2. EPIDEMIOLOGIA
DOENÇAS
CEREBROVASCULARES
• Consta como a 2ª causa de mortalidade no mundo (OMS,
2004)
• 5,7 milhões de mortes / 9,7% do total naquele ano
• Projeta-se que, em 2030, ainda encontre-se como uma das
quatro principais causas de mortalidade.1
• No Brasil, de dezembro de 2009 a dezembro de 2010, houve
31.351 internações entre maiores de 19 anos, a um custo de
RS 30.234.781,48.
• 3.933 pessoas morreram devido a disfunções isquêmicas
cerebrais e síndromes correlatas nesse período, levando a uma
taxa de mortalidade de 12,55% (óbitos/número de AIH pagas).
1Colin Mathers T. Boerma J. The global burden of disease. 2004 update.
Genebra: World Health Organization; 2010.
3. EPIDEMIOLOGIA
DOENÇAS
CEREBROVASCULARES
• Estima-se que 50 milhões de sobreviventes de acidentes
vasculares cerebrais no mundo estejam lidando diariamente
com déficits significativos, sejam físicos, cognitivos ou
emocionais. Destes, 25 a 74% necessitam de alguma forma
de assistência ou são completamente dependentes de
cuidadores para as atividades da vida diária. 2,3
• A prevenção ainda é a estratégia mais efetiva na redução da
morbimortalidade, identificando e manejando, precocemente,
os fatores de risco a essa condição, como hipertensão arterial
sistêmica, dislipidemia, diabetes, doença coronariana,
tabagismo e fibrilação atrial
2Porto CC. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
3Lopes AC, editor. Tratado de Clínica Médica. São Paulo: Roca; 2006.v.2.
4. ACIDENTE ISQUÊMICO
TRANSITÓRIO (AIT)
Caracterizado por uma instalação rápida de um déficit
neurológico, com duração entre 2 a 15 minutos e não mais
de 24h, com recuperação completa após esse período.
No AVC, o quadro clínico persiste por um período maior de
tempo e, na maioria das vezes, ocorre algum tipo de
sequela neurológica.
Os sinais e sintomas são também dependentes de qual
artéria sofreu lesão, podendo ser uma lesão isquêmica ou
hemorrágica.
Muitas vezes, a obstrução de uma pequena artéria
perfurante pode ter um efeito mais intenso e permanente do
que a oclusão de um ramo maior em que existem
compensações pela circulação colateral.4
4Freitas E. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2006.
5. AVC/AVE
Prejuízo neurológico agudo que se segue à interrupção no
fornecimento de sangue para uma área específica do cérebro.
A rapidez no reconhecimento e encaminhamento a serviços de
urgência/emergência de casos de AVC/AVE é mandatória para
todos os pacientes.
Devemos enfatizar que os primeiros cuidados com tratamento
inicial de suporte e vigilância do estado hemodinâmico são
primordiais para o seguimento do quadro e possível
tratamento de reperfusão para o AVE/AVC isquêmico agudo
(trombolíticos), salvo critérios de inclusão/exclusão.
6. CLASSIFICAÇÃO
AVE/AVC isquêmico: responsável por 87% dos casos e,
normalmente, causado por uma oclusão em uma artéria
que leva a uma região do cérebro.
AVE/AVC hemorrágico: responsável por 13% dos casos,
ocorre quando um vaso sanguíneo do cérebro se rompe
subitamente sobre o tecido circundante. O tratamento
fibrinolítico é contraindicado neste tipo de AVE/AVC.
Evite anticoagulantes.
8. TERRITÓRIO ACOMETIDO E
APRESENTAÇÕES
• Carotídeo
Disfasia, hemiparesia, dislexia, hemianopsia, distúrbio da consciência,
distúrbio de comportamento ou de conduta e cefaleia. 5
• Vertebrobasilar
Ataxia, vertigem, distúrbio visual, disfagia, cefaleia, distúrbios
respiratórios e de consciência.
• Hemorragia intraparenquimatosa
Alterações neurológicas, cefaleia, náuseas, vômitos, redução do nível
de consciência e níveis pressóricos elevados.
• Hemorragia subaracnoide
Sinais relacionados a uma disfunção cerebral mais difusa e à irritação
de meninges.
