Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica Guilherme Lima, Recife –PE Fellow em Laparoscopia Hospital Johns Hopkins X C...
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>PORQUÊ FAZER </li></ul><ul><li>QUANDO </li></ul><ul><li>COMO </li></...
PORQUÊ FAZER? <ul><li>Sítio primário de metástase: retroperitônio. </li></ul><ul><li>Estadiamento clínico N0 (imagem): 30%...
OBSERVAÇÃO <ul><li>Observação: só pacientes sem fatores de risco (baixo risco) </li></ul><ul><ul><li>Invasão vascular/linf...
QT PRIMÁRIA <ul><li>Utilizada inicialmente para evitar morbidade da LNDRP, demonstrou altas taxas de cura. </li></ul><ul><...
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL CONVENCIONAL MODIFICADA <ul><li>Maior acurácia no estadiamento nodal, fácil seguimento. </...
PORQUE LAPAROSCÓPICA? <ul><li>Acesso laparoscópico reduz morbidade cirúrgica. </li></ul><ul><li>Convalescência + rápida: r...
Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica CRÍTICAS 1.Porque a maioria dos pacientes que tem linfonodos + na LRPL receb...
Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica PROPOSTA Realizar a linfadenectomia duplicando completamente a técnica abert...
Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica <ul><li>143 Estagio Clinico I </li></ul><ul><li>98 Estagio Patologico I </li...
 
QUANDO FAZER <ul><li>Pacientes de baixo risco. </li></ul><ul><li>Pacientes de alto risco, quando: </li></ul><ul><ul><li>Fa...
Guidelines on Laparoscopy Proposal for a &quot;European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology&quot;. Eur U...
COMO FAZER <ul><li>TÉCNICA  </li></ul><ul><li>4 portais de 12mm na linha média </li></ul><ul><li>Paciente em decúbito late...
COMO FAZER <ul><li>OBJETIVO: Template modificado com intenção curativa. </li></ul><ul><ul><li>Template unilateral com exte...
COMO FAZER LIMITES DOS TEMPLATES DIREITA ESQUERDA Veia Gonadal Veia Gonadal Para Cava Para Aórtico Pré Cava Pré Aórtico Il...
TEMPLATE - ESQUERDO
TEMPLATE - DIREITO
Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica
RESULTADOS OPERATÓRIOS
EFICÁCIA ONCOLÓGICA
RESULTADOS NACIONAIS * Pacientes submetidos a linfadenectomia pós-quimioterapia. RS: Mirandolino M, Tefilli M. Int Braz J ...
MENSAGENS P/CASA <ul><li>Tratamento baseado em estratificação de risco </li></ul><ul><li>QT em baixas doses ainda é menos ...
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica - 2009

636 visualizações

Publicada em

Dr. Guilherme Lima, Recife –PE
Fellow em Laparoscopia
Hospital Johns Hopkins

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
2 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
636
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
5
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
0
Comentários
0
Gostaram
2
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica - 2009

