pessoa com Diabetes, onde está englobada a auto-vigilância e o auto-controlo da diabetes através de testes ao sangue efectuados diariamente e que permitem o ajuste da dose de insulina, da alimentação e da actividade física. Em termos práticos, a alimentação aumenta o açúcar no sangue (glicemia), enquanto a insulina e o exercício físico a diminuem. O bom controlo da diabetes resulta, assim, do balanço entre estes três factores. Os testes feitos diariamente (auto-vigilância) informam as pessoas com diabetes se o açúcar no sangue está elevado, baixo ou normal e permitem-lhe adaptar (auto-controlo), se necessário, os outros elementos do tratamento (alimentação / insulina / exercício físico).
  15. 15. BASES DA INSULINOTERAPIA INTENSIVA
  16. 16. Controlo e Tratamento da Diabetes Tratamento da Diabetes Tipo 2 O primeiro passo no tratamento da Diabetes tipo 2 é o mais importante e depende exclusivamente da pessoa com Diabetes. Implica uma adaptação naquilo que come e quando come e na actividade física que efectua diariamente (o exercício regular - até o andar a pé, permite que o organismo aproveite melhor o açúcar que tem em circulação). Muitas vezes este primeiro passo é o suficiente para manter a Diabetes controlada (pelo menos durante algum tempo... que pode ser de muitos anos). Quando a Diabetes não se consegue controlar, apesar de a pessoa com Diabetes cumprir estas regras, é necessário fazer o tratamento com comprimidos e, em certos casos, utilizar insulina. É ainda comum a necessidade de utilização de medicamentos para controlar o colesterol e a pressão arterial.
  17. 17. R. Duarte
  18. 18. A resistência à insulina é uma das causas principais da diabetes tipo 2 Factores genéticos • História familiar 92% dos doentes com diabetes tipo 2 são resistentes à insulina Factores ambientais • Dieta • Obesidade • Falta de exercício 1. Haffner SM et al. Diabetes Care 1999; 22: 562–568. 2. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20: 216–231.
  19. 19. Controlo da Diabetes tipo2 No controlo da Diabetes tipo 2 É fundamental uma abordagem multi-factorial!!! R.D. 2007
  20. 20. Fármacos usados na DM2 Insulino-sensibilizadores • Biguanidas (metformina) • Tiazoledinedionas ou glitazonas (rosiglitazona e pioglitazona) – Secretagogos • Sulfonilureias (glibenclamida, gliclazida, glimepirida) • Meglitinidas (nateglinida) – Inibidores de α – Glucosidase • Acarbose – Incretinas • Análogos do GLP-1 (exenatide, liraglutide) • Inibidores da DPP-4 (gliptinas) • Insulina
  21. 21. Diabetes mellitus tipo 2: antidiabéticos orais • Fár. secretagogos insulina – Sulfonilureias • Glibenclamida • Gliclazida • Glipizida • Glimepirida – Meglitinidas • Nateglinida • Fár. atrasam absorção intestinal de glucose – Inib. αglucosidases – Acarbose • Fár. Inibidores da DPP4 – Sitagliptina – Vildagliptina – Saxagliptina – Linagliptina • Fár. sensibilizadores insulina – Biguanida • Metformina – Tiazolidinedionas • Pioglitazona • Fár. que reabsorvem glucose ao nivel renal - Dapagliflozina - Canagliflozina - Empagliflozina
  22. 22. Mecanismo de acção dos antidiabéticos orais Local M. acção Fármaco  secreção insulina Sulfonilureias Meglitinidas Incretinas  produção de glucose atrasa absorção hidratos-carbono  sensibilidade periférica à insulina Metformina Tiazolidinedionas Incretinas Inibidores glucosidase - Tiazolidinedionas Metformina DeFronzo. Ann Intern Med 1999;131:281-303
  23. 23. Antidiabéticos orais (1) – – – – – glibenclamida (Daonil / Semi-Daonil ; Euglucon / Semi-Euglucon ) glicazida (Diamicron, Glicazida Irex, Diamicron LM 30 mg ) glipizide ( Minidiab ) gliquidona ( Glurenor ) glimepiride ( Amaryl, Glimial, Diapiride) • B - Meglitinidas – repaglinida (Novonorm) – nateglinida (Starlix)
