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Reunião Clínica
Tiago da Fonte(ME2)
Anamnese
• ID: LSS, sexo masculino, 67 anos, Natural do RJ.
• QP: Dor em Hipocôndrio direito.
• HPP:
Nega alergias.
ACV: HAS.
SNC: Depressão.
AGU: Hiperplasia Prostática Benigna.
Medicações em uso: Clonazepam, Captopril e Hidroclorotiazida.
• ASA: II Capacidade Funcional: 4-10 METs
• Cirurgia Proposta: Colecistectomia Videolaparoscópica.
• Anestesia Proposta: Anestesia Geral Venosa + Inalatória.
Exame Físico
• Bom estado geral, pouco comunicável, fácies de
depressão, corado, eupnéico e hidratado. P=70kg.
Altura=1,71cm.
• Orofaringe: Sem alterações.
• ACV: RCR em 2T, BNF sem sopros.
• AR: MV + AHT, s/RA
• Abdome:globoso, algo distendido e timpánico.
Sinal de Murphy –
Avaliação Via Aérea
Critérios para Intubação Difícil Critérios para Ventilação Difícil
Incisivos superiores longos
Retrognatismo
Dist. Interincisivos < 3,5 cm
Mallampati III ou IV
Palato Estreito/Ogival
Dist Tireomentoniana <6,5 cm
Pescoço curto/largo
Baixa Mobilidade Cervical
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
NãoIMC > 25
Idade > 55a Sim
Ausência de Dentes
Presença de Barba
História de Roncos
Não
Não
Não
Protusão voluntária da mandíbula Não
Exames Pré-operatórios
• Hto 39
• Hb 13
• Plaquetas 246.000
• Leucócitos 8.810
• TS 2,00 min
• PTT 30,3 s
• INR 1,00
Centro Cirúrgico
• Monitorização + Venóclise MSD J18 + Oxigenação sob máscara c/O2 7L/min.
• Lidocaína 70 mg IV + Propofol 140 mg IV + Fentanil 350 mcg IV + Rocurônio 45 mg
IV
• IOT c/TOT 7,5 mm c/cuff + fixação + proteção ocular + Introdução SNG +
Dexametasona 10 mg IV + Clonidina 150 mcg em doses tituladas.
• Fentanil 100 mcg IV
• Dipirona 3 g IV + Ondasetrona 8 mg IV + Atropina 0,75mg IV + Neostigmina 1,50
mg IV.
Centro Cirúrgico
• Duração da cirurgia: 180 min.
• Hidratação: 1.500 mL Cristalóides.
• FC: 70 bpm.
• ∆PS: 130 – 90. ∆PD:80 – 60.
• ∆C02: 35-40.
• BIS: 40 – 60.
Após EOT
• 1º min: Agitação Psicomotora. SpO2: 95%. PA ; FC.
• 2º min: Dor Abdominal Aguda em Baixo Ventre.
• 3º min: Incapacidade de Urinar na Presença de uma Bexiga Cheia.
Conduta: Cateterização Vesical com saída de 500 mL.
Retenção Urinária Aguda Pós-operatória.
Cirurgia x Anestesia
Cateterismo
Vesical?
??
POUR (Postoperative Urinary Retention)
• 190 estudos: 86 Ensaios Clínicos.
21 Estudos Prospectivos.
23 Estudos Retrospectivos.
57 Ensaios Clínicos Experimentais.
02 Meta-análises.
01 Revisão.
• Incidência: 5 – 70%.
• Def.: Incapacidade de urinar na presença de uma bexiga cheia.
• Causa: Multifatorial.
• Hiperdistensão Vesical: Inibe a função do Detrusor.
Inibe o reflexo de Micção Normal.
Mecanismo da micção
• Capacidade da Bexiga: 400 – 600 mL.
