PARA ESTUDOS APH

1. TRAUMATISMO CRANIO ENCEFÁLICO
DR. JOSÉ DE ARIMATÉA MACIL

2.  TRATAMENTO ATÉ 1970
 Suporte
 Exame físico / Radiografias
 Mortalidade > 75%
 APÓS 1970
 IOT
 Transporte para centro adequado
 Ressuscitação
 CT crânio precoce
 Tratamento cirúrgico precoce
 UTI
 Mortalidade 36%
HISTÓRIA

3. A cada 15’’ ocorre um TCE
A cada 12’ morre uma vítima de TCE
Mundo: 5.000.000/ano
Primeira causa de óbito em < 40 anos
50% das mortes por trauma são TCE
78% dos óbitos entre 15 e 24 anos
1/3 morre antes de chegar ao hospital
150.000 óbitos/ano (terceira causa)
500.000 internações/ano
250.000 desenvolvem algum grau de seqüela
O custo anual
estimado: cem bilhões
de dólares.
Epidemiologia

4. 4
• Homens > Mulheres (2:1)
• Jovens
• Causas:
 Acidente trânsito
 Quedas
 Agressões
 Esportes
Epidemiologia

5. 5
 Os TCE representam importante causa de
morbimortalidade por traumatismos, principalmente
entre adolescentes e adultos jovens.
 O prognóstico da vítima de TCE fica mais sombrio
quando associado à hipóxia (alterações ventilatórias
e hemodinâmicas).
5
Epidemiologia

6. 6
6
Etiologia de acordo
com a idade

7. 7
O ATENDIMENTO INICIAL E A OBSERVAÇÃO NAS
PRIMEIRAS 48H É CRUCIAL PARA O PROGNÓSTICO:
2/3 DETERIORAM NESTE PERÍODO.
TCE: Acidente de
moto(alcoolizado, sem
capacete).

8. 8
 Qualquer agressão contra a cabeça do indivíduo,
produzindo lesão anatômica e/ou funcional.
 Resulta de impacto direto contra o segmento
cefálico, da ação das forças inerciais
(aceleração/desaceleração) ou ambos.
8
8
INTRODUÇÃO
TRAUMATISMO CRÂNIOENCEFÁLICO (TCE)

9. 9
Frontal Parietal
Temporal
Occipital
9
9
9
NEUROANATOMIA

10. 10
 Primária: diretamente consequentes ao
impacto do TCE
 Secundária: reações orgânicas que se
desenvolvem a partir do impacto inicial.
10
10
10
FISIOPATOLOGIA

11. 11
 Normal = 10mmHg.
 Volume total do conteúdo craniano = constante.
 Determinantes: Aumento de qualquer um
 Encéfalo
 Líquor
 Sangue
11
11
11
PRESSÃO
INTRACRANIANA
PIC

12. 12
 PAM – Pressão Arterial Média
 PIC – Pressão intracraniana (10 mmHg )
 PPC = NORMAL > 70mmHg
12
12
12
12
Pressão de Perfusão
Cerebral (PPC)
PPC = PAM – PIC

13. 13
13
13
13
13
13
Intervenções de
Enfermagem
PPC = PAM – PIC
Temos valor da PIC na sala de
emergência?
70 = PAM – 15 PAM > 85 mmHg
PAM = PS + 2PAD
3

14. 14
14
14
14
14
14
14
ATENDIMENTO AO
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Todo atendimento ao trauma deve
Exame primário rápido
Reanimação das funções vitais
Exame secundário pormenorizado
Instituição do tratamento definitivo

15. 15
15
15
15
15
15
15
Classificação
MECANISMOS
FECHADOS PENETRANTES

16. 16
16
16
16
16
16
16
Classificação
Lesões Cerebrais Primárias
Extracranianas
Intracranianas
Couro cabeludo
Fraturas
Contusos
Cortantes
Extracranianas Hematoma Subgaleal
Calota
Base de Crânio
Difusas
Focais
Concussão
Lesão Axonal Difusa (LAD)
Contusão Cerebral
Hematoma Extradural
Intracranianas Focais Hematoma Subdural
Hematoma Intracerebral

17. 17
1. Pele
2. Tecido subcutâneo
3. Gálea aponeurótica
4. Tecido areolar
5. Periósteo
17
17
17
17
17
17
FERIMENTO EM COURO
CABELUDO

