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SEGURANÇA DO
PACIENTE
DISCENTES
Ailda Oliveira
Carlene Ramos
Edjan Silva
Hiago Lopes
Leticia de Fátima
Luane Carvalho
Manuela Cerqueira
SEGURANÇA DO PACIENTE
ASSISTÊNCIA
SEGURA EFETIVA
CENTRADA
NO
PACIENTE
OPORTUNA EFICIENTEEQUITATIVA
D
I
M
E
N
S
Õ
E
S
RDC Nº36, DE 25 DE JULHO DE 2013
Institui ações para a segurança do paciente em
serviços de saúde e dá outras providências
Comunicação no ambiente dos serviços de saúde
Medicamentos
Procedimentos cirúrgicos
Quedas de pacientes
Úlcera por pressão
Infecções em serviços de saúde
Uso de dispositivos para a saúde
Identificação do paciente
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À…
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Causas mais comuns:
 Administração de medicamentos;
 Administração de sangue e hemoderivados;
 Exames diagnósticos;
 Procedimentos cirúrgicos;
 Entrega de recém-nascidos.
“61,2% das doses
não ocorreu a
identificação do
paciente.”
COMUNICAÇÃO NO ÂMBITO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
 Comunicação clara, precisa, completa e sem
ambiguidade para o receptor;
 Prescrições ou ordens verbais e informações relativas a
resultados de exames;
 Troca de informações entre a farmácia , enfermagem e
equipe médica;
 Troca de informações entre os turnos de trabalho
(passagens de plantão).
MEDICAMENTOS
PRESCRIÇÃO DISPENSAÇÃO ADMINISTRAÇÃO
Os erros de medicação (EM) e as reações adversas a medicamentos (RAM) estão
entre as falhas mais frequentes nos cuidados em saúde e é importante destacar que
estas situações, muitas vezes, poderiam ter sido evitadas nas três principais fases
do processo de medicação.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
 Cirurgias em sítio errado;
 Complicações anestésicas;
 Corpo estranho deixado no paciente;
 Infecção de ferida pós-operatório;
 Sepse pós-operatória;
 Hemorragia pós-operatório
“No Brasil, em 2010, foram
Realizados 4.056,250, pro-
cedimentos cirúrgicos. No
ano seguinte foram
4.123.794 procedimentos.”
QUEDAS DE PACIENTES
Fatores de risco Condições do ambiente
 Idade;
 Pluralidade de patologias;
 Doenças agudas
 Equilíbrio prejudicado
 Estado mental prejudicado
 Pisos sem antiderrapante;
 Falta de grades no leito
 Falta de barras de apoio
nos banheiros e quartos.
A vigilância constante de pacientes é um fator funda
mental para a prevenção de quedas e existem evidên-
cias de que um adequado quadro de pessoal de
enfermagem tem influência positiva para a redução
das taxas de quedas entre pacientes hospitalizados.
ÚLCERA POR PRESSÃO
As UP são consideradas evitáveis, em muitos casos, devido à adoção de medidas
de prevenção. A utilização de escalas para medir o risco e implantar medidas
preventivas é recomendada como um fator fundamental para reduzir a incidência ou
prevalência de UP entre pacientes hospitalizados.
ESCALA DE BRADEN
INFECÇÕES EM SERVIÇOS DE SAÚDE
Principais tipos de eventos:
 Infecções de sítio cirúrgico;
 Pneumonia associada à ventilação mecânica;
 Infecções associadas a cateteres;
 Infecções do trato urinário associadas ao uso de sondas.
USO DE DISPOSITIVOS PARA A SAÚDE
Os equipamentos e dispositivos para a saúde podem representar outra fonte de risco
para a ocorrência de erros. A variedade de dispositivos, de fabricantes, de
especificações técnicas do funcionamento de cada equipamento confere
complexidade ao ambiente de cuidado em saúde e exige do trabalhador uma grande
quantidade de conhecimento e atenção ao operar os equipamentos.
O PAPEL DA ENFERMAGEM
“Em qualquer local no mundo, a enfermagem representa o maior contingente de
profissionais e em hospitais são os que permanecem na assistência em tempo
integral, todos os dias da semana, todas as horas do dia. Assim, é dela a
responsabilidade de realizar a maior parte das ações do cuidado e promover a
qualidade da assistência à sociedade. Por estarem nesta posição, os enfermeiros
podem, quando em numero e capacitação apropriados, como evidenciado em vários
estudos, prevenir erros ou detectar precocemente qualquer tipo de complicação e
eventos adversos. Os profissionais da enfermagem precisam ter a consciência de
sua relevante função na prevenção de erros durante a prestação da assistência,
também devemos mostrar nosso valor como membros da equipe multiprofissional de
saúde para toda a sociedade”. (Doutora em Enfermagem Mavilde da Luz Gonçalves
Pedreira, Professora da Unifesp, Pesquisadora CNPq e Assessora da CAPES e do
Coren-SP)
REFERÊNCIAS
• http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/ima
ges/documentos/livros/Livro1-Assistencia_Segura.pdf.
