Anestesia para Video-Laparoscopia em Urologia - 2010

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Anestesia para Video-Laparoscopia em Urologia - 2010

  1. 1. ANESTESIA PARA VIDEOLAPAROSCOPIA EM UROLOGIA - 2010<br />
  2. 2. ANESTESIA PARA VIDEO-LAPAROSCOPIAEM UROLOGIA - 2010<br />ONOFRE ALVES NETO<br />Anestesiologista, Área de atuação em Dor<br />Professor Adjunto de Anestesia da UFG<br />Doutor em Medicina<br />Chefe da Residência de Anestesia, HC-UFG, Goiânia-GO.<br />Coordenador Comissão de Residência Médica do HC-UFG<br />
  3. 3. LAPAROSCOPIA<br />VANTAGENS:<br /> dor pós-operatória<br /> permanência hospitalar<br /> economia <br />Rápido retorno às atividades normais<br />
  4. 4. DIFICULDADES DA ANESTESIA EM VIDEOCIRURGIA LAPAROSCÓPICA<br /><ul><li>O pneumoperitôneo
  5. 5. O posicionamento do paciente
  6. 6. Instrumentação cirúrgica</li></li></ul><li>MORTE POR ANESTESIA<br />Carro = 41 : 250.000<br />Lar = 22 : 250.000<br />Trabalho = 9 : 250.000<br />ANESTESIA = 1 : 250.000<br />Avião = 1 : 1.000.000<br />(STANLEY, 46º CBA, RS, 1999)<br />
  7. 7. A MELHOR INDUÇÃO DA ANESTESIAEM LAPAROSCOPIA<br />PROPOFOL<br />OPIÓIDE<br />RELAXANTE MUSCULAR<br />
  8. 8. ÍNDICE TERAPÊUTICOAnestésicos Inalatórios<br />HALOTANO = 1<br />ENFLURANO = 2<br />ISOFLURANO, DESFLURANO e SEVOFLURANO = 3<br />(STANLEY, 46º CBA, RS, 1999)<br />
  9. 9. VELOCIDADE DE DIFUSÃORELATIVA DOS GASES<br /> Oxigênio 1<br /> Hidrogênio 0,53<br /> Hélio 0,57<br /> Argônio 0,96<br /> CO2 20,00<br />
  10. 10. O PNEUMOPERITÔNIO (CO2)<br />CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3-<br />CONSUMO DE TAMPÕES<br />ACIDOSE<br />
  11. 11. PNEUMOPERITÔNEO eFUNÇÃO RESPIRATÓRIA<br /> capacidades e volumes pulmonares:<br />  CRF<br />  CPT<br />  CV  Atelectasias<br />  V/Q<br />  shunt pulmonar <br />( PaO2 e PaCO2 )<br />  trabalho respiratório<br />
  12. 12. O POSICIONAMENTO:CÉFALO-DECLIVE<br />Elevação do diafragma(diafragma preso)<br /> pressão intra-torácica<br />  C.R.F.<br />  relação V/Q<br />  shunt pulmonar<br />EFEITOS ADITIVOS AO PNEUMOPERITÔNEO<br />
  13. 13. EFEITOSCARDIOVASCULARES<br />Pneumoperitôneo:<br />Pressão utilizada<br /> Velocidade de instalação<br /> Duração<br />Posicionamento do paciente<br />Função cardiovascular prévia<br />Volemia<br />
  14. 14. ALTERAÇÕES CV xPOSIÇÃO DO PACIENTE<br />CÉFALO-DECLIVE (em URO):<br /> retorno venoso (pré-carga)<br />  D.C.<br />  P.I.O.<br />  P.I.C.<br />
  15. 15. RISCO RELATIVO x DURAÇÃO DA CIRURGIA<br />DURAÇÃO DO PROCEDIMENTO (h)<br />% COMPLICAÇÕES RISCO RELATIVO<br /> até ½ hora 0,4 1,0<br />½ - 1 h 0,9 2,3<br /> 1 – 2 h 2,0 5,0<br /> 2 – 4 h 3,4 8,5<br /> 4 – 6 h 5,2 13,0<br />6 – 8 h8,0 20,0<br /> (TIRET e cols – Can Anesth Soc J., 33:335, 1986)<br />