18. 18
18
18
18
18
18
18
18
FERIMENTO EM COURO
CABELUDO

19. 19
 Apesar da aparência dramática, causa poucas complicações
 Os tipos de ferimentos são: Abrasão ou escoriação, corto-
contuso, laceração, contusão e hematoma subgaleal.
 Sangramento pode ser extenso, sem repercussões
hemodinâmica-procurar causa de choque hipovolêmico,
19
19
19
19
19
19
19
FERIMENTO EM COURO
CABELUDO
Atenção: em crianças, pode haver perda significativa
de sangue-alteração hemodinâmica

20. 20
Localizar e avaliar a lesão do couro cabeludo
Buscar sempre outros sinais de gravidade-
Fratura de crânio, perda de líquor ou
exposição de massa encefálica
Conter sangramento por meio de
compressão direta
Maioria dos sangramentos é controlado
com aplicação de compressa.
20
20
20
20
20
20
20
20
LESÕES DE
COURO CABELUDO

21. 21
São comuns, mas nem sempre estão
associados a lesão cerebral e vice-versa,
Vasos relacionados ao crânio (artéria
meníngea, veias e seios durais),
As fraturas cranianas normalmente se
localizam na base do crânio e na calota
craniana,
21
21
21
21
21
21
21
21
21
LESÕES DE
COURO CABELUDO
Fraturas de Crânio

22. 22
 Hemisfério esquerdo
(predominante):
Centro da linguagem;
 Lobo frontal- emoções e funções
motoras;
 Lobo occipital- centro da visão;
 Lobo parietal- funções sensoriais;
 Lobo temporal- funções da
memória.
22
22
22
22
22
22
22
22
22
22
CÉREBRO

23. 23
1. Calota craniana:
Especialmente fina nas
regiões temporais.
2. Base do crânio: Áspera e
irregular, permite a
movimentação do
cérebro.
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
23
CRÂNIO

24. 24
Associado a grandes traumas,
São frequentes e indicativo que o TCE foi
intenso,
Caracteriza clinicamente pela perda de LCR
(Líquor Céfalo Raquidiano (otoliquorréia
rinoliquorréia),
Equimose retroauricular (sinal de Battle)
Equimose periorbitária,
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
Fratura da Base
do Crânio

25. 25

26. 26

27. 27

28. 28
EQUIMOSE PERIORBITÁRIA
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
28
SINAIS DE FRATURA
DA BASE DO CRÂNIO

29. 29

30. 30
Equimose retroauricular
(sinal de Battle)
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
SINAIS DE FRATURA
DA BASE DO CRÂNIO

31. 31
RINOLIQUORRÉIA OTOLIQUORRÉIA
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
31
SINAIS DE FRATURA
DA BASE DO CRÂNIO

32. 32
 Fratura linear sem
afundamento,
 São comuns e não
requerem tratamentos
específicos-observar
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
32
FRATURA DA CALOTA
CRANIANA
CLASSIFICAÇÃO

33. 33
 Geralmente refletem
gravidade,
 Podem ou não ser uma
emergência cirúrgica,
 Há grande risco de
evolução para óbitos,
sequelas graves ou crises
convulsivas.
33
33
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33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
33
FRATURA DA CALOTA
CRANIANA
FRATURA COM
AFUNDAMENTO DE CRÂNIO

34. 34
Fratura de crânio com afundamento
34
34
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34
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34
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34
34
34
34
34
FRATURA DA CALOTA
CRANIANA

35. 35
Perda temporária da função neurológica que
pode ser desde amnésia e confusão até breve
perda da consciência.
• Leve
• Clássica – recuperação consciência < 6
horas
35
35
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35
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35
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35
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35
35
35
35
LESÃO CEREBRAL
DIFUSA
CONCUSSÃO

36. 36
Sintomas
• Cefaleia
• Náusea
• Vômitos
Atenção - Observar o
paciente
36
36
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36
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36
36
36
36
LESÃO CEREBRAL
DIFUSA
CONCUSSÃO

37. 37
CT normal (tomografia computadorizada)
Pacientes podem ter leve sonolência ou
confusão
Tratamento – Observação e evitar novos TCE
principalmente nos esportes
Não tem curso fatal.
37
37
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LESÃO CEREBRAL
DIFUSA
CONCUSSÃO

