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COISAS QUE FAZEMOS SEM MOTIVO
EM PERIOPERATÓRIO
Guilherme Brauner Barcellos, coordenador da Choosing Wisely Brasil
Evento da ABMH, Curitiba, 05 de novembro de 2022
Há pelo menos 15 anos, não
possuo nenhum tipo de relação
direta com indústrias de
medicamentos ou dispositivos de
uso em pacientes e as evito.
Não possuo conflitos maiores com
operadoras de saúde ou fontes
pagadoras governamentais.
DECLARAÇÃO DE
CONFLITOS DE
INTERESSE
Fontes principais dos conteúdos
que serão apresentados
• #TWDFNR
• Choosing Wisely
CAMPANHA CW
• CHOOSING WISELY É UMA
INICIATIVA, HOJE MULTINACIONAL,
PARA AJUDAR MÉDICOS E ENGAJAR
PACIENTES EM DIÁLOGOS SOBRE
EXCESSOS EM INTERVENÇÕES,
COLABORANDO PARA ESCOLHAS
SÁBIAS EM SAÚDE.
CHOOSING WISELY INTERNATIONAL
http://www.choosingwisely.org
http://www.choosingwiselycanada.org
CHOOSING WISELY INTERNATIONAL
BASES TEÓRICAS
PRINCIPAIS BRAÇOS DA CAMPANHA
• Conversas entre profissionais da saúde;
• Conversas com pacientes e familiares;
• Implantação e mensuração: desenvolvimento
de iniciativas multimodais para “por em
prática a Choosing Wisely”;
• Educação em MBE
www.choosingwisely.com.br
NPO após a meia noite
• Tempos de jejum prolongados
oferecem pouco benefício aos
pacientes e há consequências
negativas não intencionais.
NPO após a meia noite
Dicas práticas:
• Não se resolve a questão
apenas com cartazes ou
educação dos profissionais;
• Essa recomendação muito
especialmente exige trabalho
em equipe e utilização de
ferramentas da ciência da
melhoria / gestão de projetos.
Sobre esse monte de exames pré-op que
solicitamos parecidos para todo mundo...
Proposta é fazer o leitor questionar a finalidade
daquilo que faz. Pode ser por propósito, na melhor
das hipóteses. Ou por necessidade, caso não haja
outra opção. Mas também pode ser sem necessidade
alguma.
Algumas questões levantadas por Cortella:
• Se eu faço só por fazer, porque não há outro
modo, não deixa de ser uma razão, mas é a
pior. É uma prática robótica, pré-determinada;
• Quando a repetibilidade se torna automatismo,
surge então o sentimento de monotonia, e a
monotonia é a morte da motivação;
• Não ter desafios é um fator de risco para a
motivação. E os desafios não são aqueles
somente impostos pelos sistemas, mas também
a falta de vontade do profissional em buscá-los:
“para mim, está bom. Deixa eu tocar minha vida,
levar minhas coisas assim”.
KTTP POR
MAIS SEGURANÇA...
Segurança Real ??
Segurança perceptível apenas ??
(Franz Porzsolt )
1. TP e KTTP têm utilidade clínica limitada, predizem mal
sangramento;
2. A história de sangramento é o preditor mais importante de um
distúrbio hemorrágico hereditário
1. O TP e o KTTP têm baixa sensibilidade (1,0%–2,1%) para distúrbios
hemorrágicos. Os médicos que consideram um distúrbio hemorrágico hereditário
devem utilizar, por exemplo, o escore ISTH-BAT que, negativo, possui uma
sensibilidade próxima de 100% para descartar a doença de von Willebrand (o
distúrbio hemorrágico hereditário mais comum). Um escore positivo deve levar
ao encaminhamento a um hematologista para consideração de testes de
coagulação especializados.
O problema está pouco nos excessos
em avaliação inicial especificamente,
mas nas consequências negativas não
intencionais (efeito cascata)
• Prevalence and Cost of Care Cascades After Low-
Value Preoperative Electrocardiogram for Cataract
Surgery in Fee-for-Service Medicare Beneficiaries.
JAMA Intern Med. 2019 Sep; 179(9): 1211–1219.
– 5 to 11 cascade events per 100 beneficiaries, costing up to
$565 per beneficiary or $35 million nationally in
addition to $3.3 million for the initial electrocardiograms.
