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Times de Resposta Rápida: Há um Gatilho Ideal?

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Versão adaptada (acrescentados itens e textos) de material usado com apresentação oral no VIII Congresso Gaúcho de Terapia Intensiva.

Publicada em: Saúde e medicina
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Times de Resposta Rápida: Há um Gatilho Ideal?

  1. 1. Times de Resposta Rápida: Como Escolher o Gatilho? Guilherme Brauner Barcellos
  2. 2. Uma escolha sábia dependerá: • Do entendimento da base teórica de TRRs e dos resultados esperados (lembrando que existe em seu hospital um “caixa único” - não apenas monetário - para viabilizar todas iniciativas de qualidade e segurança); • Da comparação entre os gatilhos disponíveis; • Da magnitude de efeito em eventuais diferenças existentes; • Do resultado da interação do escore com realidade do local a ser aplicado.
  3. 3. Base teórica e fundamentos básicos • Porque muitas paradas cardiorrepiratórias (PCR’s) seriam em tese preveníveis; • Porque os pacientes costumam “avisar” que irão parar - warning signs; • Não seria adequada a presença no hospital de uma equipe apenas para atender PCR’s ou situações determinantes de risco iminente; • A ideia é atuar antes e evitar a PCR para reduzir mortalidade! • Está prevista a padronização de gatilhos para triagem dos pacientes, mais amplamente de processos relativos a toda essa via do reconhecimento até o acionamento (afferent arm), além da via de resposta (efferent arm), e de suporte administrativo para o adequado funcionamento de tudo.
  4. 4. TRR • Base teórica fascinante, boa plausibilidade − A plausibilidade em Medicina: • Estudos observacionais demonstrando benefícios • SRR’s, a partir disto, passaram a ser fortemente estimulados. Terapia Plausível Realidade Angioplastia coronária Prevenção IAM, óbito Melhora sintomática apenas Contenção mecânica Redução de quedas Não reduz, com tendência a aumento de quedas com danos
  5. 5. TRR e MBE • Evidências mais robustas são quase todas decepcionantes − Hillman K et al. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2005 Jun 18-24;365(9477):2091-7. − Winters BD et al. Rapid Response Systems: A Systematic Review. Critical Care Medicine 2007; 35: 1238-1243. − Ranji SR et al. Effects of rapid response systems on clinical outcomes: Systematic review and meta-analysis. J Hosp Med 2007 Nov; 2:422. − Chan PS et al. Rapid response teams: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2010 Jan 11; 170:18. − Maharaj R, et al. Rapid response systems: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2015. − Solomon RS, et al. Effectiveness of rapid response teams on rates of in-hospital cardiopulmonary arrest and mortality: A systematic review and meta-analysis. J Hosp Med. 2016 Jun;11(6):438-45. (We noted that a physician on a RRT/MET did not affect outcomes) − Tirkkonen J, et al. Outcome of adult patients attended by rapid response teams: A systematic review of the literature. Resuscitation. 2017 Mar;112:43-52.
  6. 6. SE EXISTEM EVIVÊNCIAS DE DIFERENTES DESEMPENHOS DAS FERRAMENTAS COMO PREDITIVAS DE COMPLICAÇÕES, NÃO HÁ DEMOSTRAÇÃO, ATÉ O MOMENTO, DE QUE ESSAS DIFERENÇAS IMPACTEM EM DESFECHOS CLÍNICOS E EM MORTALIDADE. • Atualização por busca ampla no Pubmed em 04/06/2018 • Improving detection of patient deterioration in the general hospital ward environment. Jean-Louis Vincent, et al. Eur J Anaesthesiol. 2018 May; 35(5): 325–333. • Scoping review: The use of early warning systems for the identification of in-hospital patients at risk of deterioration. Le Lagadec, Dwyer T. Aust Crit Care. 2017 Jul;30(4):211-218. • Early warning system scores for clinical deterioration in hospitalized patients: a systematic review. Smith ME, et al. Ann Am Thorac Soc. 2014 Nov;11(9):1454-65. • The impact of the use of the Early Warning Score (EWS) on patient outcomes: a systematic review. Alam N, et al. Resuscitation. 2014 May;85(5):587-94.
