2. INTRODUÇÃO
O QUE
CARACTERIZA UM
TCE?
Qualquer agressão física que acarrete
lesão anatômica ou comprometimento
funcional do couro cabeludo, crânio,
meninges, líquor ou encéfalo, em
qualquer combinação.
3. INTRODUÇÃO
Primeira causa de óbito em < 40 anos
1/3 morre antes de chegar ao hospital
90% das mortes pré-hospitalares
relacionadas ao trauma envolvem lesão
cerebral.
TCE leve em 80%
4. QUAIS OS ASPECTOS ÍMPARES DA
ANATOMIA E FISIOLOGIA
CRANIENCEFÁLICA, E COMO
ELES INFLUENCIAM OS PADRÕES
DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ANATOMIA
COURO
CABELUDO
MENINGES
ENCÉFALO
LCR
SIST.
VENTRICULAR
CRÂNIO
TENDA DO
CEREBELO
5. Irrigação abundante laceração Perda sanguínea significativa
ANATOMIA
COURO
CABELUDO
CRÂNIO
Cérebro + tronco cerebral + cerebelo.
Dura – máter drenagem venosa cerebral laceração
HEMORRAGIA MACIÇA.
Fratura craniana laceração de aa. Meníngeas HEMATOMA
EPIDURAL EMERGÊNCIA avaliação neurocirúrgica!
A a. meníngea média que se localiza sobre a fossa temporal é vaso
meníngeo lesado com maior frequência!
Calota + Base. A base é irregular, facilitando a ocorrência de lesões
quando o cérebro se desloca e desliza dentro do crânio.
MENINGES
ENCÉFALO
SIST.
VENTRICULAR
Edema + Lesão de massa obliteração ou desvio ventricular TC de
crânio.
6. ANATOMIA
TENDA DO
CEREBELO
Úncus Região que mais hernia através da incisura tentorial.
Herniação de Úncus Dilatação da pupila ipsilateral + hemiplegia
contralateral
O n. oculomotor passa ao longo da margem da tenda do cerebelo
Lesão de massa ou edema supratentorial herniação cerebral
compressão do III par.
ANISOCORIA À DIREITA
HERNIAÇÃO DE ÚNCUS
12. PIC + DOUTRINA DE MONRO-KELLIE + FLUXO
SANGUÍNEO CEREBRAL
FISIOLOGIA
CURVA VOLUME-PRESSÃO
Estado normal – PIC normal
Volume
venoso
Volume
arterial Cérebro LCR
Estado compensado – PIC normal
Volume
venoso
Volume
arterial
Cérebro
LCRMassa
Estado descompensado – PIC elevada
Volume
venoso
Volume
arterial
Cérebro
LCRMassa
DOUTRINA MONRO-KELLIE
13. FISIOLOGIA
10 mm Hg = Normal
>20 mm Hg = Aumentada
>40 mm Hg = Grave
A PIC persistentemente elevada leva a piora da função cerebral e do prognóstico.
A hipotensão arterial e a baixa saturação de oxigênio também pioram o
prognóstico.
O cérebro lesado é mais vulnerável a episódios de hipotensão, que causam lesão
cerebral secundária.
PIC
14. FISIOLOGIA
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC)
Situações fisiológicas:
FSC = 40-60ml/100g/min
PAM = 60-150mmHg
TCE:
Diminuição ou perda da autorregulação.
FSC dependente da PAM.
Autorregulação cerebral
15. FISIOLOGIA
Por ser o FSC difícil de medir clinicamente, a
PPC é usada como um guia para acessar a
perfusão cerebral adequada.
PPC normal = 40-140mmHg
TCE: manter PPC > 60mmHg
PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PPC)
* PAM = PAS + 2 x PAD
3
17. • Fechado: colisão de veiculos automotores,
quedas, agressão.
• Penetrante: Ferimento por arma de fogo.
MECANISMO
• Leve
• Moderado
• Grave
GRAVIDADE
Escala de coma de
Glasgow
• Fratura de crânio
• Lesões intracranianas
MORFOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO
19. CLASIFICAÇÃO – GRAVIDADE
ESCALA DE COMA DE GLASGOW – GCS
GCS < 8 COMA ou TCE GRAVE
GCS de 9 – 12 TCE MODERADO
GCS 13 – 15 TCE LEVE
20. LEVE
80% dos casos
ECG 13 – 15 pontos
história de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência
em um doente que está consciente e falando.
Geralmente evoluem sem intercorrências e recuperados.
Sempre avaliar risco de disfunção neurológica.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
21. BAIXO RISCO
• Idade acima de 65 anos ;
• Intoxicação aguda por álcool ou drogas
ilícitas.
• Síndrome de abstinência alcóolica
• Uso de anticoagulantes;
• Criança espancada, gestante, discrasia
sanguínea (ex: pcte hemofílico);
• Fístula liquórica (rino ou otoliquorreia);
• TCE + trauma de outros sistemas
(Politraumatismo)
• Petéquias sugestivas de síndrome de
embolia gordurosa;
• Piora do nível de consciência para ECG <
15 ou surgimento de déficits neurológicos
focais;
• Meningismo;
• Déficit de acuidade visual;
• TCE por ferimento de arma branca;
• ECG < 15
• Crises sub-entrantes (estado epilético).