5 McPhee SJ, Papadakis MA. Current: medical diagnosis e treatment. New
York: McGraw-Hill;2010.
9. SUSPEITA DE AVE/AVC
Identifique sinais e sintomas de possível AVE/AVC
Realize avaliação pré-hospitalar
Estabeleça a hora de início dos sintomas (paciente visto
normal pela última vez)
Encaminhe o paciente, via VAGA ZERO, para serviço de
Emergência mais próximo, preferencialmente com
serviço de Neurologia/Neurocirurgia.
10. SUPORTE TERAPÊUTICO
NA APS
• A -> Airways (Via Aérea)
• B -> Breathing (Respiração)
• C -> Circulation (Circulação)
• Forneça oxigênio, se necessário (Sat02 < 92%)
• Solicite glicemia capilar
• Sinais Vitais (incluindo oximetria de pulso e TAX)
• Eletrocardiograma
• Obter acesso EV
• Controle da PA (se PAS >185mmHg e PAD > 110mmHg)
11. GLICEMIA CAPILAR
Hipoglicemia (< 60 mg/dl)
Administrar 30ml de glicose a 50%
Hiperglicemia (>140 mg/dl)
Administrar insulina rápida subcutânea conforme esquema.
Deve-se ter bastante atenção para que a hipoglicemia seja
evitada.
12. ECG
Nenhum arritmia é específica de AVE/AVC, mas o ECG
pode identificar evidências de um IAM ou arritmias
recentes, como fibrilação atrial, como causa de um
AVE/AVC embólico.
Se paciente hemodinamicamente estável, a maioria das
arritmias não necessitará de tratamento.
13. IDENTIFICAÇÃO DOS
SINAIS DE POSSÍVEL
AVE/AVC
Fraqueza súbita ou entorpecimento da face, braço, perna,
especialmente um dos lados do corpo
Confusão súbita
Dificuldade para falar ou compreender
Dificuldade súbita para enxergar com um ou os dois olhos
Dificuldade súbita para caminhar
Tontura ou perda do equilíbrio ou da coordenação
Cefaléia intensa e súbita sem causa conhecida
14. ESCALA PRÉ-
HOSPITALAR DE
CINCINNATI PARA
AVE/AVC
Paralisia Facial (peça ao paciente que mostre os dentes ou sorria)
• Normal
Os dois lados do rosto
se movem igualmente
• Anormal
Um dos lados do rosto
não se move tão bem
quanto o outro
15. ESCALA PRÉ-
HOSPITALAR DE
CINCINNATI PARA
AVE/AVC
Queda do Braço (o paciente fecha os olhos e estende
ambos os braços retos, com as palmas para cima, por 10
segundos)
Normal (os dois braços se movem igualmente ou
nenhum dos braços consegue se mover (outros achados,
como desvio pronador, podem ajudar)
Anormal (um dos braços não se move ou um dos braços
apresenta desvio para baixo em comparação com o
outro)
17. ESCALA PRÉ-
HOSPITALAR DE
CINCINNATI PARA
AVE/AVC
Fala Anormal (peça ao paciente que diga “não dá para perder os
velhos hábitos”)
Normal
O paciente diz as palavras corretas, sem fala arrastada
Anormal
O paciente pronuncia as palavras de forma arrastada, diz as palavras erradas ou
é incapaz de falar
18. ESCALA PRÉ-
HOSPITALAR DE
CINCINNATI PARA
AVE/AVC
Se um desses 3 sinais estiver anormal, a probabilidade de
AVC é de 72%
A presença de 1 achado da Escala de Cincinnati tem uma
sensibilidade de 59% e uma especificidade de 89%
quando calculada por profissionais capacitados.
19. TRATAMENTO
FIBRINOLÍTICO
Critérios de Inclusão e Exclusão de pacientes com AVE/AVC
isquêmico que podem ser tratados com rt-PA de 3h a 4,5h
após início dos sintomas
Critérios de Inclusão
Diagnóstico de AVE/AVC isquêmico causando déficit neurológico mensurável
Tomografia computadorizada de crânio ou RNM sem evidências de sítio
hemorrágico
Início dos sintomas de 3 a 4,5 horas antes do início do tratamento
Critérios de exclusão
Idade > 80 anos
AVE/AVC grave (NIHSS > 25)
Tomando anticoagulante oral, independente do INR
Histórico de diabetes e AVE/AVC isquêmico/hemorrágico anterior
História de sangramento ativo de qualquer sítio nos últimos 3 meses
Punção lombar nos últimos 7 dias
20. ESCALA DE HUNT &
HESS
AVE/HSA
Grau 1: Assintomático, cefaléia leve, leve rigidez de nuca.