• Pickering, A.N., Zhao, X., Sileanu, F.E. et
al. Prevalence and Cost of Care Cascades Following
Low-Value Preoperative Electrocardiogram and
Chest Radiograph Within the Veterans Health
Administration. J Gen Intern Med 2022.
– For both cohorts, care cascades consisted largely of
repeat tests, follow-up imaging, and follow-up visits,
with low rates invasive services.
Ok, mas quero saber de
verdadeiro e relevante
impacto clínico! Não
apenas de aumento de
outros testes e custos.
Há muito se sabe não predominar
benefícios clínicos ao se abrir entupimentos
coronários sob o pretexto específico de
operar alguém “com mais segurança”.
Em 2022, o paciente ao lado fez um
AVC imediatamente após um
cateterismo com implantação de
stents. Previamente assintomático.
Preparação para cirurgia de
transplante renal.
Taxa estimada em ~ 0,5-1% de
AVC’s em até 36hrs de angioplastia
coronária com stent. Baixíssimo
risco individual!
Mas lembrem-se que basta um
numerador Número de
procedimentos realizados em
pacientes assintomáticos com 7
dígitos que estaríamos falando de
alguns milhares de pacientes com o
evento adverso.
Ok, mas quero saber de
verdadeiro e relevante
impacto clínico! Não
apenas de aumento de
outros testes e custos.
Há muito se sabe não predominar
benefícios clínicos ao se abrir entupimentos
coronários sob o pretexto específico de
operar alguém “com mais segurança”.
https://www.slideshare.net/guibb2014/does-preoperative-coronary-revascularization-improve-perioperative-cardiac-outcomes
Muitas vezes não desempenhamos
a prática médica dita ideal
Demora mais de uma década
para traduzirmos resultados
científicos em prática médica…
… e a partir disto empregamos
o conhecimento de forma
completamente correta em 45
– 60% das vezes.
Balas, 2001; Institute of Medicine, 2003b
McGlynn, et al: The quality of health care
delivered to adults in the United States.
NEJM 2003; 348: 2635-2645
Não custa
lembrar...
Paciente humano em cirurgia de transplante de
órgãos é diferente, mas não a ponto de justificar
fantasias. Muitos os tratam como se
representassem outra espécie até... Isto é perigoso!
Espirometria de incentivo no PO
• Apesar de 50 anos de uso generalizado e
relevante consumo de recursos, não há
evidência de boa qualidade que respalde. Não
bastasse, pequenos ECR’s sugerem que a
espirometria de incentivo não é superior à
fisioterapia tradicional ou mesmo a exercícios
de respiração profunda ou ausência de
intervenção;
• Diretriz da American Association for Respiratory
Care recomenda contra o uso isolado para
prevenir complicações pulmonares e alerta para
que não seja intervenção a substituir cuidados
como fisioterapia tradicional e mobilização
precoce;
• Concluem: “Nosso sistema não pode justificar o
custo de um dispositivo que muitas vezes não é
utilizado (problemas de aderência) e que não
funciona melhor do que simples exercícios de
respiração profunda.
De março a dezembro de 2020, hospitais norte-americanos entregaram mais de 100.000 procedimentos de baixo valor aos
beneficiários do Medicare; isso é um a cada quatro minutos em média;
45.000 foram stents coronários desnecessários e 30.000 foram cirurgias desnecessárias de coluna;
De junho a dezembro de 2020, sem vacinas disponíveis para idosos vulneráveis, os hospitais prestaram serviços de baixo valor aos
pacientes do Medicare a taxas semelhantes às de 2019;
Todos os hospitais no ranking do US News Honor Roll tiveram taxas de uso excessivo de stent coronário superiores à média
nacional em 2020, e quatro tiveram taxas pelo menos o dobro disso.
Hospitalistas / internistas, como “patient advocates”, têm o dever ainda de atuar assertivamente nas discussões sobre indicações
cirúrgicas! A maneira mais fácil de evitar a Cascata é atuando na origem, quando possível.
https://lownhospitalsindex.org/2022-winning-hospitals-avoiding-overuse/
Como modificar o panorama?
