Discussão de casos clínicos sobre síndrome metabólica

1. Casos Clínicos

2. Mulher de 52 anos, viúva, descobriu ter taxa de glicose plasmática de 160 mg/dl durante o exame anual com o ginecologista. Exame ginecológico normal e menstruação normal. Tem forte história familiar de diabetes mellitus em ambos os lados da família, e um de seus 4 filhos pesou 4,5 kg ao nascimento. Uma vez que todos os seus filhos já deixaram a casa, seu estilo de vida é sedentário. A obesidade tem sido um problema desde a segunda gestação. Seu peso tem variado de 90 a 103 kg. Ao exame, peso de 98 kg e altura de 162 cm, hemodinamicamente estável, porém com PA de 170/95 usando Captopril 25 mg, duas vezes ao dia. Exames laboratoriais – Colesterol total = 242 mg/dl; col LDL = 148 mg/dl; col HDL = 35 mg/dl; triglicérides 278 mg/dl; ácido úrico sérico de 7,2 mg/dl. Como medida inicial, fez consulta com nutricionista e recebeu orientações com enfermeira orientadora. Iniciou dieta hipocalórica e programa de exercícios sob supervisão de um preparador físico; após seis semanas, pesou 90,2 kg e sua glicemia chegou a 130 mg/dl; hemoglobina glicada de 8,6%

3. a) O quadro clínico da paciente é sugestivo de síndrome metabólica? Justifique. O quadro clínico da paciente é sugestivo de síndrome metabólica, ou seja, há coexistência de vários fatores de risco cardiovascular: dislipidemia mista, obesidade, diabetes mellitus, hiperuricemia e hipertensão arterial. Dislipidemia mista : Colesterol total = 242 mg/dl; col LDL = 148 mg/dl; col HDL = 35 mg/dl; triglicérides 278 mg/dl Obesidade : IMC = 37,4 Diabetes mellitus : história familiar, filho nasceu com 4,5 kg, glicose plasmática de 160 mg/dl, glicemia chegou a 130 mg/dl; hemoglobina glicada de 8,6% Hiperuricemia : ácido úrico sérico de 7,2 mg/dl Hipertensão arterial : PA de 170/95 usando Captopril 25 mg, duas vezes ao dia.

6. b) Qual seria a melhor medicação hipoglicemiante para essa paciente? Justifique. Nos pacientes obesos portadores de hiperglicemia e hipertrigliceridemia, o agente hipoglicemiante ideal é a metformina . A insulina e as sulfaniluréias diminuem a glicemia, mas não ajudam na perda do peso nem previnem o seu ganho. A insulina deve ser a medicação de primeira escolha em pacientes sintomáticos, especialmente aqueles com peso normal ou com sobrepeso e com glicemia de jejum acima de 270 mg/dl. Também, está indicada nos casos de problemas clínicos importantes, infecções e cirurgias.

7. As sulfaniluréias provavelmente iriam diminuir a glicose sérica desta paciente, mas o ganho de peso seria um complicação. Deve se lembrado que em aproximadamente 15% dos pacientes diabéticos tipo 2 recentemente diagnosticados as sulfaniluréias são ineficazes como agente hipoglicemiante. A causa deste insucesso terapêutico é desconhecido. Os agentes glitazona como monoterapia também aumentam o peso, como também aumentam os níveis de colesterol sangüíneo. A acarbose é reservada para pacientes com diabetes mellitus tipo2 nos quais a hiperglicemia pós-prandial é o problema principal. Nos pacientes com níveis de glicose em jejum elevados a acarbose tem efeito limitado.

8. c) Que alteração você faria no tratamento anti-hipertensivo dessa paciente? Justifique. Substituiria a monoterapia por uma associação de anti-hipertensivos. Além do fato da pressão arterial não estar sendo controlada, essa medida deve ser adotada em virtude da paciente apresentar hipertensão arterial moderada ou estágio 2 (PAS 160-179 e PAD 100-109) e alto risco cardiovascular (Framingham de 20 – 30%).

11. FCP, 39 anos, masculino. Procurou um cardiologista pois, durante exames de rotina, apresentou níveis elevados de triglicérides. Refere ter boa saúde, nega tabagismo e etilismo, mas é sedentário. Ao exame físico, o que chama a atenção é PA 142 x 94 mmHg e a circunferência abdominal de 104 cm. Peso 83,6 Kg, Altura 1,78m, IMC 26,38. O restante do exame físico não apresenta alterações. Exames laboratoriais: Glicemia 98 mg/dL, Colesterol total 173 mg/dL, HDL 37 mg/dL, LDL 80 mg/dL, Triglicérides 270 mg/dL. DGB, 45 anos, feminino. Procurou cardiologista para fazer um “check up”. Sente-se muito gorda e está preocupada com sua saúde. Nega doenças. Refere fazer caminhadas 2 vezes por semana, por cerca de 30 minutos. Fuma ½ maço/dia há 20 anos. Nega etilismo. Ao exame físico, apresentava PA 124 x 86 mmHg, peso 92,5Kg, Altura 1,63m, IMC 34,82, circunferência abdominal 99,8. Exames laboratoriais: Glicemia 95 mg/dL, Colesterol total 208 mg/dL, HDL 67 mg/dL, LDL 122 mg/dL, Triglicérides 93 mg/dL

12. a) Qual destes pacientes apresenta síndrome metabólica? Por quê? O paciente do caso clínico 1 preenche 4 critérios para ser definido como portador de síndrome metabólica, de acordo com a definição da NCEP/ATP III: Circunferência abdominal > 102 cm, HDL baixo (< 40 mg/dL), Triglicérides elevados (>150 mg/dL) e Hipertensão arterial (> 130 x 85 mmHg). Embora o paciente do caso clínico 2 seja obeso, e a obesidade por si só é um fator de risco para doenças cardiovasculares, esse paciente não preenche os critérios necessários para ser definido como portador de síndrome metabólica.

15. b) Quais são as orientações que o paciente do caso clínico 1 deve receber? Este paciente não está muito acima do peso, mas como tem síndrome metabólica e, por isso, apresenta um risco bastante elevado de desenvolver doenças cardiovasculares e/ou diabetes, deve ser encorajado a mudar seu estilo de vida: adotar uma alimentação mais saudável e praticar atividades físicas aeróbicas, como caminhar diariamente por pelo menos 30 minutos. Espera-se que com estas mudanças ele perca peso, para manter seu ICM < 25 Kg/m2 e sua circunferência abdominal < 102 cm. Além disso, espera-se que melhore seus níveis pressóricos e seu perfil lipídico. Caso não consiga melhorar estes parâmetros só com medidas não-farmacológicas, o médico deve considerar um tratamento medicamentoso.

16. c) Quais são as orientações que o paciente do caso clínico 2 deve receber? A paciente do caso clínico 2 deve perder peso, adotando hábitos de vida saudáveis: melhorar a qualidade da alimentação e aumentar a frequência da atividade física que já pratica. Além disso, deve ser fortemente encorajada a parar de fumar. Caso não consiga melhorar a perda de peso só com medidas não-farmacológicas, o médico deve considerar um tratamento medicamentoso.