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CURSO DE ESPECILIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
INTERPRETAÇÕES DE EXAMES LABORATORIAIS
LUCIANA ZUOLO COPPINI - NUTRICIONISTA
IntroduIntroduççãoão
Método objetivo de avaliação do estado
nutricional
Usado em associação com outros indicadores
Não devem ser interpretados isoladamente
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Triagem nutricional
Avaliação do estado nutricional
Diagnóstico de deficiência de um nutriente específico
Monitorizar a resposta terapêutica
Estimar risco de morbidade e ou mortalidade
DIVISÃO DOS EXAMES
Avaliação de massa corpórea
Índice Creatinina-Altura
3-Metil-histidina Urinária
Estado nutricional protéico
Hematrócrito e Hemoglobina Albumina
Proteínas totais Pré-albumina
Proteínas de fase aguda Proteína Transportadora Retinol
Transferrina Proteína C reativa
Somatomedina C Fibronectina
Competência imunológica.
Contagem total de linfócitos
Testes cutâneos
Índice Creatinina Altura (ICA)
O ICA é a maneira laboratorial de exprimir um índice
antropométrico.
A perda de volume muscular é uma característica
importante de desnutrição protéico-energética e sua
estimativa é valiosa na determinação do estado
nutricional.
Um ICA de 60-80% é indicativo de uma depleção
moderada da massa muscular, enquanto valores
menores de 60% são indicativos de depleção grave
Avaliação de Massa Corpórea
Em dieta restrita em Carne e Função Renal normal
- ICA é considerado um índice de massa muscular
A dieta influencia na creatinina: proteína animal
(100g – 350mg de creatina e 18mg de creatinina)
Precedendo a coleta do exame urinário deve ser
retirada proteína animal (24-48h antes).
Índice Creatinina Altura (ICA)
Avalia a depleção da massa corpórea magra
% Creat = Creat. Urn. 24 Atual X 100
Creat. Urn. Ideal
Déficit Moderado 80 - 60% do ideal
Déficit Grave < 60% do ideal
Índice de creatinina altura
Creatinina Urinária Ideal:
sexo masculino
Creatinina Urinária Ideal:
sexo feminino
Fatores que influenciam a excreção de creatinina
• Sexo: em mulheres há variabilidade da excreção de acordo com
a fase do ciclo ovulatório, com aumento de 5-10% na fase
tardia luteínica.
• Idade: em idosos há uma diminuição da excreção de creatinina
induzida pela sarcopenia e pelo baixo consumo de carne.
• Em dietas restritas em carnes: há uma diminuição da excreção
de creatinina em 21% após 6 semanas.
• Obesidade: pode ter variabilidade de 8-35% na excreção.
• Exercício físico intenso: aumenta a excreção de creatinina.
• Infecção, trauma: pode aumentar em até 100% a excreção de
creatinina.
• Insuficiência renal: reduz a excreção de creatinina invalidando o
exame.
• Precisão na coleta de urina 24h: o período de 15minutos de erro
tanto para a mais como para menos, pode dar um erro no valor
final de 1%.
Fatores que influenciam a excreção de creatinina
Proteínas Totais
Proteínas Séricas
(Víscerais)
Albumina
Pré-albumina
Proteína transportadora
retinol
Somatomedica C
Pseudocolinesterase
Ribonuclease
Proteínas Fase Aguda
Alfa-1-antitripsina
Alfa-1-antiquimiotripsina
Alfa-1-glicoproteína ácida
Ceruloplasmina
Alfaglobulina imunorreguladora
Alfa-2-macrobulina
Haptoglobina
Fibrinogênio
Globulina anti-hemofílica
Proteína C reativa
Componentes do Complemento
Avaliação do Estado Nutricional Protéico
A diminuição da concentração sérica pode ser um bom
índice de desnutrição proteico-energética
Valor de referência: 6,4 - 8,1g/dL.
Proteínas Totais
Fatores que alteram proteínas séricos ou
viscerais
Carência de substrato
Redução parênquima hepático
Aumento do catabolismo ou
excreção corporal
Alterações permeabilidade
vascular
Transferência do pool para
extravascular
Estados infecciosos e
inflamatórios
Estado de hidratação
Carência de zinco
Proteínas de Fase Aguda
Sintetizadas preferencialmente pelo fígado em virtude de estados
agudos
Traumas, queimaduras, enfartes, neoplasias, endotoxemias, lesões
teciduais em geral (inflamação, infecção, endotoxemia e
exotoxemias.
