Successfully reported this slideshow.

Auditoria

877 visualizações

Publicada em

  • Seja o primeiro a comentar

Auditoria

  1. 1. Auditoria Médica Encontro
  2. 2. Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli Auditor Médico da UNIMED Porto Alegre. Coordenador da Câmara Técnica de MBE da UCSA-RS.Membro Titular da Câmara Técnica de MBE da Unimed do Brasil. Diretor da AUDITA CONSULTORES LTDA. Professor da PG da Universidade de Ribeirão Preto/SP. Mestrando em ECONOMIA UFRGS.
  3. 3. Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli• Residência Médica: CIRURGIA GERAL E CIRURGIA CARDIOVASCULAR 1990-1995 Pontifícia Universidade Católica do RS• Pós-graduação: FELLOW EM CIRURGIA CARDIOVASCULAR E ENDOVASCULAR 1996-1997 Baylor College of Medicine -T. H. I. – Houston - Tx – USA• Especialização: AUDITORIA MÉDICA 2002-2003 Universidade Gama Filho e Universidade Unimed/BH• Membro Titular da : DENTON A. COOLEY – CARDIOVASCULAR SURGERY SOCIETY. Texas Heart Institute – Houston - Tx – USA• Membro Titular da : INTERNATIONAL SOCIETY FOR ENDOVASCULAR SURGERY.• Membro Titular da : SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR.
  4. 4. Saúde Suplementar: Cenário Atual• Estabilização econômica• Regulamentação - Agência Nacional de Saúde• Lei 9656/98• Envelhecimento da população e aumento da prevalência de doenças crônicas e/ou graves• Incorporação tecnológica = acrítica• Variabilidade da prática médica
  5. 5. Tópicos da Regulamentação• Regras únicas para todas as Operadoras• Vedada a suspensão unilateral do contrato• Vedada a exclusão de patologias• Redução dos prazos de carência• Pré-existência: máximo carência de 24 meses• Permanência no plano coletivo para aposentados• Reajustes supervisionados de mensalidades• Ressarcimento aos SUS (tabela TUNEP)
  6. 6. Base atuarial que não pode prevero avanço explosivo de tecnologia.
  7. 7. CUSTOS DAS OPERADORAS• REDUZIR A TODO CUSTO ?• RACIONALIZAR O CUSTO ?
  8. 8. Editorial Revista Veja“O Brasil não é um país pobre, é pouco Auditado !”
  9. 9. GESTÃO EM SAÚDEGestão emsaúde é adequaros recursosdisponíveis aoscustos reais nãoabrindo mão da PIZZA do Dinheiro Disponívelqualidade.
  10. 10. QUE MÉDICO É ESTE ? Com o qual nos relacionamos.
  11. 11. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA MÉDICOS ESTÃO PERDENDO O PRESTÍGIO Perspectivas“O prestígio social que os médicos perderam não só éirrecuperável mas ainda diminuirá mais.Pela necessidade de estarem disponíveis para todos, os médicos estão sendo fabricados em série. ...o Brasildetém a liderança mundial: é o país que possui mais Faculdades de Medicina do mundo, em face da população.Coisas produzidas em série não tem prestígio. ” Fonte: Médicos e Sociedade Prof.Dr. Mario Rigatto, 1976.
  12. 12. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICAInformativo CEREMERS N. 22 Julho 2005 BRASIL 300 mil Médicos. 146 Faculdades de Medicina. 12 mil alunos / ano. 01 profissional - 622 habitantes. OMS 01 profissional - 1000 habitantes. RS 22 mil Médicos. 10 Faculdades de Medicina. 900 alunos / ano. 01 profissional - 470 habitantes
  13. 13. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA ERROS FUNDAMENTAIS DOS MÉDICOS“1. O uso na rotina dos mesmos recursos tecnológicos utilizados na pesquisa. 2. A ignorância de que os recursos da tecnologia são úteis para esclarecerem dúvidas suscitadas pela anamnese e exame físico, mas desastrosos quando empregados para substituir estes procedimentos básicos.” Fonte: Prof.Dr. Mario Rigatto, 1992.
  14. 14. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA PADRÃO DE GESTÃO Comportamento do Médico“1. É o de profissional liberal, autônomo e independente, dificilmente enquadrável nas normas de uma organização. 2. É variável conforme cultura geral / específica do país ou região em que trabalha, incentivos de ganho financeiro, idade, sexo, escola médica onde foi formado, hospital em que fez sua especialização, etc. 3. É muito influenciado pelo complexo médico-industrial indireto ( Indústrias de equipamentos e farmacêuticas )”. Fonte: Dr. Walter Ney Junqueira Auditoria Médica em Perspectiva, 2001.
  15. 15. CRISE DE IDENTIDADE COOPERATIVA MÉDICA - Dificuldades IDENTIDADE SOCIALISMO Cooperado? DA Sócio? COOPERATIVA Credenciado? NEGÓCIO, RELAÇÕES COM O MERCADOFonte:Planejamento EstratégicoProf. Luiz Lanari
  16. 16. CRISE DE IDENTIDADE COOPERATIVA MÉDICA“TORÇO PARA QUE A COOPERATIVA QUEBRE !OS PACIENTES VOLTARÃO A SER PRIVADOS ! “MIGRAÇÃO EM MASSA PARA O SISTEMA SUS ! O Brasil não está preparado! Tornaria o SUS inviável !