• Músculos: Detrusor(m.liso)
Esfíncter Uretral Interno(m.liso)
Esfíncter Uretral Externo(m.esquelético)
• Inervação: Fibras Aferentes:Viscerais (receptores de estiramento – Aδ e C)
Fibras Eferentes: Somática
Simpático: Relaxamento do Detrusor
Viscerais Contração do EUI
Parassimpático: Contração do Detrusor
Relaxamento do EUI
• Centros Pontinos: Centro de Armazenamento.
Centro da Micção.
• Fases da Micção: Armazenamento.
Esvaziamento.
Fase de Armazenamento:
0 – 150 mL
150 mL -> Primeiro Impulso
300 mL -> Sensação de Plenitude
Receptores de tensão da bexiga ativados
Ativação do Sistema Parassimpático
Contração do Detrusor (Pressão Intravesical: 40 -> 100 mmH₂O)
Se micção não é desejada? Ativação do Sistema Simpático.
Ativação do neurônio motor do EUE.
Inibição do Sistema Parassimpático.
Volume > 270 ml = Fator de Risco para POUR.
Fase de Esvaziamento
Diagnóstico de POUR
• Exame Clínico: Dor e desconforto na parte inferior do abdome.
MASCARADOS: Anestesia Regional, Lesão de ME ou AVC, Sedação.
Palpação e Percussão.
• Cateterismo Vesical: Diagnóstico e Terapêutico.
Complicações: Infecções, Trauma, Prostatite e Desconforto.
• Ultrassonografia: Monitorizar o Volume da Bexiga.
Fatores de Risco
• Idade: pct > 50 anos 2,4x.
• Sexo: Homens (4,7%) HPB.
Mulheres(2,9%)
• Comorbidades: Doenças neurológicas.
• Tipo de Cirurgia:
 Cirurgias em geral: 3,8%.
 Anorretal: 1 - 52%.
 Hérnia: 5,9 – 38%.
• Cirurgias Pélvicas Prévias: Lesão de nervos do Trato Urinário Inferior.
• Duração da Cirurgia
Drogas que interferem com a função da bexiga
• Agonistas muscarínicos: Carbacol e Betanecol.
Pressão intravesical -> Contrações do Detrusor.
• Anticolinérgicos: Atropina e Glicopirrolato.
Bloqueiam a contração do Detrusor + Hipotonia Vesical.
• Prazosin( α1 antagonista): Movimentos peristálticos do ureter.
Amplitude de contração do Detrusor.
Fluidos Intravenosos
• Herniorrafia e Cirurgias Anorretais (Alto Risco):
Vol > 750 ml -> 2,3x risco POUR.
• Cirurgias de Baixo Risco:
Não incidência.
Cuidado: Anestesia Regional!
Percepção do Enchimento da Bexiga está Abolida.
Agentes de Anestesia Geral
Agem inibindo o centro pontino da micção e o controle
voluntário da bexiga pelo córtex.
• Diazepam e Propofol: Contrações do Detrusor.
• Halotano e Isoflurano: Suprimem a Contração do Detrusor.
Bloqueio do Neuroeixo - ALs
• S₂-S₄ : Fibras nervosas aferentes e eferentes da Bexiga.
Raquianestesia:
• Início do Bloqueio do Detrusor: 2 – 5 min.
• Regressão do bloqueio para S₃: 7 – 8 hr. ( Bupivacaína Isobárica 20 mg ou Hiperbárica 21,5 mg).
• Força Completa do Detrusor: 1 - 3,5 hr após deambulação.
• Als de longa duração : Maior incidência de POUR.
• Nenhum estudo comparando Baricidade dos ALs vs Função da Bexiga foi conduzido.
Peridural:
• Incidência de POUR.
Opióides Intratecais
• Ação: Receptores Opióides(µ e δ)na ME e nas estruturas cerebrais.
Estímulo Parassimpático na Região Sacral.
Os impulsos aferentes da bexiga para a ME.
• Sensação de Urgência e Contração do Detrusor.
• Capacidade da Bexiga e o Volume Residual.
• Depende do Tipo/Dose Opióide.
