Protocolo Hepatobiliar

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Protocolo Hepatobiliar

  1. 1. Diretrizes – Câncer Hepatobiliar Cirurgia Geral – HC 16/07/2007
  2. 2. O Câncer Hepatobiliar <ul><li>Raro, exige complexidade ao dx e tto, alta mortalidade (7º no Brasil) </li></ul><ul><li>Hepatocarcinoma é o mais comum (>80% dos primários de fígado) </li></ul><ul><ul><li>O hepatocarcinoma não consta no Brasil entre os dez mais incidentes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Taxa de incidência / 100 mil variava de 1,07 em Belém, em 1988, a 9,34, em Porto Alegre, em 1991 em homens; em mulheres de 0,28, em Belém, em 1988, a 7,04 em Goiânia em 1990 (Fonte: Inca) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Maior incidência no sudeste da Ásia, Japão e África do Sul </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Raro nos EUA, RU e norte da Europa (hepatites) </li></ul></ul></ul><ul><li>Colangiocarcinoma </li></ul><ul><ul><li>5% dos casos de tumor primário do fígado </li></ul></ul><ul><ul><li>ocorre geralmente entre a 6ª e 7ª década de vida </li></ul></ul>
  3. 3. O CÂNCER NO BRASIL TIPOS MAIS INCIDENTES - 2006
  4. 4. O CÂNCER NO PARANÁ ESTIMATIVAS PARA 2006 EM HOMENS (incidência/100.000)
  5. 5. O CÂNCER NO PARANÁ ESTIMATIVAS PARA 2006 EM MULHERES (incidência/100.000)
  6. 6. Algoritmos Carcinoma Hepatocelular
  7. 7. ALGORITMOS Carcinoma Hepatocelular AFP Elevada ECO TC/RM + _ Algoritmo de CHC Seguimento trimestral com AFP e Imagem
  8. 8. ALGORITMOS Carcinoma Hepatocelular Massa suspeita ou Dx histológico de CHC Avaliação clínica completa Laboratório (hepatites/AFP) TC/RM Rx tórax METASTÁTICO NÃO METASTÁTICO Algoritmo META Reserva hepática Comorbidades Novos exames (cintilografia) Massa potencialmente ressecável e operável Irressecável Inoperável (comorbidades ou reserva hepática) Metastático
  9. 9. ALGORITMOS Carcinoma Hepatocelular Massa potencialmente ressecável e operável AFP >4.000 Antígenos + AFP >400 Antígenos – AFP <400 e Antígenos – AFP >400 Antígenos + Avaliação Cirúrgica Biópsia Avaliação Cirúrgica + _ Cirurgia/VLP nova biópsia seguimento + Irressecável: Ablação Ressecável: Ressecção ± Ablação ou Tx Pcte se nega: outros ttos ou Ablação SEGUIMENTO Outros ttos Imagem 3-6 meses por 2 anos e anual AFP se ↑ 3 meses por 2 anos e 6 meses
  10. 10. ALGORITMOS Carcinoma Hepatocelular Irressecável ou Pcte recusa tto cirúrgico Lesão Extensa Localização do tumor Reserva hepática sem sintomas relacionados ao câncer sintomático Candidato a Transplante? TX + _ SEGUIMENTO OPÇÕES Estudo clínico Ablação Quimioembolização Quimioradiotx Radiotx Radioembolização Cuidados suportivos Quimiotx sistêmica ou intra-arterial Estudo clínico
  11. 11. ALGORITMOS Carcinoma Hepatocelular Inoperável (comorbidades ou reserva hepática) sem sintomas relacionados ao câncer sintomático OPÇÕES Estudo clínico Ablação Quimioembolização Radiotx Radioembolização Cuidados suportivos Estudo clínico Ablação
  12. 12. ALGORITMOS Carcinoma Hepatocelular Metastático AFP >4.000 Antígenos + AFP >400 Antígenos – AFP <400 e Antígenos – AFP >400 Antígenos + Cuidados suportivos ou estudo clínico Considerar Biópsia +
  13. 13. Algoritmos Carcinoma de Vesícula Biliar
  14. 14. ALGORITMOS Carcinoma de Vesícula Biliar Estadiamento intra-operatório Biópsia Considerar ressecção em bloco TC / RM Rx Tórax Ressecável Irressecável Colecistectomia + ressecção hepática em bloco + linfadenectomia ± excisão do colédoco Quimio/rádioterapia ou Cuidados suportivos Terapia adjuvante + Seguimento Achado Cirúrgico Incidental