38. 38
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38
38
CONCUSSÃO
CEREBRAL

39. 39
 Lesões de alta velocidade com estiramento,
ruptura ou chacoalhamento do tecido cerebral
(aceleração e desaceleração súbitas)
 Mini hemorragias (petéquias) em substância
branca (corpo caloso e tronco cerebral)
 Coma profundo imediato
 Edema cerebral e aumento da PIC
 Mortalidade em 30 a 40 %
39
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39
39
LESÃO AXONAL DIFUSA
(LAD)

40. 40
Corpo caloso
Tronco cerebral-ponte, bulbo e medula
40
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40
40
40
40
LESÃO AXONAL DIFUSA
(LAD)

41. 41
 Lesões microscópicas
e difusas
 Mini-hemorragias
(petéquias) em
substância branca
41
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LESÃO AXONAL DIFUSA
(LAD)

42. 42
42
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42
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42
42
LESÃO AXONAL DIFUSA
(LAD)

43. 43
43
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43
LESÃO AXONAL DIFUSA
(LAD)

44. 44
Contusões
Lacerações
Hemorragias
44
44
44
44
44
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44
44
44
44
44
44
44
44
44
LESÃO FOCAL
DIVIDEM-SE EM:

45. 45
• Única ou múltiplas, pequenas
ou grandes,
• Concussão
• Área de impacto ou
contragolpe.
• Herniação por compressão do
tronco cerebral causada pelo
efeito massa da lesão.
45
45
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45
45
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45
45
45
LESÃO FOCAL
CONTUSÃO

46. 46
Herniação cerebral Golpe e contra-golpe
46
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46
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46
46
46
46
46
46
LESÃO FOCAL
CONTUSÃO

47. 47
 Manifestações dependem da
área lesada,
 Produzem alterações
neurológicas por mais de 24
horas,
 Déficits neurológicos
focais(Paralisias, transtornos na
linguagem, alteração da
memória, alterações visuais,
 Lesões golpe-contragolpe
principalmente frontal e
occipital,
 20 % evoluem para hematomas
cirúrgicos,
 UTI e PIC
47
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47
47
47
LESÃO FOCAL
CONTUSÃO

48. 48
• Perda de continuidade do
tecido cerebral.
Geralmente necessita
tratamento cirúrgico,
• Associado à contusão e à
fratura de base de crânio,
• Déficits neurológicos estão
sempre presentes,
48
48
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48
48
48
48
48
LESÃO FOCAL
LACERAÇÃO

49. 49
DIVIDE-SE EM:
• Ferimentos Penetrantes
• Ferimentos por Arma de
Fogo(FAF)
49
49
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49
49
49
49
49
LESÃO FOCAL
LACERAÇÃO

50. Exames a serem solicitados
50
Diagnóstico
Radiografia simples de crânio
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Ressonância magnética

51. 51
Radiografia simples de crânio

52. 52
Tomografia computadorizada

53. 53
Tomografia Computadorizada

54. 54
Ressonância Magnética Nuclear

55. 55
• CAUSA
• Penetração de corpo
estranho intracraniano.
55
55
55
55
55
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55
55
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55
55
55
55
55
LESÃO FOCAL
LACERAÇÃO
FERIMENTOS PENETRANTES

56. 56
 Não deve ser removido no local,
 Removido apenas por profissionais especializados em
centro cirúrgico,
 Fixar o corpo estranho, para evitar que o mesmo não
produza lesões secundárias durante o transporte,
56
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56
56
56
LESÃO FOCAL
LACERAÇÃO
FERIMENTOS PENETRANTES

57. 57
PROVOCA
fraturas,
hemorragias,
lacerações,
hematomas etc,
57
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57
57
LESÃO FOCAL
LACERAÇÃO
Ferimento por Arma
de Fogo (FAF)

58. 58
• Quanto maior o calibre e a
velocidade do projétil ,
maior a probabilidade de
lesões graves e óbito.
• Entrada e saída devem ser
cobertas com compressas,
• Tratamento
neurocirúrgico,
Ferimento por Arma de Fogo (FAF)
58
58
58
58
58
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58
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LESÃO FOCAL
LACERAÇÃO

