Tratamento DI

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO
SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA E DIABETES
AMBULATÓRIO DE NEUROENDOCRINOLOGIA
Diabetes Insípido
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
Eveline G.P. Fontenele
Rosana Quezado
Fortaleza - 2006

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Introdução
1.1.Conceito:
Síndrome poliúrica resultante da deficiência na secreção de vasopressina
(AVP) pela neurohipófise ou sensibilidade renal reduzida a esse
hormônio, cujo mecanismo de ação é o aumento da permeabilidade
hidrosmótica das células que revertem o túbulo renal e os ductos
coletores medulares do néfron. Caracteriza-se por:
– Inapropriada diluição urinária após estímulo osmótico ou não-
osmótico para liberação de AVP;
– Volume urinário de 24h > 50ml/kg e osmolalidade < 300mOsm/kg;
– Densidade urinária < 1010;
– Aumento da densidade urinária após a administração de (AVP), nos
casos de DI central.
1.2.Classificação:
CID 10: E 23.2
1.3. Etiologia:
1.3.1. Diabetes Insípido Central:
• Congênito:
a. Displasia septo-óptica
b. Defeitos craniofaciais de linha média.
c. Holoprocencefalia
d. Hipogenesia ou ectopia hipofisária.
• Genético:
a. AD – gene da AVP-neurofisina II.
b. AR – gene da AVP-neurofisina II.
c. AR – Wolfram (gene 4p WFS1).
d. Recessivo ligado ao X (Xq28).
e. Deleção do cromossomo 7q

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• Adquirida
.
a. Idiopática
b. Trauma ou cirurgia da região hipotálamo-hipófise posterior.
c. Tumores: craniofaringioma, meningioma, carcinoma metastático
de mamas e pulmões, linfoma.
d. Infecções: encefalites e meningite.
e. Doenças granulomatosas: sarcoidose, tuberculose, histiocitose,
doença de Wegner.
f. Doenças vasculares: aneurismas, Síndrome de Sheehan, bypass
aorto-coronariana.
g. Auto-imune.
1.3.2. DI Nefrogênico:
• Genético:
a. Recessivo ligado ao X (gene do receptor V2)
b. Autossômico recessivo(gene da AQP2)
c. Autossômico dominante (gene da AQP2)
• Adquirida:
a. Hipercalcemia e hipocalemia
b. Vascular; anemia falciforme
c. Após tratamento para obstrução urinária
d. Pielonefrite
e. Infiltrativa: amiloidose, sarcoidose, mieloma, Sjogren
f. Drogas: lítio, dimetiltetraciclina, metoxiflurane,
glibenclamida, anfotericina B, aminoglicosídeos, rifampicina
e quimioterapia.
1.3.3. Diabetes insípidus da gravidez

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1.3.4. Polidipsia primária:
• Bebedores compulsivos de água
a. Esquizofrenia
b. Transtorno obsessivo compulsivo
• DI dipsogênico.
• Polidipsia iatrogênica.
2. Diagnóstico/Avaliação pré-tratamento
2.1.Critérios clínicos:
a. Sintomas clássicos: poliúria, sede intensa e polidipsia.
b. Início abrupto.
c. Volume urinário acima de 3 litros ao dia, podendo chegar a 20
l/dia (formas completas).
d. Predileção por gelados ou congelados.
e. Choro excessivo, vômitos, constipação e queda na velocidade de
crescimento são manifestações freqüentes na infância.
Ocasionalmente pode ocorrer estrabismo ou visão dupla.
f. Irritabilidade, confusão mental, atauxia, hipertermia e coma
podem ocorrer caso o acesso à água seja negado.
2.2. Critérios laboratoriais:
2.2.1. Osmolalidade urinária: diurese hipotônica em relação ao plasma (<
300 mOsm/Kg).
2.2.2. Osmolalidade plasmática: pode está normal ou elevada.
a. Se a osmolalidade do plasma maior ou igual a 295 mOsm/L e a
urinária for inferior a do plasma o diagnóstico de DI já pode ser
estabelecido.
b. O hipotireoidismo e a insuficiência adrenal podem mascarar o
diagnóstico.