• Morfina/Sufentanil: Inibição do Detrusor.
Início: 1hr/ Duração:24hrs
• Fentanil: Não afeta a capacidade de urinar.
Relaxamento do Esfincter Uretral. ( inibição potente das fibras
simpáticas T10 – L2).
Baixa Dose de Als isolados ou em combinação com uma baixa dose de Fentanil pode
ser a melhor via para minimizar a POUR e facilitar alta de pcts ambulatoriais sem terem
urinado.
Opióides Epidurais
• Ação: Propagação Rostral para Centro Pontino da Micção.
• Incidência: Morfina IT (13%)
Morfina Epidural (38%)
• Nível do Bloqueio: Torácico
Lombar -> POUR.
• Morfina Epidural: Início -> 5 -15 min (Bloqueio do Detrusor)
Efeito Máximo -> 30 – 120 min
Duração-> 10 – 15 hr
• Não são dose-dependentes.
Analgesia de Parto
• Pressão do útero sobre o corpo da Bexiga.
• Estudos Urodinâmicos: 85% parturientes -> hipotonia da bexiga.
• Olofsson et al. : Maior incidência nas parturientes com Analgesia Peridural
Bupivacaína 0,25% com Adren 1:200.000 ou Bupivacaína 0,125% com Sufentanil 10 mcg
Viés: Partos com Analgesia-> Trabalhos de parto complicados / Instrumentação.
Opióides Sistêmicos
• Ação: Inibem a liberação de Ach dos neurônios parassimpáticos sacrais
que controlam a contração do Detrusor.
• Colecistectomia: POUR com opióides IV no período pós-operatório.
• PCA IV: POUR
Concentração de opióide constante prolonga o efeito na função da
bexiga.
• Cetamina, AINEs, paracetamol usados junto com a morfina (pelo PCA) tem
um efeito poupador da morfina e incidência de POUR em 20%.
Complicações
• Resposta Autonômica:
Vômitos, Bradicardia, Hipotensão, Hipertensão e Arritmias
• ITU: Complicação Direta da POUR persistente.
Incidência após cateterização única: 8%.
• Disfunção miccional persistente: Vol > 500 – 1000 mL, por
mais de 2 hr.
Fatores de Risco
Manejo Clínico
Cateterismo Vesical Perioperatório
• Cirurgias de Grande Porte: Monitorizar Débito Urinário.
• Respeitar Indicações Cirúrgicas.
• Profilaxia ATB ( Menor incidência Bacteriúria).
• Cirurgias Ambulatoriais: NÃO
Cateterismo de alívio SOS
• BAIXO risco p/ POUR: NÃO.
• ALTO risco p/POUR: Individualizar cada caso.
Monitorização Clínica Rigorosa.
Cuidado: Cirurgias Articulares Ortopédicas!
ITU -> 3 – 6 x Infecção de Prótese. (Via: Hematogênica)
Alta do pct Ambulatorial
• Estudo Observacional Prospectivo.
• 313 Pacientes adultos.
• Objetivo: Identificar fatores preditivos para Retenção
Urinária precoce na SRPA.
• Incidência de POUR na SRPA: 16%.
• Critérios de Exclusão: Cateterização Perioperatória.
• Avaliação do volume vesical por USG:
1. Na entrada da SRPA.
2. Antes de Urinar (quando os pct necessitavam).
3. Antes da Alta da SRPA.
• Def de POUR: Incapacidade de urinar com um
volume da bexiga > 600 mL dentro de 30 min.
Características Principais da População Estudada
Análise Univariável – P < 0,2
Volume da Bexiga na Entrada da RPA e Antes da Alta.
• Metade da População estudada entrou
com volume > 270 mL.
• 27,6% evoluíram para POUR.
• Necessidade de Monitorização dos
pcts admitidos na SRPA, especialmente
em pcts de Alto Risco para POUR.
