CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

TEMA: ESTRÁTEGIA AVANÇADA DE
SUPORTE VENTILATÓRIA NA DISFUNÇÃO
DO SNC/TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLI...
OBJECTIVO:

1- Conhecer a gravidade do doente com TCE.
2- Aprender as recomendações actuais sobre ventilação
mêcanica.
 TCE primeira causa de morbi-mortalidade em
jovens (menores 45 A).
 Predomínio sexo masculino (2:1)
 Ocorre 40% vitimas...
 TCE primeira causa de morbi-mortalidade em
jovens (menores 45 A).
 Predomínio sexo masculino (2:1)
 Ocorre 40% vitimas...
Dentre principais causas trauma:
a) Acidentes de transito (60%);
b) Quedas (20%);
c) Agressões/violência interpessoal: arm...
Os mecanismos que determinam a
gravidade no TCE são:
1- Primários: directamente consequentes do
impacto inicial.
2- Secund...
LESÃO NEUROLÓGICA
Tipo de lesão neurológica-Área de Penumbra
PENUMBRA
PENUMBRA
 Área isquêmica encefalica redução fluxo
sanguineo potencialmente reversivel.
 Redução depende: Manutenção por ...
Monitorização Neurológica UTI
Objectivos primários:
1- Manter fluxo sanguineo cerebral fisiológico;
2- Oxigenação cerebral...
Pressão Intra Craniana (PIC)
O crânio é um compartimento rígido, preenchido
por:
1- Cerebro 80%
2- Sangue 10-12%
3- LCR 8-...
Doutrina de Monroe-Kelle
CRANIO
MASSA
ENCEFALICA
Água
Intra/extracelular

LIQUOR

SANGUE

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Mortalidade

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PIC
CAIXA CRANIANA CONTÊ 3 COMPONENTES:
 PRENQUIMATOSO: formado por estruturas
encefálicas;
 LIQUÓRICO: constituido por ...
Determinantes da PIC
 O valor normal da PIC aproximadamente
10mmHg.


20mmHg é indicado intervenção terapêutica.

 Caso...
PIC
DEVE EVITAR FACTORES
QUE AUMENTEM PIC

FEBRE
CONVULSÃO
AGITAÇÃO
DOR
TOSSE
VÔMITOS
"BRIGA“ VENTILADOR
CABECEIRA...
a) Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)=PAM-PIC,
onde valor mínimo para adequada perfusão
cerebral é 65 mmHg.
b) Fluxo Sangu...
c) Saturação Venosa Jugular (SVJ)= 55%-75%
(colhida no bulbo da jugular)
Para evitarmos a HIC pacientes com TCE grave,
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VENTILAÇÃO MECÂNICA
INVASIVA
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 As indicações de TOT no TCE grave são nível de
consciência (Glasgow menor ou igual a 8), in...
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Atelectasia e aum...
HIPERVENTILAÇÃO
 A circulação cerebral é sensivel á variação da
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diminuição d...
RECOMENDAÇÕES ACTUAIS VM

A) Hiperventilação Profilactica: NÃO RECOMENDADA nas
1ª 24H, devido a FSP /fluxo sanguineo cereb...
RECOMENDAÇÕES ACTUAIS VM

C) Hiperventilação Otimizada: Utilizada por curtos períodos
de tempo com PIC aumentada , devendo...
UTILIZAÇÃO DE PEEP

EVIDENCIAS: Reduz a incidência de VILI (lesão
pulmonar induzida pela ventilação mecânica),
aumenta CRF...
RECOMENDAÇÕES ACTUAIS PEEP
A) PEEP pode ser utilizado (0-12cm H20), pois não houve
aumentos estatisticamente significantes...
DESMAME DA VM
 Pode-se iniciar quando PIC estiver abaixo de 20mmHg por
48 H, retirada a sedação para avaliação do nível d...
THE END