  16. 16. INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES<br />- Grande variação<br />- Treinamento e experiência<br />- 100 procedimentos laparoscópicos (4x)<br /> = CURVA DE APRENDIZAGEM<br /> - 1 – 4% = COMPLICAÇÕES MENORES<br /> - 0,3 a 2,8% = COMPLICAÇÕES MAIORES<br />
  17. 17. CAUSAS DE MORTE DEVIDO À ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA<br />- HIPOVENTILAÇÃO<br />- PARADA CARDIORESPIRATÓRIA<br />
  18. 18. DIFICULDADES<br />ANESTESIA EMVIDEOCIRURGIA PARA <br />UROLOGIA<br />
  19. 19. 1. DOR PÓS-OPERATÓRIA<br /> Dor no abdomem superior<br /> Dor no abdomem inferior<br /> Dor nas costas<br /> Dor nos ombros<br /> 63% dos pacientes<br />  após 24 h <br />
  20. 20. DOR PÓS-OPERATÓRIA<br />TRATAMENTO MULTIMODAL<br />Anti-inflamatórios + <br />Agentes opióides +<br />Técnicas regionais<br />
  21. 21.
  22. 22. OPÇÕES ANALGÉSICAS <br />PARA O TRATAMENTO DA DOR(MAIS COMUMENTE UTILIZADOS)<br />Analgésicosnão-opióides<br />Analgésicosopióides<br /><ul><li>AnestésicosLocais (Bloqueiosnervosos)
  23. 23. Neuromoduladores(anticonvulsivantes)
  24. 24. Antidepressivos
  25. 25. Outrosfármacos</li></ul>COMBINAÇÃO DE ANALGÉSICOS<br />
  26. 26. IM<br />IM<br />IM<br />minutos<br />PCA<br />minutos<br />
  27. 27. 2. NÁUSEAS / VÔMITOS<br /> Incidência: 28 a 45%<br /> FATORES DE RISCO<br /> DROGAS ANESTÉSICAS e ANTIEMÉTICAS <br />
  28. 28. CONSENSO TRATAMENTO NÁUSEAS e VÔMITOS(Gan e cols –Anesth Analg2003; 97:62-71)<br />ONDANSETRON, Dolasetron, Granisetron, Tropisetron (No final)<br />DROPERIDOL (no final)<br />DEXAMETASONA (no início)<br />
  29. 29. 3. INTUBAÇÃO ENDOBRÔNQUICA<br /> Posição de Trendelenburg<br /> Ausculta torácica<br /> Pressão endotraqueal<br />
  30. 30. 4. HIPOTERMIA<br /> Sensor orofaringe<br /> Sistema de aquecimento<br />
  31. 31.
  32. 32. 5. REGURGITAÇÃO PASSIVA<br /> Por  PIA e posição Trendelenburg<br /> IOT sempre<br /> Aspiração cuidadosa antes extubação<br /> Antiácidos não particulados<br /> Bloqueadores H2<br />
  33. 33. 6. COMBUSTÃO / EXPLOSÃO INTRAPERITONEAL<br /> H+ e metano difundem-se do intestino <br /> para peritôneo  ignição do cautério  <br /> explosão<br /> El-Kadayaa et all (1976): explosão intra-<br /> peritoneal e morte com N2O como gás <br /> de insuflação<br />
  34. 34.
  35. 35.
  36. 36. 7. INSUFLAÇÃO EXTRAPERITONEAL INADVERTIDA<br />ENFISEMA SUBCUTÂNEO<br /><br /> ÁREA DE DIFUSÃO DO CO2<br /><br />Hipercapnia<br />Acidose respiratória<br />
  37. 37.  PNEUMOTÓRAX<br /> PNEUMOMEDIASTINO<br />8. INSUFLAÇÃO EXTRAPERITONEAL INADVERTIDA<br />
  38. 38.
  39. 39.