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2.2.3.Teste de privação hídrica: osmolalidade urinária mantém-se abaixo da
plasmática, apesar do quadro de desidratação
2.2.3.1. Teste de Dashe:
• Preparo: internamento na véspera–suspender café, chá, álcool e
cigarros a partir da meia-noite (caso o paciente já faça uso de
DDAVP, suspender na noite anterior).
• Técnica: às 8h, iniciar dieta seca, medir volume e Osm urina,
Osm plasma e/ou Na sérico, peso, PA, pulso a cada 2 horas.
Após 8 h ou perda ponderal > 3% liberar ingesta de líquidos e
administrar DDAVP. Medir Osm urina e plasma h/h nas
próximas 4 horas.
2.2.3.2. Teste de Miller e Moses:
• Indicação: resultados dúbios no teste de Dashe.
• Preparo: internamento na véspera – suspender líquidos a partir
das 18h00min.
• Técnica: às 8h, medir volume e Osm urina (h/h), peso, Osm
plasma e/ou Na sérico (2/2h). Interromper quando houver perda
ponderal > 3% + Osm urina estável (variação < 30mOsm/kg) em
três amostras ou Na ≥ 150mEq/l. Liberar ingesta de líquidos e
administrar DDAVP. Medir Osm urina e plasma h/h nas
próximas 4 horas.
• Interpretação: dens urina > 1010 ou Osm urina>300 antes que o
peso reduza em 5% ou Osm (ou Na) plasma ultrapassem o limite
superior do normal - polidipsia primária ou deficiência parcial da
secreção ou ação da AVP.
• Caso isso não ocorra, deve-se administrar DDAVP 2ug IM,
0.03ug/kg ou 5ug SC ou IV ou 0,2ml (20ug) IN e repetir Osm
urina após 1-2h para distinguir DI central x nefrogênico. Há
aumento da osmolaridade urinária acima de 50% no DI central

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forma completa. Já o DI parcial pode apresentar aumento da
densidade urinária após a injeção de vasopressina é de pelo
menos 10%.
• Indivíduos normais: Após a restrição hídrica, eleva-se a Osm
plasma (>295mOsm/kg), Osm urina 2-4x > Osm plasma e
redução no fluxo urinário para < 0,5ml/min. Após o DDAVP, o
incremento da Osm urina é desprezível <9%.
2.2.3.3. Diagnóstico diferencial:
Resultados – após DDAVP
Diagnóstico Incremento da Osm urina
Polidipsia primária <9%
DI central completo >50%
DI central parcial >9% e <50%
DI nefrogênico total <9%
DI nefrogênico parcial <50%

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Teste do DDAVP
Osm urina (mOsm/kg)
Após
privação
hídrica
Após
DDAVP
Diagnóstico
<100 >750 DI central
<300 <300 DI nefrogênico
>750 >750 Polidipsia primária
300 - 750 <750 DI parcial
Como diferenciar formas parciais de DI central, DI nefrogênico e polidipsia
primária?
DI central x DI nefrogênico
• Dosar AVP plasmático ou urinário antes e durante o teste de privação
hídrica e analisar o resultado relação à Osm plasma ou urinária paralela.
• Privação hídrica + solução salina hipertônica (3%) – 0,1ml/kg/min –
aumenta a Osm plasma > 300 ou Na > 145 – dosar AVP.

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DI parcial x polidipsia primária
Diagnóstico Níveis de
AVP
Resposta ao
DDAVP
Aumento de AVP após
solução salina
DI central
parcial
Baixos Presente (sem
hiponatremia
dilucional_
Mínimo ou ausente
DI
nefrogênico
parcial
Normais ou
altos
Ausente Resposta normal
Polidipsia
primária
Baixos Presente (com
hiponatremia
dilucional
Resposta normal
2.2.4. Infusão salina a 3%
2.2.5. Teste terapêutico com DDAVP: em casos duvidosos, usar Ddavp*
(10 a 25 ug intranasal) por 2 a 3 dias.
2.3. Imagens:
2.3.1. RNM da região hipotalâmica-hipofisária
2.3.2. Mamografia
2.3.3. Exames radiológicos do pulmão nos casos de suspeita de neoplasia.
3. Tratamento:
3.1. Medicamentos:
3.1.1. Acetato de desmopressina (Ddavp®): medicamento considerado de
alto custo - providenciar assinatura do paciente ou de seu responsável legal do
Termo de Consentimento Informado.
3.1.1.1.Apresentação:
a. Spray nasal/solução nasal – 0,1 mg em 1 ml (10mcg/puf)
b. Comprimidos de 0,1 e 0,2 mg.

