Curso Desmame Ventilatório

Curso de Ventilação Mecânica:Curso de Ventilação Mecânica:
Desmame VentilatórioDesmame Ventilatório
José Alexandre P. de AlmeidaJosé Alexandre P. de Almeida
Fisioterapeuta especialista em Fisioterapia Intensiva pela SESPA - Faculdade de CiênciasFisioterapeuta especialista em Fisioterapia Intensiva pela SESPA - Faculdade de Ciências
Humanas e da Saúde/MG, Preceptor em Fisioterapia Intensiva pelo Centro Universitário do NorteHumanas e da Saúde/MG, Preceptor em Fisioterapia Intensiva pelo Centro Universitário do Norte
– Uninorte-Laureate na UTI da Fundação Centro de Controle em Oncologia do Amazonas– Uninorte-Laureate na UTI da Fundação Centro de Controle em Oncologia do Amazonas
(FCecon), Autor do Capítulo XIII do Livro “Manual de Rotinas e Procedimentos Fisioterapêuticos(FCecon), Autor do Capítulo XIII do Livro “Manual de Rotinas e Procedimentos Fisioterapêuticos
em Unidade de Tratamento Intensivo" (ISBN: 9788591221424 ), Avaliador da banca paraem Unidade de Tratamento Intensivo" (ISBN: 9788591221424 ), Avaliador da banca para
residência Multiprofissional em fisioterapia em Terapia Intensiva da Fundação de Medicinaresidência Multiprofissional em fisioterapia em Terapia Intensiva da Fundação de Medicina
Tropical do Amazonas Dr.Heitor Vieira Dourado (FMT/HVD).Tropical do Amazonas Dr.Heitor Vieira Dourado (FMT/HVD).

ESTEBAN A e col. How is Mechanical VentilationESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation
Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000
 ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, deESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de
prevalênciaprevalência
 412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na
América e Europa (4153 pacientes)América e Europa (4153 pacientes)
 1638 pacientes recebendo VM no momento do1638 pacientes recebendo VM no momento do
estudo (39% )estudo (39% )
 32% dos pacientes estavam sob desmame no32% dos pacientes estavam sob desmame no
momento da pesquisa ou nas 24 h precedentesmomento da pesquisa ou nas 24 h precedentes
Desmame - RelevânciaDesmame - Relevância

Desmame - DefiniçõesDesmame - Definições
DesmameDesmame
Transição da ventilação artificial para a espontânea. Inclui aTransição da ventilação artificial para a espontânea. Inclui a
liberação da VM e a extubação. Excluídos aqueles ventiladosliberação da VM e a extubação. Excluídos aqueles ventilados
por menos de 24h.por menos de 24h.
Interrupção ou liberação da ventilação mecânicaInterrupção ou liberação da ventilação mecânica
Tolerância a um teste de respiração espontânea ( podem ou nãoTolerância a um teste de respiração espontânea ( podem ou não
ser elegíveis para extubação).ser elegíveis para extubação).
Extubação e decanulaçãoExtubação e decanulação
Extubação é a retirada da via aérea artificial. Em pacientesExtubação é a retirada da via aérea artificial. Em pacientes
traqueostomizados, utilizamos decanulação.traqueostomizados, utilizamos decanulação.
A falha de desmame ocorre quando existe a falha do teste deA falha de desmame ocorre quando existe a falha do teste de
respiração espontânea e/ou o retorno ao suporte ventilatóriorespiração espontânea e/ou o retorno ao suporte ventilatório
em menos de 48h após a extubação.em menos de 48h após a extubação.
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

Desmame – Estágios de um paciente ventiladoDesmame – Estágios de um paciente ventilado
Suspeição
Tratamento
da falência
respiratória
Teste de
Respiração
Espontânea
Avaliação
da capacidade
p/ o desmame
Extubação
Re-intubação
AltaAdmissão
Início do
desmam
e
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
Não tão precoce que aumenteNão tão precoce que aumente
a chance de reintubaçãoa chance de reintubação
Nem tão tardio que aumente aNem tão tardio que aumente a
chance de complicaçõeschance de complicações
relacionadas a VMrelacionadas a VM