• http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/201
3/rdc0036_25_07_2013.html
• http://www.segurancadopaciente.com.br/sessao/segur
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SAUDE E SEGURANNÇA DO TRABALHO E EPIDEMIOLOGIA
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Segurança do paciente

  • 1. SEGURANÇA DO PACIENTE DISCENTES Ailda Oliveira Carlene Ramos Edjan Silva Hiago Lopes Leticia de Fátima Luane Carvalho Manuela Cerqueira
  • 2. SEGURANÇA DO PACIENTE ASSISTÊNCIA SEGURA EFETIVA CENTRADA NO PACIENTE OPORTUNA EFICIENTEEQUITATIVA D I M E N S Õ E S
  • 3. RDC Nº36, DE 25 DE JULHO DE 2013 Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências
  • 4. Comunicação no ambiente dos serviços de saúde Medicamentos Procedimentos cirúrgicos Quedas de pacientes Úlcera por pressão Infecções em serviços de saúde Uso de dispositivos para a saúde Identificação do paciente EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À…
  • 5. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Causas mais comuns:  Administração de medicamentos;  Administração de sangue e hemoderivados;  Exames diagnósticos;  Procedimentos cirúrgicos;  Entrega de recém-nascidos. “61,2% das doses não ocorreu a identificação do paciente.”
  • 6. COMUNICAÇÃO NO ÂMBITO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE  Comunicação clara, precisa, completa e sem ambiguidade para o receptor;  Prescrições ou ordens verbais e informações relativas a resultados de exames;  Troca de informações entre a farmácia , enfermagem e equipe médica;  Troca de informações entre os turnos de trabalho (passagens de plantão).
  • 7. MEDICAMENTOS PRESCRIÇÃO DISPENSAÇÃO ADMINISTRAÇÃO Os erros de medicação (EM) e as reações adversas a medicamentos (RAM) estão entre as falhas mais frequentes nos cuidados em saúde e é importante destacar que estas situações, muitas vezes, poderiam ter sido evitadas nas três principais fases do processo de medicação.
  • 8. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS  Cirurgias em sítio errado;  Complicações anestésicas;  Corpo estranho deixado no paciente;  Infecção de ferida pós-operatório;  Sepse pós-operatória;  Hemorragia pós-operatório “No Brasil, em 2010, foram Realizados 4.056,250, pro- cedimentos cirúrgicos. No ano seguinte foram 4.123.794 procedimentos.”
  • 9. QUEDAS DE PACIENTES Fatores de risco Condições do ambiente  Idade;  Pluralidade de patologias;  Doenças agudas  Equilíbrio prejudicado  Estado mental prejudicado  Pisos sem antiderrapante;  Falta de grades no leito  Falta de barras de apoio nos banheiros e quartos. A vigilância constante de pacientes é um fator funda mental para a prevenção de quedas e existem evidên- cias de que um adequado quadro de pessoal de enfermagem tem influência positiva para a redução das taxas de quedas entre pacientes hospitalizados.
  • 10. ÚLCERA POR PRESSÃO As UP são consideradas evitáveis, em muitos casos, devido à adoção de medidas de prevenção. A utilização de escalas para medir o risco e implantar medidas preventivas é recomendada como um fator fundamental para reduzir a incidência ou prevalência de UP entre pacientes hospitalizados. ESCALA DE BRADEN
  • 11. INFECÇÕES EM SERVIÇOS DE SAÚDE Principais tipos de eventos:  Infecções de sítio cirúrgico;  Pneumonia associada à ventilação mecânica;  Infecções associadas a cateteres;  Infecções do trato urinário associadas ao uso de sondas.
  • 12. USO DE DISPOSITIVOS PARA A SAÚDE Os equipamentos e dispositivos para a saúde podem representar outra fonte de risco para a ocorrência de erros. A variedade de dispositivos, de fabricantes, de especificações técnicas do funcionamento de cada equipamento confere complexidade ao ambiente de cuidado em saúde e exige do trabalhador uma grande quantidade de conhecimento e atenção ao operar os equipamentos.
  • 13. O PAPEL DA ENFERMAGEM “Em qualquer local no mundo, a enfermagem representa o maior contingente de profissionais e em hospitais são os que permanecem na assistência em tempo integral, todos os dias da semana, todas as horas do dia. Assim, é dela a responsabilidade de realizar a maior parte das ações do cuidado e promover a qualidade da assistência à sociedade. Por estarem nesta posição, os enfermeiros podem, quando em numero e capacitação apropriados, como evidenciado em vários estudos, prevenir erros ou detectar precocemente qualquer tipo de complicação e eventos adversos. Os profissionais da enfermagem precisam ter a consciência de sua relevante função na prevenção de erros durante a prestação da assistência, também devemos mostrar nosso valor como membros da equipe multiprofissional de saúde para toda a sociedade”. (Doutora em Enfermagem Mavilde da Luz Gonçalves Pedreira, Professora da Unifesp, Pesquisadora CNPq e Assessora da CAPES e do Coren-SP)