59. 59
Ferimento por Arma de Fogo (FAF)
59
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59
59
LESÃO FOCAL
LACERAÇÃO

60. 60
Meníngeas
 Dura-máter
 Aracnoide
 Pia-máter
Cerebrais
60
60
60
60
60
60
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60
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60
60
60
60
60
60
60
60
60
LESÃO FOCAL
HEMORRAGIAS
Classificação

61. 61
MENÍNGEAS
61
61
61
61
61
61
61
61
61
61
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61
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61
61
61
61
61
61
61
LESÃO FOCAL
HEMORRAGIAS

62. 62
a) Dura-máter - Ricamente vascularizada
• Espaço epidural- artérias meníngeas
(hematoma epidural);
• Espaço subdural- veias meníngeas
(hematoma subdural).
b) Aracnóide - Espaço subaracnóide(LCR)
(hematoma subaracnóide)
c) Pia-máter
62
62
62
62
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62
62
62
62
62
62
62
LESÃO FOCAL
HEMORRAGIAS
MENÍNGEAS

63. 63
Hemorragia Meníngea
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hemorragia aracnoidea
Hemorragias Cerebrais
Hematomas Intracerebrais
63
63
63
63
63
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63
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63
63
63
LESÃO FOCAL
HEMORRAGIAS

64. 64
HEMORRAGIAS - MENÍNGEAS
HEMATOMAS: SUBDURAL
EPIDURAL
64
64
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64
64
64
LESÃO FOCAL
HEMORRAGIAS
HEMATOMA CEREBRAL

65. 65
• Localizados entre a dura-
máter e a calota craniana
• Forma biconvexa ou de
lente
• Mais frequente: temporal
ou têmporo-parietal
• Comumente resultam de
ruptura da artéria
meníngea média.
CT de crânio-Hematoma epidural
65
65
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65
65
LESÃO FOCAL
HEMORRAGIAS
Hematoma Extradural ou Epidural

66. 66
Artéria meníngea Artéria meníngea média
Arteria maxilar
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66
66
HEMATOMA
EPIDURAL

67. Hematoma epidural
67

68. CÊREBRO NORMAL CÊREBRO COM HEMATOMA

69. 69
O prognóstico é bom se a
intervenção for imediata
69
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69
HEMATOMA
EPIDURAL ou EXTRADURAL

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HEMATOMA
EPIDURAL ou EXTRADURAL

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71
71
HEMATOMA
EPIDURAL ou EXTRADURAL

72. 72
 Mais frequentes
 30% - TCE graves
 Habitualmente recobrem
toda a superfície do cérebro
 Unilateral – 80%
 Mais comum: fronto-
têmporo-parietal
Dura-máter
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72
72
72
72
Hematoma
subdural

73. 73
Hematoma subdural agudo

74. 74
 Geralmente causada por
ruptura de veias
 Mais frequente que
epidural, podendo ou
não estar associada a
fratura de crânio
 Agudo(24h)
Subagudo(1-10 dias)
74
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74
74
74
74
Hematoma
subdural

75. 75
Alteração nível consciência
Déficits neurológicos
localizados
Anisocoria
• Grande efeito massa ->
herniação: Tríade de Cushing
(hipertensão, bradicardia e
bradipnéia)
75
75
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75
75
75
75
75
Hematoma
subdural
Clínica

76. 76
Abaixo da dura-máter – entre a dura-máter e a aracnoide
76
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76
76
76
76
76
Hematoma
subdural

77. 77
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77
Hematoma
subdural

78. 78
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78
Hematoma
subdural

79. 79
79
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79
79
79
79
79
Hematoma
Subaracnóidea

80. 80
 Causado por rupturas de
veias e artérias da base
do crânio,
 Presença de sangue no
Líquido Céfalo
Raquidiano (LCR),
 Queixas de cefaleia,
fotofobia, náuseas e
vômitos.
80
80
80
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80
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80
80
Hematoma
Subaracnóidea
CAUSAS

81. 81
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81
81
Hematoma
Subaracnóidea

82. 82
 ocorrem em qualquer
localização,
 São mais frequentes nos
lobos temporais e frontais,
 Hemorragia > 5 mL,
 Déficit neurológico
depende da área lesada e
do tamanho da
hemorragia,
 Alta taxa de mortalidade,
82
82
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82
HEMATOMAS
CEREBRAIS

83. 83
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83
HEMATOMAS
CEREBRAIS

84. 84
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84
84
HEMATOMAS CEREBRAIS
ANEURISMA
Aneurisma é a dilatação anormal de uma artéria. Um
aneurisma pode se romper e causar uma hemorragia
ou permanecer sem estourar durante toda a vida. Os
aneurismas podem ocorrer em qualquer artéria do
corpo, como as do cérebro, do coração, do rim ou do
abdômen. Os do tipo cerebral e da aorta torácica e
abdominal apresentam altas taxas de mortalidade.