Reintubação e PrognósticoReintubação e Prognóstico
Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192
Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493
Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )
Morte no hospitalMorte no hospital 43% x 12%43% x 12% (p< 0.0001)(p< 0.0001)
Mais tempo de UTIMais tempo de UTI 21.2 x 4.5 dias21.2 x 4.5 dias (p< 0.001)(p< 0.001)
Mais tempo no hospitalMais tempo no hospital 30.5 x 16.3 dias30.5 x 16.3 dias (p<0.001)(p<0.001)
ReabilitaçãoReabilitação 38% x 21%38% x 21% (p<0.05)(p<0.05)
Etiologia da falência e tempo p/ reintubaçãoEtiologia da falência e tempo p/ reintubação

Desmame – Classificação de PacientesDesmame – Classificação de Pacientes
Grupo deGrupo de
desmamedesmame
TentativaTentativa
TRETRE
TempoTempo
diasdias
PacientesPacientes
%%
MortalidadeMortalidade
UTI %UTI %
MortalidadeMortalidade
Hospitalar %Hospitalar %
SimplesSimples 11 -- 69 - 55*69 - 55* 55 1212
DifícilDifícil 2-32-3 0-70-7 15 - 39*15 - 39* 2525 --
ProlongadoProlongado >3>3 >7>7 15 - 6*15 - 6* 2525 --
*Penuelas R e cols.AJRCCM 2011; 184:430-437*Penuelas R e cols.AJRCCM 2011; 184:430-437

Aumento da ventilação minutoAumento da ventilação minuto
Dor, AnsiedadeDor, Ansiedade
SepseSepse
Aumento do espaço mortoAumento do espaço morto
Depressão do drive respiratórioDepressão do drive respiratório
SedativosSedativos
Alcalose metabólica severaAlcalose metabólica severa
Lesão cerebralLesão cerebral
Transtornos MuscularesTranstornos Musculares
DesnutriçãoDesnutrição
Hiperinsuflação pulmonarHiperinsuflação pulmonar
Distúrbios eletrolíticosDistúrbios eletrolíticos
Anormalidades da parede torácicaAnormalidades da parede torácica
Tórax instávelTórax instável
Dor pós toracotomiaDor pós toracotomia
Doença neurológica periféricaDoença neurológica periférica
Lesão de nervo frênicoLesão de nervo frênico
Disfunção diafragmáticaDisfunção diafragmática
Aumento da carga resistivaAumento da carga resistiva
BroncoespasmoBroncoespasmo
Secreção em via aéreaSecreção em via aérea
Obstrução de via aérea altaObstrução de via aérea alta
Aumento da carga elásticaAumento da carga elástica
Baixa Complacência TorácicaBaixa Complacência Torácica
PEEP intrínsecoPEEP intrínseco
CARGACARGA CAPACIDADECAPACIDADE
Desmame - FisiopatologiaDesmame - Fisiopatologia

FatoresFatores Condição Requerida paraCondição Requerida para
DESMAMEDESMAME
1.Evento que motivou a VM1.Evento que motivou a VM Revertido ou controladoRevertido ou controlado
2.Troca gasosa2.Troca gasosa PaOPaO22  60 mmHg c/ FIO60 mmHg c/ FIO22  0,40, PEEP0,40, PEEP 5 a 8 cmH5 a 8 cmH22OO
3.Avaliação hemodinâmica3.Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores (dosesBoa perfusão tecidual, s/ vasopressores (doses
baixas e estáveis são toleráveis), s/ ICO ou arritmiasbaixas e estáveis são toleráveis), s/ ICO ou arritmias
c/ repercussão hemodinâmica.c/ repercussão hemodinâmica.
4.Capacidade de iniciar esforço4.Capacidade de iniciar esforço
inspiratórioinspiratório
SimSim
5.Nível de consciência5.Nível de consciência Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitaçãoDesperta ao estímulo sonoro, s/ agitação
psicomotorapsicomotora
6. Tosse6. Tosse EficazEficaz
7.Equilíbrio ácido-básico7.Equilíbrio ácido-básico pHpH  7,307,30
8.Balanço Hídrico8.Balanço Hídrico Zerada ou negativa nas últimas 24hZerada ou negativa nas últimas 24h
9.Eletrólitos séricos9.Eletrólitos séricos Valores normais (K, Ca, Mg, P)Valores normais (K, Ca, Mg, P)
10. Cirurgia próxima10. Cirurgia próxima NãoNão
Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 1. J BrasRecomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 1. J Bras
Pneumol 2014Pneumol 2014
Desmame – Avaliação clínicaDesmame – Avaliação clínica

Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do DesmameÍndices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame
Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013. p. 106 - 116Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013. p. 106 - 116

Desmame – Variações de poder preditivo do fr/VC (IRRS)Desmame – Variações de poder preditivo do fr/VC (IRRS)
- Descrito inicialmente por Yang & Tobin em 1991, esse índice avalia a mecânica
da respiração através da frequência respiratória e do VT;
- Ele foi idealizado para ser mensurado em respiração espontânea durante um
período de 60 segundos, com um ventilômetro conectado à via aérea artificial
antes do TRE;
- Valores inferiores a 105 ciclos/l preveem sucesso no processo de desmame;
- Alguns autores se propuseram a medir esse índice com o uso direto de
ventiladores mecânicos nos modos de ventilação espontânea; porém, devido ao
desenho do estudo, ao baixo número de pacientes arrolados e às limitações dos
testes estatísticos empregados, os resultados não foram conclusivos

- As principais limitações do emprego do índice f/VT`parecem estar relacionadas
a doenças neurológicas e neuromusculares, assim como a ventilação prolongada.
Nessas condições, o índice f/VT apresenta um desempenho bem inferior ao de
outros índices, como a escala de coma de Glasgow.
J Bras Pneumol. 2015;41(6):530-535

Redução do poder preditivoRedução do poder preditivo
•Pacientes ventilados por mais de 8 diasPacientes ventilados por mais de 8 dias
•Pacientes idososPacientes idosos
•Pacientes portadores de DPOCPacientes portadores de DPOC
•Ajustes do suporte ventilatório (PSV, CPAP, “T”)Ajustes do suporte ventilatório (PSV, CPAP, “T”)
1. Krieger BP et al. Serial measurements of the rapidshallow breathing index as a
predictor of weaning outcome in elderly medical patients. Chest 1997; 112:1029–1034.
2. Alvisi R et al. Predictors of weaning outcome in chronic obstructive pulmonary
disease patients. Eur Respir J 2000; 15:656–662.
3. Patel KN et al. Variation in the rapid shallow breathing index associated with
common measurement techniques and conditions. Respir Care 2009; 54:1462–1466.
4. Epstein SK. Evaluation of the rapid shallow breathing index in the clinical setting.
Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:545–549.

Desmame – Variações de poder preditivo Itegrative WeaningDesmame – Variações de poder preditivo Itegrative Weaning
Index (IWI)Index (IWI)
O estudo do grupo Brasileiro chamado A New Integrative Weaning Index of
Discontinuation from Mechanical Ventilation, cujo objetivo era testar o desempenho
de um novo índice de desmame integrativo (IWI)

Foram estudados 330 pacientes que estavam em ventilação mecânica por mais de
24 horas e quando o paciente estava apto para o desmame, preenchendo critérios
descritos no estudo, eles era colocados em TRE em Tubo T por 2 horas.

Como eram realizadas as medidas?
- A complacência estática (Cest) era medida em modalidade
VCV com o paciente sem drive ventilatório e uma pausa
inspiratória de 1 segundo.
- A P.O1 foi obtido com a pressão de suporte em 7 cmh20.
- Uma amostra de sangue arterial ela colhida para analisar a
relação PaO2/FiO2.
- Foram medidos também a frequência respiratória e o volume
minuto com um espirômetro e depois realizado a medida do
IRRS (Índice de respiração rápida superficial).

