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Times de Resposta Rápida
Curitiba 2016
Apresentação e Declaração
de Conflitos de Interesse
Guilherme Brauner Barcellos
• Co-fundador e coordenador do Programa de Medicina
Interna Hospitalar do Hospital Divina Providência
• Coordenador do Time de Resposta Rápida do HDP
• Senior Fellow in Hospital Medicine
• Coordenador da Choosing Wisely Brasil
Declaração de conflitos de interesse
• Ausência de conflitos além de coordenação da
iniciativa local no HPD;
• Restam-me dúvidas sobre a efetividade dos TRR’s;
• Não possuo nenhum tipo de vínculo com indústria de
medicamentos ou tecnologias -
www.alertaindependente.blogspot.com
SRR: Breve histórico e apresentação
• Foram inicialmente largamente
empregados na Austrália e na
Inglaterra
• Foram seguidos pelos EUA e
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• Vários nomes, muitas
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− Medical Response Teams (MRT)
− Medical Emergency Teams (MET)
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Base teórica
• Porque muitas paradas cardiorrepiratórias
(PCR’s) seriam preveníveis
• Porque os pacientes costumam “avisar”
que irão parar - warning signs
• Não seria adequada a presença no hospital
de uma equipe apenas para atender PCR’s
ou situações determinantes de risco
iminente
• A ideia é atuar antes e evitar a PCR
• Está prevista a padronização de gatilhos
para acionamento, bem como de processos
relativos a via de reconhecimento para
acionamento (afferent arm) e a via de
resposta (efferent arm)
Braço Aferente
TRR
• Base teórica fascinante, intensa
plausibilidade
− A plausibilidade em Medicina:
• Estudos observacionais
demonstrando benefícios
• SRR’s, a partir disto, passaram a
ser fortemente estimulados
Terapia Plausível Realidade
Reposição
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TRR e MBE
• Evidências mais robustas são
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team (MET) system: a cluster-randomised controlled
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− Winters BD et al. Rapid Response Systems: A
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clinical outcomes: Systematic review and meta-analysis.
J Hosp Med 2007 Nov; 2:422.
− Chan PS et al. Rapid response teams: A systematic
review and meta-analysis. Arch Intern Med 2010 Jan
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Falhas no braço aferente
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Medo de traduzir insegurança em casos provavelente “frios”;
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(adaptado de Márcio Boniatti)
• Failure of the afferent limb: a persistent problem in rapid response
systems. Resuscitation. 2011 Jul;82(7):797-8.
• Why don't hospital staff activate the rapid response system (RRS)?
Implement Sci. 2011 Apr 16;6:39.
• What stops hospital clinical staff from following protocols? BMJ Qual
Saf. 2012 Jul;21(7):569-75.
Impacto do Atraso
Lee D-S. Crit Care Med 2015;43:1439
Impacto do Atraso
Boniatti MM. Crit Care Med 2014;42:26
Fig. 1
Inacurácia dos Escores
MEWS apresentou a melhor especificidade, mas perdeu eventos; VIEWS
detectou mais eventos, mas também muitos alertas falsos positivos.
O escore com melhor desempenho teve um VPP < 1.8%....
98 de cada 100 alarmes errados!!
Resuscitation 2014 85, 549-552)
A Mayo Clinic recentemente aceitou que não
bastam disposição e ação, e colocou seu
grupo de engenharia de sistemas (The Health
Care Systems Engineering Program) a
reestudar toda a via aferente e seus gatilhos.
Falhas no braço eferente
• A questão nos remete necessariamente a outra:
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Pessoas, de um modo geral, não
lavam bem carro alugado!
Problemas a partir do braço eferente
• Ganhos versus efeitos indesejados:
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− Erros de comunicação, na transferência de pacientes
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− Diminuição do senso de responsabilidade por parte
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Fragmentação e
falta de coordenação do cuidado
Em um estudo clássico,
receber atendimento por
médico estranho foi um
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do que a gravidade da
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− Petersen LA, Brennan TA,
O’Neil AC, et al. Does
housestaff discontinuity of
care increase the risk for
preventable adverse events?
Ann Intern Med
1994;121:866-872.
TRR’s: Problemas
• Rapid response teams and end-of-life care
− Austrália, Canadá, and Suécia
− 1/3 pacientes avaliados por TRR tinham
limitação terapêutica definida
− Issues around end-of-life care and limitations of
medical therapy arose in approximately one-
third of calls, suggesting a mismatch between
patient needs for end-of-life care and resources
at participating hospitals. Many such patients do
not return home, and half die in hospital. There
is a need for improved advanced care planning
in our hospitals
• O mesmo foi visto em hospital de São Paulo, que a
partir dos achados colocou em rediscussão todo o
projeto, o redimensionando e criando uma equipe
de cuidados paliativos (trabalho apresentado no
PASHA2010)
(ou não)
• Rinaldo Bellomo, MJA 196 (2) · 6 February 2012:
− MET model is reactive, as it requires a patient to
deteriorate before it can be activated. We contend
that a new paradigm is needed to promote a more
proactive approach to recognising deterioration, and
to provide a pre-emptive, structured, standardised
approach to managing patients who are known to be
at risk of deterioration.