Grau 2: Cefaléia moderada a severa, rigidez nucal, sem
déficit neurológico, exceto paresia de NC.
Grau 3: Sonolência, confusão, déficit neurológico focal leve.
Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa.
Grau 5: Coma, postura de descerebração.
21. PREVENÇÃO
SECUNDÁRIA
AVC/AVE
Antiagregação plaquetária
AVCI ou AITs não cardioembólico: AAS 100 – 300mg/dia ou clopidogrel
75mg/dia (se houver intolerância ao AAS ou recorrência do AVC com
fatores de risco controlados).
Hipertensão
Iniciar tratamento após a fase aguda.
Pressão-alvo a ser atingida: 120/80mmHg.
A primeira escolha é diurético ou a combinação de diurético e inibidor da
enzima conversora de angiotensina (Ieca).
Diabetes
Controle rigoroso de pressão arterial (com IECA ou com os bloqueadores
do receptor da angiotensina)
Lipídios (alvo de LDL < 70mg/dL).
A glicemia deve ser normal ou próxima do normal (alvo de hemoglobina
glicosilada ≤ 7%).
22. PREVENÇÃO
SECUNDÁRIA
AVC/AVE
Lipídios
Pacientes com AVCI ou AIT de origem presumivelmente
aterotrombótica devem usar estatina, mesmo que apresentem o
colesterol normal.
Alvo LDL < 100mg/dL
Em pacientes com alto risco vascular, o alvo é de LDL < 70mg/dL
(pacientes com doença cardiovascular estabelecida associada a
múltiplos fatores de risco maiores e mal controlados,
especialmente DM; múltiplos fatores de risco de síndrome
metabólica, principalmente triglicerídeos > 200mg/dL e HDL <
40mg/dL; pacientes com doença coronariana; pacientes com
estenose carotídea, AVC aterotrombótico).
23. PREVENÇÃO
SECUNDÁRIA
AVC/AVE
Fibrilação atrial
Para pacientes com AVC isquêmico ou AIT com fibrilação atrial
persistente ou paroxística devem iniciar profilaxia com
anticoagulação oral com ajuste da dose da warfarina (RNI entre
2 e 3 – alvo 2,5).
O aumento da idade isoladamente não é contraindicação para
o uso do anticoagulante oral.
Apesar de não haver consenso na literatura, depois de AIT ou
AVC menor, a anticoagulação pode ser iniciada imediatamente.
Casos moderados podem ser iniciados em 5 a 7 dias e, quando
a área infartada é extensa, o tempo mínimo para o início da
anticoagulação pós-AVC é de algumas semanas (2 semanas),
recomendando-se análise individualizada dos casos.
Contraindicação social à anticoagulação oral (dificuldade em
aderir ao controle do RNI), a profilaxia deve ser feita com AAS
100 + clopidogrel 75mg/dia.
Em pacientes com contraindicação à anticoagulação oral,
devido a um maior risco de sangramento cerebral, é
recomendado AAS (300mg/dia).
24. ENDARTERECTOMIA
CAROTÍDEA
Para pacientes com AVCI/AIT < 6 meses e estenose carotídea
ipsilateral ≥ 70%
De preferência dentro de 2 semanas do evento.
Para estenose carotídea ipsilateral entre 50% e 69%, é
recomendada endarterectomia, dependendo das
características dos pacientes: idade (pacientes > 75 anos têm
maior benefício), sexo (homem tem efeito protetor maior),
comorbidades e severidade dos sintomas (sintomas
hemisféricos têm maior benefício do que amaurose fugaz).
Não há indicação de endarterectomia em estenose <50%
25. REABILITAÇÃO
No pós-AVC, os familiares e seus cuidadores são participantes
centrais no processo de recuperação a fim de estimular e
garantir a aderência aos tratamentos e facilitar a reintegração
dessa pessoa na comunidade e sua qualidade de vida, apesar
das incapacidades residuais que possam permanecer.
