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  1. 1. Complicações da Diabetes
  2. 2.  Os diabéticos estão em risco de desenvolverem complicações agudas: – Cetoacidose diabética – Coma hiperglicemico hiperosmolar – Hipoglicemia
  3. 3.  E uma variedade de complicações crónicas: – – – – –  Circulatórias Renais Oftalmológicas Neurológicas Cutâneas Além de um risco aumentado em relação a outras doenças gerais não específicas da diabetes: – Doença vascular periférica – Doença aterosclerótica cardiovascular – Doença cerebrovascular
  4. 4. História Natural da diabetes mellitus tipo 1 PRÉ DIABETES DIABETES COMPLICAÇÕES INCAPACIDADE Factores Ambienciais (virus) Alimentares Morte Susceptibilidade (tipo HLA) GAD+ IA2+ ICA+ AAI+ Hiperglicemia PP PS Retinopatia Nefropatia Neuropatia Aterosclerose Cegueira IRC Amputações AVC/ EAM PT
  5. 5. História Natural da diabetes mellitus tipo 2 PRÉ DIABETES DIABETES COMPLICAÇÕES INCAPACIDADE Factores Ambienciais Nutricionais Exercício Morte Susceptibilidade Insulinoresistência Hiperinsulinismo HDL Hiperglicemia PP PS Dislipidemia HTA Retinopatia Nefropatia Neuropatia Aterosclerose Cegueira IRC Amputações AVC/ EAM PT
  6. 6. Hipoglicemia Debilidade  Palidez  Ansiedade  Sensação de fome  Tremor  Taquicardia e palpitações  Aumento da sudorese 
  7. 7. Hipoglicemia (neuroglicopenia) Astenia  Cefaleias  Perturbações visuais  Hipotermia  Alterações psiquiátricas  Alterações neurológicas 
  8. 8. Factores de risco de hipoglicemias (insulinoterapia) Dose excessiva  Redução de ingestão de H.C.  Aumento do exercício  Aumento da sensibilidade à insulina 
  9. 9. Factores de risco de hipoglicemias (antidiabéticos orais) Redução de ingestão de H.C.  Exercício  Idade avançada  – Alteração da função renal / hepática Alcool  Interacção com outras drogas 
  10. 10. Terapêutica (hipoglicemia ligeira) Parar actividade física  Bebida açucarada  H.C. de absorção lenta  Autovigilância das glicemias  Adaptação da medicação. 
  11. 11. Terapêutica (hipoglicemia grave) 1 mg glucagon IM / SC / IV  Soro glicosado hipertónico  Soro glicosado 5%  Vigilância seriada das glicemias 
  12. 12. Terapêutica (hipoglicemia grave – diabetes tipo 2)  Internamento  Soros glicosados  Vigilância seriada das glicemias
  13. 13. Cetoacidose diabética  Forma aguda de descompensação diabética requerendo terapêutica com soros IV e insulina.
  14. 14. Cetoacidose diabética  Sintomas  Sinais – Vómitos (70%) – Taquicardia – Polidipsia (55%) – Hipotensão – Poliúria (40%) – Desidratação – Emagrecimento – Hiperventilação (20%) – Dor abdominal (15%) – Adinamia (20%) – Hipotermia – Alterações de consciência
  15. 15. Prevenção da cetoacidose diabética Deficit de insulina  Excesso de hormonas de contraregulação  Desidratação  Alimentação  Educação  Terapêutica 
  16. 16. Coma hiperosmolar Doentes com mais de 50 anos  Diabetes tipo 2  Causa desencadeante  Desidratação  Poliúria  Polidipsia  Astenia  Adinamia  Alterações de consciência 
  17. 17. Coma hiperosmolar Hiperosmolaridade >350 mosmol/L  Hiperglicemia > 600 mg/dl  Corpos cetónicos < 5 mmol/L   Mortalidade: 40-50% ?
  18. 18. Prevalência das complicações tardias com evolução da DM tipo 1 100 80 60 Retinopatia 40 Neuropatia Nefropatia 20 0 10 20 Anos de evolução 30
  19. 19. Retinopatia diabética Microaneurismas  Hemorragias  Exsudados  Edema da retina  RETINOPATIA NÃO PROLIFERATIVA  RETINOPATIA PROLIFERATIVA  – COM MACULOPATIA – SEM MACULOPATIA
  20. 20. Retinopatia de background
  21. 21. Retinopatia não proliferativa com maculopatia
  22. 22. Retinopatia não proliferativa severa pré-proliferativa
  23. 23. Retinopatia proliferativa
  24. 24. Retinopatia proliferativa fotocoagulada
  25. 25. Nefropatia diabética Prevenção após o diagnóstico  Bom controlo metabólico – HbA1c: ≤7%  Controlo da pressão arterial – <130/80 mmHg  Aporte proteíco adequado – >20% do valor calórico total/dia
  26. 26. Nefropatia diabética  É uma das complicações mais graves da diabetes.  A prevenção e o diagnóstico precoce podem alterar a sua história natural.  É possível fazer o diagnóstico precoce pela detecção da microalbuminúria.  A microalbuminúria permanente no diabético tipo 1 significa um factor de risco aumentado para a evolução para nefropatia; no diabético tipo 2 traduz um risco aumentado de morbilidade e mortalidade cardio-vascular.
