Ventilação Mecânica

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Formação efectuada durante o I Curso de Actualização em Cuidados Intensivos.

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  • Boa tarde, queria desde já agradecer aos enfermeiros presentes para uma sessão sob a qual se pretende que obtenham uma relação de maior proximidade com a ventilação mecânica. Estão presentes cerca de 40 pessoas aqui com diferentes conhecimentos de ventilação, uma área da responsabilidade médica mas cujo sucesso depende da supervisão contínua que apenas poderá ser realizada pelo nosso grupo profissional.
  • Tal como no mundo, quando surge uma doença crítica e é necessário o estabelecimento de ventilação mecânica, a sobrevida do doente irá depender e muito da manutenção de uma apropriada função pulmonar.
  • E em que casos é que esta se deve iniciar? Quando devido a sedação os doentes não estão despertos o suficiente para manter uma apropriada ventilação; quando os doentes estão em coma, por traumatismo severo ou quando simplesmente os queremos calar como o Bush
  • As primeiras referências sobre ventilação artificial surgiram na bíblia e na história egípcia, no entanto… as teorias de Claudio Galeno, médico do período romano, influenciaram a classe médica durante um milénio….
    Entre os séculos XIV e XIX, baseados nos princípios de Galeno, estabeleceram vários princípios da ventilação artificial…..no entanto a aplicação prática da ventilação começou com o pulmão de aço…amplamente usado até aos anos 50, eram ventiladores que funcionavam com pressão negativa
  • Ventiladores que funcionam sob pressão negativa ainda são usados em casos de desordens neuromusculares, deformações da parede torácica, e hipoventilação central
    Após anos de estudo nos anos 60 70 surgiram os primeiros ventiladores a funcionar com pressão positiva…
    Nos anos 70 surgiram os primeiros ventiladores controlados electronicamente…
  • *1 - aguda, como em pacientes com lesões no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas e na embolia pulmonar ou crónica nos DPCO em fase de agudização e na obesidade mórbida;
    *2 - Diminuição da PaO2 resultado das alterações da ventilação/perfusão: vigiar alterações da concentração de hemoglobina (Hb), do débito cardíaco (DC), do conteúdo arterial de oxigênio (CaO2) e as variações do pH sangüíneo;
    *3 - Fraqueza muscular / Doenças neuromusculares / Paralisia; e comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas);
    *4 - Restabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica, obesidade mórbida e Parede torácica instável ;
  • diminuir o consumo de oxigénio……Que se encontra elevado em situações de elevada demanda metabólica
  • uso de uma prótese introduzida na via aérea – TOT, TNT, TQ por oposição à VNI - máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial
    Trigger – sinal para a abertura da válvula inspiratória / Limites – regula o fluxo de gás para os pulmões / Ciclagem – interrompe a fase inspiratória permitindo a abertura da válvula expiratória, poderá ser ciclado por volume, pressão ou tempo
    Volume corrente: 4 – 8 restritivo, 8 – 10 obstrutivo, 10 a 12 normal
    O FiO2 deve ser o ideal para manter uma PaO2 e SaO2 adequada, quando desconhecido deve começar nos 100 e depois reduzido devido há toxicidade do oxigénio, libertação de metabolitos e mediadores inflamatórios – o acerto faz-se após 20 a 30 minutos da sua alteração através de uma gasimetria.