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c. Injetável - 4mcg para diluir em 1 ml
3.1.1.2. Mecanismo de ação: Análogo sintético da vasopressina atua
seletivamente nos receptores V2, aumentando a concentração urinária,
diminuindo assim o volume urinário.
3.1.1.3.Dose:
a. Adultos: 0,1 ml (10 ug) até 0,4 ml (40ug) via nasal em 2 a 3
doses. Comprimidos: 0,1 mg via oral 3 X ao dia. Ajuste
posterior de acordo com a resposta do paciente. Injeção: pode
ser usada quando a administração intranasal é considerada
ineficaz ou se necessidade de cirurgia: dose normal intravenosa
em adultos – 1 a 4 mcg (0,25 a 1 ml) 1 a 2 X ao dia. Pode ser
usado na gravidez e na lactação (categoria B: risco improvável
para o feto) e geralmente a dose utilizada é maior.
b. Crianças (3 meses a 12 anos): 0,05ml (5ug) a 0,3 ml (30 ug) em
dose única (se menor dose) ou dividida em duas doses.
Comprimidos: 0,1 mg 3 X ao dia. Ajuste posterior de acordo
com a resposta do paciente. Crianças abaixo de 1 ano – 0,2 a
0,4 mcg (0,05 a 0,1 ml) 1 a 2 X ao dia. Injetável pode ser usada
quando a administração intranasal é considerada ineficaz ou se
necessidade de cirurgia. Crianças acima de 1 ano – 0,4 a 1 mcg
( 0,1 a 0,25 ml) 1 a 2 X ao dia. A dose antidiurética intravenosa
corresponde a 10% da intranasal.
c. No caso de histiocitose com DI: 0,2 ml nasal 2X ao dia.
3.1.1.4. Efeitos colaterais:
a. Cefaléia: desaparece com a redução da dose.
b. Dor estomacal.
c. Náuseas.
d. Congestão nasal/rinite, epistaxe.
e. Intoxicação hídrica.

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f. Reação alérgica ao conservante: menos comum.
3.1.1.5.Cuidados especiais:
a. Coriza, rinite, atrofia e fibrose da mucosa nasal e prática de
natação sem protetor nasal podem diminuir a absorção do
Ddavp* nasal.
b. Doença arterial coronariana e hipertensão arterial sistêmica:
aumenta minimamente o risco de eventos vasculares.
3.1.1.6. Contra-indicações:
a. Gerais: polidipsia habitual e psicogênica, ICC e
hipersensibilidade aos componentes da fórmula.
b. DDAVP injetável quando utilizado como hemostático: angina
pectoris, ICC doença de Won Willebrand tipo II.
3.1.1.7. Avaliação tratamento:
a. Clínica
b. Volume urinário.
c. Sódio sérico.
d. Osmolalidade plasmática e urinária.
e. Controle mensal nos primeiros meses.
3.1.2. Clorpropamida:
3.1.2.1. Apresentação: comprimidos de 250mg
3.1.2.2. Mecanismo de ação: potencializa o efeito do AVP e ativa
diretamente o receptor V2. Não tem mais indicação no DI, tendo em vista
a disponibilidade do DDAVP pela Secretaria de Saúde e os vários efeitos
colaterais.
3.1.2.3. Efeitos colaterais:
a. Hipoglicemia é o mais grave e freqüente.
b. Alergia
c. Distúrbios gastrointestinais