  27. 27. Nefropatia diabética Albuminúria normal < 30 mg/dia Nefropatia incipiente – microalbuminúria 30-300 mg/dia Nefropatia – macroalbuminúria > 300 mg/dia
  28. 28. Nefropatia diabética Microalbuminúria é um sinal precoce de risco de nefropatia 75% a 80% dos diabeticos tipo 1 com microalbminúria 34% a 42% dos diabéticos tipo 2 com microalbuminúria Nefropatia
  29. 29. Nefropatia diabética Prevenção e controlo • Rigorosa compensação da diabetes – HbA1c < 7% • TAS < 130mmHg e TAD 80 mmHg • IECA, ARAII, β bloqueantes, Inibidores canais cálcio
  30. 30. Neuropatia diabética periférica  Diabetes recém-diagnosticada – Parestesias – Queimaduras – Espasmos – Compensação da diabetes  Nevrite insulínica
  31. 31. Neuropatia diabética periférica  Mononevrites focais – Início súbito – Atingem qualquer nervo craneano – Má compensação metabólica  Pé neuropático – Mal perfurante – Osteoartropatia – Edema neuropático
  32. 32. Neuropatias diabéticas periféricas (motoras)  Neuropatia motora proximal – Queixas dolorosas intensas – Amiotrofia dos músculos proximais da coxa – Má compensação metabólica – Compensação metabólica  Neuropatia motora difusa – Amiotrofia – Incapacidade motora – Alteração dos vasa vasorum
  33. 33. Clínica das neuropatias  SINTOMAS – Hiperestesias – Hipoestesias – Parestesias  SINAIS  sens. vibratória  sens. dolorosa  sens. térmica  reflexos – Anidrose – Calosidades – Úlceras – Deformações do pé – Pé pendente – ...
  34. 34. Diagnóstico diferencial Neuropatia Neuropatia alcoólica  Neuropatia por deficit de vitamina B12  Síndromas paraneoplásicos  Drogas (hidantina, isoniazida,...)  Sífilis  Paramiloidose 
  35. 35. Neuropatia diabética É uma frequente manifestação tardia da diabetes mellitus com significativa morbilidade e mortalidade.  A hiperglicemia com as suas consequências metabólicas, vasculares e enzimáticas parece ser a sua causa predominante.  Além do controlo metabólico não existe um tratamento específico mas apenas medidas no sentido do alívio sintomático. 
  36. 36. Neuropatia diabética autómica Gastro-intestinal Alterações da motilidade esofágica  Atonia gástrica  Diarreia  Atonia do colon  Atonia da vesícula biliar 
  37. 37. Neuropatia diabética autonómica Sudomotor  Anomalias pupilares  Cardiovascular  – Taquicardia – Fixação da frequência cardíaca – Hipotensão  Respiratório
  38. 38. Importância do diagnóstico da neuropatia autonómica cardiovascular  Isquémia aguda ou enfarte sem dor  Hipoglicemias graves  Risco anestésico
  39. 39. Neuropatia diabética autómica Urogenital  Disfunção vesical – Evitar infecção urinária  Esvaziamento vesical 3/4 horas de dia  Compressão supra-púbica  Cateterização/Algaliação  Antibioterapia
  40. 40. Alterações causadas pela Neuropatia Diabética no SNA Manifestações Sub clinicas Sintomático Alterações gostativas Alt. dos reflexos pupilares Paragens respiratórias Disfunção esofágica Hipotensão postoral Gastroparésia Alterações dos reflexos cardiovasculares Diarreias Bexiga neurogénica Alterações das respostas de contra regulação ás hipoglicemias Disfunção eréctil Edema neuropático Pé de Charcot Aumento do fluxo sanguineo periférico Artropatia de Charcot
  41. 41. Neuropatia diabética autonómica Impotência sexual  Causas  No diagnóstico ou em alturas de mau controlo pode ser transitória e melhora com a compensação. Dar hormonas (p.ex. testosterona) aumenta a líbido sem melhorar a erecção. Terapêuticas:   – Psicogénica – Vascular – Neuropatia inibidores da fosfodiasterase 5 Sildenafil - Viagra®, vardenafil - Levitra® e tadalafil - Cialis® – Bombas de sucção – Injecções intracavernosas – Próteses penianas –
  42. 42. Tratamento da dor • • • • • • • Amitriptilina Paroxetine Gabapentin Pregabalin Carbamazepin Topiramate Tramadol
  43. 43. Macroangiopatia Aterosclerose  Mais precoce  Mais frequente  Mais grave
  44. 44. Tratamento na diabetes Hipertensão arterial  Dislipidemia  Sedentarismo  Tabagismo  Obesidade  Antiagregantes plaquetários  Antioxidantes 
  45. 45. Diabetes Control and Complication Trial  Tratamento convencional – Controlo clínico dos – – – – sintomas expoliativos, com mínimo de hipoglicemias Manutenção do peso HbA1c 2SD 2 injecções/dia (insulinas mistas)  Tratamento intensivo – Glicemias  70-120 mg/dl préprandeal  160 mg/dl 1,5-2h pósprandeal  65 mg/dl às 3h – HbA1c limite superior do normal – 3 ou + inj./dia ou bomba infusora – Ajuste da dose de acordo com glicemias
  46. 46. Diabetes Control and Complication Trial - DCCT Redução de Risco Doentes sem retinopatia 76% Doentes com retinopatia 54% Doentes com microalbuminúria 39% Doentes com albuminúria 54% Doentes com neuropatia clínica 60%

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