    FR – normal ou obstrutivo entre 8 – 15, restritivo 15 – 20
    Fluxo – 40 a 60 l/min vão determinar a relação I:E, sendo necessário identificar dois factores, o tempo inspiratório e sua frequência, maior fluxo – menor I, menor fluxo – maior I
    PEEP – Função de melhorar a ventilação alveolar, normalmente inicia-se com 5 mmHg até se atingirem valores adequados de oxigenação arterial, mas tem riscos – aumenta a pressão intratorácica o que poderá levar ao volutrauma pulmonar e a diminuição do retorno venoso
  • Não permite um ciclo activado pelo doente, em pacientes a acordar da sedação ou paralisia farmacológica pode ocorrer agitação e "fome de ar", já que eles não podem interagir com o ventilador. A ventilação controlada é utilizada principalmente com os pacientes que não podem gerar um esforço voluntário respiratório
  • Com um volume pré estabelecido de 500 ml se estiver regulada uma FR de 14 = 7 l/min, com as respirações adicionais do doente ex: FR de 10 = 5 l/min o que irá dar um total de 24 x 500 = 12 l/min o que poderá levar a hiperventilação e alcalose , neste caso será melhor mudar por exemplo para simv.
  • Yes I understand that every life must end, aw huh,.. As we sit alone, I know someday we must go, aw huh,.. I’m a lucky man to count on both hands The ones I love,.. Some folks just have one, Others they got none, aw huh,.. Stay with me,.. Let’s just breathe. Practiced are my sins, Never gonna let me win, aw huh,.. Under everything, just another human being, aw huh,.. Yeh, I don’t wanna hurt, there’s so much in this world To make me bleed. Stay with me,.. You’re all I see. Did I say that I need you? Did I say that I want you? Oh, if I didn’t now I’m a fool you see,.. No one knows this more than me. As I come clean. I wonder everyday as I look upon your face, aw huh,.. Everything you gave And nothing you would take, aw huh,.. Nothing you would take,.. Everything you gave. Did I say that I need you? Oh, Did I say that I want you? Oh, if I didn’t now I’m a fool you see,.. No one know this more than me. As I come clean. Nothing you would take,.. everything you gave. Hold me till I die,.. Meet you on the other side.
  • Ventilação Mecânica

    1. 1. Ventilação Mecânica para Enfermeiros Acácio Bernardino | Abílio Cardoso Teixeira | Fábio Vieira | Paula Meireis | Rui Pereira (curso_ci@sci.com.pt)
    2. 2. Conteúdo Diapositivo Ventilação Invasiva História VM: Objectivos/ Princípios Modos de VMI Efeitos Adversos Monitorização Cuidados de Enfermagem Desmame ventilatório Casos Práticos Ventilação Não Invasiva Benefícios Indicações/ Contra-indicações Complicações Limitações Papel de Enfermagem4
    3. 3. Ventilação Mecânica - E agora?  O Ventilador é um “bicho de 7 cabeças”?  Apenas é possível aplicar VM a um doente com TOT?  Só é possível aplicar VMI a doentes sedados?  Ventilação não invasiva é considerada Ventilação Mecânica?  O ventilador está a alarmar, o que está a acontecer?  Como Enfermeiros, teremos que estar atentos, somente, às informações do ventilador? 5
    4. 4. História  1as referências: história bíblica e egípcia (Cawley, 2007).  No entanto, a referência mais crível no que à respiração artificial concerne surge com Galeno (175 AC): uso de um fole para insuflar os pulmões de um animal morto.  Séculos XIV-XIX: experimentam respiração artificial (Versalius, Hooke, Tossach, Priestley, Brodie e Dalziel), expondo as base da ventilação mecânica prática.  Pulmão de aço (desenvolvido por Dalziel em 1838 e melhorado por Bebedor e Shaw em 1929): eficácia como forma não-invasiva de ventilação mecânica de pacientes com vias aéreas normais, como aqueles com poliomielite. ccat.sas.upenn.edu 6
