Desmame ventilatório

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Desmame ventilatório

  1. 1. Desmame Ventilatório
  2. 2. Estatísticas Paciente Críticos U.T.I. 40% multicêntrico - 2/3 IRpA VMI 60% a 70% ventilados podem sextubadosApós duas horas de ventilação espontânea J Pneumol 26(Supl 2) maio de 2000
  3. 3. Oferta e Demanda de Oxigênio• 5% consumido com trabalho respiratório• IRpA : 25% a 50% de O2• DC, Perfusão ou Fluxo (equilíbrio)
  4. 4. Interação Ventilatória
  5. 5. Pressão Pleural - Ventilação• Ventilação Espontânea• Ventilação Mecânica
  6. 6. Variação da Interação Cardiopulmonar
  7. 7. Alterações do Sistema Cardiovascular x Respiratório• Efeito sobre a Troca Gasosa• Efeito na Mecânica Pulmonar• Efeitos nos Músculos Ventilatórios
  8. 8. Músculos RespiratóriosEsqueléticos Fibras55% (tipo I)45% (tipo II)Abdominais
  9. 9. VM x Diafragma Gayan (2002) (animais)força e começo da atrofia após 12hs de VMC Protease após 18h Stress oxidativo em 24h Perda de massa muscular em 48h Lesão miofibrila em 3 dias de VMC
  10. 10. VM x Diafragma• Yang (1991): 50% da capacidade do diafragma gerar força após 58hs de VM (ratos)• Capdevila (2003): 48h de VM gera atrofia (tipo II), contrátil e susceptibilidade à fadiga (coelhos)
  11. 11. LEI DE LAPLACE• P = 2T / R• < RAIO DE CURVATURA• > FORÇA• > RAIO DE CURVATURA• < FORÇA
  12. 12. Esforço do Paciente(Bonassa – 2000, Vieira – 1999, 2º. Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2000)
  13. 13. Ciclos espontâneos e Freqüência Respiratória (Bonassa – 2000)
  14. 14. Planejamento no DesmameBOULAIN, 1998 - 60,1% dos casos de Re IOT, se deram por extubações não planejadasGIRARDELLO, 2003 - Re-IOT foi 8,9%, devido a critérios HSC
  15. 15. Critérios a serem adotados no Desmame Ventilatório em UTI
  16. 16. “Conceitos Ventilatório”Desmame - o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontâneaInterrupção - desconexão à transição da artificial para a espontânea antes de 24h Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000.
  17. 17. Permanência em Assistência Ventilatória Invasiva Am. J. Respir. Crit. Care Med. 150: 896 - 903, 1994.
  18. 18. Técnicas de DesmameEngl. J. Med., 332: 345 - 50, 1995.
  19. 19. Critérios Clínicos• REVERSÃO OU CONTROLE DO EVENTO AGUDO• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA• 7,30 < PH < 7,60• PaO2 > 60mmHg COM FIO2 < 0,4• SEM OU MÍNIMOS AGENTES SEDATIVOS OU DVA• SEM INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PRÓXIMA Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000
  20. 20. Parâmetros da VM• Frequência Respiratória: < 30 / min• Volume Corrente: > 5 ml / Kg• Volume Minuto: < 10 L / min• Complacência: > 25 ml / cmH2O• Resistência: < 15 cmH2O / L / s
  21. 21. Valores de Sensibilidade e Especificidadedos Índices de Desmame (Yang & Tobin)
  22. 22. Endurance Muscular
  23. 23. N Engl J Med, 1991 - 324: 1445
  24. 24. Parâmetros de Oxigenação
  25. 25. Troca Gasosa
  26. 26. Objetivos - IDV Analisar e orientar o desmame ventilatório dos pacientes críticos internados em UTI com quadro deIRpA e que necessitaram intubação orotraqueal
  27. 27. IDV - Avaliação
  28. 28. Pontuação e PrognósticoClasse Pontuação Prognóstico I 27 – 30 Indicado II 23 – 26 Favorável III 20 – 22 Desfavorável IV Menor 19 Contra indicado
  29. 29. Resultados - IDV100 % 90 80 70 60 EFETIVO 48 HS 50 40 TQT - 30 INSUCESSO 20 10 0 n : 32 pacientes Favorável Indicado Classe II Classe I
  30. 30. Treinamento Muscular VentilatórioAtuação do Fisioterapeuta Intensivista
  31. 31. Avaliação - Força Muscular Ventilatória
  32. 32. Avaliação Pneumo Funcional Intensiva • Ventilômetro • Manovacuômetro