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d. Reações hematológicas (leucopenia, pancitopenia, anemia
hemolítica e agranulocitose e anemia aplástica)
e. Icterícia colestática
f. SIADH.
g. Reação tipo dissulfiram ao etanol
3.1.2.2.3.Contra indicações:
a. Insuficiência renal
b. Insuficiência hepática.
3.1.3. Carbamazepina: podem ser úteis no DI central parcial, por
aumentar a liberação do hormônio Anti-Diurético.
3.1.3.1. Apresentação: comprimidos de 200 e de 400mg; suspensão oral a
2%
3.1.3.2. dose: 125 a 500mg/dia
3.1.3.3. Efeitos Colaterais: muito comuns/comuns:
a. SNC: cefaléia, ataxia, sonolência, fadiga e diplopia.
b. Gastrointestinais: náuseas, vômitos e secura na boca.
c. Reações alérgicas de pele.
d. Sangue: leucopenia, trombocitopenia e eosinofilia.
e. Fígado: elevação de GamaGT e da fosfatase alcalina.
f. Endócrino: edema, retenção de líquidos, aumento de peso,
hiponatemia.
3.1.3.4. Contra-indicações:
a. Gestantes
b. Crianças
c. Bloqueio átrio-ventricular.
d. História de depressão da medula óssea ou de porfir aguda
intermitente.
e. Uso de IMAO

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3.1.4. Diuréticos tiazídicos:
3.1.4.1. Apresentação: hidroclorotiazida - comprimidos de 25 e 50 mg;
3.1.4.2. Mecanismo de ação: podem reduzir o volume urinário de qualquer
forma de DI, seja central ou nefrogênica, por causar moderada depleção
de sal, com conseqüente contração do volume circulante, diminuição
da filtração glomerular e aumento da reabsorção tubular proximal de
sáodio e água.
3.1.4.3. Dose: 50 a 100 mg/dia de hidroclorotiazida. É importante que o
paciente siga dieta com restrição de sal.
3.1.5. Amilorida (5 a 20mg) e indometacina (100 a 500mg/dia): podem
ser utilizados em todos os tipos de DI. O primeiro pode provocar
distúrbios hidroeletrolíticos e o segundo, redução do ritmo de filtração
glomerular.
3.2. Avaliação e controle:
a. Normalização da diurese, da sede e da densidade urinária
significa eficácia do tratamento.
b. Recuperação do crescimento e desenvolvimento em crianças.
3.3. Urgência Médica:
• Reposição hídrica:
a. Contração volumétrica modesta e sódio sérico < 160mEq/l :
NaCl hipotônico.
b. Hipernatremias mais graves de desenvolvimento gradual
(>24h): soro fisiológico 0,9% .
c. Hipernatremias agudas: soro glicosado a 5% -
Observação: este protocolo deve ser revisado anualmente.

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Poliúria hipotônica
Osm.Urinária < 300mOsm/kg e dens. < 1010
Osmolalidade plasma
Sódio plasma
Sede-Poliúria
Vol. Urinário >50ml/kg/24h
Normais Elevados
Teste de privação hídrica DDAVP
Urina concentrada Não concentrada
DI central completo
DI nefrogênico
completo
RNM ou TC
Achados patológicos
Cirurgia
Reavaliação
Osm. Urina < 300mOsm/kg
↑↑↑↑ pós DDAVP > 50%
Normal
Constitucional
ou idiopático
Reposição de
DDAVP
Polidipsia
Psico. excluída
Osm. < 300mOsm/kg
↑↑↑↑ pós DDAVP < 9%
Polidpsia primária ou
DI nefrogênico completo

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Referências
1.Imam, K., Sowers, J. R. Clinical Disorders of Vasopressin. In: Manual of
endocrinology and metabolism. Norman Lavin, editor. 2nd ed. Boston: Little,
Brown and Company, 1994: 66-78.
2.Knopfelmacher, M., Liberman, B. Diabetes Insípido. In: Tratado de endocrinologia
clínica. Wajchenberg, B. L. (Org.). São Paulo: Roca, 1992.165-175.
3.Brian Reeves W, Andreoli TE. The Posterior Pituitary and Water Metabolism. In
Williams Textbook of Endocrinology. Jean D. Wilson and Daniel W. Foster,
editors. 8th
ed. Philadelphia: Saunders, 1998: 333-338.
4. De Marco L.A, Liberman B. Metabolismo da água e Diabetes Insípido. In
Neuroendocrinologia Clínica e Cirúrgica. Arthur Cukiert e Bernanrdo
Liberman,2002:563-575.

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