    5. 5.  Avanços Tecnológicos: Pulmowrap (J. H. Emerson Co, Cambridge, MA) e Hayek Oscillator (Breasy Medical Equipment Ltd., Londres)  1960-70: ventilador ciclado por volume e dois dispositivos de ciclagem por pressão, incluindo os ventiladores Bennett e Bird: parâmetros rudimentares, adequados às exigências ventilatórias básicas.  Inicio da década de 70: Ohio 560 e Bennett MA-I – controlados electronicamente (selecção de modo de ventilação, fácil leitura dos painéis informativos, fracção exacta de oxigénio inspirado (FiO2), "respiração de suspiro fisiológica”, PEEP e sistemas sonoros de alarme.  Novos ventiladores História 7
    6. 6. Ventilação Invasiva Ir para: Sumário VI VNI Casos Práticos
    7. 7. Indicações  Reanimação devido à paragem cardio- respiratória;  Hipoventilação e Apneia;  Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxémia ;  Falência mecânica do aparelho respiratório;  Prevenção de complicações respiratórias;  Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular Carvalho,C;Júnior,C;Franca,S(2007) 9
    8. 8. VM: Objectivos  manutenção das trocas gasosas ;  correcção da hipoxémia e da acidose respiratória associada à hipercápnia;  aliviar o trabalho da musculatura respiratória;  reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória;  diminuir o consumo de oxigénio, reduzindo o desconforto respiratório;  permitir a aplicação de terapêuticas específicas . 10
    9. 9. VM: Princípios Gerais  Uso de prótese introduzida na via aérea  Insuflam as vias respiratórias com volumes de ar (volume corrente)  Geram gradiente de pressão entre vias aéreas superiores e alvéolos;  Três Conceitos Principais: Trigger, Limites, Ciclagem  Parâmetros reguláveis:  Volume Corrente ( 4 – 12 ml / Kg)  Concentração de O2 (FiO2) 21 a 100%;  Velocidade com que o ar será administrado (fluxo inspiratório)  O número de ciclos respiratórios que os pacientes realizam num minuto (frequência respiratória).  PEEP – Positive End Expiratory Pressure 11
    10. 10. VM: Fases do Ciclo Ventilatório 1. Fase Inspiratória  O ventilador insufla os pulmões do doente. No final, esta pode prolongar-se: pausa inspiratória (melhora das trocas gasosas); 2. Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória  Ventilador interrompe a fase inspiratória, iniciando a fase expiratória; 3. Fase expiratória  De forma passiva, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões: parcial (PEEP → aumentando a capacidade residual funcional); 4. Mudança da fase expiratória para a inspiratória  Interrupção da fase expiratória, iniciando a fase inspiratória (novo ciclo) 12
    11. 11. Modos de VM  1. Ventilação Controlada  Não há participação do doente (ventilador determina todas as fases da ventilação);  Controlada por volume ou pressão;  Pressão ou volume corrente, FR e o tempo inspiratório - reguláveis  Pressão Controlada – depende da compliance pulmonar, resistência das vias aéreas e pulmonar 13
    12. 12. Modos de VM  2. Assistido-controlado  Parâmetros como Ventilação Controlada  O doente acciona o trigger  Duplo mecanismo duplo de disparo (↑ segurança para o doente): ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido;  2 mecanismos de deflagração: tempo (ajustado no ventilador) e pressão (depende do esforço inspiratório do doente);  Preconiza-se utilizar FR < da frequência espontânea do doente (de forma a que os ciclos controlados sejam a excepção). 14
    13. 13. Modos de VM  3. Mandatório intermitente  Combinação de ventilação controlada e/ou assistida intercalada com ventilações espontâneas do doente;  Ciclos controlados ou assistidos são volumétricos e podem ser desencadeados por tempo (IMV); Também podem ser desencadeados por um mecanismo misto de pressão/tempo em que o ventilador não entra durante um período em que o paciente esteja expirando (SIMV);  A respiração espontânea do doente é auxiliada com recurso a, por ex., CPAP (Pressão positiva durante todo o ciclo) ou PS. 15