• Intervenções em nível individual
– Educação: campanhas direcionadas aos profissionais e aos
pacientes;
– Auditoria e feedback
• Intervenções no nível da organização
– Serviço para pré-operatório com foco no baixo risco;
– Protocolos gerenciados locais;
– Remoção, nos sistemas eletrônicos, da possibilidade de
solicitação de “pacotes de exames”
• Intervenções no nível do sistema de saúde ou da
sociedade
– Novos modelos remuneratórios
the bmj | BMJ 2022;379:e070118 | doi: 10.1136/bmj-2022-070118
MUITO OBRIGADO!
gbbarcellos@gmail.com

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  • 1. COISAS QUE FAZEMOS SEM MOTIVO EM PERIOPERATÓRIO Guilherme Brauner Barcellos, coordenador da Choosing Wisely Brasil Evento da ABMH, Curitiba, 05 de novembro de 2022
  • 2. Há pelo menos 15 anos, não possuo nenhum tipo de relação direta com indústrias de medicamentos ou dispositivos de uso em pacientes e as evito. Não possuo conflitos maiores com operadoras de saúde ou fontes pagadoras governamentais. DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE
  • 3. Fontes principais dos conteúdos que serão apresentados • #TWDFNR • Choosing Wisely
  • 4. CAMPANHA CW • CHOOSING WISELY É UMA INICIATIVA, HOJE MULTINACIONAL, PARA AJUDAR MÉDICOS E ENGAJAR PACIENTES EM DIÁLOGOS SOBRE EXCESSOS EM INTERVENÇÕES, COLABORANDO PARA ESCOLHAS SÁBIAS EM SAÚDE.
  • 9. PRINCIPAIS BRAÇOS DA CAMPANHA • Conversas entre profissionais da saúde; • Conversas com pacientes e familiares; • Implantação e mensuração: desenvolvimento de iniciativas multimodais para “por em prática a Choosing Wisely”; • Educação em MBE www.choosingwisely.com.br
  • 10. NPO após a meia noite • Tempos de jejum prolongados oferecem pouco benefício aos pacientes e há consequências negativas não intencionais.
  • 11. NPO após a meia noite Dicas práticas: • Não se resolve a questão apenas com cartazes ou educação dos profissionais; • Essa recomendação muito especialmente exige trabalho em equipe e utilização de ferramentas da ciência da melhoria / gestão de projetos.
  • 12. Sobre esse monte de exames pré-op que solicitamos parecidos para todo mundo... Proposta é fazer o leitor questionar a finalidade daquilo que faz. Pode ser por propósito, na melhor das hipóteses. Ou por necessidade, caso não haja outra opção. Mas também pode ser sem necessidade alguma. Algumas questões levantadas por Cortella: • Se eu faço só por fazer, porque não há outro modo, não deixa de ser uma razão, mas é a pior. É uma prática robótica, pré-determinada; • Quando a repetibilidade se torna automatismo, surge então o sentimento de monotonia, e a monotonia é a morte da motivação; • Não ter desafios é um fator de risco para a motivação. E os desafios não são aqueles somente impostos pelos sistemas, mas também a falta de vontade do profissional em buscá-los: “para mim, está bom. Deixa eu tocar minha vida, levar minhas coisas assim”.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17. KTTP POR MAIS SEGURANÇA... Segurança Real ?? Segurança perceptível apenas ?? (Franz Porzsolt )
  • 18. 1. TP e KTTP têm utilidade clínica limitada, predizem mal sangramento; 2. A história de sangramento é o preditor mais importante de um distúrbio hemorrágico hereditário 1. O TP e o KTTP têm baixa sensibilidade (1,0%–2,1%) para distúrbios hemorrágicos. Os médicos que consideram um distúrbio hemorrágico hereditário devem utilizar, por exemplo, o escore ISTH-BAT que, negativo, possui uma sensibilidade próxima de 100% para descartar a doença de von Willebrand (o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum). Um escore positivo deve levar ao encaminhamento a um hematologista para consideração de testes de coagulação especializados.
  • 19.
  • 20.
  • 21.
  • 22. O problema está pouco nos excessos em avaliação inicial especificamente, mas nas consequências negativas não intencionais (efeito cascata) • Prevalence and Cost of Care Cascades After Low- Value Preoperative Electrocardiogram for Cataract Surgery in Fee-for-Service Medicare Beneficiaries. JAMA Intern Med. 2019 Sep; 179(9): 1211–1219. – 5 to 11 cascade events per 100 beneficiaries, costing up to $565 per beneficiary or $35 million nationally in addition to $3.3 million for the initial electrocardiograms. • Pickering, A.N., Zhao, X., Sileanu, F.E. et al. Prevalence and Cost of Care Cascades Following Low-Value Preoperative Electrocardiogram and Chest Radiograph Within the Veterans Health Administration. J Gen Intern Med 2022. – For both cohorts, care cascades consisted largely of repeat tests, follow-up imaging, and follow-up visits, with low rates invasive services.