  24. 24. Antidiabéticos orais (2) – metformina (Risidon; Stagid; Glucophage, Metformina Alpharma) – fenformina ( Debeína; Lentobetic ) – acarbose (Glucobay) – rosiglitazona (Avandia) – pioglitazona (Actos, Glustin )
  25. 25. Antidiabéticos orais (3) – sitagliptina ( Januvia) Xelevia ) – Vildagliptina ( Galvus ) Xilarz ) – – – – – glibenclamida + metformina (Glucovance) rosiglitazona + metformina (Avandamet) Pioglitazona + metformina ( Competact ); Glubrava ) sitagliptina + metformina (Janumet);Velmetia ; Efficib ) Vildgliptina + metformina ( Eucreas ); Icandra 
  26. 26. Sulfonilureias indicações e eficácia clínica • • • • • Monoterapia no doente normoponderal Terapêutica combinada com outros antidiabéticos orais Terapêutica combinada com insulina – BIDS Redução da glicemia de jejum 60 – 70 mg /dl Redução da HbA1c de 1,5 – 2%
  27. 27. Sulfonilureias efeitos secundários • Hipoglicemia – Secundária à acção terapêutica – Grave com hospitalização (0,6 casos / 1000 ano) – mais frequente nos idosos, insuficiência renal ou hepática; internamento obrigatório por 48 – 72 horas; temível a neuroglicopénia recorrente até ao 3º dia • Aumento ponderal • Outros – Gastrointestinais – náuseas, vómitos, queixas dispépticas – Cutâneos – eritema multiforme, prurido, rash, púrpura – Hematológicos – leucopénia, agranulocitose, trombocitopénia,... – Hepáticos – elevação transitória das transaminases e FA, icterícia – Neurológicos – cefaleias e parestesias – Imunológicos – vasculite e infiltrado pulmonar eosinófilo
  28. 28. Metformina indicações / eficácia clínica • Indicações – Terapêutica de eleição em monoterapia no diabético – Terapêutica combinada com outros antidiabéticos orais e com insulina – Dose máxima - 1000 mg / 3 vezes dia • Eficácia clínica – Semelhante à das sulfonilureias • Redução da glicemia de jejum de 60 – 70 mg /dl • Diminuição da HbA1c de 1,5 – 2% – Efeito nos lípidos • Diminuição dos TG, col total e LDL col • Aumento das HDL col – Aumenta a actividade fibrinolítica – redução de PAI-1
  29. 29. Acarbose mecanismo de acção / eficácia clínica • Inibidor competitivo e reversível das glucosidases (sacarase, maltase, isomaltase e glucoamilase) – Atrasam a digestão dos hidratos de carbono complexos e dissacáridos e absorção da glucose – O atraso na absorção de hidratos de carbono dá origem a uma curva de absorção mais prolongada e mais aplanada e a um pico menos pronunciado de glicemia pós-prandial • Monoterapia e em terapêutica combinada – Diminuição da glicemia pós-prandial (40 – 50 mg/dl) e jj de 25 - 30 – Redução da HbA1c (0,6 – 1,0 %)
  30. 30. Acarbose efeitos secundários e contra-indicações • Os efeitos secundários gastrointestinais são inerentes ao seu mecanismo de acção – Flatulência (77%); diarreia (33%); distensão e dor abdominal (33%) • Aumento das transaminases reversível e assintomático só com doses superiores às recomendadas • Impossibilita a utilização de sacarose no tratamento das hipoglicemias • Contra-indicações – Cetoacidose diabética; doença inflamatória intestinal; ulcerações do cólon; suboclusão intestinal; doenças crónicas intestinais associadas com alterações da digestão ou absorção ou em situações que se possam agravar com o aumento da produção de gas no intestino – Cirrose hepática; creatinina > 2mg/dl
  31. 31. Inibidores da DPP-4 e incretinomiméticos O modo de ação dessas medicações consiste em aumentar a ação do GLP-1 (Glucagon-like peptide-1), utilizando para isto os seguintes mecanismos: • Inibindo sua degradação enzimática (inibidores da DPP-4); • Agindo como agonistas de seu receptor (exenatida); • Agindo como análogos do GLP-1, mas resistentes à inativação enzimática (liraglutida). O GLP-1,é uma substância produzida pela mucosa do intestino, atua estimulando a síntese e secreção da insulina dependente da glicemia, reduz a secreção de glucagon e o esvaziamento gástrico.
