CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

TEMA: DESMAME DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA: ÍNDICE DE EXTUBAÇÃO,
TUBO TOBIM, Pimax, RELAÇÃO PO2/FI...
OBJECTIVO:

1- Entender o que é o Teste de Respiração Espontânea,
seu uso e como realizar.
2- Dominar o conceito de desmam...
1- Conceitos e Classificação:
- Etapas do processo
- Desmame e extubação
- Falência de desmame e extubação
2- Fisiopatolog...
5- Causas de Falência de Desmame.
6- Causas de Falência de Extubação.
7- Conduta na Falência de Extubação:
-Cuidados no us...
 Processo de “Desmame“ VM inclui 2 etápas:
1- Fase inicial: determinar paciente tem
condição de Ventilar sem suporte ofer...
PROCESSO DEFINIDO COMO RETIRADA OU
LIBERAÇÃO DA VM.
Poderá ser + ou – dificil. Depende:
Tempo de VM paciente
 Reserva fu...
PROCESSO RETIRADA DINÂMICA DENTRO EQUIPE ,
TEM FASES:
1- Pré-Desmame: tto dça levou IRpA
2- Suspeita: questionamentos, dev...
PROCESSO RETIRADA DINÂMICA DENTRO EQUIPE ,
TEM FASES:

4- TRE: teste realizado diáriamente, triar quem pode ser
submetido ...
 20% VM dificuldade desmame/ voltar V E.
 Identificação pacientes nem sempres simples.
 Quanto + tempo ficar VM > chanc...
 Atrasar retirada VM: aumenta mortalidade.
 Retirada precoce: falência necessidade reintubação/aumenta tb mortalidade.
...
Dois Conceitos Processo:

A) Falência de Desmame: Incapacidade tolerar VE sem
suporte de ventilador (ou com suporte mínimo...
ESTRATEGIA PARA O DESMAME
 Importante Identificar Paciente: força muscular e
endurance adequadas tolerar retorno VE, com trabalho
ventilatório e pr...
5- Recuperação capacidade ventilatória nível aceitavel:
Índice V superficial rápida;
Relação f esp/VC esp ˂ 105 resp.l.min...
 Factor tem evidência cada vez maior influenciar VM:
é o Balanço Hidrico (BH) no momento TRE e extubação.
A) 2 importante...
 70-80% pacientes submetidos TRE “passam“ no teste
SUCESSO DE DESMAME.
 Serão extubados e 80-85% não voltam a ser reintu...
 O TRE visa informar:
se paciente tolera situação situação de respiração
espontânea, principalmente sem suporte algum,
co...
 Estudos amplos boa qualidade (RCT) permitiram
concluir com Grau A de recomendação que TRE deve ser
feito por apenas 30 m...
 Nas proximas 24H , tentar diminuir o valor PSV
gradativamente até encontrar novamente o ponto de
conforto.

 Se falênci...
TRE
como fazer?
Opções de
suporte

Duração

Tubo em T

O que avaliar

Padrão Respiratório

30 a 120 min
CPAP 1-5cm H2O

He...
 Os que realizaram TRE não passaram, serão
classificados como paciente sob desmame difícil e
actuação Fisioterpeuta inten...
Critérios para considerar sucesso ou
não de um TRE
Critérios de Sucesso
(Objectivos)
 SpO2 ≥ 85-90%
 PaO2 ≥ 50-60mmHg
 ...
 Conceito literatura Desmame Difícil não “passam“
no TRE por 2 vezes seguidae em 48H.
IMPORTANTE IDENTIFICAR CAUSAS:
1- C...
 Ainda se faz necessário na estratégia
retirada, monitorizar se paciente não
tem problemas mecânicos como:
Obstrução níve...
 Também necessário avaliação patência e protecção
vias aéreas:
a) Pressão Inspiratória Máxima
b) Pico de Fluxo Expiratóri...
 Assegurada patência via aérea,
procede-se extubação.
FACTORES TER CONTA ANTES DA EXTUBAÇÃO/RESUMO
 AS PRINCIPAIS CAUSAS DE FALÊNCIA DE
EXTUBAÇÃO SÃO:
1- Idade > 70 anos
2- Tempo de Ventilação
3- Anemia (ainda em discuss...
FRACASSO COMO?
 A falência de extubação varia de acordo paciente.