  33. 33. Avaliação Muscular VentilatóriaPi máx: -90 a -120 cmH2OPe máx: +230 cmH2O• Fraqueza: - 70 a - 45 cmH2O• Fadiga: - 40 a - 25 cmH2O• Falência: < ou igual a -20 cmH2O Regenga 2000
  34. 34. Desmame - Falhas• Condução inadequada• Fraqueza respiratória• Fadiga respiratória• Aumento do W respiratório• Hipercapnia• ICC
  35. 35. Fadiga x DesmameCapdevila (1998): 17 pacientes (11M e 6F)- VM prolongada- FR- Volume Minuto- Hipercapnia- Auto-PEEP- Músculos inspiratórios na zona de fadiga
  36. 36. Tipos de Treinamento Muscular
  37. 37. II Consenso de VMTreinamento de Músculos Respiratórios Tem sido proposto para utilização em pacientes de difícil desmame, cuja única causa de manutenção no ventilador mecânico seja fraqueza muscular. Adotaremos, como sugestão para este consenso, o protocolo proposto por fisioterapeutas, sendo, de nosso conhecimento, a única citação na literatura nacional: Carga: 40% da Pimáx Freqüência: três vezes ao dia Duração: iniciar com cinco minutos, progredindo até 20 minutos por sessão. Resistor: carga limiar. Há sugestões de alterações no ventilador, como: - imposição de carga através da alteração na sensibilidade, dificultando a ciclagem; - associação ou não de ventilação mandatória intermitente, com sobrecarga de trabalho nos momentos de respiração espontânea; - variações bruscas ou programadas dos níveis de pressão de suporte, utilizando sobrecarga com níveis menores do que o necessário; - utilização de períodos de sobrecarga com ventilação espontânea em tubo em T ou tubo em T associado a aumento de resistência expira- tória.
  38. 38. JustificativaSerá que existem critérios para o desmame em neopediatria?
  39. 39. • Mecânica pulmonar neopediátrica
  40. 40. Resultados• Parâmetros: PEEP ≤ 5 FiO2 ≤ 0,4 – 0,5 Pinsp ≤ 20 - 25 f = idade SaO2 ≥ 95% PaO2 ≥ 50 - 70 PaCO2 = 35 - 45CV > 15Kg/peso Vmin < 10L/min VC > 5mL/KgFarias e cols. (1998); Randolph e cols.(2002); Antunes e cols. (2003); Peluso (2003)
  41. 41. Resultados• Prova de respiração espontâneaPacientes: 43 masc; 41 fem; idade ± 7,5mModalidades: 36 VAC; 48 IMVParâmetros: causa de base; s/ acidose resp; FiO2 ≤ 0,40; PEEP≤ 5; Pinsp < 25; s/ sedaçãoTeste: 2 h tubo T (stress resp., troca gasosa)Sucesso: 75 10 Re-IOT (pneum; atelec, RNC)Falha: 9: SaO2<90% (4); f> 62 (2); PAM< 45 (1); W resp (2) Farias e cols. (1998)
  42. 42. Resultados • Teste de elegibilidadePacientes: 182 Idade < 18 anosParâmetros: causa de base; drive vent.; PEEP ≤ 7; pH=7,32-7,47; FiO2 ≤ 0,6; s/ sedação; NCTeste: PSV: FiO2=0,5; PEEP=5; PS=10 (2h)Sucesso: SaO2 ≥ 95; VC > 5; f = idadeFalha: VSV; PSV ou s/ protocolo Randolph e cols. (2002)
  43. 43. Resultados• Modalidades:Rozé e cols. (1997) – 16 RN (IG:33,5 sem) PCV SIMV PSV CPAP PCV: Pinsp= 20; tinsp= 0,4; texp= 0,6; PEEP= 2 SIMV: Pinsp= 10; tinsp= 0,3; texp= 4; f= 14 CPAP: PEEP= 2
  44. 44. • Tempo sob AVI: -Farias e cols. (1998): período, insucesso Sem diferença significativaHiggins e cols. (1991); Kahn N e cols. (1996); Davies e cols. (1998) Randolph e cols. (2002)
  45. 45. • Insucesso: Critérios: Higgins e cols. (1991) - RNBPFiO2 ≥ 0,60 SaO2 ≥ 93% PCO2 > 60mmHg pH ≤ 7,23 Randolph e cols.(2002) SaO2<95%, VC<5mL/Kg f > idade
  46. 46. • Outras causas:- Esforço resp. VC; mm resp.( pico P insp, Cdin); drive vent.-Apnéias; atelectasias Kahn N e cols.(1996); Antunes e cols.(2003)
  47. 47. • Taxa de re-IOT: 22 a 33% • Período pós-extubação: RNBP CPAP Tenda O2Antunes e cols. (2003); Higgins e cols.(1991); Davies e cols. (1998)
  48. 48. Discussão• Parâmetros• Modalidades• Estado clínico• Protocolos• Iniciativa desmame• Equipe multiprofissional Cristina.G, Tadine.R 2005 Revista Intemsiva
  49. 49. Extubação uma decisão detodos os Intensivistas . . .

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