Apresentação no I Congresso Internacional sobre Segurança do Paciente ISMP Brasil

1. O HOSPITALISTA E A SEGURANÇA DO PACIENTE
Por Guilherme Brauner Barcellos
Médico hospitalista do Hospital Divina Providência
Médico executivo do Programa de Gestão da Qualidade e da Informação
em Saúde (Qualis) - Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Consultor em Medicina Hospitalar (implantação e aprimoramento de
serviços com hospitalistas)
I Congresso Internacional sobre Segurança do Paciente –
ISMP Brasil – Abril de 2014

2. Declaração de Conflitos de Interesse
• Trabalho de variadas maneiras
diretamente envolvido com o
tema.
• Há pelo menos 10 anos, não
possuo nenhum tipo de relação
direta com indústrias de
medicamentos ou tecnologias.
Não recebo sequer visitas de
propagandistas destas
indústrias.
http://www.alertaindependente.blogspot.com.br

3. Roteiro
• Medicina Hospitalar, história e fundamentos
gerais
• O papel do hospitalista na segurança do
paciente

4. O conceito é de uma simplicidade incrível,
mas, antes de apresentá-lo, para aguçar interesse...
• Nos EUA, os médicos que passaram a atuar nele
organizaram-se por sociedade de especialidade
(Society of Hospital Medicine) e hoje representam a
que mais rapidamente cresceu na história da
medicina moderna:
2012 AHA Survey
• 38,114
• Estimativas conservadoras
para 2014: 44,456
• Presentes em 66% dos
hospitais norte-
americanos.
• Estimativas conservadoras
para 2014: 72%

5. AHA 2006 Survey
26,634
22,302
19,271
13,293
11,704
9,791
4,156
0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000
Emergency Medicine
Cardiology
Hospital Medicine
Neurology
Gastroenterology
Pulmonary
Allergy
# of physicians

6. Estão em praticamente todos os
melhores hospitais norte-americanos…

7. E está longe de ser impossível no Brasil…
Caxias D’Or - Hospital Privado - RJ
Hospital Nossa Senhora dos Navegantes - SUS - RS
Hospital Pompéia - Filantrópico - RS

8. Uma sístese das motivações para o surgimento e o crescimento de
hospitalistas foi feita, indiretamente, por Glouberman e Mintzberg,
Health Care Management Review 2001, quando descreveram “Os
quatro mundos de um hospital geral” e sugeriram que, sem a
integração dos médicos, o sistema entraria em colapso.

11. O conceito é de uma
simplicidade incrível...
• Não mais “passar visita” e ir fazer qualquer
outra coisa;
• Dedicação e envolvimento com o hospital;
• Generalismo;
• Coordenação do cuidado hospitalar da
admissão à alta;
• Continuidade das/nas equipes deve importar
tanto quanto continuidade do cuidado
Diabolicamente difícil está sendo convencer algumas instituições a abandonar a maneira
pela qual sempre trabalharam e se engajar na promoção da inovação.

12. O Modelo com Hospitalistas I
Gerenciamento de Pacientes Clínicos

13. O Modelo com Hospitalistas II
Comanejo Clínico-Cirurgião/Sub-Especialista
”divisão de responsabilidade e autoridade”
“não é consultoria”

14. O Modelo com Hospitalistas III
Atividades “Não Clínicas”
• Participação em Comissões
Hospitalares ----------- 92%
• Em projetos de melhoria da
qualidade e segurança do
paciente ----------------- 86%
(SHM 2005-2006 Survey)
• Desenvolvimento, implantação e
aprimoramento de rotinas e
protocolos clínicos
• Ensino / treinamentos

15. 2011-2012 Quality Improvement
Community Engagement Survey
• 54% dos hospitalistas norte-americanos com treinamento formal em
melhoria da qualidade;
• 96% dos respondedores estiveram envolvidos em projetos de melhoria da
qualidade e segurança no ano anterior;
• 42% tem de 0-10% de tempo protegido para dedicação a projetos de
melhoria da qualidade e segurança e 26% tem 11-20%.
• “The top projects” multidisciplinares em que participaram no ano anterior:
– Fluxo de pacientes
– Melhoramentos e inovações em TI
– Readmissiões
– TEV/anticoagulantes
– Controle glicêmico
– Reconciliação medicamentosa
– Sepse
PROVOCAÇÃO:
QUEM SABE OS
MÉDICOS DE
PARCEIROS LOCAIS
AO INVÉS DO
FABRICANTE DA
MEDICAÇÃO OU
TECNOLOGIA
“CHAVE”?