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  1. 1. CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA TEMA: ESTRÁTEGIA AVANÇADA DE SUPORTE VENTILATÓRIA NA DISFUNÇÃO DO SNC/TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO
  2. 2. OBJECTIVO: 1- Conhecer a gravidade do doente com TCE. 2- Aprender as recomendações actuais sobre ventilação mêcanica.
  3. 3.  TCE primeira causa de morbi-mortalidade em jovens (menores 45 A).  Predomínio sexo masculino (2:1)  Ocorre 40% vitimas de trauma e não raramente evoluem com insuficiência respiratória e necessidade de suporte ventilatório.
  4. 4.  TCE primeira causa de morbi-mortalidade em jovens (menores 45 A).  Predomínio sexo masculino (2:1)  Ocorre 40% vitimas de trauma e não raramente evoluem com insuficiência respiratória e necessidade de suporte ventilatório.
  5. 5. Dentre principais causas trauma: a) Acidentes de transito (60%); b) Quedas (20%); c) Agressões/violência interpessoal: arma de fogo ou arma branca (10%); a) Desporto (10%)
  6. 6. Os mecanismos que determinam a gravidade no TCE são: 1- Primários: directamente consequentes do impacto inicial. 2- Secundários: reacções orgânicas desenvolvem partir impacto inicial atingindo pico entre 3˚-5˚ dia, como o edema vasogênico e áreas localizadas de hemorragia criam efeito massa, são os principais responsáveis pelo surgimento da hipertensão intra craniana (HIC)
  7. 7. LESÃO NEUROLÓGICA Tipo de lesão neurológica-Área de Penumbra
  8. 8. PENUMBRA
  9. 9. PENUMBRA  Área isquêmica encefalica redução fluxo sanguineo potencialmente reversivel.  Redução depende: Manutenção por colaterais, Tempo até recanalização e Topografia ( ≠sub branca e cinzenta).
  10. 10. Monitorização Neurológica UTI Objectivos primários: 1- Manter fluxo sanguineo cerebral fisiológico; 2- Oxigenação cerebral adequada; 3- Reduzir danos neurológicos secundários.
  11. 11. Pressão Intra Craniana (PIC) O crânio é um compartimento rígido, preenchido por: 1- Cerebro 80% 2- Sangue 10-12% 3- LCR 8-10% Que estão equilibrio e, um aumento no volume de qualquer componente causa aumento da PIC (Doutrina de Monro-Kellie)
  12. 12. Doutrina de Monroe-Kelle CRANIO MASSA ENCEFALICA Água Intra/extracelular LIQUOR SANGUE 100% Mortalidade 20% PIC 20 PIC 50 HEMATOMA
  13. 13. PIC CAIXA CRANIANA CONTÊ 3 COMPONENTES:  PRENQUIMATOSO: formado por estruturas encefálicas;  LIQUÓRICO: constituido por líquor das cavidades ventriculares e espaço subaracnoideo;  VACULAR: caracterizado por sangue circulante no encefalo a cada momento; A PIC É A PRESSÃO RESULTANTE DA PRESENÇA DESTES 3 COMPONENTES DENTRO DA CAIXA CRANIANA
  14. 14. Determinantes da PIC  O valor normal da PIC aproximadamente 10mmHg.  20mmHg é indicado intervenção terapêutica.  Casos graves acima de 40mmHg há grande risco de hierniação.  PIC sustentada > 60mmHg = FATAL
  15. 15. PIC DEVE EVITAR FACTORES QUE AUMENTEM PIC FEBRE CONVULSÃO AGITAÇÃO DOR TOSSE VÔMITOS "BRIGA“ VENTILADOR CABECEIRA BAIXA HIPERCAPNIA HIPOXEMIA HIPOTENSÃO HIPERTENSÃO ALTERAÇÃO FR HIPERTENSÃO BRADICARDIA URGÊNCIA NEUROLÓGICA
  16. 16. a) Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)=PAM-PIC, onde valor mínimo para adequada perfusão cerebral é 65 mmHg. b) Fluxo Sanguineo Cerebral (FSC)=PPC/Resistência Vascular Cerebal, mantido constante mesmo com grandes variações de PAM, devido à auto-regulação (rápida constrição e relaxamento das arteriolas e vênulas cerebrais), mediadas por factores quimicos e endoteliais.
  17. 17. c) Saturação Venosa Jugular (SVJ)= 55%-75% (colhida no bulbo da jugular) Para evitarmos a HIC pacientes com TCE grave, necessitamos de monitorização neurológica intensiva de vários parâmetros com metas definidas, onde a VM é importante factor terapêutico a ser considerado.