  15. 15. ALGORITMOS Carcinoma de Vesícula Biliar T1a (margens -) OBSERVAR ≥ T1b TC / RM Rx Tórax Ressecável Irressecável ressecção hepática + linfadenectomia ± excisão do colédoco ± ressecção dos portais da laparoscopia Terapia adjuvante + Seguimento Quimio/rádioterapia ou Cuidados suportivos ≥ T1b Achado Patológico Incidental
  16. 16. ALGORITMOS Carcinoma de Vesícula Biliar TC / RM Laboratório Rx Tórax Avaliação da reserva hepática Avaliação cirúrgica Ressecável Irressecável Colecistectomia + ressecção hepática em bloco + linfadenectomia ± excisão do colédoco Terapia adjuvante + Seguimento Quimio/rádioterapia ou Cuidados suportivos Massa em Exame de Imagem
  17. 17. ALGORITMOS Carcinoma de Vesícula Biliar TC / RM Laboratório Rx Tórax Avaliação da reserva hepática CPRE / CTPH / CRM Avaliação cirúrgica Ressecável Irressecável Colecistectomia + ressecção hepática em bloco + linfadenectomia + excisão do colédoco Biópsia Descompressão biliar Estudo clínico Quimioterapia Cuidados suportivos Terapia adjuvante + Seguimento Icterícia Metástase
  18. 18. ALGORITMOS Carcinoma de Vesícula Biliar Status pós-operatório Considerar: Quimioterapia baseada em 5-FU ou Gencitabina / Radioterapia (exceto T1, N0) Considerar: Exame de Imagem a cada 6 meses por 2 anos Para recidiva: Algoritmos anteriores Icterícia Massa Metástase
  19. 19. Algoritmos Colangiocarcinoma Intra-hepático
  20. 20. ALGORITMOS Colangiocarcinoma Intra-hepático Massa intrahepática isolada Adenoca na biópsia TC / RM CEA / CA 19-9 Rx Tórax Testes lab hepáticos EDA e colono Avaliação cirúrgica Ressecável Irressecável Metastático Ressecção ± ablação Opções: Cuidados suportivos Embolização / Ablação Rtx ± Quimiotx Quimioterapia Opções: Cuidados suportivos Estudos clínicos Quimioterapia Terapia adjuvante Seguimento
  21. 21. ALGORITMOS Colangiocarcinoma Intra-hepático Status pós-operatório Considerar: Ressecção Ablação Radioterapia ± Q uimioterapia baseada em 5-FU ou Gencitabina Considerar: Exame de Imagem a cada 6 meses por 2 anos Para recidiva: Algoritmo anterior Ressecção R1 ou R2 Ressecção R0
  22. 22. Algoritmos Colangiocarcinoma Extra-hepático
  23. 23. ALGORITMOS Colangiocarcinoma Extra-hepático Exame Clínico TC / RM CPRE / CTPH / CRM Avaliação vascular CEA e CA 19-9 Exames laboratoriais Avaliação cirúrgica ECO endoscópica Ressecável Irressecável Metastático Cirurgia Estadiar por VLP Drenagem biliar cirúrgica endoscópica Drenagem biliar endoscópica Ressecável Irressecável Terapia adjuvante Seguimento Cuidados suportivos Estudo clínico Quimioterapia baseada em 5-FU ou gencitabina Radioquimioterapia ou Dor Icterícia Alt laboratoriais Obstrução ECO alterada
  24. 24. Procedimentos Cirúrgicos para Doença Ressecável <ul><li>Terço Proximal </li></ul><ul><ul><li>Ressecção hilar </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfadenectomia ± ressecção hepática em bloco (lobo caudado) </li></ul></ul><ul><li>Terço Médio </li></ul><ul><ul><li>Excisão da via biliar principal (congelamento) </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfadenectomia </li></ul></ul><ul><li>Terço Distal </li></ul><ul><ul><li>Duodenopancreatectomia </li></ul></ul><ul><ul><li>linfadenectomia </li></ul></ul>
  25. 25. ALGORITMOS Colangiocarcinoma Extra-hepático Status pós-operatório Considerar: Radioterapia + Q uimioterapia baseada em 5-FU Considerar: Exame de Imagem a cada 6 meses por 2 anos Para recidiva: Algoritmos anteriores Ressecção R1 ou R2 Ressecção R0 Observar ou Radioquimioterapia

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