− E então, como sugestão principal, sugere abordagem
dos pacientes antes da aparição dos warning signs,
através de:
− Advance care planning
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Insights de Pronovost
• near ubiquitous presence of this patient-safety
intervention in North American hospitals
• we also still see that effectiveness reports for RRSs
continue to be of low to moderate quality
• unintended harm, such as diversion of ICU staff from
their usual care, are often mentioned but never rigorously
evaluated
• the optimal way to organize, train, and staff RRSs is
unknown
• the role of the RRS in improving processes of care, such
as the appropriate institution of DNR orders, end of
life/palliative care discussions, and early goal-directed
therapy for sepsis, have been presented in several
studies, but remain inadequately evaluated
• Walk, don’t run
− "it would be a mistake to reject the teams with the
same haste that we accepted them“
Não confundir evidências decepcionantes
com evidências paralizantes…
• Voltar ao tempo que nenhum
sistema de retaguarda existia é
impensável…
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podem e devem ser aproveitados por
nossas instituições, pesando-se
sempre a realidade local, os custos
envolvidos e as alternativas.
Conclusões
• Warning signs associam-se com risco
• Atuação por TRR’s a partir de warning
signs / riscos ainda não foi capaz de
caracterizar associação com melhora de
desfechos mais relevantes
• Medicina baseada em evidências,
ao longo de todo processo de
cuidado, está claramente
associada com melhores
desfechos!
Sugestões
• Buscar uma atuação por TRR o mais precisa
possível, dentro da base teórica da iniciativa,
evitando-se ao máximo promoção de assistência
paralela, por mais deficiente que seja a assistência
regular;
• Não desviar plantonistas do TRR para atividades
que promovam fragmentação desnecessária (=
riscos) ou eminentemente burocráticas (= Burnout;
profissionais mais baratos devem assumir);
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hospitalistas e enfermeiros (em maior número e
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Times de Resposta Rápida

  • 1. Times de Resposta Rápida Curitiba 2016
  • 2. Apresentação e Declaração de Conflitos de Interesse Guilherme Brauner Barcellos • Co-fundador e coordenador do Programa de Medicina Interna Hospitalar do Hospital Divina Providência • Coordenador do Time de Resposta Rápida do HDP • Senior Fellow in Hospital Medicine • Coordenador da Choosing Wisely Brasil Declaração de conflitos de interesse • Ausência de conflitos além de coordenação da iniciativa local no HPD; • Restam-me dúvidas sobre a efetividade dos TRR’s; • Não possuo nenhum tipo de vínculo com indústria de medicamentos ou tecnologias - www.alertaindependente.blogspot.com
  • 3. SRR: Breve histórico e apresentação • Foram inicialmente largamente empregados na Austrália e na Inglaterra • Foram seguidos pelos EUA e mais recentemente a popularidade chegou ao Brasil • Vários nomes, muitas composições possíveis: − Rapid Response Teams (RRT) − Medical Response Teams (MRT) − Medical Emergency Teams (MET) − Critical Care Outreach Teams (CCO)
  • 4. Base teórica • Porque muitas paradas cardiorrepiratórias (PCR’s) seriam preveníveis • Porque os pacientes costumam “avisar” que irão parar - warning signs • Não seria adequada a presença no hospital de uma equipe apenas para atender PCR’s ou situações determinantes de risco iminente • A ideia é atuar antes e evitar a PCR • Está prevista a padronização de gatilhos para acionamento, bem como de processos relativos a via de reconhecimento para acionamento (afferent arm) e a via de resposta (efferent arm)
  • 6. TRR • Base teórica fascinante, intensa plausibilidade − A plausibilidade em Medicina: • Estudos observacionais demonstrando benefícios • SRR’s, a partir disto, passaram a ser fortemente estimulados Terapia Plausível Realidade Reposição hormonal Prevenção CV Aumenta mortalidade Angioplastia coronária Prevenção IAM, óbito Melhora sintomas
  • 7. TRR e MBE • Evidências mais robustas são quase todas decepcionantes − Hillman K et al. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2005 Jun 18-24;365(9477):2091-7. − Winters BD et al. Rapid Response Systems: A Systematic Review. Critical Care Medicine 2007; 35: 1238-1243. − Ranji SR et al. Effects of rapid response systems on clinical outcomes: Systematic review and meta-analysis. J Hosp Med 2007 Nov; 2:422. − Chan PS et al. Rapid response teams: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2010 Jan 11; 170:18. − Maharaj R, et al. Rapid response systems: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2015.
  • 8. Falhas no braço aferente
  • 9. Por que atrasos ou mesmo ausências de ativação ocorrem? Muitos sinais anormais resolvem-se espontaneamente; Avaliação subjetiva dos escores objetivos; Medo de sofrer críticas se chamado “frio”; Medo de traduzir insegurança em casos provavelente “frios”; Quem chamar? Equipe assistente ou TRR? Reclamações do TRR (UTI lotada, muitos chamados...) (adaptado de Márcio Boniatti) • Failure of the afferent limb: a persistent problem in rapid response systems. Resuscitation. 2011 Jul;82(7):797-8. • Why don't hospital staff activate the rapid response system (RRS)? Implement Sci. 2011 Apr 16;6:39. • What stops hospital clinical staff from following protocols? BMJ Qual Saf. 2012 Jul;21(7):569-75.