Sobre o IWI
Avalia-se na fórmula a mecânica respiratória, a oxigenação e o padrão respiratório:
IWI = Cst,rs × SaO2 / (f / Vt)

Prospectivo, multicêntrico, randomizadoProspectivo, multicêntrico, randomizado
546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)
Clinicamente considerados aptos para o desmameClinicamente considerados aptos para o desmame
Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilaçãoPelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação
espontânea:espontânea:
PPiiMax < -20 cm HMax < -20 cm H22OO
VC > 5 ml/KgVC > 5 ml/Kg
FR < 35 ipmFR < 35 ipm
Teste com tubo “T” por 2 horasTeste com tubo “T” por 2 horas
SucessoSucesso ExtubaçãoExtubação
IntolerânciaIntolerância Desmame GradualDesmame Gradual
Desmame - TRE e Desmame GradualDesmame - TRE e Desmame Gradual
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of WeaningEsteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning
Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients FromEsteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From
Mechanical Ventilation NEJM, 1995.Mechanical Ventilation NEJM, 1995.
Extubação imediataExtubação imediata
Reintubado em < 48 hReintubado em < 48 h
16%16%
89%89%
Teste de TolerânciaTeste de Tolerância
Tubo – “T” 2hTubo – “T” 2h
SucessoSucesso
76%76%
FalhaFalha
24%24%

Desmame GradualDesmame Gradual
Tubo “T” - 1 tentativa /diaTubo “T” - 1 tentativa /dia
Melhor que:Melhor que:
•SIMV -2.89 vezes (p=0.006)SIMV -2.89 vezes (p=0.006)
•PSV- 2.05 vezes (p=0.04)PSV- 2.05 vezes (p=0.04)
Outros fatores significantes:Outros fatores significantes:
•IIdade (p=0.02)dade (p=0.02)
•Tempo de VM (p=0.005)Tempo de VM (p=0.005)
•Tempo para a falência no 1Tempo para a falência no 1oo
teste de tolerância (p=0.001)teste de tolerância (p=0.001)
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of WeaningEsteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning
Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.
Desmame - TRE e Desmame GraduaDesmame - TRE e Desmame Graduall

Sinais de Intolerância ao TRESinais de Intolerância ao TRE
FR > 35 rpmFR > 35 rpm
SatO2 < 90%SatO2 < 90%
FC > 140 bpmFC > 140 bpm
PAS > 180mmHg ou < 90mmHgPAS > 180mmHg ou < 90mmHg
Sinais e Sintomas de agitação, sudorese, alteraçãoSinais e Sintomas de agitação, sudorese, alteração
de nível de consciência.de nível de consciência.
RRecomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013. p. 106 - 116ecomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013. p. 106 - 116

526 Pacientes que necessitaram526 Pacientes que necessitaram
Ventilação Mecânica por mais que 48 hVentilação Mecânica por mais que 48 h
270 Pacientes270 Pacientes
Teste Tubo “T”Teste Tubo “T” 30 min30 min..
Teste Tubo “T”Teste Tubo “T” 120 min120 min..
Sucesso no TesteSucesso no Teste
Fracasso no TesteFracasso no Teste
Sucesso no TesteSucesso no Teste
Fracasso no TesteFracasso no Teste
Reintubação < 48hReintubação < 48h
32 pac. (32 pac. (13.5%)13.5%)
Reintubação < 48hReintubação < 48h
29 pac. (29 pac. (13.4%)13.4%)
Desmame – TRE 30 x 120 min.Desmame – TRE 30 x 120 min.
Esteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome ofEsteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of
Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999

Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)
• A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIOA suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO22 até 0,4,até 0,4,
buscando SaObuscando SaO22 > 90%, não devendo ser aumentada durante o> 90%, não devendo ser aumentada durante o
processo de desconexão.processo de desconexão.
• Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação emDuração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em
torno de 15% a 19%).torno de 15% a 19%).
• O PSV de 7 cmHO PSV de 7 cmH22O foi considerado semelhante ao teste em tubo TO foi considerado semelhante ao teste em tubo T
ou CPAP.ou CPAP.
• Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAVOutros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV
1. Matic I et al. Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation:
randomized prospective study. Croat Med J 2004; 45:162–166.
2. Jones DP et al. Positive end-expiratory pressure versus T-piece. Extubation after Mechanical
ventilation. Chest 1991; 100: 1655–1659.
3. Haberthur C et al. Extubation after breathing trials with automatic tube compensation, T-tube, or
pressure support ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 973–979

