Quimioterapia neoadjuvante versus cirurgia inicial em CA de ovário

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Quimioterapia neoadjuvante versus cirurgia inicial em CA de ovário

  1. 1. Elaine Soares R3 – Ginecologia eObstetrícia UFRJ Orientador: Gustavo Iglesias
  2. 2.  Neoplasia ginecológica mais letal  75% dos casos apresentam-se em estágio avançado no momento do diagnóstico  Brasil: estimativa de 5680 casos novos 2014 (INCA)  90% dos casos são carcinoma epitelial. Os demais tumores derivam das células germinativas, estromais ou mistas.  Incidência máxima de câncer ovariano epitelial: 56-60 anos
  3. 3.  80% - pós-menopausa  Idade superior a 50 anos  Nuliparidade  Infertilidade  Uso de contraceptivos orais: fator protetor estabelecido  Padrões familiares representam 5-10% dos casos: Síndrome de Lynch II (Câncer colorretal hereditário não polipoide – HNPCC), Síndrome de câncer ovário-mama (associada com a mutação dos genes BRCA1 e BRCA2)
  4. 4.  Sintomas inespecíficos: desconforto no baixo ventre, constipação, sangramento menstrual irregular, sangramento vaginal, dorsalgia, fadiga, náusea, polaciúria, dispareunia.  Fase avançada: distensão abdominal, anorexia ou saciedade precoce por presença de ascite e metástases no intestino ou omento, sub-oclusão intestinal, derrame pleural.
  5. 5.  CA-125 e USG da pelve:  Não demonstram S e E aceitáveis.  Não foram efetivos na redução da morbimortalidade para mulheres de risco normal.
  6. 6.  USG pélvica ou TV (principal método diagnóstico): lesões císticas com áreas sólidas, vegetações ou septos; lesões sólidas. - Dopplerfluxometria: Apresenta baixo índice de resistência (IR menor que 0,4) e de pulsatilidade (IP menor que 1,0) - TC ou RNM: avalia comprometimento hepático e linfonodos retroperitoneais - RX Tórax: lesões pulmonares e derrame pleural
  7. 7.  Aproximadamente 90% dos tumores ovarianos derivam do epitélio celomático = tumores epiteliais: seroso (75%), mucinoso (25%), endometrióide (2%), células claras, Brenner e indiferenciados
  8. 8.  Grau I: bem diferenciado  Grau II: moderadamente diferenciado  Grau III: pouco diferenciado  Tumores com baixo potencial de malignidade (boderline): mais diferenciados, não-invasivos, semelhantes a seus correspondentes benignos e têm excelente prognóstico quando comparados aos invasivos
  9. 9. O comprometimento da cápsula do tumor propicia a disseminação direta às tubas, útero, ovário contralateral e peritôneo pélvico. A disseminação linfática compromete linfonodos ao redor da aorta e v.cava. A drenagem linfática também pode seguir canais parametriais e ligamento largo e atingir os linfáticos da pelve incluindo as cadeias ilíacas e obturadora. Menos frequente, pode ocorrer através do ligamento redondo e envolver linfonodos inguinais.
  10. 10.  Incisão mediana ampla  Remoção intacta do tumor (congelação, se possível)  Coleta de líquido ascítico (ausente líquido livre, realizar lavado peritoneal)  Realização de múltiplas biópsias peritoneais aleatórias (pelve, lojas parieto-cólicas e lojas subdiafragmáticas)  Avaliação de toda cavidade abdominal (implantes?)  Omentectomia infracólica se implantes macroscópicos ausentes.  Avaliação de linfonodos pélvicos e para-aórticos e ressecção daqueles suspeitos.
  11. 11. Surgical Staging: HTA + SOB + omentectomia + linfadenectomia pélvica e para-aórtica + Bx peritoneais
  12. 12. O tratamento vai depender se a cirurgia anterior estava completa ou não
  13. 13.  Taxanos (paclitaxel e docetaxel) : bloqueiam certas estruturas em células de câncer para interromper o crescimento das células.  Agentes de platina (cisplatina e carboplatina): danificam estruturas codificadas nas células cancerosas que controlam como as células se comportam para deter crescimento e divisão.  Bevacizumab (Avastin®): interrompe o crescimento de novos vasos sanguíneos que alimentam as células cancerígenas.
  14. 14.  Câncer de ovário avançado?  Maioria dos casos de câncer de ovário é diagnosticada em estádios avançados (III ou IV).  Citorredução ótima: Ausência de doença residual macroscópica (meta alcançada em aproximadamente 50%)  QT neodjuvante seguida pela cirurgia de intervalo: intenção de melhorar as condições operatórias dos pacientes, possibilitando assim a realização de procedimentos oncológicos mais apropriados.
