Este documento discute a abordagem clínica geral da hipertensão e diabetes. Apresenta conceitos sobre as duas doenças, suas associações, complicações e recomendações de tratamento de acordo com guidelines atuais. Enfatiza a importância do controle da pressão arterial e glicemia para prevenir eventos cardiovasculares e complicações nas pessoas com diabetes.

1. HIPERTENSÃO E DIABETES
ABORDAGEM CLÍNICA GERAL
IVETE COUTO
CARDIOLOGISTA

2. INTRODUÇÃO
Hipertensão Arterial (HTA) e Diabetes Mellitus são doenças crônicas não
Transmissíveis que ocorrem com muita frequência e constituem os principais
fatores de risco populacional para as doenças cardiovasculares, motivo pelo qual
representam sérios problemas de saúde pública.
HTA e DM estão constantemente associadas, visto que possuem vários aspectos
em comum, como etiopatogenia, fatores de risco, tratamento não medicamentoso,
cronicidade, complicações e geralmente, a ausência de sintomas. Além disso,
juntamente com a obesidade e a dislipidemia, fazem parte da Síndrome
Metabólica, que corresponde a um conjunto de doenças cuja base é a resistência
insulínica.

3. INTRODUÇÃO
• A HTA é uma patologia de início silencioso com repercursões clínicas
importantes para os sistemas cardiovascular e renovascular, acompanhada
frequentemente de co – morbidades, sendo 3x mais frequente no diabético.
• Na altura do diagnóstico de diabetes 40% são já hipertensos.
• As complicações macrovasculares, incluindo DC, AVC e doença vascular
periférica são as principais causas de morbilidade e mortalidade em
indivíduos diabéticos.

4. INTRODUÇÃO
• Segundo o relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), The World health
statistics 2012:
- Doenças não transmissíveis atualmente causam quase 2/3 de todas as
mortes no mundo.
- 1 em cada 3 adultos tem Hipertensão arterial
- 1 em cada 10 adultos tem Diabetes Mellitus,
- Em África, estima-se que mais de 40% (e até 50%) dos adultos estejam
com Hipertensão arterial.
- A prevalência média global de Diabete Mellitus é de cerca de 10%
- Cerca de meio milhão de pessoas (12% da população mundial) são
consideradas obesas.

5. CONCEITOS
A Hipertensão arterial é definida pela persistência dos níveis de pressão
arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140mmHg e/ou pressão arterial
diastólica (PAD) maior ou igual a 90mmHg.
O Diabetes Mellitus definida como quadro de hiperglicemia crônica,
acompanhado de distúrbios no metabolismo de carbohidratos, de proteínas e
de gorduras, caracterizado por hiperglicemia que resulta de uma deficiente
secreção de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação da
insulina ou ambas cujos efeitos crônicos incluem dano ou falência de órgãos,
especialmente rins, nervos, coração e vasos sanguíneos.

6. PORQUE É TÃO FREQUENTE A HA NO DIABÉTICO?
• A Diabetes tipo 2 pode causar Hipertensão Arterial por meio da
hiperinsulinemia (decorrente da resistência à insulina), que estimula o sistema
nervoso simpático a promover a vasoconstrição, retém água e sódio nos rins e
estimula a proliferação da musculatura lisa da parede arterial (diminuindo o
lúmen do vaso), mecanismos que elevam a pressão.
• HTA e DM2 podem gerar as mesmas complicações: disfunção endotelial, por
estímulos físicos e químicos e por estresse oxidativo; aterosclerose,
aumentando a adesão da parede vascular e a hemoglobina glicosilada, que
facilita a obstrução. As duas também podem ser causadas pelo mesmo fator,
como obesidade, que gera insulino-resistência, hiperinsulinemia, e, finalmente,
Diabetes e Hipertensão.

7. GUIDELINES E OBJETIVOS
TERAPÊUTICOS

8. RECOMENDAÇÕES DAS GUIDELINES ACTUAIS
Doentes com diabetes tipo 2 devem também receber1,2:
1.
Tratamento agressivo de todos os factores de risco:
Hiperglicémia
Hipertensão
Dislipidémia
2. Aspirina (ou clopidogrel) se têm alto risco cardiovascular
3. Deteção e tratamento de complicações:
Nefropatia
Retinopatia
Neuropatia
Pé Diabético
1American Diabetes Association. Diabetes Care
2005; 28: S4–36.
2 IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.