  1. 1. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica Guilherme Lima, Recife –PE Fellow em Laparoscopia Hospital Johns Hopkins X CURSO DE CIRURGIAS UROLOGICAS POR VIDEO 20 à 25 de Julho de 2009 – Goiânia - GO
  2. 2. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA <ul><li>PORQUÊ FAZER </li></ul><ul><li>QUANDO </li></ul><ul><li>COMO </li></ul><ul><li>RESULTADOS </li></ul>
  3. 3. PORQUÊ FAZER? <ul><li>Sítio primário de metástase: retroperitônio. </li></ul><ul><li>Estadiamento clínico N0 (imagem): 30% de falso negativo </li></ul><ul><li>Tratamento TGT não seminomatoso, estadio I(N0): </li></ul><ul><ul><li>Observação Rigorosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Quimioterapia (QT) primária </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfadenectomia Retroperitoneal Modificada </li></ul></ul>
  4. 4. OBSERVAÇÃO <ul><li>Observação: só pacientes sem fatores de risco (baixo risco) </li></ul><ul><ul><li>Invasão vascular/linfática (OR: 5,2), Ca Embrionário >40% (OR: 2,9), Estadio T2, T3-4 (OR: 2,6). </li></ul></ul><ul><li>Expectativa: até 28% de recidiva, baixo risco. </li></ul><ul><li>Necessária forte adesão, gera estresse e ansiedade. </li></ul><ul><li>Após recidiva: 3-4 ciclos de QT (maior toxicidade) </li></ul><ul><li>Após QT: até 20% necessitarão de LNDRP de resgate (Teratoma). </li></ul><ul><li>( APMIS 2003,111:76; Eur J Cancer 2000,36:1925) </li></ul>
  5. 5. QT PRIMÁRIA <ul><li>Utilizada inicialmente para evitar morbidade da LNDRP, demonstrou altas taxas de cura. </li></ul><ul><li>Considerada 1º opção para pctes de alto risco nos EUA </li></ul><ul><li>Toxicidade aguda: náuseas , alopécia, granulopenia. </li></ul><ul><li>Toxicidade tardia: </li></ul><ul><ul><li>Nefrológica, neurológica (audição), pulmonar, neoplasias hematológicas secundárias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Principal crítica de oncologistas ao uso indiscriminado da QT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento tardio de doenças coronarianas (7,1x), elevação do colesterol e HAS. </li></ul></ul></ul><ul><li>( J Clin Oncol 1996, 14:441; J Clin Oncol 1997, 15:239; </li></ul><ul><li>J Urol 1999, 161:1148; J Clin Oncol 2000, 18:1725) </li></ul>
  6. 6. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL CONVENCIONAL MODIFICADA <ul><li>Maior acurácia no estadiamento nodal, fácil seguimento. </li></ul><ul><li>Curativa em N1 (90%) </li></ul><ul><li>Recidiva: torácica, ou fora do template (10-12%). </li></ul><ul><li>QT adjuvante só quando N2-3 </li></ul><ul><ul><li>Recidiva pós-QT: 2% . </li></ul></ul><ul><li>Morbidade cirúrgica importante!!! </li></ul><ul><ul><li>Complicações: 10,6% - 19,6% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trans-op: Sangramento, lesão de orgãos adjacentes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aguda: atelectasia, íleo prolongado, linfocele. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tardia: obstrução intestinal: 1-2%, hérnia incisional < 5% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Estadia Hospitalar: 3-8 dias </li></ul></ul><ul><li>Mantém ejaculação anterógrada em 95-98% dos pacientes. </li></ul><ul><li>( J Urol 1994, 152:424; Cancer Control 2002, 9:277; J Urol 2003, 169:1710) </li></ul>
  7. 7. PORQUE LAPAROSCÓPICA? <ul><li>Acesso laparoscópico reduz morbidade cirúrgica. </li></ul><ul><li>Convalescência + rápida: retorno precoce às atividades. </li></ul><ul><li>Menos dor e melhor estética. </li></ul><ul><li>Estadiamento acurado, simplifica seguimento. </li></ul><ul><li>Estudos comparativos, demonstraram: </li></ul><ul><ul><li>Preferência por LNDRP-L vs LNDRP e/ou QT. </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhor qualidade de vida pós LNDRP-L vs LNDRP. </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultados oncológicos comparáveis </li></ul></ul><ul><ul><li>( Br J Cancer 2006, 94:820) </li></ul></ul>
  8. 8. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica CRÍTICAS 1.Porque a maioria dos pacientes que tem linfonodos + na LRPL recebem QT adjuvante e na cirurgia aberta não? Não é curativa para N1? Bhayani SB, Ong A, Oh WK et al: Laparoscopic Retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer. Urology 62,2003. 2.Porque a maioria das publicações iniciais sobre LRPL omite a dissecção retroaortica e ou retrocaval? Técnica incompleta? Janetschek G, Peschel R, Hobisch A, et al:Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection. J Endourology 15,2001.