    14. 14. Modos de VM  4. Pressão Assistida  Ventilador determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo (iniciado com o esforço do doente: o disparo é feito pelo esforço inspiratório do paciente, de acordo com a sensibilidade pré-determinada);  Critério: Pressão - detecção de uma queda na pressão expiratória dentro do circuito;  Critério: Fluxo - detecção de uma pequena movimentação de ar em direcção ao doente dentro do circuito;  Tempo expiratório e, portanto, a FR: determinado pelo drive respiratório do doente. 16
    15. 15. Efeitos Adversos  Pulmonares  Barotrauma (aumento da incidência associado a P >40 cm H2O): Enfisema, pneumomediastino, pneumoperitoneu, Pneumotórax;  Atelectasias;  Altas concentrações de Oxigénio inspirado → danos celulares;  Pneumonia associada à VM  Cardiovasculares  ↑ Pressão Intratorácica: ↓ Débito Cardíaco → hipovolémia  Renais, hepáticos e gastrointestinais  Pressão positiva: declínio da função renal (↓ débito urinário e excreção de sódio)  Função hepática afectada pela ↓ do débito cardíaco: ↑ resistencia vascular hepática e ↑ pressão nas vias biliares)  ↓ do débito cardíaco e ↑ Pressão venosa gástrica: isquemia da mucosa e hemorragia secundária. 17
    16. 16. 18 Monitorização Hemodinâmica Parâmetros Ventilatórios MCDT
    17. 17. Cuidando… • Importa sobretudo perceber as razões que levaram ao início do suporte ventilatório… • …e desenvolver um adequado plano de cuidados que tenha em conta as características do doente. 19
    18. 18. Desmame Ventilatório 20 Devem-se estabelecer estratégias para identificar sistematicamente os pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea (Grau de evidência: A) Pacientes sob ventilação mecânica recebendo sedativos, particularmente em infusão contínua, devem ter a sedação guiada por protocolos e metas que incluam interrupção diária da infusão (Grau de evidência: A) Goldwasser (2007) Sucesso ou insucesso?
    19. 19. Desmame Ventilatório 21 Factores Condição requerida Evento agudo que originou a VM Revertido ou controlado Troca gasosa PaO2 ≥ 60 cmH2O (FIO2 ≤ 0,40 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O) Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, independência de vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis), sem IC ou arritmias com repercussão hemodinâmica Capacidade de iniciar esforço inspiratório Sim Nível de consciência Reactivo a estímulos verbais, sem agitação psicomotora eficaz Tosse Sim Equilíbrio ácido-básico pH ≥ 7,30 Balanço Hídrico Correcção de sobrecarga hídrica Electrólitos séricos (K, Ca, Mg, P) Valores normais Intervenção cirúrgica próxima Não Factores predisponentes ao sucesso do desmame ventilatório Ir para: Sumário VI VNI Casos Práticos
    20. 20. Casos Práticos Amitai, A; Sinert, R (2009) Parâmetros Ventilatórios Iniciais em algumas doenças: 22 Ir para: Sumário VI VNI Casos Práticos
    21. 21. Casos Práticos Doente de 60 anos, vítima de atropelamento. Politraumatizado: TCE, fractura cervical, hemotórax, fractura dos membros inferiores. Antecedentes: desconhecidos. CVC + CA + TOT + SOG + SV + Dreno Torácico + Dreno aspirativo no MID 23 Suspensa a sedação…
    22. 22. Casos Práticos Doente de 50 anos, no pós-op. de transplante hepático Antecedentes: desconhecidos. CVC + CSWG + CA + TOT + SNG + SV + Dreno Abdominal + Dreno de Kherr 24 Pós-operatório imediato sem intercorrências. Suspensa a sedação. Alterado modo ventilatório?
    23. 23. Casos Práticos 25 Doente de 60 anos, no pós-operatório de Clipagem de Aneurisma Cerebral. CVC + CA + TOT + SNG + SV + Cat. PIC Suspensa a sedação para avaliação do estado de consciência Alterado modo ventilatório (PA – 14 cmH2O) Apneia… E agora?