  40. 40. 9. COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES<br /> PRESSÃO ARTERIAL:<br /> hipotensão / hipertensão <br /> ARRITMIAS - 14%<br /> PARADA CARDÍACA<br /> MAIORIA: DURANTE INDUÇÃO DO<br /> PNEUMOPERITÔNEO<br />INDUÇÃO EM POSIÇÃO HORIZONTAL<br />
  41. 41. 10 – COMPLICAÇÕES PULMONARES<br />HIPOXEMIA (Obesidade mórbida, disfunção cardiopulmonar prévia)<br />HIPOVENTILAÇÃO<br />SHUNT PULMONAR:<br />  CRF<br /> INTUBAÇÃO ENDOBRÔNQUICA<br />PNEUMOTÓRAX<br />ENFISEMA<br />ASPIRAÇÃO CONTEÚDO GÁSTRICO<br />
  42. 42. 11 – HIPERCAPNIA<br />ETCO2 NÃO SE CORRELACIONA COM PaCO2<br />EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR<br /> SEVERA<br />
  43. 43. HIPERCAPNIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL<br />ABSORÇÃO DE CO2<br />HIPOVENTILAÇÃO:<br />- Obstrução vias aéreas<br /> - Vasamento ventilador/sistema ventilatório<br /><ul><li>ESPAÇO-MORTO:</li></ul>- Distensão abdominal, posicionamento,<br /> ventilação mecânica,  D.C.<br />EMBOLIA POR CO2<br />Pneumotórax, pneumomediastino<br />Enfisema SC, Intubação endobrônquica<br />HIPERTERMIA MALIGNA<br />
  44. 44. 12. PNEUMOTÓRAX, PNEUMOMEDIASTINO ePNEUMOPERICÁRDIO<br /><ul><li>Introdução agulha Veres / trocater / dissecção
  45. 45. CONDUTA:
  46. 46. 1- PARAR cirurgia e pneumoperitôneo</li></ul> 2- Tratamento de suporte<br /> 3- Rx de tórax? - AVALIAÇÃO<br />
  47. 47. 13. EMBOLIA GASOSA<br /> Rara, mas letal<br /> Hipotensão profunda, cianose, assistolia<br />DOPPLER precordial em 100 pacientes = nenhuma embolia (WADHWA, 1978)<br />ECO transesofágico = 69%, sem repercussões CV (DEROUIN, 1996)<br />ECO transesofágico = 6% (FAHY, 1995), em pacientes submetidos a nefrectomia<br />
  48. 48. EMBOLIA POR CO2FISIOPATOLOGIA<br />Depende do<br />tamanho das bolhas.<br />Depende da velocidade insuflação<br />Rápida insuflação de CO2<br />Alta Pressão<br />Embolia <br />sistêmica<br />Altera<br /> V/Q<br />CO2 aprisionado<br /> no AD<br /> Obstrui RV<br />Espaço morto<br /> fisiológico<br />Aguda RVPT<br /> DC<br />Hipoxemia<br />Hipotensão<br />Arterial<br />Colapso ACV<br />Joris, JL, in Milller. 1994<br />
  49. 49. EMBOLIA GASOSA<br /> Durante criação do pneumoperitôneo<br /> Lesão de vaso<br />CONDUTA:<br /> Se suspeita = DESCONTINUAR CO2 <br /> Decúbito lateral esquerdo, Trendelenburg<br /> O2 a 100%<br /> CATETER VENOSO CENTRAL – aspiração<br /> Câmara hiperbárica / Bypass CP<br />
  50. 50. 14. LESÕES VASCULARES<br /> Agulha de Veres / Trocater<br /> 0,64%: vasos mesosalpinge<br /> Urologia: 0,03 a 0,06%<br /> Lesões: aorta<br /> vasos ilíacos<br /> veia cava inferior<br /> vasos epigástricos<br />
  51. 51. 15. LESÕES GASTROINTESTINAIS<br /> Intestino delgado, colon, duodeno, estômago<br /> Lacerações fígado e baço<br /> RARAS: 0,06 a 0,4%<br /> Mortalidade alta: 5%<br />
  52. 52. 16. COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS<br />COMPLICAÇÕES PULMONARES<br /> (Laparoscopia 5% X Abertas 25%)<br />Causas: disfunção diafragmática<br /> tratamento inadequado da dor<br />