  9. 9. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica PROPOSTA Realizar a linfadenectomia duplicando completamente a técnica aberta nos aspectos oncológicos, preservando os benefícios da cirurgia laparoscópica sobre a técnica convencional. AMPLIANDO AS INDICAÇÕES 1.Alem de estadiamento (CSI), a LRPL passou a ter papel como tratamento nos portadores de linfonodos + (PSII), sem a necessidade de QT adjuvante. Allaf ME, Lima G, Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: Duplication of open technique. Urology 65, 2005. 2.Terapia de resgate nos casos de massas retroperitoneais residuais pos quimioterapia. Palese MA, Su LM and Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy. Urology 60, 2002.
  10. 10. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica <ul><li>143 Estagio Clinico I </li></ul><ul><li>98 Estagio Patologico I </li></ul><ul><li>45 Estagio Patologico II </li></ul><ul><ul><li>10 Sem QT adjuvante </li></ul></ul><ul><ul><li>0 recorrencia </li></ul></ul>
  11. 12. QUANDO FAZER <ul><li>Pacientes de baixo risco. </li></ul><ul><li>Pacientes de alto risco, quando: </li></ul><ul><ul><li>Falta de condições para fazer exames. </li></ul></ul><ul><ul><li>Não aderência ao progama de seguimento </li></ul></ul><ul><ul><li>Contra-indicação à QT </li></ul></ul>
  12. 13. Guidelines on Laparoscopy Proposal for a &quot;European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology&quot;. Eur Urol. 2001 Jul;40(1):2-6. Guilloneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al.
  13. 14. COMO FAZER <ul><li>TÉCNICA </li></ul><ul><li>4 portais de 12mm na linha média </li></ul><ul><li>Paciente em decúbito lateral 60 o </li></ul><ul><li>Acesso Transperitoneal </li></ul><ul><li>Uso cauteloso do b.harmônico </li></ul><ul><li>Clipes nos vasos linfaticos </li></ul><ul><li>Retirar peças ensacadas </li></ul><ul><li>Congelar linfonodos suspeitos </li></ul>
  14. 15. COMO FAZER <ul><li>OBJETIVO: Template modificado com intenção curativa. </li></ul><ul><ul><li>Template unilateral com extensão até vasos ilíacos ipsilateral </li></ul></ul><ul><ul><li>Fazer retirada dos linfonodos atrás dos grandes vasos </li></ul></ul><ul><ul><li>Quando linfonodos suspeito for positivo à congelação: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estender a dissecção bilateralmente com preservação dos nervos simpáticos </li></ul></ul></ul><ul><li>(Urology 2002 , 59:114) </li></ul>
  15. 16. COMO FAZER LIMITES DOS TEMPLATES DIREITA ESQUERDA Veia Gonadal Veia Gonadal Para Cava Para Aórtico Pré Cava Pré Aórtico Ilíaca Direita Ilíaca Esquerda Inter Aorto-cava (até AMI) Inter Aorto-cava (até AMI) Pré Aórtico (até AMI) Para Aórtico (até AMI)
  16. 17. TEMPLATE - ESQUERDO
  17. 18. TEMPLATE - DIREITO
  18. 19. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica
  19. 20. RESULTADOS OPERATÓRIOS
  20. 21. EFICÁCIA ONCOLÓGICA
  21. 22. RESULTADOS NACIONAIS * Pacientes submetidos a linfadenectomia pós-quimioterapia. RS: Mirandolino M, Tefilli M. Int Braz J Urol 2001, 27: 527. ABC: Tobias-Machado M et al. Int Braz J Urol 2004, 30: 389. Barretos: Dauster B et al. In Press. Estudo № Tempo Perda Sg Intern Conval Conver F/U RS 5 265´ <400ml 3 14-28d 0 6-23m ABC 5 2* 200´ 260´ 300 400 3 - 0 1 18m Barretos 1 5* 260´ 287´ 30 150 1 1,2 10 17 0 1 16m Estudo Compl Maior Compl Menor Ejacula № Nodos Nodos + QT Adjuva Recidiva RS 1 1 100% 18,6 1 (20%) 0 0 ABC 1 0 0 100% - 2 2 2 0 0 Barretos 0 0 0 1 84% 14 12 0 2 0 0 0
  22. 23. MENSAGENS P/CASA <ul><li>Tratamento baseado em estratificação de risco </li></ul><ul><li>QT em baixas doses ainda é menos mórbido que LNDRP-L </li></ul><ul><li>LNDRP-L x Aberta: acurácia e resultados oncológicos semelhantes </li></ul><ul><li>Necessária larga experiência laparoscópica para iniciar LNDRP-L </li></ul><ul><li>Operar estes casos preferencialmente em centros de referê ncia </li></ul><ul><li>O Objetivo da LNDRP-L deve ser sempre curativo </li></ul>

×