9. HIPERTENSÃO ARTERIAL E RISCO DE COMPLICAÇÕES (UKPDS)
Cada redução de 10 mmHg na pressão arterial sistólica reduz o risco de:
Risco de
desenvolvimento
das complicações
da diabetes
Morte relacionada
com a diabetes
Doença
microvascular
†p<0.0001
11%†
12%†
13%†
15%†
Adler AI, et al. BMJ 2000; 321: 412–9.
Enfarte do
Miocárdio

10. HIPERGLICEMIA E RISCO DE COMPLICAÇÕES (UKPDS)
Cada 1% de redução na HbA1c reduz o risco :
Infarto do
Miocárdio
Doença
microvascular
Doença
vascular
periférica*
14%†
14%†
37%†
43%†
Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321: 405–12.
Mortalidade de
qualquer causa
AVC
12%‡
* Amputação de membro inferior ou doença
vascular periférica fatal
† p < 0.0001
‡ p = 0.035

11. RECOMENDAÇÕES DAS GUIDELINES ACTUAIS
PRESSÃO ARTERIAL
ADA1
Pressão
Arterial
IDF2
SBD3
ESH/ESC 4
<140/80
mmHg
<130/80
mmHg
< 130-135/
80 mmHg
< 140/85
mmHg
1American Diabetes Association. Diabetes Care.
janeiro 2013
type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes
2 IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for
Federation, 2005.
3Novas Recomendações da DH-BSC referente à Administração Ideal de Hipertensão em Diabéticos 2013
4ESH/ESC: European Society of Hypertension/European Society of Cardiology 2013

12. RECOMENDAÇÕES DAS GUIDELINES ACTUAIS
CONTROLE METABÓLICO.
ADA1
IDF2
SBD 3
HbA1c
<7.0%
<6.5%
< 7%
Glicémia em
jejum
5.0–7.2 mmol/L <6.0 mmol/L
90-130 mg/dl <110mg/dl
< 110 mg/dl
Glicémia pósprandial
<10.0 mmol/L
<180 mg/dl
<140 mg/dl
1American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;
<8.0 mmol/L
<140mg/dl
28: S4–36.
2 IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes
Federation, 2005.
3Destaques das novas diretrizes da SBD 2013

13. RECOMENDAÇÕES DAS GUIDELINES ACTUAIS
DISLIPIDEMIA
ADA1
IDF2
<2.6 mmol/L
<100 ou 70mg/dl
<2.5 mmol/L
<96mg/dl
<2.3 mmol/L
<200mg/dl
Lipidos:
LDL-C
Trigliceridos
HDL-C
1American Diabetes Association. Diabetes Care
<1.7 mmol/L
<150mg/dl
>1.0 mmol/L
>40 (homens) e > 50
(mulheres)mg/dl
>1.0 mmol/L
>40mg/dl
2005; 28: S4–36.
Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes
Federation, 2005.
3National Cholesterol Education Program. JAMA 2001; 285: 2486–97.
2 IDF

14. RECOMENDAÇÕES DAS GUIDELINES ACTUAIS
OBESIDADE
• Definição Obesidade Abdominal- IDF 2005:
Perímetro cintura >94cm Homem
>80cm na Mulher

15. TRATAMENTO DA HA NO DM
• Abordagem Terapêutica Primária:
Para o tratamento anti-hipertensivo é importante a mudança no estilo de
vida, que inclui as seguintes medidas:
- Redução do peso corporal; *
- Redução da ingestão de sódio (dieta hipossalina, variada
nutricionalmente e equilibrada);
- Exercício físico regular (30-60 min 4-7d/sem).
- Redução do consumo de álcool
- Abandono do tabagismo
* IMC<25 e Perim cint <94cm homem <80cm mulher

16. ESCOLHA DO FÁRMACO ANTI HIPERTENSOR
• Objetivos:
Redução dos eventos CV fatais e não fatais
Redução da repercussão nos órgão alvo
Redução das complicações microvasculares
Redução da progressão para nefropatia
Redução da evolução da nefropatia
Redução
morbilidade e mortalidade