Evidências fortes mostram que cuidados organizados e
interdisciplinares, além de reduzir a mortalidade nessa
população e a probabilidade de internações e sequelas
permanentes, também aumentam a recuperação e a
independência para as AVDs. 6
O sucesso da reabilitação está intimamente ligado à formação,
organização, à experiência e coordenação da equipe.7
7 Pollock A, Baer GD, Langhorne P, Pomeroy VM. Physioteraphy: treatment
approaches for stroke. Stroke. 2008; 39:519-520.
6Anderson CS, Linto J, Stewart-Wynne EG. A population-based assesment of the
impact and burden of caregiving for long-term stroke survivors.
Stroke.1995;26(5):843-9.
26. REABILITAÇÃO
As atividades de reabilitação devem iniciar já durante a fase
aguda do AVC, logo que a pessoa tenha condições,
evitando-se assim novas complicações e maior demora na
recuperação do quadro
Devem ser mantidas também no domicílio, após a alta
hospitalar.8
No domicilio, o foco é a avaliação e a recuperação dos
déficits cognitivos e físicos, a compensação das sequelas
residuais e a melhora da funcionalidade.
8Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade. Programa de
Atualização de Medicina de Família e Comunidade. PROMEF. Porto
Alegre:Artmed;2005.
27. REABILITAÇÃO
Estimular a força motora no membro parético, em
movimentos repetitivos, motivando o uso da parte afetada
nas atividades diárias, e desencorajando o uso da parte
sadia.
Disfagia ocorre em 3 a 64% das pessoas pós-AVC, havendo
um aumento do risco de pneumonia por aspiração.
Não há benefícios em modificar a consistência da dieta,
realizar exercícios de deglutição ou estratégias para
proteção da via aérea como a rotação da cabeça para
melhorar a deglutição.
O uso de sondas é indicado quando a pessoa não consegue
manter uma adequada ingestão calórica oral ou de fluidos
suficientes para suprir suas necessidades nutricionais. A
elevação da cabeceira da cama é estimulada para se diminuir
o risco de aspiração.9
9Miller EL et al. Comprehensive overview of nursing and
interdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientific
statement from the American Heart Association. Stroke.
28. REABILITAÇÃO
Alterações persistentes no hábito urinário e intestinal podem
afetar negativamente o processo de reabilitação e a saúde física
e mental, levando ao isolamento social e a restrições no
mercado de trabalho e nas atividades de lazer.
A retenção urinaria persiste em 15% das pessoas após 1 ano de
AVC, aumentando o risco de infecções do trato urinário. Nesses
casos, é necessário muitas vezes o uso de cateteres de alívio ou
sondas vesicais de demora.
A incontinência urinaria é muitas vezes associada à
institucionalização.
A incontinência fecal afeta entre 7 e 9% das pessoas após 6
meses do AVC. Alguns fatores podem estar contribuindo, como
dieta, efeito de fármacos ou fraqueza da musculatura do reto,
mas sabe-se que a maior causa é a necessidade de pedir ajuda
para ir até o banheiro.
Constipação: oferta de fibras e líquidos. Pode-se usar bisacodil
e docusato sódico.
29. REABILITAÇÃO
Mobilização, posicionamento, técnicas apropriadas de
transferência para evitar escaras de decúbito.
Depressão pós-AVC geralmente é subdiagnosticada. Pode
ser devida a alterações de catecolaminas, reação às
limitações que a pessoa apresenta ou se anterior ao evento.
É associada a maior mortalidade, pobre recuperação
funcional e menor atividade social. O tratamento consiste em
psicoterapia e farmacoterapia.
30. QUANDO
COMPARTILHAR
CUIDADOS?
Pediatria, em casos de crianças com anemia falciforme, a fim
de se determinar melhor terapia, reduzindo o risco de AVC em
crianças com alto risco.
Neurologia, em casos de diagnóstico de estenose de carótida >
60% ou doença carotídea sintomática.
Psicologia/Psiquiatria, em casos de difícil avaliação diagnóstica
de patologia emocional.