Análise Multivariável – Fatores Preditivos Independentes
Este Estudo x Estudos Prévios
• Diferentes Critérios de Definição de POUR.
• Período Pós-operatório precoce.
• Variação no grupo estudado.
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Reunião Clínica: POUR

  • 2. Anamnese • ID: LSS, sexo masculino, 67 anos, Natural do RJ. • QP: Dor em Hipocôndrio direito. • HPP: Nega alergias. ACV: HAS. SNC: Depressão. AGU: Hiperplasia Prostática Benigna. Medicações em uso: Clonazepam, Captopril e Hidroclorotiazida. • ASA: II Capacidade Funcional: 4-10 METs • Cirurgia Proposta: Colecistectomia Videolaparoscópica. • Anestesia Proposta: Anestesia Geral Venosa + Inalatória.
  • 3. Exame Físico • Bom estado geral, pouco comunicável, fácies de depressão, corado, eupnéico e hidratado. P=70kg. Altura=1,71cm. • Orofaringe: Sem alterações. • ACV: RCR em 2T, BNF sem sopros. • AR: MV + AHT, s/RA • Abdome:globoso, algo distendido e timpánico. Sinal de Murphy –
  • 4. Avaliação Via Aérea Critérios para Intubação Difícil Critérios para Ventilação Difícil Incisivos superiores longos Retrognatismo Dist. Interincisivos < 3,5 cm Mallampati III ou IV Palato Estreito/Ogival Dist Tireomentoniana <6,5 cm Pescoço curto/largo Baixa Mobilidade Cervical Não Não Não Não Não Não Não Sim NãoIMC > 25 Idade > 55a Sim Ausência de Dentes Presença de Barba História de Roncos Não Não Não Protusão voluntária da mandíbula Não
  • 5. Exames Pré-operatórios • Hto 39 • Hb 13 • Plaquetas 246.000 • Leucócitos 8.810 • TS 2,00 min • PTT 30,3 s • INR 1,00
  • 6. Centro Cirúrgico • Monitorização + Venóclise MSD J18 + Oxigenação sob máscara c/O2 7L/min. • Lidocaína 70 mg IV + Propofol 140 mg IV + Fentanil 350 mcg IV + Rocurônio 45 mg IV • IOT c/TOT 7,5 mm c/cuff + fixação + proteção ocular + Introdução SNG + Dexametasona 10 mg IV + Clonidina 150 mcg em doses tituladas. • Fentanil 100 mcg IV • Dipirona 3 g IV + Ondasetrona 8 mg IV + Atropina 0,75mg IV + Neostigmina 1,50 mg IV.
  • 7. Centro Cirúrgico • Duração da cirurgia: 180 min. • Hidratação: 1.500 mL Cristalóides. • FC: 70 bpm. • ∆PS: 130 – 90. ∆PD:80 – 60. • ∆C02: 35-40. • BIS: 40 – 60.
  • 8. Após EOT • 1º min: Agitação Psicomotora. SpO2: 95%. PA ; FC. • 2º min: Dor Abdominal Aguda em Baixo Ventre. • 3º min: Incapacidade de Urinar na Presença de uma Bexiga Cheia. Conduta: Cateterização Vesical com saída de 500 mL. Retenção Urinária Aguda Pós-operatória.
  • 11. • 190 estudos: 86 Ensaios Clínicos. 21 Estudos Prospectivos. 23 Estudos Retrospectivos. 57 Ensaios Clínicos Experimentais. 02 Meta-análises. 01 Revisão.
  • 12. • Incidência: 5 – 70%. • Def.: Incapacidade de urinar na presença de uma bexiga cheia. • Causa: Multifatorial. • Hiperdistensão Vesical: Inibe a função do Detrusor. Inibe o reflexo de Micção Normal.
  • 13.