Proteína C Reativa
É uma das principais proteínas de fase aguda
A concentração pode aumentar de 10 a 100 vezes nas primeiras
12horas do fator estressante
Valor Referência: < 0,8mg/dL
Útil no diagnóstico e seguimento de doenças
Doenças reumáticas
Neoplasias
Processos infecciosos bacterianos
Comportamento das proteínas na
inflamação
Proteína C-reativa
Ferritina
ciruloplasmina
Albumina
Pré-albumina
transferrina
Albumina
É a mais abundante proteína circulante no plasma e nos líquidos
extracelulares
Massa circulante de albumina é de cerca de 120g
Diariamente são sintetizadas 10-12g pelo fígado
Determinante da pressão coloído-osmótica do plasma
5% da albumina circulante passa pelas membranas capilares a cada
hora retornando ao mesmo tempo através da circulação linfática
quantidade equivalente
Transporte de inúmeras substâncias: ác.graxo cadeia
longa,cálcio,medicamentos ...etc
Valores baixos de albumina na ausência de estados de
estresse podem sugerir carência nutricional
Em idosos há uma queda na concentração sérica atribuídas à
queda na produção hepática.
Constituí um bom índice de avaliação nutricional em todas as
classes e idades entre grupos mal nutridos e normais
É a variável mais utilizada nos índices prognósticos
A vida média longa: 18 a 20 dias - e a existência de um pool
extravascular a tornam um índice pouco sensível às rápidas
variações do estado nutricional.
Albumina
Valores de referência
Normal > 3,5mg/dL
Depleção Leve 3,0 – 3,5mg/dL
Depleção Moderada 2,4 - 2,9mg/dL
Depleção Grave < 2,4 mg/dL
Blackburn e col.
Pré-Albumina
Rápido turnover
Vida média de 2 dias
Reduz em condições de DPE
Proteína de transporte tiroxina - 10%
Baixo peso molecular - acumula na Ins. Renal
Saturada com a proteína carreadora do retinol e com
a vitamina A.
Valor de referência Pré-Albumina
Normal 20mg/dL;
Depleção leve 10-15mg/dL
Depleção moderada 5-10mg/dL
Depleção grave < 5mg/dL.
ASPEN
Proteína Transportadora de Retinol
Transporta a forma alcoólica da vitamina A
Vida média é de 10 a 12 horas
Muito sensível da restrição protéica e/ou energética
Valor de Referência (ASPEN): 3 – 5 mEq/dL.
Transferrina
Peso molecular intermediário
Vida média 7-8 dias
Cada molécula pode ligar duas moléculas de ferro
30-40% da transferrina é empregada no transporte do
ferro
Não é um índice específico do estado de nutrição
protéica
Transferrinemia aumenta
na carência de ferro,
na gravidez,
na fase precose das
hepatites agudas
perdas hemáticas
crônicas
Transferrinemia diminui
várias anemias
infecções crônicas
doenças hepáticas
crônicas
neoplasias
sobrecarga de ferro
Determinação Transferrina
Pode ser determinada diretamente por meio de
radioimunodifusão ou indiretamente, a partir da
capacidade total de ligação com o ferro (CTLF), através
da seguinte fórmula:
Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43
Interpretação dos Resultados Níveis de Transferrina
150-200mg% Depleção leve
100-150mg% Depleção moderada
< 100mg% Depleção grave
ASPEN
Somatomedina C
Insulina-like Growth Factor (IGF-I )
Indicador do estado nutricional protéico, especialmente nas
crianças
Mediador da ação do hormônio do crescimento
Níveis plasmáticos são sensíveis ao estado nutricional protéico
crianças gravemente desnutridas IGF-I se demonstra reduzida
Após um período de carência, as suas concentrações
aumentam em resposta ao consumo energético e
protéico mais prontamente do que os níveis de
albumina e transferrina
Um limite à sua aplicação, para a avaliação do estado
nutricional, é que a sua concentração se reduz no
decorrer de doenças inflamatórias
Valor de referência IGF-1
Até 6 anos 20-200ng/mL
De 6 a 12 anos 88-450ng/mL
De 13 a 16 anos 200-900ng/mL
De 17 a 24 anos 180-780ng/mL
De 25 a 39 anos 114-400ng/mL
De 40 a 54 anos 90-360ng/mL
Acima de 54 anos 70-290ng/mL
Clínica Mayo/Laboratório
Fleury
Proteína Sérica Síntese Valores de Referência Vida
Média
Função
Albumina Hepatócito Normal: > 3,5g/dL
Depleção leve: 3-3,5g/dL
Depleção moderada: 2,4-
2,9 g/dL
Depleção grave: <2,4 g/dL
18-20 dias Manter a pressão
coloidosmótica do
plasma; carrear
pequenas
moléculas.
Transferrina Hepatócito Depleção leve: 150-200
mg/dL
Depleção moderada: 100 -
150mg/dL
Depleção grave: < 100
mg/dL
7-8 dias Transportar ferro do
plasma.
Proteína Sérica Síntese Valores de Referência Vida
Média
Função
Pré-albumina Hepatócit
o
Normal: 20 mg/dL
Depleção leve: 10-15 mg/dL
Depleção moderada: 5-10
mg/dL
Depleção grave:< 5 mg/dL
2-3 dias Transportar
hormônios da
tireóide, mas
geralmente é
saturada com a
proteína
carreadora do
retinol e com a
vitamina A
Proteína
transportador de
retinol
Hepatócit
o
Normal: 3-5 mg/dL 10-12
horas
Transportar a
vitamina A na
forma retinol. Está
ligada em
quantidade
equimolar à pré-
albumina.