  32. 32. Inibidores da DPP-4 (GLIPTINAS): • administrados por v. oral, têm efeito neutro com relação ao peso e muito bem tolerados; • não provocam hipoglicemia • podem ser usadas em monoterapia, ou em associação com outros hipoglicemiantes orais e insulina. Em monoterapia, podem reduzir Hb glicada em 0,6-1,8%; em associação com a metformina, em 0,8%. • relatos de ocorrência de angioedema, linfopenia, infecções de vias aéreas superiores, tosse e edema periférico; pancreatites Incretinomiméticos (Exenatida e Liraglutida): • administrados por via subcutânea, reduzem Hb glicada entre 1% (monoterapia) e 1-1,5% (em associação com outros hipoglicemiantes); • têm como efeito colateral mais comum náuseas e vômitos; • induzem perda de peso variável, entre 1,6Kg à 5Kg em média; • Produzem atraso do esvaziamento gástrico, e podem interferir na absorção de medicações orais. • não devem ser usados em pacientes com doença inflamatória intestinal e em portadores de gastroparesia;
  33. 33. Características dos antidiabéticos orais disponíveis Fármacos Redução A1c Modo acção Metformina 1.5% Diminui a produção hepática de glucose Efeito neutro no peso Baixo custo Efeitos gastro-intestinais Acidose láctica (mt rara) Sulfonilureias 1.5% Estimulam a secreção de insulina Efeito rápido Baixo custo Hipoglicemia Aumento peso 0.5 – 1.5% Melhora a sensibilidade à insulina Melhora o perfil lipídico Possível redução EM Retenção hidrica Aumento peso Fracturas ósseas Neo bexiga ? Preço elevado 0.5 – 0.8% Atrasam a absorção intestinal de glucose Efeito neutro no peso Glicemia pós-prandial Efeitos gastro-intestinais frequentes 3 tomas diárias 0.5 – 0.8% Estimula secreção de insulina Efeito rápido Glicemia pós-prandial Aumento peso Hipoglicemia 3 tomas diárias 0.6 – 0.9% Estimulam secreção de insulina e reduzem a de glucagon de forma glucose dependente Efeito neutro no peso Boa tolerância Não provocam hipoglicemias Preço elevado Pancreatite ? Pioglitazona Acarbose Nateglinida Inibidores DPP4 Vantagens Desvantagens
  34. 34. PONTOS- CHAVE na Terapêutica da Diabetes tipo 2 1. Os alvos glicémicos e as opções terapêuticas para os atingir devem ser determinados de forma individualizada. 2. O plano alimentar, a atividade física e a educação terapêutica da pessoa com diabetes continuam a ser os alicerces de todos os programas de tratamento da diabetes tipo 2 3. Na ausência de contraindicações, a metformina constitui o fármaco de 1ª linha. 4. Caso a terapêutica com metformina isolada não seja suficiente para obter o controlo metabólico desejado, o suporte científico para uma escolha preferencial da terapêutica a seguir é limitado. A associação com 1-2 agentes orais ou injetáveis é considerada razoável, com o objetivo de proporcionar melhor controlo glicémico com menos efeitos secundários. 5. Muitos dos doentes irão necessitar de terapêutica com insulina, isoladamente ou em associação com outros agentes, para manter o controlo glicémico adequado. 6. A redução abrangente do risco cardiovascular deverá constituir o foco principal da abordagem terapêutica pelo que a redução da HbA1c, per se, não constitui o objetivo final.