16. O Modelo com Hospitalistas IV
Add-On Services
• Time de PCR
• Time de Resposta Rápida
• Time de Procedimentos Guiados por Ecografia
• Equipe de Cuidados Paliativos
• Consultorias tradicionais
• …

17. Hospitalista não é…
• Plantão clínico (por melhor que seja);
• TRR (embora possa compor);
• Auxiliar administrativo (mas por que não se comportar como tal?);
• Assessor ou auditor da gerência de qualidade

18. Vantagens do hospitalista
• É mais fácil formar um time assistencial de alto engajamento e
alta performance com médicos hospitalistas
• É mais fácil o gerenciamento da rotina do trabalho médico do
dia-a-dia no modelo de MH
• Melhor posicionamento médico para:
– Trabalho em equipe
– Envolvimento em qualidade e segurança
– Educação (dar e receber), disseminação de melhores
práticas
– Medir / avaliar / dar feedback
– Colaboração na construção, implantação e aprimoramento
de rotinas variadas, em parceria com comitês hospitalares
multidisciplinares e subespecialidades médicas

19. Medicina Hospitalar
Baseada em Evidências:
Alguns Resultados Gerais
• Evidências consistentes de redução de tempo de internação e
custos (15% em média, ~ 30% em hospital brasileiro, Rev Soc Bras
Clin Med. 2013 out-dez);
• Evidências consistentes de redução de custos sem
comprometimento da qualidade (EFICIÊNCIA);
• Evidências consitência de aumento do giro e da eficiência em
pacientes cirúrgicos;
• Evidências de ganho de qualidade com redução de custos;
• Queda no número necessário de profissionais envolvidos e de
consultorias;
• Aumento da satisfação da enfermagem: o médico encontra-se
disponível;
• Pacientes de um modo geral aceitam bem trocar disponibilidade do
médico por máxima familiaridade (ainda existe em nosso meio???).

20. O papel do hospitalista na segurança do paciente
• Segundo a Joint
Commission, uma das
formas de promover
segurança é através de alta
performance na entrega do
trabalho clínico tradicional,
favorecida pelo modelo
proposto e sua boa gestão.
• Hospitalistas estão ainda
idealmente posicionados
para implantar e coordenar
planos de cuidados
multidisciplinares.

21. O papel do hospitalista na segurança do paciente
• Novamente segundo a mais importante credencial
internacional da qualidade e segurança do cuidado
prestado em hospitais, hospitalistas têm vantagens e
facilitadores para conhecer profundamente a
organização, o que funciona e o que precisa ser
melhorado: podem ser fundamentais para bom
desempenho nos Joint Commission’s National Patient
Safety Goals.

22. Hospitalistas, resultados críticos e
avaliação em tempo ótimo

23. Qual o problema de um outro médico agindo
sobre o resultado recém disponibilizado?
• Em um estudo clássico, descobriram que receber
atendimento por médico estranho foi um maior
preditor de complicações hospitalares do que a
gravidade da doença de base do paciente.
– Petersen LA, Brennan TA, O’Neil AC, et al. Does housestaff
discontinuity of care increase the risk for preventable adverse
events? Ann Intern Med 1994;121:866-872.
• Em artigo recentemente publicado no NEJM,
descrevem situação onde nove diferentes times se
envolvem no cuidado de paciente criticamente
enfermo, resultando em passividade coletiva e caos.
O título escolhido foi “O efeito espectador na
saúde”, em alusão a fenômeno psicológico também
conhecido como Síndrome de Genovese.
– Stavert RR, Lott JP. The Bystander Effect in Medical Care. N Engl
J Med 2013; 368:8-9.
• A atenuação dos problemas decorrentes da
fragmentação do cuidado poderia economizar $240
bilhões por ano nos EUA.
– Lowering Costs and Improving Outcomes: Workshop Series
Summary (2010)