 Paciente cirúrgicos vitimas politrauma ou cirurgias
cardíacas taxas...
 Paciente vem a falir extubação deve ser
criteriosamente reavaliado para rapidamente se
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 VNI tem meta clara até maximo 1H , depois
partir reintubação, sem hesitar.

 Hoje não se tem um MODO de VM invasiva
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 Estudos seguem sendo realizados com modos
avançados, como:
a) Proportional Assist Ventilation (PAV);
b) bem como Adaptat...
 Este sistema usa desmame dirigido por
computador com PSV e controle do processo de
retirada por Software, realizando de ...
 Fica claro que não devemos empirismo para
processo retirada.
 RECOMENDA-SE FORTEMENTE USO
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 Indicação Traqueostomia precocemente
evidência beneficios, possivel supor necessidade
VM tempo prolongado (> 14-21 dias)...
Conclusão recomendações principais
retirada paciente VMI
1- BUSCA ACTIVA DIÁRIA quanto possibilidade da retirada da VMI

2...
Conclusão recomendações principais
retirada paciente VMI
6- Recomenda-se Interrupção Diária da Sedação todos pacientes, ex...
Bibliografia
1- R. Phillip Dellinger, MD1; Mitchell M. Levy, MD2; Andrew Rhodes, MB BS3; Djillali Annane, MD4;
Herwig Gerl...
Bibliografia
7- Isola AM. Artigo comentado: Uso de VNI Evita Reintubação em Pacientes de Alto Risco-In Atualização
em Medi...
THE END