Critérios de Fracasso do TRE e do DesmameCritérios de Fracasso do TRE e do Desmame
• A avaliação contínua e próximaA avaliação contínua e próxima
– Sinais de intolerânciaSinais de intolerância
– Mecanismos de falência respiratória.Mecanismos de falência respiratória.
• Se boa tolerância - Sucesso do TRESe boa tolerância - Sucesso do TRE
– Deverão ser avaliados quanto à extubaçãoDeverão ser avaliados quanto à extubação
– Monitorizados pelo período de 48 horas, na UTI.Monitorizados pelo período de 48 horas, na UTI.
• Se autonomia ventilatória após 48 horasSe autonomia ventilatória após 48 horas SUCESSO.SUCESSO.
• Se neste período retornaram à VMSe neste período retornaram à VM INSUCESSO.INSUCESSO.
ParâmetrosParâmetros Sinais de intolerância ao testeSinais de intolerância ao teste
Freqüência respiratóriaFreqüência respiratória > 35 com (ou > 50%)> 35 com (ou > 50%)
Saturação arterial de OSaturação arterial de O22 < 90%< 90%
Freqüência cardíacaFreqüência cardíaca > 140 bpm (ou > 50%), arritmias> 140 bpm (ou > 50%), arritmias
Pressão arterial sistólicaPressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg (> 20%)> 180 mmHg ou < 90 mmHg (> 20%)
Sinais e sintomasSinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração doAgitação, sudorese, alteração doAdaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056Adaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

Lancet 2008; 371: 126–34
Desmame – Interrupção de sedação e TRE (SBT)Desmame – Interrupção de sedação e TRE (SBT)

BMJ 2011;342;c7237BMJ 2011;342;c7237
Componentes de um protocoloComponentes de um protocolo
• Lista de critérios objetivos para avaliar se osLista de critérios objetivos para avaliar se os
pacientes estão prontos para o desmame.pacientes estão prontos para o desmame.
• Orientações para teste de verificação daOrientações para teste de verificação da
autonomia ventilatória ou redução do suporte.autonomia ventilatória ou redução do suporte.
• Lista de critérios para extubação.Lista de critérios para extubação.
Fases de um ProtocoloFases de um Protocolo
1.1. FormulaçãoFormulação
2.2. ImplementaçãoImplementação
3.3. Auditoria continuaAuditoria continua

Autonomia ventilatória por 48 horas?Autonomia ventilatória por 48 horas?
Desmame difícilDesmame difícil
Desmame gradual (PSV – T intermitente)Desmame gradual (PSV – T intermitente)
Sucesso do desmameSucesso do desmame
SimSim
Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)
Retorno a VM por 24 horasRetorno a VM por 24 horas
Descanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionaisDescanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais
Avaliar extubaçãoAvaliar extubação
NãoNão
Fracasso do desmameFracasso do desmame
EE: estabilidade hemodinâmica: estabilidade hemodinâmica TT: Tobin índex (fr/VC): Tobin índex (fr/VC)
SS: sedação (nível): sedação (nível) EE: equilíbrio hidro-eletrolítico: equilíbrio hidro-eletrolítico
TT: troca gasosa: troca gasosa GG: Glasgow: Glasgow
RR: recuperação da causa que motivou a VM: recuperação da causa que motivou a VM II: interrupção ou liberação (sim ou não): interrupção ou liberação (sim ou não)
AA: capacidade de manter as vias aéreas: capacidade de manter as vias aéreas AA: avaliação clínica diária: avaliação clínica diária
Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2OTeste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O
Sinais de intolerânciaSinais de intolerância
FRFR >35 irpm>35 irpm
SaO2SaO2 <90%<90%
FCFC >140 bpm>140 bpm
PÁSPÁS >180 mmHg ou < 90 mmHg>180 mmHg ou < 90 mmHg
Agitação, sudorese,Agitação, sudorese, do nível de consciência.do nível de consciência.
SimSim
NãoNão
Descontinuação da VMDescontinuação da VM

