O documento discute a síndrome hepatorrenal, uma complicação grave da cirrose hepática que causa disfunção renal. Apresenta as principais causas de lesão renal na cirrose, como hipoperfusão renal e inflamação. Discutem critérios para diagnóstico e estadiamento da lesão renal aguda, assim como o uso de terlipressina e albumina para tratamento da síndrome hepatorrenal.
2. Declaro não haver conflito de interesse
na apresentação deta palestra
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE
RESOLUÇÃO RDC 96/2008 DA ANVISA
3. • ↓Taxa de filtração glomerular em horas a dias
• Incidência : 20 a 60% em pacientes com cirrose
– Infecções bacterianas
– Hemorragia digestiva alta
– Hipotensão arterial
– Diuréticos
– Drogas nefrotóxicas
Lesão renal aguda (LRA)
World J Hepatol 2015;7:2336-43
5. • Descompensação aguda de uma hepatopatia crônica
• Disfunções orgânicas
• Alta mortalidade a curto prazo
• Inflamação
Acute-on-Chronic Liver Failure
Gastroenterology 2013;144:1426–1437
6. • Insuficiência renal é responsavel por um dos ítens de
diagnóstico de ACLF
– Creatinina ≥ 2,0mg/dL
• Disfunção orgânica mais comum (56%)
• Mau prognóstico
– Mortalidade > 15% em 28 dias
LRA e ACLF
Gastroenterology 2013;144:1426–1437
10. Causas de Lesão renal na Cirrose
J Hepatol 2015;62:968-74
J Hepatol 2019 in press
Hipoperfusão
renal Inflamação
Dano tubular
direto
Disfunção
microvascular
11. Creatinina basal
–Menor Valor dos últimos 3 meses
• Admissão hospitalar => Se não houver
dosagem de creatinina prévia
• Se já for alterada e sem DRC, estimar a
creatinina basal pelo MDRD
considerando uma TGF de
75mL/min/1,73m²
Lesão renal aguda (ICA-AKI)
J Hepatol 2015;62:968-74
J Hepatol 2019 in press
NA CIRROSE FORMULAS
PARA ESTIMAR CR
SUPERESTIMAM A TFG
VERDADEIRA
12. - Estádio 1:
Aumento de creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl
OU aumento de creatinina sérica > 1,5 até 2,0 vezes o
basal.
- Estádio 2:
Aumento de creatinina sérica > 2,0 até 3,0 vezes o basal.
- Estádio 3:
Aumento de creatinina sérica > 3,0 vezes o basal
OU creatinina sérica ≥4,0 mg/dL com elevação aguda
≥0,3 mg/dl
OU início de dialise.
Estadiamento ICA-AKI
J Hepatol. 2015;62(4):968-74
15. As
Para diferenciá-las, deve-se solicitar :
- séricos: creatinina e sódio.
- urinários (amostra isolada): urina tipo I,
creatinina, sódio e proteinúria.
- Ultrassonografia de rins e vias urinárias.
Pre-renal
NTA
SHR
principais causas de LRA
em pacientes com cirrose
16. Débito urinário (KDIGO)
Hepatology 2017;66:1592-1600
Estadio Débito urinário
Sem LRA ≥0,5mL/kg/h
1
<0,5mL/kg/h por 6 a
12h
2
<0,5mL/kg/h por
≥12h
3
<0,3mL/kg/h por
≥24h ou
Anúria por ≥12h
(KDIGO) guidelines define AKI com
qualquer dos seguintes:
1) Aumento na sCr em ≥0.3 mg/dl
(≥26.5 lmol/L) em 48 h;
Ou
2) Aumento na sCr ≥1.5x basal, ocorrido
dentro dos ultimos 7 dias;
ou
3) Volume urinário <0.5 ml/kg/h for 6 h.
18. J Hepatol 2015;62:968-974.
Tratamento Volume
Vasocons
trictores +
Albumina
Suporte
Resposta: 20 a 50%
COMO
diferenciar
NTA de SHR
pela
creatinina?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA LRA EM CIRROSE
19. NGAL e etiologia da LRA
Pré-renal SHR NTA
Mediana/ Média
Fagundes et al.
µg/g creatinina
J Hepatol 2012
30 76 417
Belcher et al.