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  1. 1. CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA TEMA: DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA: ÍNDICE DE EXTUBAÇÃO, TUBO TOBIM, Pimax, RELAÇÃO PO2/FIO2, MODOS AUTOMÁTICOS DE DESMAME.
  2. 2. OBJECTIVO: 1- Entender o que é o Teste de Respiração Espontânea, seu uso e como realizar. 2- Dominar o conceito de desmame e extubação, falência de desmame e falência extubação. 3- Entender como realizar a Busca Activa para identificar o paciente sumetido a TRE. 4- Causas de falência de desmame e extubação.
  3. 3. 1- Conceitos e Classificação: - Etapas do processo - Desmame e extubação - Falência de desmame e extubação 2- Fisiopatologia do Processo de Desmame: - Sobrecarga X Capacidade Ventilatória 3- Modos Ventilatórios voltados para desmame: SIMV e PSV. 4- Identificação do Paciente: - Apto a Iniciar Processo Desmame - Apto á realização do TRE (teste de respiração espontanêa). * Definicção de TRE, como realizar um TRE, critérios sucesso/falência de um TRE. - Prontos para extubação
  4. 4. 5- Causas de Falência de Desmame. 6- Causas de Falência de Extubação. 7- Conduta na Falência de Extubação: -Cuidados no uso da VNI nessa situação - Evitar Atraso na Re- intubação 8 – Importância da padronização no processo de retirada da VM – evitar EMPIRISMO
  5. 5.  Processo de “Desmame“ VM inclui 2 etápas: 1- Fase inicial: determinar paciente tem condição de Ventilar sem suporte oferecido pela VMI ? 2- Saber se terá capacidade de manter-se ventilado sem prótese endotraqueal/TOT?
  6. 6. PROCESSO DEFINIDO COMO RETIRADA OU LIBERAÇÃO DA VM. Poderá ser + ou – dificil. Depende: Tempo de VM paciente  Reserva funcional muscular  Gravidade doenças que o acometem  Idade.  Indecisão equipa iniciar processo retirada VM pode prejudicar paciente, mantendo-o tempo > que o necessário, expondo-o risco.
  7. 7. PROCESSO RETIRADA DINÂMICA DENTRO EQUIPE , TEM FASES: 1- Pré-Desmame: tto dça levou IRpA 2- Suspeita: questionamentos, deve ou não disparar-se processo retirada . Vital não pode ser postergada/alongada. 3- Preditores: vereficar se causa IRpA resolveu/melhorou? Tem critérios para fazer TRE . É busca activa/deve ser feita diariamente.
  8. 8. PROCESSO RETIRADA DINÂMICA DENTRO EQUIPE , TEM FASES: 4- TRE: teste realizado diáriamente, triar quem pode ser submetido a extubação (sucesso desmame). 5- Extubação: processo retirada TOT. 6- VNI Pós-Extubação: Indicada pacientes com DPOC ou S. Hipercápnicos pós extubação. 7- Reintubação: evolução mal 1ª 24-72 H pós-extubação, evitar atraso reintubação/piora mortalidade
  9. 9.  20% VM dificuldade desmame/ voltar V E.  Identificação pacientes nem sempres simples.  Quanto + tempo ficar VM > chance complicações, mais temida Infecção na UTI/PNA associada VM.  Polineuropatia paciente crítico com acentuação fraqueza muscular: dça base + sedação + complicações agressão VILI.
  10. 10.  Atrasar retirada VM: aumenta mortalidade.  Retirada precoce: falência necessidade reintubação/aumenta tb mortalidade.  Urge determinar com exatidão possivel, tempo correcto extubação (Timing for extubation), ás vezes pode ser relativamente difícil.
  11. 11. Dois Conceitos Processo: A) Falência de Desmame: Incapacidade tolerar VE sem suporte de ventilador (ou com suporte mínimo) ainda com TOT. B) Falência de Extubação: Incapacidade tolerar a remoção do TOT e manter VE , necessidade de reintubação dentro das 24-72H pós extubação planeada.
  12. 12. ESTRATEGIA PARA O DESMAME
  13. 13.  Importante Identificar Paciente: força muscular e endurance adequadas tolerar retorno VE, com trabalho ventilatório e protecção vias aéreas adequadas.  BUSCA ACTIVA / checar parâmetros: 1- Paciente suporta PEEP baixa (5-7cm H2O) ? 2- Recuperação capacidade troca: PaO2/FiO2 >200 ? 3- Ph arterial > 7,25 ? 4- Nível neurológico/disperto, defende via aérea processo aspirativo?