  • 23.
  • 24. Ok, mas quero saber de verdadeiro e relevante impacto clínico! Não apenas de aumento de outros testes e custos. Há muito se sabe não predominar benefícios clínicos ao se abrir entupimentos coronários sob o pretexto específico de operar alguém “com mais segurança”. Em 2022, o paciente ao lado fez um AVC imediatamente após um cateterismo com implantação de stents. Previamente assintomático. Preparação para cirurgia de transplante renal. Taxa estimada em ~ 0,5-1% de AVC’s em até 36hrs de angioplastia coronária com stent. Baixíssimo risco individual! Mas lembrem-se que basta um numerador Número de procedimentos realizados em pacientes assintomáticos com 7 dígitos que estaríamos falando de alguns milhares de pacientes com o evento adverso.
  • 25. Ok, mas quero saber de verdadeiro e relevante impacto clínico! Não apenas de aumento de outros testes e custos. Há muito se sabe não predominar benefícios clínicos ao se abrir entupimentos coronários sob o pretexto específico de operar alguém “com mais segurança”. https://www.slideshare.net/guibb2014/does-preoperative-coronary-revascularization-improve-perioperative-cardiac-outcomes
  • 26. Muitas vezes não desempenhamos a prática médica dita ideal Demora mais de uma década para traduzirmos resultados científicos em prática médica… … e a partir disto empregamos o conhecimento de forma completamente correta em 45 – 60% das vezes. Balas, 2001; Institute of Medicine, 2003b McGlynn, et al: The quality of health care delivered to adults in the United States. NEJM 2003; 348: 2635-2645
  • 27. Não custa lembrar... Paciente humano em cirurgia de transplante de órgãos é diferente, mas não a ponto de justificar fantasias. Muitos os tratam como se representassem outra espécie até... Isto é perigoso!
  • 28. Espirometria de incentivo no PO • Apesar de 50 anos de uso generalizado e relevante consumo de recursos, não há evidência de boa qualidade que respalde. Não bastasse, pequenos ECR’s sugerem que a espirometria de incentivo não é superior à fisioterapia tradicional ou mesmo a exercícios de respiração profunda ou ausência de intervenção; • Diretriz da American Association for Respiratory Care recomenda contra o uso isolado para prevenir complicações pulmonares e alerta para que não seja intervenção a substituir cuidados como fisioterapia tradicional e mobilização precoce; • Concluem: “Nosso sistema não pode justificar o custo de um dispositivo que muitas vezes não é utilizado (problemas de aderência) e que não funciona melhor do que simples exercícios de respiração profunda.
  • 29. De março a dezembro de 2020, hospitais norte-americanos entregaram mais de 100.000 procedimentos de baixo valor aos beneficiários do Medicare; isso é um a cada quatro minutos em média; 45.000 foram stents coronários desnecessários e 30.000 foram cirurgias desnecessárias de coluna; De junho a dezembro de 2020, sem vacinas disponíveis para idosos vulneráveis, os hospitais prestaram serviços de baixo valor aos pacientes do Medicare a taxas semelhantes às de 2019; Todos os hospitais no ranking do US News Honor Roll tiveram taxas de uso excessivo de stent coronário superiores à média nacional em 2020, e quatro tiveram taxas pelo menos o dobro disso. Hospitalistas / internistas, como “patient advocates”, têm o dever ainda de atuar assertivamente nas discussões sobre indicações cirúrgicas! A maneira mais fácil de evitar a Cascata é atuando na origem, quando possível. https://lownhospitalsindex.org/2022-winning-hospitals-avoiding-overuse/
  • 30. Como modificar o panorama? • Intervenções em nível individual – Educação: campanhas direcionadas aos profissionais e aos pacientes; – Auditoria e feedback • Intervenções no nível da organização – Serviço para pré-operatório com foco no baixo risco; – Protocolos gerenciados locais; – Remoção, nos sistemas eletrônicos, da possibilidade de solicitação de “pacotes de exames” • Intervenções no nível do sistema de saúde ou da sociedade – Novos modelos remuneratórios the bmj | BMJ 2022;379:e070118 | doi: 10.1136/bmj-2022-070118