Seminário sobre Esclerodermia, referente à disciplina de Clínica Médica. Faculdade de Medicina - UNIC.

1. C L Í N I C A M É D I C A I I – A I L L Y N F . B I A N C H I
ESCLERODERMIA

2. • A Esclerodermia, é uma doença sistêmica crônica que tem por
alvo a pele, pulmões, TGI, rins, e o sistema musculoesquelético.
• O distúrbio caracteriza-se por 3 achados: fibrose tecidual,
alterações em pequenos vasos sanguíneos e resposta auto imune
específica associada a auto anticorpos.
• O espessamento cutâneo é o achado clínico mais proeminente,
(“pele dura”).
• É classificada em dois subgrupos principais, diferenciados pela
magnitude do espessamento cutâneo: esclerodermia cutânea
limitada e esclerodermia cutânea difusa.
CONCEITO

3. • O fenômeno de Raynaud ocorre no início do processo mórbido, até anos antes da
suspeita diagnóstica.
• Perturbação vascular como evento precoce na patogenia.
• Os vasos sanguíneos nos pacientes com esclerodermia são excessivamente
sensíveis às temperaturas frias e a outros estímulos simpáticos.
• Hiperatividade alfa-adrenérgica da musculatura lisa comparada aos vasos
normais.
• Disfunção endotelial causando desequilíbrio na secreção de importantes
vasoconstritores.
• O excesso de colágeno tecidual provoca a redução da flexibilidade e mau
funcionamento do órgão afetado.
• Os fibroblastos podem ser ativados por hipóxia tecidual ou por radicais de
oxigênio produzidos durante os eventos de isquemia-reperfusão associados á
vasculopatia da esclerodermia.
CONCEITO

4. ETIOPATOGENIA
CECIL. Tratado de Medicina Interna. 21ª ed. Vol 2.

5. • Presença de Anti-Scl – 70 (topoisomerase I) em 40% dos
casos com Esclerodermia Difusa.
• Anti – centrômero: mais de 50% dos pacientes com S.
CREST.
• Antígenos nucleares: ARN polimerases I, II, III;
Fibrilarina; Th RNP; PM-Scl, etc.
• Na esclerodermia difusa, os auto Ac são direcionados contra a
topoisomerase (SCL – 70), bem como contra a fibrilarina e
ARN polimerase I, II, III.
• A resposta imunológica na esclerodermia é impulsionada por
auto-antígenos, sendo célula T dependente. As células T são
encontradas em número anormal no tecido.
AUTO ANTÍGENOS

6. ESCLERODERMIA

7. • A íntima dos vasos pequenos e médios prolifera com o aumento
do teor de colágeno, provocando perda da flexibilidade do vaso e
obliteração da sua luz.
ALTERAÇÕES VASCULARES

8. ENVOLVIMENTO CUTÂNEO
• A manifestação clínica mais comum: fibrose cutânea.
• 1º - fase edematosa, associada a um processo inflamatório ativo. Essa fase persiste por
várias semanas e caracteriza-se por edema sem cacifo dos membros afetados, eritema
cutâneo e prurido intenso.
• 2º fase fibrótica: pode durar meses ou anos. A deposição excessiva de colágeno na
derme espessa a pele, tornando-se a inflexível e provocando disfunção dos apêndices
cutâneos, provocando a perda da lubrificação natural da pele. No estágio final da
doença, ocorre atrofia e contraturas permanentes.
• Pacientes com esclerodermia cutânea difusa desenvolvem face em máscara, aberturas
orais pequenas e sulcos verticais da pele perioral. A gengivas se atrofiam e a pele da
face espessa-se.
• Ulceração da pele - complicação tardia.
• Hipopigmentação e hiperpigmentação cutâneas podem acompanhar a reação fibrótica da
pele.
• No início do estágio ativo da esclerodermia difusa, o prurido pode ser o sintoma mais
estressante.
• Telangiectasias da pele aparecem como manchas eritematosas que descoloram sob
pressão e são manifestação da função capilar anormal. Telangiectasias da face, dedo das
mãos, regiões palmares e mucosas são proeminentes na S. CREST e podem simular a
doença de Osler-Wber-Rendu.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

9. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

10. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• A ES localizada é uma doença cutânea
não-sistêmica observada bastante em
crianças. A sua forma mais comum é
uma placa circular isolada de pele
espessada, denominada Morféia. Nesta
observam-se infiltração da derme por
linfócitos e deposição de colágeno.
• A ES localizada também pode se
apresentar como uma faixa linear, que
cruza dermátomos. A atrofia
hemifacial, causada por ES linear, é
denominada de “golpe de espada”.
Pode ser desfigurante e incapacitante.

11. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

12. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

13. ENVOLVIMENTO GASTRINTESTINAL
• O esôfago é a porção mais afetada (90%), (hipomotilidade esofágica, atonia e dilatação, e
esofagite de refluxo).
• Mastigação difícil devido á menor flexibilidade facial, á abertura oral reduzida ou às mucosas
ressecadas.
• A disfagia consequente de doença esofágica podre simular doença neuromuscular. Há perda
da função normal da musculatura lisa e a dismotilidade dos dois terços inferiores do esôfago.
• Dilatação da microvasculatura gástrica dá à mucosa um aspecto de “estômago de melancia”
na endoscopia.
• Distensão abdominal, diarréia, constipação – queixas comuns causadas pela dismotilidade
dos intestinos delgado e grosso.
• Função intestinal indolente ou atônita.
• Surtos recorrentes de pseudo-obstrução são um dos problemas intestinais mais graves na
esclerodermia. Trata-se de manifestaçao de perda significativa da musculatura intestinal e de
fibrose da parede intestinal, causando regiões de dismotilidade.
• Divertículos assintomáticos podem resultar de fibrose e da atrofia da parede intestinal.
• Estenoses ou perfuração são complicações incomuns do envolvimento intestinal grave
• Diagnóstico: RX de tórax, contraste esofágico (para detectar estenoses esofágicas),
Endoscopia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

14. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

15. ENVOLVIMENTO PULMONAR
• Difícil de tratar, sendo a principal causa de morte nessa doença.
• Fibrose intersticial e vasculopatia.
• Sintoma principal: dispneia não acompanhada de dor torácica.
• Capacidade de difusão baixa isolada e volume pulmonar reduzido são os achados
mais comuns na fase inicial da doença.
• A doença pulmonar intersticial é mais característica da esclerodermia difusa.
• Alveolite pulmonar não tratada – > Fibrose pulmonar, defeitos ventilatórios
restritivos graves e troca gasosa não efetiva.
• A doença restritiva progressiva é mais comumente vista nos pacientes com
esclerodermia difusa, de raça negra e nos que tem Ac contra topoisomerase (Ac Scl-
70).
• A Hipertensão Pulmonar isolada grave (HP sem doença pulmonar intersticial) ocorre
em 10% dos pacientes com S. CREST, porém é rara na esclerodermia difusa.
• Diagnóstico: Provas da função pulmonar seriadas, TC de tórax, ecocardiografia (HP).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

16. Envolvimento pulmonar na Esclerose Sistêmica.

17. ENVOLVIMENTO CARDÍACO
• Sinais e sintomas inespecíficos – dispneia aos esforços ou ICC. Evidentes nos estágios mais
tardios da doença.
• Periardite; Derrame pericárdico;
• Vasoespasmo episódico e doença dos vasos do endomiocárdio do coração provocam necrose
por contração em faixa ou áreas focais de fibrose que podem resultar em arritmia ou
miocardiopatia.
• A fibrose do miocárdio pode levar à miocardiopatia e à insuficiência cardíaca. Fibrose
distribuída em placas de necrose por contração em faixa nos dois lados do coração.
• Presença de vasoespasmo coronariano durante os episódios de F. de Raynaud induzido pelo
frio, sugerindo que a fibrose é associada ao vasoespasmo reversível da circulação coronariana
e a surtos repetidos de lesão por isquemia-reperfusão.
• A miocardite associada a polimiosite inflamatória difusa pode afetar a função cardíaca nos
pacientes com esclerodermia.
• Ocorrência de arritmias cardíacas, consequêntes à fibrose miocárdica.
• Valvulopatia cardíaca e coronariopatia não fazem parte da esclerodermia.
• Dor torácica atípica causada por comprometimento musculoesquelético, refluxo esofágico ou
hipertensão pulmonar que simula cardiopatia.
• Diagnóstico: ECO, ECG (50%)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

18. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Envolvimento Cardíaco

19. ENVOLVIMENTO RENAL
• Alterações renais: Crônica e aguda (crise renal esclerodérmica).
• Vasoespasmo das pequenas artérias dos rins é associado a hipertensão arterial
grave, infarto renal, e insuficiência renal.
• Proteinúria branda ou hematúria microscópica sem perda da função renal ou
evidências de doença glomerular são os sinais mais comuns da doença renal.
• 10% dos pacientes com esclerodermia difusa têm uma crise renaL que simula
hipertensão malígna.
• Crise renal: Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e perda
rapidamente progressiva da função renal.
• Altos níveis de renina (hiperativação de renina plasmática) estão associados a
vasoespasmo e à doença intrínseca dos vasos renais, embora os níveis séricos de
renina não sejam fatores preditivos de uma crise renal.
• Anemia de início recente ou trombocitopenia, com ou sem hipertensão, servem de
alerta para doença renal na esclerodermia.
• Pacientes com níveis séricos de creatinina > ou igual a 3,0mg/dl Têm um
prognóstico sombrio.
• Diagnótisco: EAS, creatinina.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