Hospitalização de casos de pessoas com AIT e AVC em
evolução, para anticoagulação com heparina e avaliação para
cirurgia, ou com AIT de repetição em 1 semana.5
Cardiologia, nos casos em que não for possível manejar na
Atenção Primária os fatores de risco cardiovasculares em
pessoas pós-AVC.
5 McPhee SJ, Papadakis MA. Current: medical diagnosis e treatment. New
York: McGraw-Hill;2010.
31. CASO CLÍNICO
Carla, uma agente comunitária da sua equipe, comenta que o
Sr. Dionísio acabara de chegar do hospital onde estava
internado há 12 dias por um “derrame”. Programa com a
enfermeira e você, médico da equipe, uma visita domiciliar
para avaliar sua situação de saúde.
Viúvo, é cuidado por Fátima, filha solteira de 45 anos, com
quem reside.
No momento, paciente está acamado, com sonda vesical de
demora, pois apresentava incontinência urinária, alimentava-
se com auxílio, apresenta incontinência fecal. Havia perdido
os movimentos do lado direito do corpo, seu lado outrora
dominante. Diabético e hipertenso prévio, estava em uso
regular das medicações.
No exame físico, hiperemia em calcâneos, cotovelos e região
sacral. PA 160 x 80mmHg, RCR 2T SS foco Ao (+2/+6), MVUA
sem RA.
32. PERGUNTA 1
O Sr. Dionísio apresentou, pela história clínica:
A) AIT
B) AVCi
C) TCE
D) Ainda não há dados para confirmar seu diagnóstico
34. PERGUNTA 2
Qual a principal orientação a respeito da parte motora
em uma pessoa que internou por um AVC?
A) Início rápido de estatinas
B) Início rápido de AAS 100mg/dia
C) Início rápido de fisioterapia já no hospital
D) Início rápido de insulina
36. PERGUNTA 3
Sr. Dionísio é um candidato a receber os seguintes,
exceto:
A) AAS 100mg/dia, VO
B) Endarterectomia carotídea
C) Fisioterapia motora
D) Dieta DASH
38. PERGUNTA 4
Em relação à evolução do quadro clínico do Sr Dionísio,
previamente pode-se inferir o seguinte, exceto:
A) as probabilidades de recuperar as capacidades
motoras são menores que 5%
B) ele tem uma chance de 20% de se recuperar da
incontinência urinária após 6 meses do evento
C) a incontinência fecal deve se recuperar em 2 semanas
D) se ele persistir por 1 ano com incontinência urinária e
fecal, isso significa um pior prognóstico de reabilitação
40. PERGUNTA 5
São erros comuns no manejo do AVC, exceto:
A) uso de fibratos em associação às estatinas em diabéticos
para reduzir o risco de AVC
B) rastreamento da população em busca de estenose
carotídea assintomática
C) terapia de reposição hormonal (TRH) – estrogênios
conjugados com ou sem acetato de medroxiprogesterona –
para prevenção primária do AVC em mulheres na pós-
menopausa
D) AAS na prevenção de AVC em pessoas com risco
cardiovascular entre 6 a 10%
42. REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Colin Mathers T. Boerma J. The global burden of disease. 2004 update. Genebra: World Health Organization; 2010.
2. Porto CC. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
3. Lopes AC, editor. Tratado de Clínica Médica. São Paulo: Roca; 2006.v.2.
4. Freitas E. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.
5. McPhee SJ, Papadakis MA. Current: medical diagnosis e treatment. New York: McGraw-Hill;2010.
6. Anderson CS, Linto J, Stewart-Wynne EG. A population-based assesment of the impact and burden of caregiving for long-term stroke survivors. Stroke.1995;26(5):843-9.
7. Pollock A, Baer GD, Langhorne P, Pomeroy VM. Physioteraphy: treatment approaches for stroke. Stroke. 2008; 39:519-520.
8. Miller EL et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association.
Stroke. 2010;41(10):2402-48.
9. Simmons BB, Cirignano B, Gadegbeku AB. Transient ischemic attack: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 2012;86(6):521–526.
10. Simmons BB, Gadegbeku AB, Cirignano B. Transient ischemic attack: Part II. Risk factor modification and treatment. Am Fam Physician. 2012
11. DUNCAN, Bruce Bartholow et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013
12. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(1):227–276.