  14. 14. 5- Recuperação capacidade ventilatória nível aceitavel: Índice V superficial rápida; Relação f esp/VC esp ˂ 105 resp.l.min , colhido 1˚ min sob peça T. É o indice de Tobin. 6- Estabilidade hemodinâmica: ausência de isquemia miocardica activa e ausênsia de hipotensão (sem terapia com droga vasoactiva)? 7- Volume Minuto ˂ 15 ipm é desejável. 8- Paciente apresenta tosse eficaz durante o processo aspirativo?
  15. 15.  Factor tem evidência cada vez maior influenciar VM: é o Balanço Hidrico (BH) no momento TRE e extubação. A) 2 importantes Estudos demonstraram: BH positivo > correlação falência extubação e > tempo VM. BH Negativos ou Zerados antes prosseguir (novos guidelines). B) Atingidos parâmetros descritos realizar TRE.  TRE alvo intensos estudos publicações literatura mundial existe definições como realiza-los com nível de evidência.
  16. 16.  70-80% pacientes submetidos TRE “passam“ no teste SUCESSO DE DESMAME.  Serão extubados e 80-85% não voltam a ser reintubados em até 48-72 H É O SUCESSO DA EXTUBAÇÃO.
  17. 17.  O TRE visa informar: se paciente tolera situação situação de respiração espontânea, principalmente sem suporte algum, contra resistência semelhante individuos extubados seja ele realizado com peça em T, seja realizado com Pressão de suporte (PS), CPAP ou ainda com TC (Tube Compensation).
  18. 18.  Estudos amplos boa qualidade (RCT) permitiram concluir com Grau A de recomendação que TRE deve ser feito por apenas 30 minutos podendo optar-se entre PS entre 7-8 cmH2O ou peça T, resultados semelhantes.  NÃO SE DEVE ir diminuido o valor de PS até atingir 7-8cm H2O para então fazer TRE.  Correcto é baixar o valor que se encontra: ex PSV=20 cm H2O para 7cm H20 por 30 min.  Paciente não passou no TRE, necessário investigar porquê?
  19. 19.  Nas proximas 24H , tentar diminuir o valor PSV gradativamente até encontrar novamente o ponto de conforto.  Se falência desmame ter sido fadiga muscular, novo TRE só depois de 48h, não antes.  Nova tentativa usar a mesma proposta: peça T ou PS=7 cm H2O por 30 min.  pacientes que não reunirem parâmetros para realização TRE devem continuar sov VM reavaliados diariamente pela Busca Activa.
  20. 20. TRE como fazer? Opções de suporte Duração Tubo em T O que avaliar Padrão Respiratório 30 a 120 min CPAP 1-5cm H2O Hemodinâmica PS 7 cm H2O Troca Gasosa Compensação autómatica do tubo/via aérea Conforto do Paciente
  21. 21.  Os que realizaram TRE não passaram, serão classificados como paciente sob desmame difícil e actuação Fisioterpeuta intensivista é ESSENCIAL, identificando possiveis causas de falência desmame e onde possa actuar para melhorar condição paciente e se obter sucesso na retirada.  Desta forma urge saber reconhecer se paciente “passa“ ou não no TRE, para isso existem críterios.  São critério objectivos e subjectivos devem ser avaliados durante e ao final do TRE.
  22. 22. Critérios para considerar sucesso ou não de um TRE Critérios de Sucesso (Objectivos)  SpO2 ≥ 85-90%  PaO2 ≥ 50-60mmHg  Ph ≥ 7,32  Aumento na PaCO2 ≤ 10mmHg  P ˂ 12-140 b/min  P não pode mudar > 20%  PAS ˂ 180 e > 90 mmHg  PAM não pode mudar > 20%  Sem uso de vasopressor Critérios de sucesso (Subjectivos)  Sonolência  Coma  Agitação  Ansiedade  Inicio ou piora dispnénia  Aumento do trabalho respiratório  Uso de musculos acessórios  Respiração paradoxal  Frequência respiratória ≥ 30-35 c/min  Diaforese  Não pode mudar > 50%