24. Hospitalistas, erros envolvendo medicamentos e
conciliação medicamentosa
• O simples fato de atuarem como
“coalizão interna” permite que
os médicos possam de fato
representar barreira para erros
de medicacões.
• 60% dos hospitalistas (AHA 2006
Survey) descreveram ter algum
papel na implantação ou
aprimoramento de projetos de
reconciliação medicamentosa.

25. Hospitalistas e prevenção
de infecções hospitalares
• O Institute of Healthcare Improvement (IHI) recomenda a
implantação de componentes críticos para que um programa de
higiene das mãos seja bem sucedido, entre eles:
– Todos os profissionais da instituição são educados (e devem
demonstrar conhecimento)
– Todos os profissionais da instituição utilizam técnicas apropriadas para
lavagem das mãos (e precisam demonstrar competência)
À essa altura, alguém duvida que o hospitalista fica melhor
posicionado para receber educação, ser avaliado, ganhar
feedback e poder melhorar dentro dos padrões locais
esperados?
• Podemos ainda ter participação em CCHI’s, colaborar em bundle
para prevenção de infecções em cateter venoso central ou em
programa para uso seguro de cateterismo vesical de demora.

26. Da teoria a prática no Brasil… Hospital Pompéia
Rev Soc Bras Clin Med. 2013 out-dez

27. Hospitalistas, reconhecimento de risco e capacidade de
resposta a alterações na condição do paciente
Medicina hospitalar versus Times de Resposta Pápida (exclusivamente)
• Até mesmo pessoas como Rinaldo Bellomo, sempre citado para amparar TRR´s, já estão
pensando diferente em relação a tema. Em recente artigo intitulado Clinical deterioration in
hospital inpatients: the need for another paradigm shift? MJA 196 (2) · 6 February 2012,
Bellomo e colaboradores escrevem:
The MET [medical emergency team] model is reactive, as it requires a patient to
deteriorate before it can be activated. We contend that a new paradigm is needed to
promote a more proactive approach to recognising deterioration, and to provide a pre-
emptive, structured, standardised approach to managing patients who are known to be at
risk of deterioration.
E então, como sugestão principal, orientam abordagem ideal dos pacientes antes da
aparição dos warning signs, através de:
Advance care planning
Medical comanagement of some surgical patients
• Se as evidências são questionáveis para TRR’s, Medicina Baseada em Evidências, ao longo de
todo processo de cuidado, está claramente associada com melhores desfechos.
Hospitalistas!!!

28. Add-On Services: Efeitos Indesejados
• Sempre que a atuação não for “precisa”, risco de:
– Fragmentação exagerada do cuidado
– Erros de comunicação e na troca de informações
– Diminuição do senso de responsabilidade por parte do
time efetivamente cuidador
– Erros e insegurança

29. Quase terminando, provoco a partir de título de
apresentação de logo mais, neste mesmo evento:
Como efetivamente dar
importância ao
reconhecimento da
linguagem o verbal entre
médico e enfermeiro para
uma assistência segura ao
paciente, com o médico
como “coalização externa”,
do outro lado da linha?

30. http://www.safetymed2014.com.br
Encontro Nacional de Médicos Hospitalistas
Participação confirmada de Moises Auron,
Cleveland Clinic
Agradecimento especial à Alfredo Guarischi

31. http://www.slideshare.net/guibb2014/hm2014

32. http://saudeweb.com.br/blog/medico-hospitalista/

33. Saiba ainda mais sobre hospitalistas:
www.hospitalmedicine.org
http://www.medicinahospitalar.blogspot.com.br
http://www.hospitalistadefuturo.com.br
Obrigado ! ! !
gbbarcellos@medicinahospitalar.com.br
Hospital Divina Providência