Proteínas viscerais na avaliação
nutricional do pacientes crítico
Raguso CA et al. Curr Opin Nutr Metab Care 2003 Mar;6(2):211-6.
Pré-albumina e proteína ligada ao retinol representam um bom
índice da síntese das proteínas hepáticas.
Relação entre os níveis plasmáticos dessas proteínas com os
resultados observados em pacientes críticos
Monitorização (anabolismo vs catabolismo): pré-albumina e proteínas
de fase aguda
INTERPRETAÇÃO
hipermetabolismo vs desnutrição
Caso 1:
18 anos
Feminino
Ginasta
Peso =42kg
Altura = 163cm
Amenorréia
Come 2 maçãs e 5
cenouras ao dia
Alb. = 4,3g/dL
Anorexia nervosa
Caso 2:
18 anos
Feminino
Estudante
Peso = 65kg
Altura =164cm
Ciclo menstrual normal
Come 2-3 refeição ao
dia
Alb. = 2,8g/dL
Atropelada
(politraumatismo)
Competência Imunológica
Contagem Total de Linfócitos
(Linfocitometria)
Linfocitopenia
Mede as reservas
imunológicas momentâneas
Indica condições de defesa
celular do organismo
Testes Cutâneos
Anergia
Permite avaliar a imunidade
celular
Avaliação a
hipersensibilidade cutânea
tardia a antígenos
específicos
Avaliação da Competência Imunológica
Relação entre nutrição e imunidade é complexa
Um estado de imunodepressão reduz a resistência às
infecções e incide na morbidade e na mortalidade dos
pacientes.
O significado nutricional dessas investigações é limitado
pelos efeitos no estado imunitário dos pacientes de fatores
não nutricionais como a doença de base, infecções,
intervenções cirúrgicas e terapia utilizada
Parte dos índices prognósticos
Competência Imunológica
Achados Imunológicos de Desnutrição
Involução do timo
Depleção linfocitária das áreas T-dependentes
Depleção de órgãos linfóides periféricos
Redução do número total e percentual dos linfócitos T circulantes
Reduzida concentração das IgA secretórias na saliva Alterada
capacidade bactericida dos fagócitos
Alterada resposta às provas de hipersensibilidade cutânea
retardada
Reduzida concentração de vários fatores do complemento
Contagem Total de Linfócitos ou Linfocitometria.
CTL = % linfócitos x leucócitos
100
EX.: 19,6(%) x 5.600 = 109.760 = 1098
100 100
Interpretação da Linfocitometria
1.200-2.000/mm3 Depleção leve
800-1.199/mm3 Depleção moderada
< 800/mm3 Depleção grave
Blackburn e col
Testes Cutâneos
Avalia a imunidade celular
Os antígenos comumente utilizados são: candidina, tricofitina,
estreptoquinase, estreptodoquinase, varidase e tuberculina
A administração destas substâncias é intradérmica (braço,
antebraço ou coxa), e após 24 a 72 horas, avalia-se o diâmetro da
induração (pápula) formada.
Baterias de testes podem ser realizadas com antígenos diferentes,
desde que em tempos diferentes
Considera-se Reativo o indivíduo:
Apresenta duas ou mais respostas positivas
Considera-se relativamente Anérgico
Apresenta uma resposta positiva
Considera-se Anérgico
Não apresenta resposta positiva.
Este resultado é comum em pacientes portadores de desnutrição grave,
devido à redução de substrato para a produção de imunoglobulinas e
células de defesa orgânica
Testes Cutâneos
Interpretação de Teste Cutâneo
5-10mm de
induração:
Depleção moderada;
< 5mm de induração: Depleção grave
Índices Prognósticos
Pacientes potencialmente com risco de complicação e que possam
beneficiar-se de uma intervenção nutricional
Índices foram escolhidos como marcadores comprovantes de
morbidade e de mortalidade
Índices únicos não são sensíveis a específicos bastante
Escolha de índices múltiplos aumentam a acurácia
Principais Índices Prognósticos
1. Índice prognóstico nutricional (prognostic nutritional Index, PNI)
Mullen e col.
2. Índice prognóstico hospitalar (hospital Prognostic Index, HPI)
Blackburn e col.
3. Avaliação nutricional instantânea (Instant Nutritional Assessment,
INA) Seltzer e col.
4. Avaliação nutricional (Nutritional Assessment, NA) Cristallo e col.
5. Índice prognóstico de Sheffield (sheffield prognostic Index, SPI)
Sheffield.
6. Índice prognóstico inflamatório e nutricional (prognostic
Imflammatory and Nutritional Index, PINI) Ingenbleck e
Carpentier.
7. Índice de desnutrição do idoso. Teixeira da Silva ML.
8. Índice sugestivo de desnutrição. Waitzberg DL.