  7. 7. ALIÁS, NÃO HÁ DEMOSTRAÇÃO CABAL DE QUE QUALQUER FERRAMENTA INDIVIDUALMENTE IMPACTE EM DESFECHOS CLÍNICOS RELEVANTES, O QUE DEPENDERIA DE UM EQUILÍBRIO ENTRE CONSEQUÊNCIAS POSITIVAS, NEUTRAS OU ATÉ NEGATIVAS DE ACIONAMENTOS APROPRIADOS VERSUS CONSEQUÊNCIAS PREDOMINANTEMENTE NEGATIVAS DE ACIONAMENTOS INAPROPRIADOS, COMO POR EXEMPLO: - FRAGMENTAÇÃO DO CUIDADO; - ERROS DE COMUNICAÇÃO, NO FLUXO DE INFORMAÇÕES; - DIMINUIÇÃO DO SENSO DE RESPONSABILIDADE POR POR PARTE DA EQUIPE EFETIVAMENTE CUIDADORA; - SOBREDIAGNÓSTICOS E SOBRETRATAMENTOS; - UTILIZAÇÃO DE RECURSOS QUE PODERIAM SEM EMPREGADOS EM OUTROS CENÁRIOS DE MAIOR VALOR.
  8. 8. Fig. 1 Inacurácia dos Escores Não encontra-se sensibilidade e especificidade ideais em um mesmo escore. VIEWS, MEWS e um escore “simples” obtiveram melhores performances neste estudo. Resuscitation 2014 85, 549-552)
  9. 9. Foto de arquivo pessoal – 2010 Mayo Clinic – Rochester Escore “simples” do slide anterior
  10. 10. Valorizada mensagem de que relevância de eventual diferença a favor de algum escore deve sempre ser balanceada com estimativa de impacto negativo de alarmes falsos positivos a mais.
  11. 11. Commonly used early warning scores are more accurate than the qSOFA score for predicting death and ICU transfer in non-ICU patients. These results suggest that the qSOFA score should not replace general early warning scores when risk-stratifying patients with suspected infection. “os sistemas complexos estão cheios de interdependências – difíceis de detectar – e de respostas não lineares. “Não linear” significa que, quando se dobra a dose de, digamos, um medicamento, ou quando se dobra o número de funcionários numa fábrica, não se obtém o dobro do efeito inicial.” - Nassim Nicholas Taleb.
  12. 12. • Quase toda intervenção que nós pensávamos que funcionaria (multas por readmissões, não pagamento para erros associados aos cuidados, pagamento por performance, tecnologia da informação, limitação de carga horária dos residentes) tem tanto falhado no funcionamento, como tem levado a consequências negativas não antecipadas. Para indivíduos que têm doado seus corações e almas para gerar um sistema que funcione melhor • A nevasca de novas iniciativas - todas importantes, mas de forma exagerada - tem gerado sobrecarga. O problema é que ninguém alivia a carga de trabalho para realizar toda esta nova atividade. Mesmo para as enfermeiras, que geralmente são assalariadas, novas obrigações consumem minutos preciosos em dias onde já falta tempo. • Tudo isso pode nos levar a fantasiar sistemas maravilhosos em cenários onde continuamos causando danos e mortes. Em outras palavras, estamos colocando o movimento em risco, a partir de hospitais e profissionais possuidores da anatomia de uma organização de alta confiabilidade, mas não da fisiologia. • Como um pai atucanado para sair e chegar ao seu destino final, e que descobre somente no estacionamento da escola que deixou o filho em casa, nós arriscamos deixar para trás nosso movimento de qualidade e segurança, se falharmos em assegurar que todos estão a bordo enquanto nos apressamos em direção ao futuro. Robert Wachter
  13. 13. Descrição de experiência (1/6) • Hospital privado de Porto Alegre com 181 leitos, 16 em CTI Adulto; • Implantação do TRR utilizando-se inicialmente do NEWS:
  14. 14. Descrição de experiência (2/6) • Dificuldades não antecipadas dos técnicos de enfermagem utilizarem o escore
  15. 15. Um parênteses... • Sequer existe tradução com adaptação transcultural do NEWS para o português brasileiro; • Há iniciativa em curso, de pesquisadoras Ana Paula Amestoy de Oliveira (PUC-RS), Janete de Souza Urbanetto (PUC-RS) e Rita Catalina Aquino Caregnato (UFCSPA); • No trabalho de adaptação, até mesmo entre enfermeiros e médicos selecionados como colaboradores, justamente por terem experiência em TRR e no NEWS, enfrentou-se dificuldades na interpretação e adaptação de alguns elementos do escore ou do fluxo decorrente.