  17. 17. IMPACTO NA PROFISSÃO MÉDICA PRÁTICA MÉDICA – DEVEMOS VALORIZAR“1. A prática simples em detrimento da mais complexa. 2. A prática suficiente em relação à prática supérfula. 3. A prática também como arte e não exclusivamente como ciência. 4. A prática do Médico e não a prática do equipamento médico.” Fonte: Dr. Walter Ney Junqueira Auditoria Médica em Perspectiva, 2001.
  18. 18. Auditoria Antiga- Incentivo à glosa;- “Policialesca” e punitiva;- Auditor “escondido” no escritório;- Pouco participativa nos processos de Gestão;- Dificuldades Técnicas.
  19. 19. Auditoria Nova- Objetivo: “Glosa Zero”;- Educativa e Ética;- Focada nos custos hospitalares e não no honorário médico;- Auditor não pune, Auditor relata os fatos;- Auditor nos Hospitais (Supervisão);- Participativa nos processos de Gestão;- Formação Técnica (Pós-graduação);- Educação continuada.
  20. 20. ESTRATÉGIA: PADRONIZAR NOVAS AUTORIZAÇÕES• Criar um padrão de especificação por avaliação prévia qualificada.• Medicina Baseada em Evidências.• Registros Legais – Ministério da Saúde.• Cadastrar fornecedores.• Negociar preços. Quem faz o preço?• Estabelecer preços máximos.
  21. 21. ESTRATÉGIA: AUDITORIA1. Identificar Especialidades Médicas de alto custo e complexidade.2. Educação Médica Continuada. Congressos, Cursos, Internet...3. Utilizar os Comitês de Especialidades e Sociedades Médicas. (Pensamento não coorporativo!)4. Câmaras Técnicas.
  22. 22. ESTRATÉGIA: PÓLOFORMAÇÃO DE BANCO DE DADOS GERENCIAIS UTILIZAÇÃO DE PLANILHA DE CUSTOS E ANÁLISE CRÍTICA DOS DADOS Identificação dos problemasFOCADO NA GERAÇÃO DE RELATÓRIOS ANALÍTICOS DE UTILIZAÇÃO.
  23. 23. QUESTIONAMENTOS• A prescrição e a vontade do Médico Assistente (MA) devem ser SEMPRE soberanos?• O MA pode exigir determinada marca de material que possui similar acreditado no mercado?• Podemos aceitar a argumentação do “Eu acho” e “Na minha experiência”?
  24. 24. Código de Ética MédicaÉ direito do médicoArt. 21 - Indicar o procedimento adequadoao paciente, observadas as práticasreconhecidamente aceitas e respeitando asnormas legais vigentes no País.
  25. 25. Código de Ética MédicaArt.21-...observadas as práticas reconhecidamente aceitas... NÃO EXPERIMENTAIS !Ao paciente não pode ser proposta uma“AVENTURA MÉDICA”....e respeitando as normas legais vigentes noPaís. Registros no Min. Da Saúde. Acreditação.
  26. 26. QUESTIONAMENTOS• Como podemos intervir na indicação do uso de determinados materiais sem ferir o Código de Ética Médica?• O custo final do material apresenta uma real vantagem na utilização do mesmo?
  27. 27. QUESTIONAMENTOS• Código de Ética: É vedado ao médico:Art.98: Exercer a profissão com interação ou dependên- cia de farmácias, laboratório, farmacêutica, ótica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipu- lação ou comercialização de produto de prescrição médica de qualquer natureza.Art.99: Exercer simultaneamente a medicina e a farmácia, bem como obter vantagem pela comercialização de medicamentos, órteses ou próteses, cuja compra decorra de influência direta.
  28. 28. Câmara Técnica: Motivo-Necessidade imposta - Cenário Atual;-Escolas Formadoras Deficientes;-Nova Faculdade x Qualificar as existentes;Todos os Níveis: Cursinho e Residência;-Alto Custo da Educação.
  29. 29. Câmara Técnica: Motivo-Trabalhar com embasamento científico;-Ciência como aliada e não inimiga;-Ferramenta de auxílio ao trabalho do Auditor;-Unificar a linguagem no Intercâmbio;-Utilizar a Auditoria como difusora das diretrizes;-Administrar a absorção de Novas Tecnologias;-Co-responsabilidade Jurídica da Unimed.
  30. 30. Conceitos Fundamentais• Equidade• Escassez• Limites Experiência Clínica Pesquisa de Evidências• Utilidade• Prioridade• Recursos Valores do Paciente• Custos• Indicadores• Eficiência
  31. 31. Conceitos Fundamentais• Permitem diferenciar: – Fato – Opinião ou Juízo de Valor• Indicam a necessidade de escolhas: – Recursos Disponíveis x Demandas Existentes – Visão Individual x Visão Coletiva – Perspectivas do Paciente x da Sociedade
  32. 32. QUESTIONAMENTOS• POSSÍVEL• PROVÁVEL• PROVADO
  33. 33. Câmara Técnica de M B EComo acessar o Portal da Unimed do Brasil para ler asRecomendações da Câmara Técnica de MBEdo Colégio de Auditores Médicos do Sistema Unimed RS:1) www.unimed.com.br2) Á esquerda clicar em LINKS UNIMED: FEDERAÇÕESUNIMED;3) Clicar na Federação do Estado do RS ;4) Clicar na esquerda em: RECOMENDAÇÕES DA CÂMARA TÉCNICA DE MBE;5) Clicar na opção SALVAR.

×