9. Colesterol Sérico
Principais Índices Prognósticos
Índice prognóstico nutricional
(prognostic nutritional Index, PNI)
PNI (%) = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 xTST)) - (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH)
ALB = albumina sérica (g/dL)
TST = espessura da prega tricipital (mm);
TRS = transferrina sérica (mg/dL);
DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (0 =
reatividade nula; 1 = diâmetro da intradermorreação < ou = 5 min; 2 =
> ou = 5 mm).
Baixo risco em pacientes com PNI < 40 %
Risco intermediário naqueles com PNI entre 40% e 50%
Alto risco nos com PNI > 50%
O valor prognóstico do índice foi avaliado de modo prospectivo
em pacientes cirúrgicos adultos acometidos de câncer
gastrintestinal
PNI > 50% tratados com intervenção nutricional pré-operatória
tiveram uma redução significativa da mortalidade
Índice prognóstico nutricional
(prognostic nutritional Index, PNI)
PNI (%) = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 xTST)) - (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH)
EX.: PNI(%) = 158 – (16,6x 2) – (0,78x6) – (0,2x155) – (5,8x5)
PNI(%)= 158 – 33,2 – 4,68 – 31 – 29
PNI(%) = 60,12% - Alto risco prognóstico
Índice de Desnutrição do Idoso.
Teixeira da Silva ML.
Avalia peso corpóreo
índice de massa corpórea
Circunferência do braço
Prega cutânea do tríceps
Prega subescapular
Área muscular do braço
Albumina
Linfócitos totais
Considera-se índice de desnutrição do idoso a presença
de pelo menos duas variáveis nutricionais gravemente
reduzidas (abaixo do quinto percentil para medidas
atropométricas e redução grave para as medidas
laboratoriais).
.
.
Peso corporal (kg)
.
.
.
.
65 70 75 80 85 90
.
.
Prega cutânea do tríceps (mm)38
32
26
20
14
8
2
.
.
.
.
65 70 75 80 85 90
.
.
Prega subescapular (mm)
.
.
.
.
65 70 75 80 85 90
38
32
26
20
14
8
2
.
. .
IDI = Desnutrição = 2 ou + medidas
gravemente alteradas (4)
100
85
70
55
40
25
CB AMB PCT
42
36
30
24
18
65 70 75 80 85 90
.
.
.
.
.
.
Circunferência do braço (cm)
36
30
24
18
12
.
.
.
.
.
.
65 70 75 80 85 90
Índice de massa corporal
42
36
30
24
18
12
.
.
.
.
.
.
65 70 75 80 85 90
Área muscular do braço
185
170
155
140
125
.
.
.
.
.
.
65 70 75 80 85 90
Estatura (cm)
Avaliação nutricional
.
.
.
.
Índice Sugestivo de Desnutrição.
Waitzberg DL.
Parâmetros Moderadamente reduzidos Gravemente
reduzidos
PP% 1 2
PCI% 1 2
PCT% 1 2
CMB% 1 2
ALB 2 3
LINF 1 2
HT 0 1
_____________________________________________________________
PP% = porcentagem de perda de peso no passado recente;PCI% = porcentagem da
prega cutânea ideal;PCT% = porcentagem da prega cutânea do tríceps;CMB% =
porcentagem da circunferência muscular do braço;ALB = albumina;LINF =
linfócitos;HT = hematócrito.
O índice é calculado pela somatória dos
valores ponderais conferidos a todos os
parâmetros nutricionais aferidos.
Considera-se como desnutrido o paciente
cujo resultado da somatória for igual ou
maior que três.
Colesterol Sérico
Ocorrência da hipocolesterolemia na fase tardia da
desnutrição limita o uso como índice de avaliação
nutricional.
Aumento da mortalidade e Permanência hospitalar
Alterações imunológicas – piores resultados no pós-
operatório de pacientes com colesterol total abaixo de
150mg/dl. (Faintuch e col. -1993)
Balanço Nitrogenado
Monitorização da Terapia Nutricional
Forma útil na observação da dinâmica da
mobilização e do metabolismo do nitrogênio
corporal.
Modifica conforme o estado metabólico
Diferencial entre o N Obtido e N Eliminado
Representado por resultados:
Positivo- anabolismo protéico
Negativo – catabolismo protéico
Nitrogênio obtido
Ingestão e/ou infusão de proteínas(aa)
16% ptn é N ; logo: 100 = 6,25
16
N dieta = Proteína Ingerida(infundida)
6,25
Nitrogênio Eliminado
A perda N é a soma da eliminação por vias:
N urinário: urêico e não urêico(2g/dia – ac. úrico,
creatinina, amônia, aminoácidos, peptídios e microproteínas).
N fecal: 1g de N/dia (pode aumentar em condições
mórbida, vômitos, diarréia e fístulas).
N tegumentar: 0,2-0,4g/dia ( pode aumentar em
queimaduras).
Perda menstrual(M): variável.
N total excretado pode ser extrapolado pelas perdas urinárias
de uréia, ao qual é adicionado um fator f de 2-4g de N
Comportamento do N de acordo com a Fisiopatologia
Cálculo BN (Balanço Nitrogenado)
BN(g/dia) = N ingerido – N excretado
BN = Ptn – ( Uréia Urinária 24h + 4*+outras**)
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*Perdas fecais, tegumentar..