  16. 16. MEWS, SEWS, GMEWS, Worthing, ViEWS and NEWS Com automação, a instituição lidaria com até 200 mil alertas falsos positivos por ano. A instituição novamente é a Mayo Clinic, que manteve o escore “simples” previamente apresentado até pelo menos 2016 (última notícia que eu tive). Há uma força tarefa, apoiada por engenheiros de sistemas, estatísticos e TI, para buscar um novo “braço aferente”. Isso traduz uma grande mensagem para quem acredita tratar-se de assunto “acabado”.
  17. 17. Descrição de experiência (3/6) • Longo tempo entre aferição dos sinais vitais e enfermeira ser notificada dos casos necessários; • Incapacidade de modificarmos intensidade de monitorização por complexidade deste processo, em nossa realidade, ao menos; • Muitos falsos positivos com escore 1-4 (requereria pelo menos avaliação da enfermagem, que atuava na típica relação enfermeiro/leito das unidades abertas dos hospitais brasileiros, insuficiente) e 5-6 (requereria avaliação médica, que à noite vinha do PS, onde médicos já atuavam com outras demadas); • Falsos positivos com temperatura igual ou menor que 35 graus Celsius; • Adesão decrescente ao escore.
  18. 18. Descrição de experiência (4/6) • Alteração para escore single-parameter, muito semelhante do do HCPA ou Mayo Clinic.
  19. 19. Descrição de experiência (5/6) • Melhor e mais ágil funcionamento de todo sistema com novo escore; • Ausência de repercussão em indicadores de equilíbrio.
  20. 20. Descrição de experiência (5/6) • Melhor e mais ágil funcionamento de todo sistema com novo escore; • Ausência de repercussão em indicadores de equilíbrio. • Em processo de Acreditação Nacional, ordem de modificação para o MEWS:
  21. 21. Descrição de experiência (5/6) Muitos sentiram o peso de iniciar “tudo de novo”, em momento de novas várias demandas concorrentes.
  22. 22. Como Escolher o Gatilho?
  23. 23. Melhoria da qualidade não é nunca uma questão puramente técnica, é tambem social e emocional!
  24. 24. Quem sabe não deixar a Enfermagem das unidades abertas escolher o escore que ela própria vai usar?
  25. 25. Conclusões e algumas sugestões (1/2): • Atuação por TRR’s a partir de warning signs / escores ainda não foi capaz de melhorar consistentemente desfechos mais relevantes; • Medicina baseada em evidências, ao longo de todo processo de cuidado, está claramente associada com melhores desfechos e redução de mortalidade em enfermarias! • Considerar alternativas (não excludentes) como hospitalistas e enfermeiros (em maior número e melhor posicionados e capacitados).
  26. 26. Conclusões e algumas sugestões (2/2): • Ainda não dispomos de um escore que realce- se fortemente em relação aos demais; • Não faz sentido Acreditadora ou quem quer que seja exigir um ou outro escore; • Big Data & Predictive Analytics devem fazer aparecer a ferramenta de triagem ideal nos próximos anos. • Hoje, a escolha por ferramentas que ajustem- se a realidades possíveis faz todo sentido do mundo, até que outras mais complexas mostrem-se superiores; • #QualidadeSemPressa!
  27. 27. OBRIGADO! gbbarcellos@gmail.com

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