Extubação - Proteção das vias AéreasExtubação - Proteção das vias Aéreas
Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270
CompetênciaCompetência
mm faringemm faringe
CompetênciaCompetência
mm faringemm faringe
Estado Mental
Glasgow < 8
Estado Mental
Glasgow < 8
Volume deVolume de
SecreçãoSecreção
> 2 aspirações/h> 2 aspirações/h
Volume deVolume de
SecreçãoSecreção
> 2 aspirações/h> 2 aspirações/h
Tosse eficazTosse eficaz
PEMaxPEMax
Teste do cartãoTeste do cartão
Tosse eficazTosse eficaz
PEMaxPEMax
Teste do cartãoTeste do cartão
Proteção dasProteção das
vias aéreasvias aéreas
Proteção dasProteção das
vias aéreasvias aéreas

• Teste de vazamento doTeste de vazamento do CuffCuff qualitativo - subjetivoqualitativo - subjetivo
• Teste de vazamento doTeste de vazamento do CuffCuff quantitativo – Medida do escapequantitativo – Medida do escape
<110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor<110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor
laríngeo em pacientes com maior tempo de VM.laríngeo em pacientes com maior tempo de VM.
– Menos que 50% dos pacientes com estridor são reintubados eMenos que 50% dos pacientes com estridor são reintubados e
estes possuem um prognóstico razoável.estes possuem um prognóstico razoável.
– O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção daO uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção da
reintubação por estridor, apesar de controverso, foi recomendadoreintubação por estridor, apesar de controverso, foi recomendado
por Khemani e cols (Cochrane, 2009) .por Khemani e cols (Cochrane, 2009) .
Khemani RG e cols.Khemani RG e cols. Cochrane Database Syst Ver.2009 Jul 8;(3):CD001000
Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S.
Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040.
Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.
Extubação - Patência das vias aéreasExtubação - Patência das vias aéreas

InformaçõesInformações
complementarescomplementares
abaixoabaixo

Base de Dados Apache IIBase de Dados Apache II
12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)
49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.)49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.)
Pós-operatórioPós-operatório
69% dos que69% dos que
necessitaram VMnecessitaram VM
Pacientes ClínicosPacientes Clínicos
31% (571 pacientes)31% (571 pacientes)
27% (de 571)27% (de 571)
desmamadosdesmamados << 72h72h
Ao 7ª dia. 42%Ao 7ª dia. 42%
(153/362)(153/362)
dos sobreviventesdos sobreviventes
estavam sob VMestavam sob VM
85% VM85% VM << 24h24h 15% VM > 24h15% VM > 24h
Knaus - Am Rev Respir Dis 10(2):1:1980
DesmameDesmame

Se não passou no teste de respiração espontâneaSe não passou no teste de respiração espontânea
• Repouso da musculaturaRepouso da musculatura
• RecomendaçãoRecomendação: Os pacientes que falharam: Os pacientes que falharam no teste inicialno teste inicial
deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24
horas em um modo ventilatório que ofereça conforto ehoras em um modo ventilatório que ofereça conforto e
repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serãorepouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão
reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância.reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância.
• Grau de EvidênciaGrau de Evidência: A: A
• Nova tentativa após 24 horasNova tentativa após 24 horas
• RecomendaçãoRecomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível: Admitindo que o paciente permaneça elegível
e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste dee que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de
respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.
• Grau de evidênciaGrau de evidência: A: A
MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395SMacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S
Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50

DesmameDesmame
1.1. Sedação (A)Sedação (A)
2.2. Treinamento e Programas de Qualidade (A)Treinamento e Programas de Qualidade (A)
3.3. Dietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor deDietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor de
Carboidratos (B)Carboidratos (B)
4.4. Trocadores de Calor (A)Trocadores de Calor (A)
5.5. Fatores Emocionais e Psicossociais (B)Fatores Emocionais e Psicossociais (B)
6.6. Hormônio do Crescimento (A)Hormônio do Crescimento (A)
7.7. Transfusão Sanguínea (A)Transfusão Sanguínea (A)

AnemiaAnemia
NutriçãoNutrição
MetabólicaMetabólica
EndócrinaEndócrina
NeuropsicológicaNeuropsicológica
NeuromuscularNeuromuscular
CardíacaCardíaca
AumentoAumento
das necessidadedas necessidade
respiratóriarespiratória
Troca gasosaTroca gasosa
Falha doFalha do
desmamedesmame
Falha no DesmameFalha no Desmame