**Perdas patológicas – Diarréia 2,5g; Fístula GI 1g

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  • 1. CURSO DE ESPECILIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA INTERPRETAÇÕES DE EXAMES LABORATORIAIS LUCIANA ZUOLO COPPINI - NUTRICIONISTA
  • 2. IntroduIntroduççãoão Método objetivo de avaliação do estado nutricional Usado em associação com outros indicadores Não devem ser interpretados isoladamente
  • 3. OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA Triagem nutricional Avaliação do estado nutricional Diagnóstico de deficiência de um nutriente específico Monitorizar a resposta terapêutica Estimar risco de morbidade e ou mortalidade
  • 4. DIVISÃO DOS EXAMES Avaliação de massa corpórea Índice Creatinina-Altura 3-Metil-histidina Urinária Estado nutricional protéico Hematrócrito e Hemoglobina Albumina Proteínas totais Pré-albumina Proteínas de fase aguda Proteína Transportadora Retinol Transferrina Proteína C reativa Somatomedina C Fibronectina Competência imunológica. Contagem total de linfócitos Testes cutâneos
  • 5. Índice Creatinina Altura (ICA) O ICA é a maneira laboratorial de exprimir um índice antropométrico. A perda de volume muscular é uma característica importante de desnutrição protéico-energética e sua estimativa é valiosa na determinação do estado nutricional. Um ICA de 60-80% é indicativo de uma depleção moderada da massa muscular, enquanto valores menores de 60% são indicativos de depleção grave Avaliação de Massa Corpórea
  • 6. Em dieta restrita em Carne e Função Renal normal - ICA é considerado um índice de massa muscular A dieta influencia na creatinina: proteína animal (100g – 350mg de creatina e 18mg de creatinina) Precedendo a coleta do exame urinário deve ser retirada proteína animal (24-48h antes). Índice Creatinina Altura (ICA)
  • 7. Avalia a depleção da massa corpórea magra % Creat = Creat. Urn. 24 Atual X 100 Creat. Urn. Ideal Déficit Moderado 80 - 60% do ideal Déficit Grave < 60% do ideal Índice de creatinina altura
  • 10. Fatores que influenciam a excreção de creatinina • Sexo: em mulheres há variabilidade da excreção de acordo com a fase do ciclo ovulatório, com aumento de 5-10% na fase tardia luteínica. • Idade: em idosos há uma diminuição da excreção de creatinina induzida pela sarcopenia e pelo baixo consumo de carne. • Em dietas restritas em carnes: há uma diminuição da excreção de creatinina em 21% após 6 semanas. • Obesidade: pode ter variabilidade de 8-35% na excreção.
  • 11. • Exercício físico intenso: aumenta a excreção de creatinina. • Infecção, trauma: pode aumentar em até 100% a excreção de creatinina. • Insuficiência renal: reduz a excreção de creatinina invalidando o exame. • Precisão na coleta de urina 24h: o período de 15minutos de erro tanto para a mais como para menos, pode dar um erro no valor final de 1%. Fatores que influenciam a excreção de creatinina
  • 12. Proteínas Totais Proteínas Séricas (Víscerais) Albumina Pré-albumina Proteína transportadora retinol Somatomedica C Pseudocolinesterase Ribonuclease Proteínas Fase Aguda Alfa-1-antitripsina Alfa-1-antiquimiotripsina Alfa-1-glicoproteína ácida Ceruloplasmina Alfaglobulina imunorreguladora Alfa-2-macrobulina Haptoglobina Fibrinogênio Globulina anti-hemofílica Proteína C reativa Componentes do Complemento Avaliação do Estado Nutricional Protéico
  • 13. A diminuição da concentração sérica pode ser um bom índice de desnutrição proteico-energética Valor de referência: 6,4 - 8,1g/dL. Proteínas Totais
  • 14. Fatores que alteram proteínas séricos ou viscerais Carência de substrato Redução parênquima hepático Aumento do catabolismo ou excreção corporal Alterações permeabilidade vascular Transferência do pool para extravascular Estados infecciosos e inflamatórios Estado de hidratação Carência de zinco
  • 15. Proteínas de Fase Aguda Sintetizadas preferencialmente pelo fígado em virtude de estados agudos Traumas, queimaduras, enfartes, neoplasias, endotoxemias, lesões teciduais em geral (inflamação, infecção, endotoxemia e exotoxemias.