  • 10. Impacto do Atraso Lee D-S. Crit Care Med 2015;43:1439
  • 11. Impacto do Atraso Boniatti MM. Crit Care Med 2014;42:26
  • 12. Fig. 1 Inacurácia dos Escores MEWS apresentou a melhor especificidade, mas perdeu eventos; VIEWS detectou mais eventos, mas também muitos alertas falsos positivos. O escore com melhor desempenho teve um VPP < 1.8%.... 98 de cada 100 alarmes errados!! Resuscitation 2014 85, 549-552)
  • 13. A Mayo Clinic recentemente aceitou que não bastam disposição e ação, e colocou seu grupo de engenharia de sistemas (The Health Care Systems Engineering Program) a reestudar toda a via aferente e seus gatilhos.
  • 14. Falhas no braço eferente • A questão nos remete necessariamente a outra: − Por que historicamente vem falhando os plantões clínicos? Pessoas, de um modo geral, não lavam bem carro alugado!
  • 15. Problemas a partir do braço eferente • Ganhos versus efeitos indesejados: − Fragmentação do cuidado − Erros de comunicação, na transferência de pacientes e na troca de informações − Diminuição do senso de responsabilidade por parte do time efetivamente cuidador
  • 16. Fragmentação e falta de coordenação do cuidado Em um estudo clássico, receber atendimento por médico estranho foi um maior preditor de complicações hospitalares do que a gravidade da doença de base do paciente. − Petersen LA, Brennan TA, O’Neil AC, et al. Does housestaff discontinuity of care increase the risk for preventable adverse events? Ann Intern Med 1994;121:866-872.
  • 17. TRR’s: Problemas • Rapid response teams and end-of-life care − Austrália, Canadá, and Suécia − 1/3 pacientes avaliados por TRR tinham limitação terapêutica definida − Issues around end-of-life care and limitations of medical therapy arose in approximately one- third of calls, suggesting a mismatch between patient needs for end-of-life care and resources at participating hospitals. Many such patients do not return home, and half die in hospital. There is a need for improved advanced care planning in our hospitals • O mesmo foi visto em hospital de São Paulo, que a partir dos achados colocou em rediscussão todo o projeto, o redimensionando e criando uma equipe de cuidados paliativos (trabalho apresentado no PASHA2010) (ou não)
  • 18. • Rinaldo Bellomo, MJA 196 (2) · 6 February 2012: − MET model is reactive, as it requires a patient to deteriorate before it can be activated. We contend that a new paradigm is needed to promote a more proactive approach to recognising deterioration, and to provide a pre-emptive, structured, standardised approach to managing patients who are known to be at risk of deterioration. − E então, como sugestão principal, sugere abordagem dos pacientes antes da aparição dos warning signs, através de: − Advance care planning − Medical comanagement of some surgical patients
  • 19.
  • 20. Insights de Pronovost • near ubiquitous presence of this patient-safety intervention in North American hospitals • we also still see that effectiveness reports for RRSs continue to be of low to moderate quality • unintended harm, such as diversion of ICU staff from their usual care, are often mentioned but never rigorously evaluated • the optimal way to organize, train, and staff RRSs is unknown • the role of the RRS in improving processes of care, such as the appropriate institution of DNR orders, end of life/palliative care discussions, and early goal-directed therapy for sepsis, have been presented in several studies, but remain inadequately evaluated • Walk, don’t run − "it would be a mistake to reject the teams with the same haste that we accepted them“
  • 21. Não confundir evidências decepcionantes com evidências paralizantes… • Voltar ao tempo que nenhum sistema de retaguarda existia é impensável… • O pacote todo ou elementos dele podem e devem ser aproveitados por nossas instituições, pesando-se sempre a realidade local, os custos envolvidos e as alternativas.
  • 22. Conclusões • Warning signs associam-se com risco • Atuação por TRR’s a partir de warning signs / riscos ainda não foi capaz de caracterizar associação com melhora de desfechos mais relevantes • Medicina baseada em evidências, ao longo de todo processo de cuidado, está claramente associada com melhores desfechos!
  • 23. Sugestões • Buscar uma atuação por TRR o mais precisa possível, dentro da base teórica da iniciativa, evitando-se ao máximo promoção de assistência paralela, por mais deficiente que seja a assistência regular; • Não desviar plantonistas do TRR para atividades que promovam fragmentação desnecessária (= riscos) ou eminentemente burocráticas (= Burnout; profissionais mais baratos devem assumir); • Sobrando tempo, plantonistas do TRR podem e devem atuar na educação / treinamento de profissões paramédicas para p.ex. identificação de risco; • Considerar alternativas (não excludentes) como hospitalistas e enfermeiros (em maior número e melhor posicionados e capacitados); • Medir, avaliar, questionar, recalibrar, testar