  23. 23.  Conceito literatura Desmame Difícil não “passam“ no TRE por 2 vezes seguidae em 48H. IMPORTANTE IDENTIFICAR CAUSAS: 1- Cardiovasculares 2- Neuomusculares 3- Psicológicas 4- Ventilatórias (avaliadas tb fisioterapia intensiva tocante av. Força e endurance 5- Respiratórias  Meta paciente atinja PI max inferior a -30 cm H2O e tb Índice de Resistência (IRF) se possivél superior a 1,0
  24. 24.  Ainda se faz necessário na estratégia retirada, monitorizar se paciente não tem problemas mecânicos como: Obstrução nível glote (espasmo ou edema ), levem a Insuficiência Respiratória Aguda logo após retirada prótese, forçando reintubaçã, novos diretrizes sugerem os corticoides antes da extubação.
  25. 25.  Também necessário avaliação patência e protecção vias aéreas: a) Pressão Inspiratória Máxima b) Pico de Fluxo Expiratória c) Eficácia da tosse d) Volume de secreção: pode ser melhor avaliada pela frequência da necessidade aspiração e) Teste do Vazamento pelo Cuff (qualitativo e quantitativo): desinsuflar o Cuff (após adequada higienização das vias aéreas supra-cuff) observar vazamento de ar (teste qualitativo) ou medir o Volume Corrente expirado, deve cair em pelo menos 10% (teste qualitativo) f) Nível neurológico escala Glasgow (sugere-se para extubação segura se GLS pelo menos 10)
  26. 26.  Assegurada patência via aérea, procede-se extubação.
  27. 27. FACTORES TER CONTA ANTES DA EXTUBAÇÃO/RESUMO
  28. 28.  AS PRINCIPAIS CAUSAS DE FALÊNCIA DE EXTUBAÇÃO SÃO: 1- Idade > 70 anos 2- Tempo de Ventilação 3- Anemia (ainda em discussão/8 Hg) 4- Gravidade da(s) doença(s) momento estubação 5- Não realização da interrupção diária da sedação/despertar diário. 6- decúbito horizontalizado logo após extubação 7- Disfagia orofaringea
  29. 29. FRACASSO COMO?
  30. 30.  A falência de extubação varia de acordo paciente.  Paciente cirúrgicos vitimas politrauma ou cirurgias cardíacas taxas maior falência de extubação de 510%.  Já pacientes clínicos, idosos com co-morbidades atingem taxas muito altas falência de extubação de 3036%.
  31. 31.  Paciente vem a falir extubação deve ser criteriosamente reavaliado para rapidamente se identificar causa, que pode ser reversível como: a) Broncoespasmo b) laringoespasmo c) Descompensação ICC d) Etc.  Necessario indicar VNI/Ventilação Não Invasiva, evitar reintubação.  Literatura demonstra o atraso reintubação pode aumentar até 70% taxa mortalidade.
  32. 32.  VNI tem meta clara até maximo 1H , depois partir reintubação, sem hesitar.  Hoje não se tem um MODO de VM invasiva ideal para processo de retirada. Estudos demonstraram que SIMV pode acomodar paciente e perpetuar dependência do mesmo na VM.  Actualmente seu uso bastante restrito.  Se paciente estiver com Drive (comando) ventilatório activo estavel, encontra-se com indicação retirada da VM, recomendado PSV (pressure support ventilation)
  33. 33.  Estudos seguem sendo realizados com modos avançados, como: a) Proportional Assist Ventilation (PAV); b) bem como Adaptative Support Ventilation (ASV); c) Tube Compensation (TC) mas ainda se aguardam resultados mais animadores, bem como popularização desses modos nos ventilatórios das UTIs em geral.  Ressalto fim 2008 saiu 1˚ trabalho independente testando uso modo SmartCare PS após o trabalho original do desenvolver , em 2006 (Lelouche et Brochard).
  34. 34.  Este sistema usa desmame dirigido por computador com PSV e controle do processo de retirada por Software, realizando de forma automática informando a equipa quando paciente está pronto extubação.  Uso desse método foi bastante promissor 1˚ estudo, mas tais resultados não foram atingidos trabalho Australiano de 2008.  Num editorial sensato comparou-se os 2 estudos eo de 2008, além de ser single center, tem algumas caracteristicas que podem justificar um resultado negativo.