85. 85
85
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85
85
85
85
85
HEMATOMAS CEREBRAIS
ANEURISMA

86. 86
Inspeção

87. Sinal do guaxinim (fratura de base do
crânio.

88. 88
88
88
88
88
88
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88
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88
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Escala de Coma
de Glasgow

89. 89
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89
89
89
89
89
89
89
89
89
AVALIAÇÃO DAS
PUPILAS
MIDRÍASE
MIOSE
ANISOCORIA
NORMAL

90. Exame pupilar - Anisocoria
90

91. 91
91
91
91
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91
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91
Escala de Coma
de Glasgow

92. 92

93. 93
93
93
93
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93
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93
Escala de Coma
de Glasgow

94. 94
94
94
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94
94
94
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94
94
94
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94
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94
Escala de Coma
de Glasgow

95. 95
descelebração
95
95
95
95
95
95
95
95
95
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95
95
95
95
95
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95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
Escala de Coma
de Glasgow

96. 96
 Colar cervical
 Estabilização
Respiratória
 Estabilização
Circulatória
 Oxigênio – 10 a 12
l/minuto
 Curativo
 Cabeceira a 180 GRAU
96
96
96
96
96
96
96
96
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96
96
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96
96
96
96
96
96
96
96
96
96
TCE
TRATAMENTO

97. 97
Escala Glasgow
Tomografia computadorizada crânio
Prevenção e tratamento hipotensão e
hipóxia. Se necessário -> IOT
97
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97
97
97
97
97
TCE
TRATAMENTO

98. 98
TCE leve
CT se perda consciência > 5minutos, amnésia,
cefaléia grave, ECG < 15 ou déficit neurológico
focal
Se exames normais e paciente assintomático ->
após algumas horas pode receber alta sob
observação nas próximas 24h.
98
98
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98
98
98
TCE
TRATAMENTO

99. 99
TCE - moderado
 CT crânio + avaliação neurológica – TODOS
 Hospitalização em UTI
 Avaliação neurológica frequente
 Nova CT se necessário
99
99
99
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99
99
99
99
99
99
99
99
99
TCE
TRATAMENTO

100. 100
TCE grave
 Prioridade - correção de hipotensão e hipóxia
 Avaliação neurológica + CT crânio
 IOT (cuidado com broncoaspiração)
 Evitar hiperventilação
 Se necessário expansão volêmica - cristalóides
100
100
100
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100
100
100
100
100
TCE
TRATAMENTO

101. 101
TCE grave
Normalizar PIC
Otimizar PPC
Evitar complicações iatrogênicas
101
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101
101
101
101
101
TCE
TRATAMENTO

102. 102
Normalizar PIC
Intervir sempre que PIC > 20mmHg por
mais de 5 – 10 min
Se possível, drenar líquor para controle PIC
Evitar hiperventilação,
Manitol – eficiente (1g/kg)
102
102
102
102
102
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TCE
TRATAMENTO

103. 103
Manter PPC
PPC > 70mmHg
Capacidade transporte oxigênio adequada:
SatO2 > 95%
Expansão volêmica adequada
Balanço Hídrico cuidadoso
Ajuste sedação
Drogas vasoativas, se necessário
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TCE
TRATAMENTO

104. 104
Prevenir eventos
Prevenir e tratar hiponatremia
Normovolêmico
Evitar hipertermia
Evitar hipoxemia
Anticonvulsivantes (fenitoína/carbamazepina)
Evitar hiperglicemia (< 150mg/dl)
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TCE
TRATAMENTO

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Resumindo...
Diagnóstico precoce – avaliação
neurológica e CT
Conduta precoce – clínica / cirúrgica
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TCE
TRATAMENTO

106. NEMTUDOÉTRAUMA
Obrigado