  • 16. Proteína C Reativa É uma das principais proteínas de fase aguda A concentração pode aumentar de 10 a 100 vezes nas primeiras 12horas do fator estressante Valor Referência: < 0,8mg/dL Útil no diagnóstico e seguimento de doenças Doenças reumáticas Neoplasias Processos infecciosos bacterianos
  • 17. Comportamento das proteínas na inflamação Proteína C-reativa Ferritina ciruloplasmina Albumina Pré-albumina transferrina
  • 18. Albumina É a mais abundante proteína circulante no plasma e nos líquidos extracelulares Massa circulante de albumina é de cerca de 120g Diariamente são sintetizadas 10-12g pelo fígado Determinante da pressão coloído-osmótica do plasma 5% da albumina circulante passa pelas membranas capilares a cada hora retornando ao mesmo tempo através da circulação linfática quantidade equivalente Transporte de inúmeras substâncias: ác.graxo cadeia longa,cálcio,medicamentos ...etc
  • 19. Valores baixos de albumina na ausência de estados de estresse podem sugerir carência nutricional Em idosos há uma queda na concentração sérica atribuídas à queda na produção hepática. Constituí um bom índice de avaliação nutricional em todas as classes e idades entre grupos mal nutridos e normais É a variável mais utilizada nos índices prognósticos A vida média longa: 18 a 20 dias - e a existência de um pool extravascular a tornam um índice pouco sensível às rápidas variações do estado nutricional. Albumina
  • 20. Valores de referência Normal > 3,5mg/dL Depleção Leve 3,0 – 3,5mg/dL Depleção Moderada 2,4 - 2,9mg/dL Depleção Grave < 2,4 mg/dL Blackburn e col.
  • 21. Pré-Albumina Rápido turnover Vida média de 2 dias Reduz em condições de DPE Proteína de transporte tiroxina - 10% Baixo peso molecular - acumula na Ins. Renal Saturada com a proteína carreadora do retinol e com a vitamina A.
  • 22. Valor de referência Pré-Albumina Normal 20mg/dL; Depleção leve 10-15mg/dL Depleção moderada 5-10mg/dL Depleção grave < 5mg/dL. ASPEN
  • 23. Proteína Transportadora de Retinol Transporta a forma alcoólica da vitamina A Vida média é de 10 a 12 horas Muito sensível da restrição protéica e/ou energética Valor de Referência (ASPEN): 3 – 5 mEq/dL.
  • 24. Transferrina Peso molecular intermediário Vida média 7-8 dias Cada molécula pode ligar duas moléculas de ferro 30-40% da transferrina é empregada no transporte do ferro Não é um índice específico do estado de nutrição protéica
  • 25. Transferrinemia aumenta na carência de ferro, na gravidez, na fase precose das hepatites agudas perdas hemáticas crônicas Transferrinemia diminui várias anemias infecções crônicas doenças hepáticas crônicas neoplasias sobrecarga de ferro
  • 26. Determinação Transferrina Pode ser determinada diretamente por meio de radioimunodifusão ou indiretamente, a partir da capacidade total de ligação com o ferro (CTLF), através da seguinte fórmula: Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43
  • 27. Interpretação dos Resultados Níveis de Transferrina 150-200mg% Depleção leve 100-150mg% Depleção moderada < 100mg% Depleção grave ASPEN
  • 28. Somatomedina C Insulina-like Growth Factor (IGF-I ) Indicador do estado nutricional protéico, especialmente nas crianças Mediador da ação do hormônio do crescimento Níveis plasmáticos são sensíveis ao estado nutricional protéico crianças gravemente desnutridas IGF-I se demonstra reduzida
  • 29. Após um período de carência, as suas concentrações aumentam em resposta ao consumo energético e protéico mais prontamente do que os níveis de albumina e transferrina Um limite à sua aplicação, para a avaliação do estado nutricional, é que a sua concentração se reduz no decorrer de doenças inflamatórias
  • 30. Valor de referência IGF-1 Até 6 anos 20-200ng/mL De 6 a 12 anos 88-450ng/mL De 13 a 16 anos 200-900ng/mL De 17 a 24 anos 180-780ng/mL De 25 a 39 anos 114-400ng/mL De 40 a 54 anos 90-360ng/mL Acima de 54 anos 70-290ng/mL Clínica Mayo/Laboratório Fleury
  • 31. Proteína Sérica Síntese Valores de Referência Vida Média Função Albumina Hepatócito Normal: > 3,5g/dL Depleção leve: 3-3,5g/dL Depleção moderada: 2,4- 2,9 g/dL Depleção grave: <2,4 g/dL 18-20 dias Manter a pressão coloidosmótica do plasma; carrear pequenas moléculas. Transferrina Hepatócito Depleção leve: 150-200 mg/dL Depleção moderada: 100 - 150mg/dL Depleção grave: < 100 mg/dL 7-8 dias Transportar ferro do plasma.
  • 32. Proteína Sérica Síntese Valores de Referência Vida Média Função Pré-albumina Hepatócit o Normal: 20 mg/dL Depleção leve: 10-15 mg/dL Depleção moderada: 5-10 mg/dL Depleção grave:< 5 mg/dL 2-3 dias Transportar hormônios da tireóide, mas geralmente é saturada com a proteína carreadora do retinol e com a vitamina A Proteína transportador de retinol Hepatócit o Normal: 3-5 mg/dL 10-12 horas Transportar a vitamina A na forma retinol. Está ligada em quantidade equimolar à pré- albumina.