    24. 24. Bibliografia 26 Braz, José et al. - Endotracheal tube cuff pressure: need for precise measurement. Rev Paul Med 1999; 117(6):243-7. Carvalho, Carlos; Junior, Carlos; Franca, Suelene - Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70 Cawley, Michael - Mechanical Ventilation: A Tutorial for Pharmacists. Pharmacotherapy. 2007;27(2):250-266. Colleen, M et al. - Nutritional Adequacy in Patients Receiving Mechanical Ventilation Who Are Fed Enterally. American Journal of Critical Care. 2005;14(3):222-231 Durbin, Charles; Perkins, Michael; Moores, Lisa - Should Tracheostomy Be Performed as Early as 72 Hours in Patients Requiring Prolonged Mechanical Ventilation?. Respiratory Care. 2010 55 (1): 76-87 Frazier, Susan et al - Hemodynamic Changes During Discontinuation of Mechanical Ventilation in Medical Intensive Care Unit Patients. Am J Crit Care. 2006;15(6):580-593.. Goldwasser, Rosane et al. - Desmame e interrupção da ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 Grap, Mary – Not So Trivial Pursuit: Mechanical Ventilation Risk Reduction. American Journal Of Critical Care. 2009; 18 (4): 299-309 Jongerden, Irene et al. - Open and Closed Endotracheal Suction Systems in Mechanically Ventilated Intensive Care Patients: A Meta- Analysis. Crit Care Med. 2007;35(1):260-270. Lyerla, Frank et al. – A Nursing Clinical Decision Support System and Potential Predictors of Head-Of-Bed Position For Patients Receiving Mechanical Ventilation. American Journal of Critical Care. January 2010;19 (1): 39-47 Pádua, Adriana; Martinez, José – Modos de Assistencia Ventilatória. Simpósio: Medicina Intensiva. 2001; 34: 133-142, Pertab, D. - Principles of mechanical ventilation – a critical review. British Journal of Nursing, 2009. 18 (15): 915-8 Zeitoun, Sandra et al. - Clinical validation of the signs and symptoms and the nature of the respiratory nursing diagnoses in patients under invasive mechanical ventilation. Journal of Clinical Nursing . 2007;M16:1417–1426
    25. 25. Ventilação Não Invasiva Ir para: Sumário VI VNI Casos Práticos
    26. 26.  Que no final desta sessão sejam capazes de:  Ilustrar as principais indicações e contraindicações da VNI;  Conhecer as limitações e complicações decorrentes da VNI  Identificar uma correcta actuação da Equipa Enfermagem. Objectivos 28
    27. 27.  Evitar entubação endotraqueal  Descanso músculos respiratórios  Melhoria das trocas gasosas  Diminuição das complicações associadas à ventilação invasiva  Diminuição da duração do internamento na UCI e hospitalar International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv positive pressure ventilation in acute respiratory failure Intensive Care Med 2001; 27; 166-178 Benefícios 29
    28. 28.  Desconforto respiratório com dispneia moderada ou severa/uso de musculatura acessória/respiração paradoxal  pH < 7,35 e PaCO2 > 45mmHg  FR > 25 rpm (adultos) International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv positive pressure ventilation in acute respiratory failure Intensive Care Med 2001; 27; 166-178 Indicações 30
    29. 29.  Paragem cardiorespiratória  Falência de órgão não respiratório:  encefalopatia (ECG<10)  hemorragia gastrointestinal grave  instabilidade cardiovascular grave  Dismorfia, trauma ou cirurgia facial  Obstrução da via aérea superior  Incapacidade de protecção da via aérea  Incapacidade de tosse eficaz  Risco elevado de aspiração International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv positive pressure ventilation in acute respiratory failure Intensive Care Med 2001; 27; 166-178 Contra-Indicações 31
    30. 30.  Úlceras de pressão (asa do nariz) - 2 a 18%  Conjuntivite e irritação ocular - 16%  Distensão gástrica e aspiração (P insp > 25 cm H2O) International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv positive pressure ventilation in acute respiratory failure Intensive Care Med 2001; 27; 166-178 Complicaçõs 32