MODERADO RISCO
• Envolvimento em acidente grave,
com vítimas fatais.
• Queixas neurológicas.
• História não confiável (suspeita de
crianças/idosos espancados);
• Equimose palpebral, retroauricular
ou ferida em grande extensão no
couro cabeludo;
• Cefaléia progressiva, vômitos ou
convulsão.
• Perda momentânea da consciência;
• Desorientação temporo-
espacial,amnésiaretrógrada ou pós-
traumática(amnésialacunar);
• Síncope pós-traumatismo (síndrome
vaso-vagal);
• Idade < 2 anos (exceto se
traumatismo muito trivial);
• RX do crânio evidenciando fratura.
ALTO RISCO
• TCE por mecanismo de trauma de
pequena intensidade,
assintomático,
• Exame físico geral normal e sem
alterações neurológicas.
• RX de crânio, se realizado, normal;
• Sinais ou sintomas mínimos;
Cefaléia leve, não progressiva;
• Tontura, vertigem temporária;
• Hematoma subgaleal (HSG) ou
laceração do couro cabeludo (LCC)
pequena, com RX de crânio normal.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
LEVE
22. 10% dos casos
ECG 9 – 12 pontos
Ao exame esses pacientes frequentemente apresentam-
se confusos ou sonolentos, com nível de consciência
rebaixado, podendo apresentar déficits neurológicos
focais.
10 a 20% desses pacientes evoluem com piora e entram
em coma.
Precisam de avaliação seriada, com TC após 12 e 24 hs.
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
MODERADO
23. ECG 3- 8 pontos
Apresenta maior risco de mortalidade e de morbidade após o
trauma.
Nesses pacientes a abordagem terapêutica deve ser imediata,
dando ênfase aos cuidados hemodinâmicos e suporte ventilatório
adequados.
Pacientes com TCE grave frequentemente apresentam quadro
associado de hipotensão em decorrência do mecanismo de
trauma, geralmente mais grave.
Não retardar a realização de TC!!
GRAVE
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
24. IMPORTANTE: Tomografia
Computadorizada
Recomendado pedir:
Pacientes com ECG < 15
Défcits neurológicos focais
Sinais clínicos de fratura crâniana, basilar ou com
afundamento
Qualquer deterioração neurológica
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
26. FRATURAS DE CRÂNIO
Calota
Exposta ou fechada
Com ou sem afundamento
Base
Fístulas liquóricas
Equimoses retroauricular/periorbital
Paralisias de nervos cranianos
Lineares
Cominutivas
Diastásicas
27. FRATURAS DE CRÂNIO
Uma fratura linear na calota aumenta a possibilidade da
presença de hematoma intracraniano.
Fraturas basilares podem se manifestar como hemotímpano,
equimoses retroauriculares (sinal de Battle), equimoses
periorbitais (sinal do Guaxinim), e possíveis paralisias de
nervos cranianos.
42. TRATAMENTO – TCE LEVE
História de desorientação, amnésia, ou perda transitória da
consciência em um doente que está consciente e falando.
ESCORE de 13 – 15 na GCS.
A maioria evolui com recuperação sem intercorrências.
3% evoluem com piora inesperada e disfunção neurológica
grave.
Outros Morbidade cefaleia crônica, distúrbios da memória
e do sono.
44. TRATAMENTO – TCE LEVE
QUANDO FAZER?
Em todos os doentes portadores de TCE que não conseguem atingir o escore de 15 na GCS no
período de duas horas após o trauma.
E SE TC NÃO DISPONÍVEL?
Fazer RX de crânio avaliar fraturas ou afundamentos; posicionamento da glândula
pineal; níveis hidroaéreos nos seios; pneumoencéfalo; fraturas da face; corpos estranhos.
ANORMALIDADES PRESENTES?
Avaliação do neurocirurgião.
TC
LEMBRAR!! A realização da TC NÃO deve retardar a
transferência do paciente.
46. TRATAMENTO – TCE LEVE
Portadores de TCEL podem estar aparentemente normais
neurologicamente, porém, continuam sintomáticos por algum
tempo.
47. Realização de TC de crânio + solicitação de avaliação da
neurocirurgia.
Todos os TCEM devem ser hospitalizados e necessitam de
internação em uma UTI sob observação rigorosa.
Avaliação neurológica frequente nas primeiras 12 – 24h.
Seguimento com TC nas primeiras 12 – 24h se TC inicial
anormal ou se há piora das condições neurológicas do
doente.
TRATAMENTO – TCE MODERADO
51. CONCLUSÕES - RESUMO
Garantir oxigenação adequada.
Manter PaCO2 em torno de 35 mm Hg.
Manter PAM > 90 mm Hg.
Avaliação neurológica frequente.
Uso liberal de tomografia.
Consultar precocemente o neurocirurgião.
52. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Martins, Herlon Saraiva; Neto, Rodrigo Antônio. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 10ª ed.
DISCIPLINA DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS - HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP. São Paulo.
ANDRADE, ALMIR FERREIRA; et al. MECANISMOS DE LESÃO CEREBRAL NO TRAUMATISMO
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO. Trabalho realizado pela divisão de Neurocirurgia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.
ATLS – Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 8ª ed. Colégio Americano de cirurgiões –
Comitê de Trauma.