- Sucesso da interrupção da ventilação mecânica- Sucesso da interrupção da ventilação mecânica
Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um testeSucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um teste
de respiração espontânea bem sucedido.de respiração espontânea bem sucedido.
- Sucesso do desmame- Sucesso do desmame
Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação espontâneaSucesso do desmame é a manutenção da ventilação espontânea
durante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilaçãodurante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilação
artificial.artificial.
- Ventilação mecânica prolongada- Ventilação mecânica prolongada
Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva,Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva,
por mais de 6 h/dia por tempo superior a três semanas, apesar depor mais de 6 h/dia por tempo superior a três semanas, apesar de
reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novasreabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas
técnicas de ventilação.técnicas de ventilação.
Desmame - DefiniçõesDesmame - Definições

Fatores de Risco para Falha da ExtubaçãoFatores de Risco para Falha da Extubação
Idade avançada > 70aIdade avançada > 70a
Duração da VMDuração da VM
Anemia (Hb <10g/dl)Anemia (Hb <10g/dl)
Severidade da doençaSeveridade da doença
Posição semideitado durante a extubaçãoPosição semideitado durante a extubação
Sedação intravenosa contínuaSedação intravenosa contínua
Necessidade de transporteNecessidade de transporte
Extubação não planejadaExtubação não planejada
Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

Sucesso da ExtubaçãoSucesso da Extubação
• A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas naA chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na
clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é limitada.clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é limitada.
• Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir aOs índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a
FR/VCFR/VC
• O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance deO teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de
reintubação para 5-20%.reintubação para 5-20%.
• Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterarEm neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar
mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaOmortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO22/FiO/FiO22 foram melhorforam melhor
associados com sucesso na extubação.associados com sucesso na extubação.
• A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz, poucaA avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz, pouca
secreção, estado mental) são importantes no sucesso da extubaçãosecreção, estado mental) são importantes no sucesso da extubação
• A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo emA VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em
reinstituir a VM podem aumentar a mortalidadereinstituir a VM podem aumentar a mortalidade
Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

Desmame - Treinamento e programas de qualidadeDesmame - Treinamento e programas de qualidade
 Programas de qualidade e treinamento podem ter impactoProgramas de qualidade e treinamento podem ter impacto
positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade depositivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de
traqueostomia.traqueostomia.
• Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004)Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004)
• Redução da percentagem de pacientes traqueostomizadosRedução da percentagem de pacientes traqueostomizados
(61% x 41% p< 0,0005)(61% x 41% p< 0,0005)
Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvementSmyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement
program on weaning from mechanical ventilation.program on weaning from mechanical ventilation.Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 JunCrit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun
 Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo emProgramas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em
melhorar o manejo do ventilador e do desmamemelhorar o manejo do ventilador e do desmame
• Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001)Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001)
• Tendência a redução do desmame e dias de ventilaçãoTendência a redução do desmame e dias de ventilação
mecânica (p<0,09)mecânica (p<0,09)
Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a RandomizedHendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a Randomized
Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.

Desmame prolongado- ProtocoloDesmame prolongado- Protocolo
Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):159-165Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):159-165

CHEST 2007; 131:85–93CHEST 2007; 131:85–93

Falha no Desmame - HipoxemiaFalha no Desmame - Hipoxemia
• Persistência da disfunção pulmonarPersistência da disfunção pulmonar
– SARASARA
– Edema pulmonarEdema pulmonar
– AtelectasiaAtelectasia
– PneumoniaPneumonia
– PaOPaO22/FiO/FiO22 < 150-200< 150-200
• Descompensação no curso do desmameDescompensação no curso do desmame
• Ajuste na FiOAjuste na FiO22
• Adicionar CPAPAdicionar CPAP
• Correção dos distúrbios de baseCorreção dos distúrbios de base

Falha no Desmame - Necessidades VentilatóriasFalha no Desmame - Necessidades Ventilatórias
• Aumento na produção COAumento na produção CO22
– HipermetabolismoHipermetabolismo
– Administração excessiva de carbohidratosAdministração excessiva de carbohidratos
• Aumento do espaço mortoAumento do espaço morto
• Aumento do trabalho respiratórioAumento do trabalho respiratório
– ↑↑ Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)
– Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)
– PEEP intrínseco e extrínsecoPEEP intrínseco e extrínseco
– Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado,Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado,
hemorragia)hemorragia)