17. QUANDO INICIAR O TRATAMENTO ANTIHIPERTENSIVO E SEUS ALVOS
• No que se refere ao tratamento anti-hipertensivo no diabetes, não existe um
único agente ou esquema ideal que só traga benefícios à população diabética
hipertensa.
• A escolha do fármaco deve ser individualizada às caracteristicas específicas
do risco global de cada doente
• Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados. Frequentemente, os
indivíduos diabéticos hipertensos necessitarão de dois ou mais agentes para
obter um bom controle pressórico.
• Recomenda-se a manutenção de níveis pressóricos abaixo de 130/80 mmHg..
Se os níveis pressóricos encontram-se entre 130/80 mmHg e 140/90 mmHg,,
mudança de estilo de vida.

18. • Nos pacientes diabéticos hipertensos que necessitem de terapia
combinada, recomenda-se a utilização dos inibidores da ECA sempre que
possível.
• Beta-bloqueadores são uma boa opção para pacientes diabéticos
hipertensos com doença arterial coronariana ou insuficiência cardíaca
compensada. Nos pacientes com micro ou macroalbuminúria, recomendase o uso de inibidores da ECA .

19. • IECA e ARA são igualmente efetivos no tratamento da nefropatia
diabética *
• O tratamento da pressão arterial é importante para prevenção da DCV
e para prevenir e minimizar a progressão da nefropatia e retinopatia.
• Na associação de classes de agentes anti-hipertensivos, devem ser
utilizados agentes com diferentes mecanismos de ação.
* Está desaconselhada a associação IECA+ARAII no diabético (Meta-análise do Hospital São Lucas,
Nova York, publicado no dia 28 de janeiro de 2013 no BMJ.

20. • No caso de falha da monoterapia, preferencialmente, deve ser introduzido
diurético como segundo agente.
• OS IECAS São indicados no pós-infarto do miocárdio e na insuficiência
cardíaca. Não devem ser usados em indivíduos com estenose bilateral de artéria
renal, creatinina acima de 3,0 mg/dl e na gestação.
• A principal indicação da metildopa é a gestante diabética. Ainda, mostra-se
eficaz na reversão de Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo.

21. MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
DISLIPIDEMIA E DIABETES
• Pacientes diabéticos <40 anos sem DCV, com LDL>130 : MEV+ Estatina
(alvo LDL<100) *
• Se LDL>100 em tratamento não farmacológico: Estatina
*Evidências sugerem que a MEV (alimentação + atividade física regular
adequada máxima reduz LDL em 15-25 mg/dl)
• Pacientes diabéticos >40 anos sem DCV e que possuam 1 ou mais fatores de
risco CV ou longa duração do diabetes: MEV + Estatina (alvo LDL<100 )
• Pacientes diabéticos com DCV: Estatina , independente dos níveis lipídicos
(alvo LDL<70 )

22. MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
• Em cerca de 25% dos pacientes diabéticos, a primeira manifestação de DAC
é o IAM ou morte súbita.
• Aspirina (75-162mg)
Prevenção primária: O uso de AAS em doses 75-162 mg deve ser
considerado para pacientes com risco de DCV aumentado na ausência de
fatores de risco para sangramento: Diabéticos homens >50 anos e mulheres
>60 anos que tenham outro fator de risco CV significativo ( tabagismo, HAS,
dislipidemia, historia familiar ou albuminúria).
Prevenção secundária no diabético com evento CV.
.

23. MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
• Clopidogrel (75mg/dia)- em doentes com Contra indicação à AAS.
• AAS+ Clopidogrel- após evento coronário agudo

24. CONCLUSÃO
• Deve-se tratar o doente na sua globalidade, atendendo aos vários fatores de
risco nele implicados.
• A maior determinante na redução do risco CV é a redução da PA e não o tipo
de fármaco anti-HTA *
• A associação de 2 ou + fármacos é frequentemente necessária, sempre que
não se atinge valores alvo.
• A simplificação terapêutica do número de comprimidos e tomas diárias facilita
a adesão;
Melhoria na qualidade de vida
* Sociedade Europeia de Cardiologia

25. OBRIGADA.