  • 33. Proteínas viscerais na avaliação nutricional do pacientes crítico Raguso CA et al. Curr Opin Nutr Metab Care 2003 Mar;6(2):211-6. Pré-albumina e proteína ligada ao retinol representam um bom índice da síntese das proteínas hepáticas. Relação entre os níveis plasmáticos dessas proteínas com os resultados observados em pacientes críticos Monitorização (anabolismo vs catabolismo): pré-albumina e proteínas de fase aguda
  • 34. INTERPRETAÇÃO hipermetabolismo vs desnutrição Caso 1: 18 anos Feminino Ginasta Peso =42kg Altura = 163cm Amenorréia Come 2 maçãs e 5 cenouras ao dia Alb. = 4,3g/dL Anorexia nervosa Caso 2: 18 anos Feminino Estudante Peso = 65kg Altura =164cm Ciclo menstrual normal Come 2-3 refeição ao dia Alb. = 2,8g/dL Atropelada (politraumatismo)
  • 35. Competência Imunológica Contagem Total de Linfócitos (Linfocitometria) Linfocitopenia Mede as reservas imunológicas momentâneas Indica condições de defesa celular do organismo Testes Cutâneos Anergia Permite avaliar a imunidade celular Avaliação a hipersensibilidade cutânea tardia a antígenos específicos Avaliação da Competência Imunológica
  • 36. Relação entre nutrição e imunidade é complexa Um estado de imunodepressão reduz a resistência às infecções e incide na morbidade e na mortalidade dos pacientes. O significado nutricional dessas investigações é limitado pelos efeitos no estado imunitário dos pacientes de fatores não nutricionais como a doença de base, infecções, intervenções cirúrgicas e terapia utilizada Parte dos índices prognósticos Competência Imunológica
  • 37. Achados Imunológicos de Desnutrição Involução do timo Depleção linfocitária das áreas T-dependentes Depleção de órgãos linfóides periféricos Redução do número total e percentual dos linfócitos T circulantes Reduzida concentração das IgA secretórias na saliva Alterada capacidade bactericida dos fagócitos Alterada resposta às provas de hipersensibilidade cutânea retardada Reduzida concentração de vários fatores do complemento
  • 38. Contagem Total de Linfócitos ou Linfocitometria. CTL = % linfócitos x leucócitos 100 EX.: 19,6(%) x 5.600 = 109.760 = 1098 100 100
  • 39. Interpretação da Linfocitometria 1.200-2.000/mm3 Depleção leve 800-1.199/mm3 Depleção moderada < 800/mm3 Depleção grave Blackburn e col
  • 40. Testes Cutâneos Avalia a imunidade celular Os antígenos comumente utilizados são: candidina, tricofitina, estreptoquinase, estreptodoquinase, varidase e tuberculina A administração destas substâncias é intradérmica (braço, antebraço ou coxa), e após 24 a 72 horas, avalia-se o diâmetro da induração (pápula) formada. Baterias de testes podem ser realizadas com antígenos diferentes, desde que em tempos diferentes
  • 41. Considera-se Reativo o indivíduo: Apresenta duas ou mais respostas positivas Considera-se relativamente Anérgico Apresenta uma resposta positiva Considera-se Anérgico Não apresenta resposta positiva. Este resultado é comum em pacientes portadores de desnutrição grave, devido à redução de substrato para a produção de imunoglobulinas e células de defesa orgânica Testes Cutâneos
  • 42. Interpretação de Teste Cutâneo 5-10mm de induração: Depleção moderada; < 5mm de induração: Depleção grave
  • 43. Índices Prognósticos Pacientes potencialmente com risco de complicação e que possam beneficiar-se de uma intervenção nutricional Índices foram escolhidos como marcadores comprovantes de morbidade e de mortalidade Índices únicos não são sensíveis a específicos bastante Escolha de índices múltiplos aumentam a acurácia
  • 44. Principais Índices Prognósticos 1. Índice prognóstico nutricional (prognostic nutritional Index, PNI) Mullen e col. 2. Índice prognóstico hospitalar (hospital Prognostic Index, HPI) Blackburn e col. 3. Avaliação nutricional instantânea (Instant Nutritional Assessment, INA) Seltzer e col. 4. Avaliação nutricional (Nutritional Assessment, NA) Cristallo e col. 5. Índice prognóstico de Sheffield (sheffield prognostic Index, SPI) Sheffield.
  • 45. 6. Índice prognóstico inflamatório e nutricional (prognostic Imflammatory and Nutritional Index, PINI) Ingenbleck e Carpentier. 7. Índice de desnutrição do idoso. Teixeira da Silva ML. 8. Índice sugestivo de desnutrição. Waitzberg DL. 9. Colesterol Sérico Principais Índices Prognósticos
  • 46. Índice prognóstico nutricional (prognostic nutritional Index, PNI) PNI (%) = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 xTST)) - (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH) ALB = albumina sérica (g/dL) TST = espessura da prega tricipital (mm); TRS = transferrina sérica (mg/dL); DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (0 = reatividade nula; 1 = diâmetro da intradermorreação < ou = 5 min; 2 = > ou = 5 mm).