  15. 15.  Determinar se a cirurgia citorredutora secundária melhorou a sobrevida livre de progressão e sobrevida global entre os pacientes que tinham câncer de ovário avançado e tumor residual superior a 1 cm e que receberam cisplatina e paclitaxel  Métodos: 06/1994 a 01/2001 - 424 pacientes 216: QT + cirurgia secundária 208: Quimioterapia apenas
  16. 16.  A duração média de sobrevivência foi de 33,9 meses no grupo de cirurgia secundário e 33,7 meses no grupo com apenas quimioterapia
  17. 17.  Resultados: Para os pacientes com carcinoma de ovário avançado nos quais a cirurgia citorredutora primária foi considerada como máxima, a adição de cirurgia citorredutora secundária comparada a quimioterapia pós-operatória com paclitaxel e cisplatina não melhora tempo de sobrevida livre de doença ou sobrevida global.
  18. 18. - Desfecho primário: Sobrevivência Geral - Métodos: Pacientes (632) com Carcinoma Epitelial Estadio IIIC ou IV Cirurgia Inicial (debulking) + QT a base de Platina (6) QT neoadjuvante inicial (3 ciclos) seguida de cirurgia citorredutora aliada (citorredução de intervalo) + QT (3) n engl j med 363;10 nejm.org september 2, 2010
  19. 19.  Métodos:  Doentes elegíveis: biópsia comprovada de carcinoma epitelial do ovário invasivo primário, carcinoma peritoneal, ou carcinoma tubário estágio III ou IV.  PAAF era aceitável sob as seguintes condições: - massa (ovário) pélvica (ovário); - metástases fora da pelve de pelo menos 2 cm de diâmetro (laparoscopia ou laparotomia ou calculado - TC); - metástase linfonodal ou prova de doença em estágio IV; - proporção de antigénio CA-125/CEA > 25 (essa relação tem sido útil para afastar Tu gastrointestinal primário que têm metástase para o peritônio, os ovários, ou ambos).  Se CA-125/CEA < 25 ou igual, os resultados de uma colonoscopia, EDA e a MMG (realizada dentro de 6 semanas antes da randomização) deveriam ser negativos para a presença de um tumor primário.
  20. 20. A sobrevida global mediana foi de 29 meses no grupo de cirurgia primária e 30 meses no grupo de QT Neo, e a sobrevida livre de progressão mediana em ambos grupos foi de 12 meses.
  21. 21.  Resultados: - Tumor residual de 1 cm ou menos em 41,6% dos pacientes após a citorredução inicial e 80,6% dos pacientes que realizaram citorredução de intervalo. - Morte no pós-operatório (<28 dias após a cirurgia) ocorreu em 2,5% dos pacientes no grupo de cirurgia primária e em 0,7% dos pacientes no grupo QT neo. n engl j med 363;10 nejm.org september 2, 2010
  22. 22.  Resultados:  Analisaram as parcelas de risco em relação a idade, ao estágio (FIGO), WHO performance status, tipo histológico, e a presença ou ausência de fluido pleural. Em nenhum dos subgrupos houve superioridade de um dos tratamentos.  Em ambos os grupos, o principal fator prognóstico foi a taxa de ressecção tumoral completa. n engl j med 363;10 nejm.org september 2, 2010
  23. 23.  Resultados:  Não há vantagens significativas de terapia neoadjuvante ou cirurgia primária quanto à sobrevivência, efeitos adversos, qualidade de vida, ou a morbidade pós-operatória ou mortalidade n engl j med 363;10 nejm.org september 2, 2010
  24. 24.  Quimioterapia neoadjuvante seguida por cirurgia citorredutora de intervalo não seria, do ponto de visto oncológico, inferior ao tratamento padrão.  Vantagens potenciais de aumentar as taxas de ressecção cirúrgica completa e diminuir morbidade e mortalidade operatórias, observações que abrem novas perspectivas de abordagem.
  25. 25.  Maioria dos pacientes são diagnosticados em estágios avançados.  Citorredução ótima em cerca de 50% dos casos.  Sobrevida global semelhante tanto na cirurgia inicial quanto na citorredução de intervalo até os presentes estudos.  Quimioterapia Neoadjuvante seguida de citorredução de intervalo possui vantagens potenciais de aumentar as taxas de ressecção cirúrgica completa e diminuir morbidade e mortalidade operatórias.
  26. 26.  Secondary Surgical Cytoreduction for Advanced OvarianCarcinoma Peter G. Rose, M.D., for the GynecologicOncologyGroup N Engl J Med 2004  NCCN.org – For Clinicians • NCCN.com – For Patients  GRIFFITHS CT, SILVERSTONE A, TOBIAS J, BENJAMIN E. Oncologia Ginecológica. Ed. Artes Médicas, Printed by Grafos S.A.. , Barcelona, Spain, 1997, p.217  NOVAK & BEREK. Berek & Novak’s Gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, 14 th, Philadelphia, PA, 2007, p.2171-2330  REIS FJC, Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário -papel dos marcadores tumorais. RBGO, 2005 27 (4), 222-7

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