  35. 35. Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (1): 4-29 Recomendações Nacionais da SPD sobre a Terapêutica da Diabetes Tipo 2 (com base na Posição Conjunta ADA/EASD) – R. Duarte, J. Silva Nunes, J. Dores, J. L. Medina, pelo Grupo de Trabalho para as Recomendações Nacionais da SPD sobre a Terapêutica da Diabetes Tipo 2. Grupo de Trabalho para as Recomendações Nacionais da SPD sobre a Terapêutica da Diabetes Tipo 2: Almeida Ruas, Álvaro Coelho,Ana Agapito, Augusto Duarte, Bragança Parreira, Carla Baptista, Carlos Godinho, Carlos Ripado, Carlos Simões Pereira, Celestino Neves, Davide Carvalho, Elisabete Rodrigues, Francisco Carrilho, Helena Cardoso, Isabel Correia, J. Jácome de Castro, João Filipe Raposo,João Sequeira Duarte, Jorge Caldeira, Jorge Dores, José Luis Medina, José Silva Nunes, Luis Gardete Correia, Luis Santiago, Manuela Carvalheiro, Mariana Monteiro, Paula Freitas, Pedro Carneiro de Melo, Rui César, Rui Duarte, Sara Pinto, Silvestre Abreu. Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (1): 4-29
  36. 36. Novidades terapêuticas Análogos do GLP-1 • • • • • Estimulam a insulino-secreção glicose dependente Suprimem glucagon Reduzem esvaziamento gástrico Reduzem ingestão alimentar Melhoram a sensibilidade à insulina
  37. 37. A once-daily human GLP-1 analogue for the treatment of type 2 diabetes Liraglutide
  38. 38. Novas INSULINAs
  39. 39. Insulin degludec Novo Nordisk publication in preparation
  40. 40. Dosing schedule for insulin degludec flexible Dosing schedule designed to test the extreme case of once-daily dosing at any time of day Birkeland et al. IDF 2011:P-1443; Bain et al. IDF 2011:O-0508; Birkeland et al. Diabetologia 2011;54(suppl. 1):S423; Atkin et al. Diabetologia 2011;54(suppl. 1):S53; Meneghini et al. Diabetes 2011;60(suppl. 1A):LB10
  41. 41. Cirurgia metabólica Nota: O papel da cirurgia bariátrica ainda não é consensual : É uma opção em indivíduos com IMC ≥ 35Kg/m2 e DM tipo 2, principalmente se a diabetes ou comorbilidades associadas são dificeis de controlar com alteração do estilo de vida e terapêutica farmacológica. Em indivíduos com IMC < 35Kg/m2 ainda não há evidência suficiente para recomendar cirurgia, fora do contexto de protocolos de investigação (apesar de pequenos estudos terem mostrado benefícios glicémicos da cirurgia bariátrica em doentes com DM tipo 2 e IMC 30-35 kg/m2) - v. Orientação nº 28/2012 da DGS
  42. 42. Terapêutica da Diabetes tipo 2: presente e futuro - conclusão • A pandemia da Diabetes tipo 2 com todas suas consequências pessoais e económicas implica a necessidade de intervenções mais eficazes e custoefectivas:   •   Em Prevenção Primária Na Prevenção secundária e terciária As terapêuticas devem ser utilizadas de modo mais efectivo: Efectividade comparada Terapêutica individualizada A Diabetes é heterogénea e diferentes feno/genotipos necessitarão provavelmente de terapêuticas diferenciadas. A pessoa com Diabetes: A idade, presença de complicações vasculares, qualidade de vida e o custo/benefício decidirão os objectivos metabólicos e a terapêutica individual.
  43. 43. Terapêutica da Diabetes tipo 2: presente e futuro - conclusão • São necessários novos medicamentos para : • Prevenção primária • PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA Objectivos: • • • • • Tratamento da obesidade Preservação da célula beta e estimulação sem exaustão Redução das complicações induzidas pela hiperglicemia Terapêuticas custo-efectivas Diminuir a estratégia « copy-cat» da Industria Farmacêutica e desenvolver fármacos com novas vias de actuação
  44. 44. THE BEGUINNING R. Duarte - 12
  45. 45. Indicações para Insulinoterapia • Diabetes tipo 1 (mandatório) • Diabetes auto-imune do adulto de início tardio (LADA) • Diabetes tipo 2 - FALÊNCIA SECUNDÁRIA AOS ANTIDIABÉTICOS ORAIS - Descompensação aguda (cetoacidose ou distúrbio hiperosmolar) - Intercorrências médicas e cirúrgicas - Insuficiência renal • Gravidez • Diabetes induzida pelos glucocorticóides