  • 14. Mecanismo da micção • Capacidade da Bexiga: 400 – 600 mL. • Músculos: Detrusor(m.liso) Esfíncter Uretral Interno(m.liso) Esfíncter Uretral Externo(m.esquelético) • Inervação: Fibras Aferentes:Viscerais (receptores de estiramento – Aδ e C) Fibras Eferentes: Somática Simpático: Relaxamento do Detrusor Viscerais Contração do EUI Parassimpático: Contração do Detrusor Relaxamento do EUI
  • 15. • Centros Pontinos: Centro de Armazenamento. Centro da Micção. • Fases da Micção: Armazenamento. Esvaziamento. Fase de Armazenamento: 0 – 150 mL 150 mL -> Primeiro Impulso 300 mL -> Sensação de Plenitude Receptores de tensão da bexiga ativados Ativação do Sistema Parassimpático Contração do Detrusor (Pressão Intravesical: 40 -> 100 mmH₂O) Se micção não é desejada? Ativação do Sistema Simpático. Ativação do neurônio motor do EUE. Inibição do Sistema Parassimpático. Volume > 270 ml = Fator de Risco para POUR.
  • 17. Diagnóstico de POUR • Exame Clínico: Dor e desconforto na parte inferior do abdome. MASCARADOS: Anestesia Regional, Lesão de ME ou AVC, Sedação. Palpação e Percussão. • Cateterismo Vesical: Diagnóstico e Terapêutico. Complicações: Infecções, Trauma, Prostatite e Desconforto. • Ultrassonografia: Monitorizar o Volume da Bexiga.
  • 18. Fatores de Risco • Idade: pct > 50 anos 2,4x. • Sexo: Homens (4,7%) HPB. Mulheres(2,9%) • Comorbidades: Doenças neurológicas. • Tipo de Cirurgia:  Cirurgias em geral: 3,8%.  Anorretal: 1 - 52%.  Hérnia: 5,9 – 38%. • Cirurgias Pélvicas Prévias: Lesão de nervos do Trato Urinário Inferior. • Duração da Cirurgia
  • 19. Drogas que interferem com a função da bexiga • Agonistas muscarínicos: Carbacol e Betanecol. Pressão intravesical -> Contrações do Detrusor. • Anticolinérgicos: Atropina e Glicopirrolato. Bloqueiam a contração do Detrusor + Hipotonia Vesical. • Prazosin( α1 antagonista): Movimentos peristálticos do ureter. Amplitude de contração do Detrusor.
  • 20. Fluidos Intravenosos • Herniorrafia e Cirurgias Anorretais (Alto Risco): Vol > 750 ml -> 2,3x risco POUR. • Cirurgias de Baixo Risco: Não incidência. Cuidado: Anestesia Regional! Percepção do Enchimento da Bexiga está Abolida.
  • 21. Agentes de Anestesia Geral Agem inibindo o centro pontino da micção e o controle voluntário da bexiga pelo córtex. • Diazepam e Propofol: Contrações do Detrusor. • Halotano e Isoflurano: Suprimem a Contração do Detrusor.
  • 22. Bloqueio do Neuroeixo - ALs • S₂-S₄ : Fibras nervosas aferentes e eferentes da Bexiga. Raquianestesia: • Início do Bloqueio do Detrusor: 2 – 5 min. • Regressão do bloqueio para S₃: 7 – 8 hr. ( Bupivacaína Isobárica 20 mg ou Hiperbárica 21,5 mg). • Força Completa do Detrusor: 1 - 3,5 hr após deambulação. • Als de longa duração : Maior incidência de POUR. • Nenhum estudo comparando Baricidade dos ALs vs Função da Bexiga foi conduzido. Peridural: • Incidência de POUR.
  • 23. Opióides Intratecais • Ação: Receptores Opióides(µ e δ)na ME e nas estruturas cerebrais. Estímulo Parassimpático na Região Sacral. Os impulsos aferentes da bexiga para a ME. • Sensação de Urgência e Contração do Detrusor. • Capacidade da Bexiga e o Volume Residual. • Depende do Tipo/Dose Opióide. • Morfina/Sufentanil: Inibição do Detrusor. Início: 1hr/ Duração:24hrs • Fentanil: Não afeta a capacidade de urinar. Relaxamento do Esfincter Uretral. ( inibição potente das fibras simpáticas T10 – L2). Baixa Dose de Als isolados ou em combinação com uma baixa dose de Fentanil pode ser a melhor via para minimizar a POUR e facilitar alta de pcts ambulatoriais sem terem urinado.