  18. 18. VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
  19. 19. VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA  As indicações de TOT no TCE grave são nível de consciência (Glasgow menor ou igual a 8), incapacidade de protecção de via aérea ou rápida deterioração do quadro neurológico.  Os principais pontos de controversia na Ventilação do TCE são a Hiperventilação e a Utilização da PEEP.  Ventilar sempre que entubar
  20. 20. PARÂMETRO VENTILATÓRIO A SER MONITORIZADO Definida nas modalidades Assistido/controladas, suporte e espontânea é livre Valores média 12-20 ipm FR MANDATÓRIA TOTAL
  21. 21. PARÂMETRO VENTILATÓRIO A SER MONITORIZADO VC INSPIRADO VC EXPIRADO VC Baixos volumes: hipoventilação, Atelectasia e aumento PCO2 Altos volumes: volutrauma, hiperventilação, redução PCO2 e comprometimento hemodinamica
  22. 22. HIPERVENTILAÇÃO  A circulação cerebral é sensivel á variação da PCO2, tecidual, com a hiperventilação ocorre diminuição da PCO2 com consequente vasoconstrição e diminuição da PIC.  Também queda do FSC/fluxo sanguineo cerebral, agravando o décift perfusional e podendo levar a posterior isquemia cerebral (principlamente nas primeiras 24 H pós trauma).  Vale lembrar que alternativas para controlo da PIC incluem sedação, drenagem de LCR ou Manitol.
  23. 23. RECOMENDAÇÕES ACTUAIS VM A) Hiperventilação Profilactica: NÃO RECOMENDADA nas 1ª 24H, devido a FSP /fluxo sanguineo cerebral, estar reduzido neste periodo pós trauma, podendo gerar isquemia cerebral. B) Hiperventilação Prolongada: RESERVADA a casos de HIC refratária a sedação, paralisia, drenagem de LCR e diuréticos osmóticos, mantendo-se PCO2 menor ou igual a 30mmHg, com monitorização de SVJ e FSC.
  24. 24. RECOMENDAÇÕES ACTUAIS VM C) Hiperventilação Otimizada: Utilizada por curtos períodos de tempo com PIC aumentada , devendo-se buscar factor causal e iniciar tratamento, voltando após para normoventilação. Utilizada em casos deterioração cerebral aguda (suspeita de herniação), além do UIC de dificil controlo.
  25. 25. UTILIZAÇÃO DE PEEP EVIDENCIAS: Reduz a incidência de VILI (lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica), aumenta CRF (capacidade residual funcional), previne atelectasias e utilização alta de FIO2. A PIC não será afectada enquato estiver acima da PVC gerada pelo PEEP. Aumentos da PEEP, para otimizar oxigenação, não estão associados à redução da PPC (pressão de perfusão cerebral) ou FSC (fluxo sanguineo cerebral).
  26. 26. RECOMENDAÇÕES ACTUAIS PEEP A) PEEP pode ser utilizado (0-12cm H20), pois não houve aumentos estatisticamente significantes da PIC, além de não alterar PPC (pressão perfusão cerebral). B) Elevação da PEEP, limitada em 15cm H2O, pode ser aplicada de forma consciente para melhora de oxigenação alveolar e elevação a SatO2 na injuria pulmonar, permitindo uma maior oxigenação cerebral e melhora da Complancência pulmonar. C) Altos níveis de PEEP sem pres devem ser acompanhados de monitorização de PAM, PIC E PPC (pressão perfusão cerebral) .
  27. 27. DESMAME DA VM  Pode-se iniciar quando PIC estiver abaixo de 20mmHg por 48 H, retirada a sedação para avaliação do nível de consciência e houver diminuição dos parâmetros ventilatórios.  Discutir traqueostomia precoce, principalmente em casos de nível de consciência inadequada para extubação e possibilidade de VM prolongada, para prevenir PAV e LPA/SARA, piorando ainda mais o prognostico do paciente
  28. 28. THE END MARIA JARDIM

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