    31. 31.  Selecção inapropriada do doente  Ausência de “drive” inspiratório  Falta de colaboração  Ausência de acesso directo à via aérea  Ausência de equipa médica e de enfermagem familiarizada com a técnica  Ausência de vigilância e monitorização International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Non Invasiv positive pressure ventilation in acute respiratory failure Intensive Care Med 2001; 27; 166-178 Limitações 33
    32. 32.  Kit Ventilação  Máscara facial  Tubuladura  Filtro  Cabresto  Conexões  Swivel (incorporado nas máscaras mais recentes) Material 34
    33. 33.  Relação Enfermeiro/Doente  Minimizar de complicações associadas (fugas, desconforto)  Modalidades utilizadas (CPAP e BIPAP)  Parâmetros reguláveis  Alarmes  Conhecimento do equipamento e seu manuseamento antes e após a utilização  Montagem de circuitos e conexões  Esterilização – Como enviar/receber o material? Cuidando… e não só! 35 Ir para: Sumário VI VNI Casos Práticos
    34. 34. 36 1. Uma das principais indicações da Ventilação Mecânica (VM) é para doentes desorientados. 2. A VM apenas pressupõe que o Enfermeiro monitorize os parâmetros ventilatórios. 3. A VMI apenas é possível em doentes com tubo orotraqueal. 4. É passível usar Ventilação Não Invasiva (VNI) num doente em PCR. 5. A VM Invasiva permite reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória. 6. Pressão Assistida significa que o Enfermeiro assiste o Ventilador no fornecimento de Oxigénio ao doente. 7. Num doente conectado ao Ventilador em modo de PA é extremamente importante monitorizar a Pressão. 8. Num doente conectado ao Ventilador em modo de VC é importante monitorizar as Pressões. 9. Em PA é possível regular a frequência respiratória. 10. Uma das indicações da VMI é na prevenção de complicações respiratórias. 11. A VNI é uma alternativa à VMI por ser mais barata. 12. O risco de UP (na face) encontra-se presente na VNI. 13. Na VMI apenas são parâmetros reguláveis o volume, a FR e o fiO2. 14. O Ciclo Ventilatório é constituído por 3 fases: Controlado, Assistido e Mandatório Intermitente. 15. Na Ventilação Controlada o doente controla todos os ciclos. 16. Idealmente dever-se-á fornecer a maior concentração de Oxigénio possível. 17. Mais importante que programar o desmame ventilatório é o empirismo inerente ao mesmo. 18. A VNI permite a redução do tempo de internamento em UCI. 19. Na VNI é fundamental a colaboração do doente. 20. Não é contra-indicação absoluta para VNI a obstrução da via aérea superior.
    35. 35. Yes I understand that every life must end, aw huh,.. As we sit alone, I know someday we must go, aw huh,.. I’m a lucky man to count on both hands The ones I love,.. Some folks just have one, Others they got none, aw huh,.. Stay with me,.. Let’s just breathe. Practiced are my sins, Never gonna let me win, aw huh,.. Under everything, just another human being, aw huh,.. Yeh, I don’t wanna hurt, there’s so much in this world To make me bleed. Stay with me,.. You’re all I see. Did I say that I need you? Did I say that I want you? Oh, if I didn’t now I’m a fool you see,.. No one knows this more than me. As I come clean. I wonder everyday as I look upon your face, aw huh,.. Everything you gave And nothing you would take, aw huh,.. Nothing you would take,.. Everything you gave. Did I say that I need you? Oh, Did I say that I want you? Oh, if I didn’t now I’m a fool you see,.. No one know this more than me. As I come clean. Nothing you would take,.. everything you gave. Hold me till I die,.. Meet you on the other side.

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