  • 24. Opióides Epidurais • Ação: Propagação Rostral para Centro Pontino da Micção. • Incidência: Morfina IT (13%) Morfina Epidural (38%) • Nível do Bloqueio: Torácico Lombar -> POUR. • Morfina Epidural: Início -> 5 -15 min (Bloqueio do Detrusor) Efeito Máximo -> 30 – 120 min Duração-> 10 – 15 hr • Não são dose-dependentes.
  • 25. Analgesia de Parto • Pressão do útero sobre o corpo da Bexiga. • Estudos Urodinâmicos: 85% parturientes -> hipotonia da bexiga. • Olofsson et al. : Maior incidência nas parturientes com Analgesia Peridural Bupivacaína 0,25% com Adren 1:200.000 ou Bupivacaína 0,125% com Sufentanil 10 mcg Viés: Partos com Analgesia-> Trabalhos de parto complicados / Instrumentação.
  • 26. Opióides Sistêmicos • Ação: Inibem a liberação de Ach dos neurônios parassimpáticos sacrais que controlam a contração do Detrusor. • Colecistectomia: POUR com opióides IV no período pós-operatório. • PCA IV: POUR Concentração de opióide constante prolonga o efeito na função da bexiga. • Cetamina, AINEs, paracetamol usados junto com a morfina (pelo PCA) tem um efeito poupador da morfina e incidência de POUR em 20%.
  • 27. Complicações • Resposta Autonômica: Vômitos, Bradicardia, Hipotensão, Hipertensão e Arritmias • ITU: Complicação Direta da POUR persistente. Incidência após cateterização única: 8%. • Disfunção miccional persistente: Vol > 500 – 1000 mL, por mais de 2 hr.
  • 30. Cateterismo Vesical Perioperatório • Cirurgias de Grande Porte: Monitorizar Débito Urinário. • Respeitar Indicações Cirúrgicas. • Profilaxia ATB ( Menor incidência Bacteriúria). • Cirurgias Ambulatoriais: NÃO Cateterismo de alívio SOS • BAIXO risco p/ POUR: NÃO. • ALTO risco p/POUR: Individualizar cada caso. Monitorização Clínica Rigorosa. Cuidado: Cirurgias Articulares Ortopédicas! ITU -> 3 – 6 x Infecção de Prótese. (Via: Hematogênica)
  • 31. Alta do pct Ambulatorial
  • 32. • Estudo Observacional Prospectivo. • 313 Pacientes adultos. • Objetivo: Identificar fatores preditivos para Retenção Urinária precoce na SRPA. • Incidência de POUR na SRPA: 16%. • Critérios de Exclusão: Cateterização Perioperatória.
  • 33. • Avaliação do volume vesical por USG: 1. Na entrada da SRPA. 2. Antes de Urinar (quando os pct necessitavam). 3. Antes da Alta da SRPA. • Def de POUR: Incapacidade de urinar com um volume da bexiga > 600 mL dentro de 30 min.
  • 34. Características Principais da População Estudada
  • 36. Volume da Bexiga na Entrada da RPA e Antes da Alta. • Metade da População estudada entrou com volume > 270 mL. • 27,6% evoluíram para POUR. • Necessidade de Monitorização dos pcts admitidos na SRPA, especialmente em pcts de Alto Risco para POUR.
  • 37. Análise Multivariável – Fatores Preditivos Independentes
  • 38. Este Estudo x Estudos Prévios • Diferentes Critérios de Definição de POUR. • Período Pós-operatório precoce. • Variação no grupo estudado.