20. ENVOLVIMENTO MUSCULOESQUELÉTICO
• Doença muscular multifatorial.
• Queixas musculares geralmente são os sintomas iniciais da doença.
• Dor, rigidez e desconforto muscular difuso que simula uma síndrome
gripal.
• Sinais inflamatórios de sinovite são raros.
• Atritos tendinosos secundários à deposição de fibrina e fibrose nos
tecidos – exlusivos da esclerodermia difusa.
• A fraqueza muscular costumar ser causada por atrofia muscular
secundária à inflexibilidade da pele fibrótica e à falta de exercícios
físicos normais.
• Na esclerodermia difusa, a fibrose cutânea pode estender-se à
musculatura estriada, causando atrofia muscular e fraqueza clínica.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

21. MANIFESTAÇÕES ALEATÓRIAS
• Ceratoconjuntivite seca e xerostomia – 25% dos pacientes.
• SNC geralmente poupado na Esclerodermia, porém pode
ocorrer neuralgia do trigêmeo.
• Hepatite e cirrose biliar auto-imunes são relatadas em pacientes
com S. CREST.
• Função tireoidiana anormal é frequente, devido à fibrose do
tecido tireoidiano.
• Aspectos psicossociais são muito importantes.
• Natureza crônica da doença + ameaça de morte = impacto
psicológico.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

22. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Na síndrome de CREST, os AC são direcionados contra as estruturas do centrômero (CENP A-C).

23. • O Fenómeno de Raynaud é uma condição na qual os pequenos vasos sanguíneos das mãos
ou pés reagem em resposta ao frio ou à ansiedade. Inicialmente ficam de cor branca e frios,
depois tornam-se azulados. Com o retorno do fluxo de sangue voltam à sua cor normal, ficam
avermelhados. Nos casos mais graves os tecidos dos dedos podem sofrer danos, levando a
úlceras, cicatrizes ou gangrena.
• A Disfunção do Esófago ocorre quando a musculatura lisa do esófago perde o movimento
normal. Na parte superior do mesmo o resultado pode levar a dificuldades de deglutição, já na
parte inferior, o problema pode causar azia crónica ou inflamação.
• A Esclerodactilia resulta de depósitos de colágeno em excesso dentro de camadas da pele
tornando-a grossa e apertada nos dedos. Este problema faz com que seja mais difícil dobrar
ou endireitar os dedos. A pele pode também aparecer brilhante e escura, com a perda de
cabelo.
• Telangiectasia são pequenas manchas vermelhas nas mãos e no rosto, causadas ​​pelo inchaço
dos vasos pequenos vasos sanguíneos. Embora não seja doloroso, as manchas podem criar
problemas estéticos.
• Calcinose são depósitos anômalos de cálcio que ocorrem em regiões peri-articulares, ponta
dos dedos, cotovelo, bursa pré-patelar e superfície extensora do antebraço. A sua presença
pode levar a inflamação local, ulcerando a pele e drenando material calcificado, o que
predispõe frequentemente à infecção.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SÍNDROME DE CREST
CREST - calcinose, Fenômeno de Raynaud, hipomotilidade esofagiana, esclerodactilia e telangiectasia.

24. FENÔMENO DE RAYNAUD
• Diagnóstico: exame físico e anamnese.
• Mais comum em mulheres.
• Na Esclerodermia, o Fenômeno de Raynaud e a isquemia dos dedos
são as manifestações clínicas da doença vascular estrutural fixa e da
regulação anormal do fluxo sanguíneo local.
• É uma manifestação clínica comum, traduzida por vasoespasmos
exagerados recorrentes dos dedos, na maioria das vezes provocados
pela exposição ao frio ou estímulos emocionais.
• A tríade clássica de branco (isquemia), azul (cianose por
desoxigenação) e vermelho (reperfusão) pode estar ou não presente.
Estes episódios são frequentemente acompanhados de dor, que pode
ser severa, e parestesias.

25. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Fenômeno de Raynaud
Fenômeno de Raynaud: palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional.

26. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

27. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

28. • Sinais e sintomas iniciais inespecíficos que podem simular
outras doenças reumáticas, ex: LES, AR, Polimiosite.
• Diagnósticos diferenciais: LES, AR, Polimiosite,
Escleroderma, Fasciite eosinofílica (FE) – S. Shulman,
Escleromixedema, S. do óleo tóxico, etc.
DIAGNÓSTICO

29. • Não há tratamento ou medicamento comprovadamente seguro
que altere o processo patológico subjacente na esclerodermia.
• Substância mais popular: D-penicilamina – agente
antifibrótico e imunossupressor, porém não é muito efetiva.
• Metrotexato, porém faltam evidências de benefícios óbvios.
TRATAMENTO

30. • CECIL. Tratado de Medicina Interna. 21ª ed. Vol 2.
• Esclerodermia Sistêmica: relato de caso clínico. Revista de
Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo. 2009 jan-
abr; 21(1): 69-73.
• http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/
Nucleo-Avancado-Reumatologia/Paginas/esclerodermia.aspx
• http://www.reumatousp.med.br/parapacientes.php?id=5161483
0&idSecao=18294311
• http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101988020060002000
10&script=sci_arttext
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS