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SEGURANÇA DO PACIENTE PEDIÁTRICO
Enfa. Flávia Danyelle Oliveira Nunes
Profissional da
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não pode
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Segurança do Paciente
Redução do risco de danos desnecessários
associados a cuidados de saúde a um mínimo
aceitável.
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Eventos Adversos
 complicações ou lesões não intencionais
decorrentes da assistência em saúde;
 sem correlação com a doe...
Eventos Adversos
 danos psicológicos ou físicos;
 podem prolongar do tempo de internação ou
ocasionar a morte do indivíd...
Eventos Adversos
 fator de qualidade da assistência em saúde;
 refletem o distanciamento entre o cuidado ideal
e o cuida...
Erro
É uma falha ao se executar uma ação
planejada conforme pretendida ou a aplicação de
um plano incorreto (WHO,2009).
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no sistema
Erro
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Abordagem centrada na pessoa
 ênfase aos atos inseguros praticados pelos
indivíduos;
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Erro: abordagens
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 o erro é inerente à condição humana;
 erros como consequências e não com...
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Técnicos
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Organizacionais
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É o produto de valores, atitudes,
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 todos os trabalhadores assumem
responsabilidade pela sua própria segur...
Cultura de segurança do
paciente: características
 encoraja e recompensa a identificação, a
notificação e a resolução dos...
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paciente: características
 promove o aprendizado organizacional a partir
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PNSP: protocolos
(PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)
Identificação de Pacientes
 verificar a pulseira de identificação do
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Identificação de Pacientes
 use no mínimo 2 dados de identificação: nome
e data de nascimento;
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Identificação de Pacientes
 coloque etiquetas nos frascos de exames na
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Melhorar o processo de
comunicação
 tempo suficiente para comunicar as
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Melhorar o processo de
comunicação
 comunique: o estado de
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Melhorar o processo de
comunicação
(GALVÃO, 2015)
Uso seguro de medicamentos
 dupla checagem e uso de nomes genéricos;
 armazenamento dos medicamentos: cores e
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Uso seguro de medicamentos
 educação: efetividade de medicamentos vo;
 uso único de dispositivos injetáveis;
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Uso seguro de medicamentos
Atenção ao diluir e administrar a medicação
Utilizar bombas de infusão
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concentradas
Uso seguro de medicamentos
Utilizar bombas de infusão
soluções
concentradas
Uso seguro de medicamentos
 checar com um colega:
cálculos de diluição, taxa
e via de administração
estão corretos;
 uso...
Conexões corretas entre
sondas e cateteres
Ampolas de
dose única
Fonte: http://www.pc-100.com/pt/the-internet-of-things-ca...
Conexões corretas entre
sondas e cateteres
 orientar paciente e seus familiares para não
conectar ou desconectar os dispo...
Conexões corretas entre
sondas e cateteres
Fonte: http://emedicine.medscape.com/article/1348931-
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Fonte:
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Conexões corretas entre
sondas e cateteres
 sempre refazer o caminho dos tubos de volta à
sua origem antes de conectar ou...
Cirurgia segura
 Verificar: paciente certo, procedimento certo,
parte do corpo certa e se for o caso,
implantes/próteses ...
Higienização das mãos
Higienização das mãos
Higienização das mãos
OBRIGADA!
[...] jamais poderemos extinguir a possibilidade
do erro, já que esta é uma característica imutável
no ser human...
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Segurança do paciente pediátrico

  1. 1. SEGURANÇA DO PACIENTE PEDIÁTRICO Enfa. Flávia Danyelle Oliveira Nunes
  2. 2. Profissional da saúde não erra Profissional da saúde não pode errar
  3. 3. Segurança do Paciente Redução do risco de danos desnecessários associados a cuidados de saúde a um mínimo aceitável. (WHO, 2009) FÍSICOS PSICOLÓGICOS SOCIAIS
  4. 4. Eventos Adversos  complicações ou lesões não intencionais decorrentes da assistência em saúde;  sem correlação com a doença de base;  ocasionam danos ou incapacidade, temporária ou permanente; (WHO, 2009)
  5. 5. Eventos Adversos  danos psicológicos ou físicos;  podem prolongar do tempo de internação ou ocasionar a morte do indivíduo;  podem ou não ser resultado de um erro;  indicam falhas na segurança do paciente; (WHO, 2009)
  6. 6. Eventos Adversos  fator de qualidade da assistência em saúde;  refletem o distanciamento entre o cuidado ideal e o cuidado real; (GALLOTTI, 2004)
  7. 7. Erro É uma falha ao se executar uma ação planejada conforme pretendida ou a aplicação de um plano incorreto (WHO,2009). (Fonte: http://www.assimpassei.com.br/wp-content/uploads/2012/09/papo_erro.jpg)
  8. 8. Abordagem centrada no sistema Erro Abordagem centrada na pessoa Fonte: http://www.alagoas24horas.com.br/wp- content/uploads/2010/03/bfc2d6135d274889bf3ee6d4b609d047_sinm ed.jpg (REASON, 2000)
  9. 9. Erro: abordagens Abordagem centrada na pessoa  ênfase aos atos inseguros praticados pelos indivíduos;  baseada no medo e na penalização;  barreira para cultura de segurança e notificação dos EAs. (REASON, 2000)
  10. 10. Erro: abordagens
  11. 11. Erro: abordagens Abordagem centrada no sistema  o erro é inerente à condição humana;  erros como consequências e não como causas;  busca compreender como e por que ocorreram os EAs. (REASON, 2000)
  12. 12. Erro: abordagens centrada no sistema
  13. 13. Erro: abordagens Processos Técnicos Processos Organizacionais Ser Humano Abordagem centrada no sistema
  14. 14. Erro: abordagens
  15. 15. Cultura de segurança do paciente É o produto de valores, atitudes, competências e padrões de comportamento individuais e de grupo, os quais determinam o compromisso, o estilo e a proficiência da gestão de uma organização saudável e segura. (ARDERN, 2012; HEALTH SAFETY COMISSION, 2013)
  16. 16. Cultura de segurança do paciente: características  todos os trabalhadores assumem responsabilidade pela sua própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares;  prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais; (PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)
  17. 17. Cultura de segurança do paciente: características  encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução dos problemas relacionados à segurança;  prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais; (PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)
  18. 18. Cultura de segurança do paciente: características  promove o aprendizado organizacional a partir da ocorrência de incidentes;  proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da segurança. (PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)
  19. 19. PNSP: protocolos (PORTARIA MS/GM nº. 529/2013)
  20. 20. Identificação de Pacientes  verificar a pulseira de identificação do paciente;  comparar: o nome do paciente certo com o cuidado certo a dispensar; (http://patientsafetycourse.org)
  21. 21. Identificação de Pacientes  use no mínimo 2 dados de identificação: nome e data de nascimento;  incentive pacientes/familiares a participarem da identificação; Nomes =
  22. 22. Identificação de Pacientes  coloque etiquetas nos frascos de exames na presença dos responsáveis pelo paciente;  questione resultados de exames se não coincidirem com o histórico clínico do paciente. (http://patientsafetycourse.org)
  23. 23. Melhorar o processo de comunicação  tempo suficiente para comunicar as informações e ambiente tranquilo. (fonte: www.hospitalinfantil.saude.pr.gov.br)
  24. 24. Melhorar o processo de comunicação  comunique: o estado de saúde do paciente, medicamentos, exames, tratamento, cuidados e alterações na sua evolução;  atenção aos conhecimentos do paciente e cuidadores. (http://patientsafetycourse.org)
  25. 25. Melhorar o processo de comunicação (GALVÃO, 2015)
  26. 26. Uso seguro de medicamentos  dupla checagem e uso de nomes genéricos;  armazenamento dos medicamentos: cores e letras (http://patientsafetycourse.org, 2013)
  27. 27. Uso seguro de medicamentos  educação: efetividade de medicamentos vo;  uso único de dispositivos injetáveis; (http://patientsafetycourse.org, 2013) Ampolas de dose única
  28. 28. Uso seguro de medicamentos Atenção ao diluir e administrar a medicação Utilizar bombas de infusão soluções concentradas
  29. 29. Uso seguro de medicamentos Utilizar bombas de infusão soluções concentradas
  30. 30. Uso seguro de medicamentos  checar com um colega: cálculos de diluição, taxa e via de administração estão corretos;  uso de etiqueta de ATENÇÃO ALTO RISCO; (http://patientsafetycourse.org, 2013)
  31. 31. Conexões corretas entre sondas e cateteres Ampolas de dose única Fonte: http://www.pc-100.com/pt/the-internet-of-things-can-save-50000-lives-a-year/
  32. 32. Conexões corretas entre sondas e cateteres  orientar paciente e seus familiares para não conectar ou desconectar os dispositivos por sua conta;  uso de etiquetas de advertência nos cateteres de alto risco; (http://patientsafetycourse.org, 2013)
  33. 33. Conexões corretas entre sondas e cateteres Fonte: http://emedicine.medscape.com/article/1348931- overview Fonte: http://www.fenixcursosecapacitacoes.com.br/p ortal/agenda_de_curso/picc-cateter-central-de- insercao-periferica-e-avvcu-acesso-venoso- via-cateterismo-umbilical/
  34. 34. Conexões corretas entre sondas e cateteres  sempre refazer o caminho dos tubos de volta à sua origem antes de conectar ou desconectar. Admissões Início do turno
  35. 35. Cirurgia segura  Verificar: paciente certo, procedimento certo, parte do corpo certa e se for o caso, implantes/próteses certos;  Participação do paciente/família no momento de marcar a parte do corpo que será submetida ao procedimento;  Checklist de cirurgia segura.
  36. 36. Higienização das mãos
  37. 37. Higienização das mãos
  38. 38. Higienização das mãos
  39. 39. OBRIGADA! [...] jamais poderemos extinguir a possibilidade do erro, já que esta é uma característica imutável no ser humano, mas podemos transformar o ambiente no qual os seres humanos agem, desenhando sistemas que tornem mais fácil fazer o certo e mais difícil fazer o errado. REASON

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