  35. 35.  Fica claro que não devemos empirismo para processo retirada.  RECOMENDA-SE FORTEMENTE USO GUIDELINES na condução processo, a fim de se lidar dados objectivos e impedir paciente fique prazo excessivo sob VM sem necessidade, ou seja extubado antes de ter condição, tendo que vir a ser reintubado.  Fazer algoritmo de interrupção diéria sedação: menor tempo VM, melhor prognostico.
  36. 36.  Indicação Traqueostomia precocemente evidência beneficios, possivel supor necessidade VM tempo prolongado (> 14-21 dias).  Nesse subgrupo, traqueostomizar demonstrou menor mortalidade inclusíve.  Demais pacientes necessária avaliação critériosa e diária para decidir o melhor momento da indicação de traqueostomia.
  37. 37. Conclusão recomendações principais retirada paciente VMI 1- BUSCA ACTIVA DIÁRIA quanto possibilidade da retirada da VMI 2- Realizar TRE melhor método avaliar possibilidade sucesso desmame e extubação. 3- Diante Falência Extubação a Reintubação deverá ser precocemente realizada. 4- Pacientes com Desmame Difícil evitar SIMV que retarda processo retirada da VMI. 5- Casos de Falençia Desmame por mais de 2 vezes consequitivas em 48H sugere-se avaliar força muscular e endurance, instituindo terapias para optimizar PI Max e IRF.
  38. 38. Conclusão recomendações principais retirada paciente VMI 6- Recomenda-se Interrupção Diária da Sedação todos pacientes, expecto pronados ou com HIC. 7- VNI: bom resultados principalmente pacientes Hipercápnicos que passaram TRE, logo após extubação , antes desenvolverem stress respiratório. 8- Perseguir Balanço Hidrico negativo quando se pretender iniciar TRE. 9- A implementação de protocolos é fortemente recomendada na retirada da VMI.
  39. 39. Bibliografia 1- R. Phillip Dellinger, MD1; Mitchell M. Levy, MD2; Andrew Rhodes, MB BS3; Djillali Annane, MD4; Herwig Gerlach, MD, PhD5; Steven M. Opal, MD6; Jonathan E. Sevransky, MD7; Charles L. Sprung, MD8; Ivor S. Douglas, MD9; Roman Jaeschke, MD10; Tiffany M. Osborn, MD, MPH11; Mark E. Nunnally, MD12; Sean R. Townsend, MD13; Konrad Reinhart, MD14; Ruth M. Kleinpell, PhD, RN-CS15; Derek C. Angus, MD, MPH16; Clifford S. Deutschman, MD, MS17; Flavia R. Machado, MD, PhD18; Gordon D. Rubenfeld, MD19; Steven A. Webb, MB BS, PhD20; Richard J. Beale, MB BS21; Jean-Louis Vincent, MD, PhD22; Rui Moreno, MD, PhD23; and the Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup* Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 2- Brochard L, Rauss A, Benito S, ContiG, ManceboJ, Rekiki N, Gasperetto A, Lemaire F (1994) Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med 150: 896-903. 3- Brochard, L JAMA, 288(8),932-5,2002 4- Chang AT, Boots RJ, Brown MG et al. Reduced Inspiratory muscle endurance following successful waening from prolonged mechanical ventilation.Chest 2005; 128:553-8 5- De Jonghe B, Bastuji-Garrin S, Durand MC et al. Respiratory weakness is associated with limb weakness and dalayed weaning in critical illness. Crit Care Med 2007. 35 (9):2007-15 6- Krishnan J, Morrison W: Airway pressure release ventilation: A pediatric case series. Pediatr Pulmonol 2007; 42:83–88
  40. 40. Bibliografia 7- Isola AM. Artigo comentado: Uso de VNI Evita Reintubação em Pacientes de Alto Risco-In Atualização em Medicina Intensiva-Artigos Comentados, Nacul F. Et al, 4 a ed, Ed. Revinter, 2007. 8- Nava S; Bruschi C; Rubini F; Palo A; lotti G; Braschi A, Respiratory response and inspiratory effort during pressure suport ventilation in COPD patients. Intensive Care Med; 21(11): 871-9, 1995 Nov 9- Neil R. Maclntyre, et al. Evidence-Based Guidelines for weaning and Discontinuing Ventilatory Support: Collective Tast Force Facilitatedy by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine Chest 2001; 120:3755-395S.
  41. 41. THE END MARIA JARDIM

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