Falha no Desmame - Falência CardíacaFalha no Desmame - Falência Cardíaca
• Disfunção cardíaca prévia otimizadaDisfunção cardíaca prévia otimizada
• Sobrecarga cardíaca durante desmameSobrecarga cardíaca durante desmame
• A PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VEA PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VE
• A suspensão da PP nestes casos pode levar a:A suspensão da PP nestes casos pode levar a:
– Descompensação cardíaca (Descompensação cardíaca (  pré-carga VD e pós-carga de VE)pré-carga VD e pós-carga de VE)
 complacência pulmonarcomplacência pulmonar
 trabalho respiratóriotrabalho respiratório
– Piora das trocas gasosasPiora das trocas gasosas
• O coração deve ser capaz de:O coração deve ser capaz de:
– AtenderAtender  demanda muscular respiratória e metabólicademanda muscular respiratória e metabólica
– Suportar aumentos de volumeSuportar aumentos de volume
– Adaptar-se (desmame mais lento)Adaptar-se (desmame mais lento)

Falha no Desmame - NeuromuscularFalha no Desmame - Neuromuscular
• Drive deprimidoDrive deprimido
– Alcalose metabólica (diuréticos, alcalinos, asp. gástrica)Alcalose metabólica (diuréticos, alcalinos, asp. gástrica)
– Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)
– HipotireoidismoHipotireoidismo
– Privação do sonoPrivação do sono
• Drive excessivoDrive excessivo
– Obstrução de VASObstrução de VAS
– Desequilíbrio entre carga e cap. muscularDesequilíbrio entre carga e cap. muscular (DPOC - P 0,1)(DPOC - P 0,1)
– Fraqueza muscularFraqueza muscular
• Disfunção NeuromuscularDisfunção Neuromuscular
– Periférica prévia (miastenia, Guillain-barré)Periférica prévia (miastenia, Guillain-barré)
– Doença neuromuscular do paciente críticoDoença neuromuscular do paciente crítico

Falha no Desmame -Falha no Desmame - Fatores Emocionais e PsicossociaisFatores Emocionais e Psicossociais
A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estarA equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar
atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aosatenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos
pacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles empacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em
desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.
Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience ofDeborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of
Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.
Delírio - Ansiedade - DepressãoDelírio - Ansiedade - Depressão

Falha no Desmame - Metabólicas e endócrinasFalha no Desmame - Metabólicas e endócrinas
• MetabólicasMetabólicas
» HipofosfatemiaHipofosfatemia
» HipomagnesemiaHipomagnesemia
» HipocalemiaHipocalemia
» Insuficiência renalInsuficiência renal
• EndócrinasEndócrinas
» HipotireoidismoHipotireoidismo
» HipoadrenalismoHipoadrenalismo
» Corticóide, miopatia e hiperglicemiaCorticóide, miopatia e hiperglicemia
Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimentoNão existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento
como recurso para incrementar o desmame da ventilaçãocomo recurso para incrementar o desmame da ventilação
Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8.Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8.
Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.
Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequadaIdentificação precoce de insuficiência adrenal e adequada
suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes desuplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de
desmame.desmame.
Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80

Falha da Extubação:Falha da Extubação:
EpidemiologiaEpidemiologia• ReintubaçãoReintubação
– Prevalência geral – 2% a 25%Prevalência geral – 2% a 25%
– Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma – 5%Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma – 5%
• Custos da falência da extubaçãoCustos da falência da extubação
– Aumento dos custos hospitalares em 20%Aumento dos custos hospitalares em 20%
– Excedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospitalExcedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospital
• Extubação Não PlanejadaExtubação Não Planejada
56% Requerem reintubação56% Requerem reintubação  74% imediatamente74% imediatamente
Antes do desmameAntes do desmame  76% reintubados *76% reintubados *
Durante desmameDurante desmame  30% reintubados *30% reintubados *
* Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital, Cuidados* Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital, Cuidados
crônicoscrônicos
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66
Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916

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