µg/L
Dig Dis Sci 2012
54 115 565
Qasem et al.
µg/L
ISRN Nephrology 2014
161 381 581
Ximenes et al.
µg/L
(dados não publicados)
155 368 770
PONTO DE CORTE
SUGERIDO 220 µg/g
creatinina
21. Apenas a creatinina alterada é
suficiente para diagnosticar SHR ?
J Hepatol 2015;62:968-974.
Insuficiencia hepatica aguda ou ACLF
e/or debito urinario ≤0.5ml/kg B.W. ≥6 h*
Biomarcadores urinarios de injuriauria (se disponivel) e/ou US renal
alterado. Sugere vasoconstricção renal a FENa of <0.2 (niveis<0.1%
altamente preditivos)
J Hepatol 2019 in press
22. • Disfunção renal no paciente, na insuficiência hepática
fulminante, ACLF ou cirrótico com ascite na ausência
de outra causa
– Excluir desidratação, choque, drogas nefrotóxicas,
nefropatia estrutural
• LRA pelos critérios ICA-AKI (estadio 2 e 3)
Quando suspeitar de Síndrome
hepatorrenal
Gut 2007 56:1310-1318
J Hepatol 2019 in press
23. Tratamento da SHR
etapa admissão
Suspender diuréticos e Betabloqueadores e
Expansão com albumina humana endovenosa (EV)
na dose de 1g/kg/dia por 2 dias consecutivos (dose
máxima: 100g/dia)
Quais as metas do tratamento?
Resposta completa:
queda para um valor até 0,3 acima do basal;
parcial:
queda de pelo menos um estadio com creatinina
final >0,3 acima do basal
J Hepatol 2019 in press
24. Terlipressina Etapa 1: 48 horas
dose inicial da terlipressina na SHR:
0,5 -1,0 mg EV 6/6h ou em 24 horas, em bomba de
infusão.
Durante o uso de terlipressina, deve-se manter
concomitante a albumina EV (1g/kg no D1 e 20 a
40g/dia nos demais dias) dose sugerida:
30g/dia
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974 J Hepatol 2019 in press
25. Apos 48h de Terlipressina
Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974
Após 2 dias avaliar a resposta
(queda de 25% da creatinina em relação à inicial).
Em respondedores a dose da terlipressina é
mantida até que a creatinina retorne para até
0,3mg/dL acima da creatinina basal ou até o tempo
máximo de 14 dias.
J Hepatol 2019 in press
26. Não respondedores
à 48h de Terlipressina
Sem resposta após 48h de terlipressina:
• a dose deve ser aumentada a cada 2 dias até a resposta
ou a dose máxima de 12mg/dia.
• A sequência recomendada é:
1mg EV 6/6h → 1mg EV 4/4h → 2mg EV 6/6h → 2mg EV 4/4h
pode-se utilizar a terlipressina em infusão contínua
(iniciar com 2mg/dia e a dose aumentada em 1mg/dia
a cada 2 dias se não houver resposta
Gastroenterology 2009;137:1179 –1189
The American Journal oGastroenterology volume103, (2008)Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 1293–1298
J Hepatol 2019 in press
27. Outras opções
além Terlipressina
Midodrina (alfa 1-agonista) + octreotide (analogo de
somatostatina)+ albumina efetivo na SHR tipo 1
Terlipressina+alb x midodrina + octr +Alb na SHR
70% vs. 29%
Melhora na função renal ( p = 0.01)
Gastroenterology 2009;137:1179 –1189
The American Journal oGastroenterology volume103, (2008)Journal of Hepatology 2012 vol. 56 j 1293–1298
J Hepatol 2019 in press
Cavallin M Hepatology
2015;62:567–574
28. Outras opções
além Terlipressina
Norepinefrina (0.5–3 mg/hour) + albumina na HRS-1,
Noradrenalina tão efetiva quanto
terlipressina em 2 trials contolados
pequenos e estudo prospectivo
Trial randomizado
terlipressina mais efetiva
que Noradrenalina p/ACLF
Arora V et al.
Hepatology 2018]
Singh V et al.Hepatol 2012.
Sharma et al Am J Gastroenterol 2008
] Gupta K et al 2018