  46. 46. Falência secundária aos antidiabéticos orais • 5 – 10% / ano • • • • • Diminuição da função da célula  Pouca aderência ao plano alimentar e exercício físico Doenças intercorrentes – infecções, traumatismos Dessensibilização à exposição prolongada às sulfonilureias Terapêutica concomitante com fármacos que  a glicemia  Dificuldade em atingir metas com a terapêutica oral  Necessidade precoce de insulina
  47. 47. Lispro, Aspart; Glulisina NPH Efeito glicémico relativo Regular Detemir Ajudar alguém é bom Mas ensiná-lo A ajudar-se a si próprio É melhor George Orwell Lantus 0 Horas 1 2 24 Curva esquemática do tempo de ação das preparações de insulina
  48. 48. Insulinas Humanas Análogos de insulina Ajudar alguém é bom Mas ensiná-lo A ajudar-se a si próprio É melhor George Orwell
  49. 49. Insulinas Humanas Acção curta Acção intermédia Insulinas de Pré-mistura Ajudar alguém é bom Mas ensiná-lo A ajudar-se a si próprio É melhor George Orwell Análogos de insulina Análogos de acção Rápida Análogos de acção Lenta ou Prolongada Análogos de Mistura
  50. 50. Insulinas Humanas Acção curta Acção intermédia Insulinas de Pré-mistura Ajudar alguém é bom Mas ensiná-lo A ajudar-se a si próprio É melhor George Orwell
  51. 51. Insulinas de Acção Curta NOVONORDISK ® LILLY® SANOFI-AVENTIS® Actrapid Humulin Regular Insuman rapid
  52. 52. Insulinas de Acção Curta NOVONORDISK ® LILLY® SANOFI-AVENTIS® Actrapid Humulin Regular Insuman rapid
  53. 53. Insulinas de Acção intermédia NOVONORDISK ® LILLY® SANOFI-AVENTIS® Insulatard Humulin NPH Insuman Basal
  54. 54. Insulinas de Acção intermédia NOVONORDISK ® LILLY® SANOFI-AVENTIS® Insulatard Humulin NPH Insuman Basal
  55. 55. Insulinas de Pré-mistura NOVONORDISK ® LILLY® SANOFI-AVENTIS® Mixtard 30 Humulin M3 Insuman Comb 25
  56. 56. Insulinas de Pré-mistura NOVONORDISK ® LILLY® SANOFI-AVENTIS® Mixtard 30 Humulin M3 Insuman Comb 25
  57. 57. Análogos de insulina Análogos de acção Rápida Ajudar alguém é bom Mas ensiná-lo A ajudar-se a si próprio É melhor George Orwell Análogos de acção Lenta ou Prolongada Análogos de Mistura
  58. 58. Análogos de Ação Rápida Análogos de acção Rápida
  59. 59. Análogos de Ação Rápida NOVONORDISK ® LILLY® SANOFI-AVENTIS® Novorapid Humalog Apidra
  60. 60.  Maior rapidez de ação  Duração mais curta  Menor risco de hipoglicemias tardias  Podem ser administrados mesmo à refeição  Mais fisiológicos, mimetizando a secreção pósprandial de insulina endógena
  61. 61. Análogos de ação Lenta ou Prolongada NOVONORDISK ® SANOFI-AVENTIS® Levemir (detemir) Lantus (glargina)
  62. 62. Análogos de ação Lenta ou Prolongada NOVONORDISK ® SANOFI-AVENTIS® Levemir Lantus 7 6 5 4 3 2 1 0 0 8 16 24
  63. 63. Análogos de Mistura NOVONORDISK ® Novomix 30 LILLY® Humalog Mix 25 Humalog Mix 50
  64. 64. Análogos de Mistura NOVONORDISK ® Novomix 30 LILLY® Humalog Mix 25 Humalog Mix 50
  65. 65. EVOLUÇÃO DAS INSULINAS – Em que direcção ? • Maior pureza • Menor antigenicidade • Maior previsibilidade e reprodutibilidade de acção • Perfil de acção que se aproxime e mimetize o perfil endógeno  ANÁLOGOS DE INSULINA
  66. 66. ANÁLOGOS DE INSULINA AVANÇOS NO PERFIL FISIOLÓGICO DAS INSULINAS - A farmacocinética dos análogos permite reduzir a variabilidade do seu perfil entre os diversos pacientes e no próprio paciente - Permitem melhorar o controlo com menor risco de hipoglicemia = MELHOR QUALIDADE DE VIDA
  67. 67. APARELHOS DE ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA Bombas de insulina Accu-Check é propriedade da Roche
  68. 68. O Exercício Fisico • • • • • • • • • • • • Melhora a sensibilidade periférica à insulina Melhora o controlo da glicemia Reduz os triglicéridos Reduz LDL colesterol Aumenta o HDL colesterol Reduz a tensão arterial Aumenta a actividade fibrinolítica Reduz o peso Reduz a adiposidade visceral Aumenta a massa magra Reduz o risco cardiovascular Dá bem estar
  69. 69. Padrões de alimentação que estão associadas a redução de risco de diabetes 2 • • • • • Alimentação rica em vegetais Alimentos à base de cereais não refinados Utilização de óleos de origem vegetal Opção por peixe ou proteínas de origem vegetal Limitação de alimentos processados

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