  53. 53. ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIASLAPAROSCOPIA x LAPAROTOMIA<br />C.V. forçada – Retorno ao normal (6, 24h)<br />VEF1 – Retorno ao normal (6, 24h)<br />CRF normaliza após 6 h (3 DIAS)<br />PaO2 normaliza após 6 h (24 h)<br />PaCO2, pH, dor inicial = IGUAIS <br />
  54. 54. 17. FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS(CATHELINE e cols. – Tromboembolism in Laparoscopic surgery: risck factors and preventive measures – 1999)<br />FATORES DE RISCO DEPENDENTES NÍVEL DE<br />DA CIRURGIA RISCO<br />Duração  45 min 1<br />Cirurgia por não-câncer<br />Duração > 45 min <br />Apendicectomia complicada 2<br />Cirurgia em infecção do intestino<br />Prolapso uterino ou retal<br />Cirurgia de câncer 3<br />
  55. 55. FATORES DE RISCO DEPENDENTES NÍVEL DE<br />DO PACIENTE RISCO<br />Ausência de fatores de risco tromboembólicos 1<br />Idade  40 anos<br />Idade > 40 anos 2<br />Pílula anticoncepcional<br />ICC, Imobilização perioperatória, varizes, infecções,<br /> pós-parto (1 mês), obesidade, câncer, história de 3<br /> tromboembolismo, paralisia MMII, síndrome mielo-<br /> proliferativa, hipercoagulabilidade <br /> FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS(CATHELINE e cols. – Tromboembolism in Laparoscopic surgery: risck factors and preventive measures – 1999)<br />
  56. 56.
  57. 57. COMPLICAÇÕES PELA POSIÇÃO DE TRENDELEMBURG<br /><ul><li>Regurgitação passiva
  58. 58. Neuropatias (N. peroneal, safeno)
  59. 59. ↑ pressão intracraniana e intraocular</li></ul> Congestão do globo ocular<br /><ul><li> trabalho miocárdico
  60. 60. ↓ complacência pulmonar e da CRF
  61. 61. ↑ P.V.C.
  62. 62. Edema cerebral
  63. 63. Edema: face,pálpebras, conjuntiva, lingua</li></li></ul><li>ANESTESIA EM PROSTATECTOMIA POR ROBOT - Melbourne, Australia(Costello e Webb – AnaesthIntensiveCare 2006; 34:787-792)<br />40 casos; sem veia central<br />Heparina noite anterior<br />Perda máxima de sg = 300 ml<br />IOT<br />14 pacientes = só A. Geral<br />26 = A. Geral + Peridural<br />DURAÇÃO MÉDIA cirurgia:<br /> AG = 251 min<br /> AG+Epi = 202 min<br />DOR na SRPA <br />
  64. 64. COMPLICAÇÕES DA ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA<br />INTEGRAÇÃO DA EQUIPE<br />CONVERSÃO<br />
  65. 65. ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA<br /> Cuidados anestésicos<br /> Conhecimento do potencial risco<br /> Uso de técnicas anestésicas adequadas<br /> MONITORIZAÇÃO<br />
  66. 66. MONITORIZAÇÃO EM ANESTESIA+ obrigatório em toda AG; ++ importante para o procedimento; +++ fundamental na técnica<br /> ASA I e II ASA III e IV Tempo<br /> prolongado<br />____________________________________________________________<br /> P.A. não invasiva + + + <br /> E.C.G. + + +<br /> Oximetria ++ ++ +++<br />CAPNOGRAFIA +++ +++ +++<br /> Ventilometria + + +<br /> PAM invasiva - ++ +++<br /> Diurese +/- ++ +++<br /> Temperatura +/- + +++<br /> Gasometria - ++ +++<br />
  67. 67. COMPLICAÇÕES EM ANESTESIA<br />PREVENÇÃO<br />VIGILÂNCIA<br />Obrigado!<br />

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