  • 47. Baixo risco em pacientes com PNI < 40 % Risco intermediário naqueles com PNI entre 40% e 50% Alto risco nos com PNI > 50% O valor prognóstico do índice foi avaliado de modo prospectivo em pacientes cirúrgicos adultos acometidos de câncer gastrintestinal PNI > 50% tratados com intervenção nutricional pré-operatória tiveram uma redução significativa da mortalidade Índice prognóstico nutricional (prognostic nutritional Index, PNI)
  • 48. PNI (%) = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 xTST)) - (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH) EX.: PNI(%) = 158 – (16,6x 2) – (0,78x6) – (0,2x155) – (5,8x5) PNI(%)= 158 – 33,2 – 4,68 – 31 – 29 PNI(%) = 60,12% - Alto risco prognóstico
  • 49. Índice de Desnutrição do Idoso. Teixeira da Silva ML. Avalia peso corpóreo índice de massa corpórea Circunferência do braço Prega cutânea do tríceps Prega subescapular Área muscular do braço Albumina Linfócitos totais
  • 50. Considera-se índice de desnutrição do idoso a presença de pelo menos duas variáveis nutricionais gravemente reduzidas (abaixo do quinto percentil para medidas atropométricas e redução grave para as medidas laboratoriais).
  • 51. . . Peso corporal (kg) . . . . 65 70 75 80 85 90 . . Prega cutânea do tríceps (mm)38 32 26 20 14 8 2 . . . . 65 70 75 80 85 90 . . Prega subescapular (mm) . . . . 65 70 75 80 85 90 38 32 26 20 14 8 2 . . . IDI = Desnutrição = 2 ou + medidas gravemente alteradas (4) 100 85 70 55 40 25 CB AMB PCT
  • 52. 42 36 30 24 18 65 70 75 80 85 90 . . . . . . Circunferência do braço (cm) 36 30 24 18 12 . . . . . . 65 70 75 80 85 90 Índice de massa corporal 42 36 30 24 18 12 . . . . . . 65 70 75 80 85 90 Área muscular do braço 185 170 155 140 125 . . . . . . 65 70 75 80 85 90 Estatura (cm) Avaliação nutricional . . . .
  • 53. Índice Sugestivo de Desnutrição. Waitzberg DL. Parâmetros Moderadamente reduzidos Gravemente reduzidos PP% 1 2 PCI% 1 2 PCT% 1 2 CMB% 1 2 ALB 2 3 LINF 1 2 HT 0 1 _____________________________________________________________ PP% = porcentagem de perda de peso no passado recente;PCI% = porcentagem da prega cutânea ideal;PCT% = porcentagem da prega cutânea do tríceps;CMB% = porcentagem da circunferência muscular do braço;ALB = albumina;LINF = linfócitos;HT = hematócrito.
  • 54. O índice é calculado pela somatória dos valores ponderais conferidos a todos os parâmetros nutricionais aferidos. Considera-se como desnutrido o paciente cujo resultado da somatória for igual ou maior que três.
  • 55. Colesterol Sérico Ocorrência da hipocolesterolemia na fase tardia da desnutrição limita o uso como índice de avaliação nutricional. Aumento da mortalidade e Permanência hospitalar Alterações imunológicas – piores resultados no pós- operatório de pacientes com colesterol total abaixo de 150mg/dl. (Faintuch e col. -1993)
  • 56. Balanço Nitrogenado Monitorização da Terapia Nutricional Forma útil na observação da dinâmica da mobilização e do metabolismo do nitrogênio corporal. Modifica conforme o estado metabólico Diferencial entre o N Obtido e N Eliminado Representado por resultados: Positivo- anabolismo protéico Negativo – catabolismo protéico
  • 57. Nitrogênio obtido Ingestão e/ou infusão de proteínas(aa) 16% ptn é N ; logo: 100 = 6,25 16 N dieta = Proteína Ingerida(infundida) 6,25
  • 58. Nitrogênio Eliminado A perda N é a soma da eliminação por vias: N urinário: urêico e não urêico(2g/dia – ac. úrico, creatinina, amônia, aminoácidos, peptídios e microproteínas). N fecal: 1g de N/dia (pode aumentar em condições mórbida, vômitos, diarréia e fístulas). N tegumentar: 0,2-0,4g/dia ( pode aumentar em queimaduras). Perda menstrual(M): variável. N total excretado pode ser extrapolado pelas perdas urinárias de uréia, ao qual é adicionado um fator f de 2-4g de N
  • 59. Comportamento do N de acordo com a Fisiopatologia
  • 60. Cálculo BN (Balanço Nitrogenado) BN(g/dia) = N ingerido – N excretado BN = Ptn – ( Uréia Urinária 24h + 4*+outras**) 6,25 2,14 *Perdas fecais, tegumentar.. **Perdas patológicas – Diarréia 2,5g; Fístula GI 1g