Palestra ministrada no II Congresso de Fisioterapia Cardiovascular, Respiratória e Terapia Intensiva do Cariri

1. Manejo do Paciente Neurocrítico:
Estratégia Ventilatória Neuroprotetora
Caio Veloso da Costa
Especialista em Urgência e Emergência pela Residência Multiprofissional em
Atenção Hospitalar – UNIFESP
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva – Adulto – ASSOBRAFIR
Fisioterapeuta da UTI Geral do Hospital Geral do Estado - AL

2. Introdução
Janeiro de 2010 a junho de 2015 - 572.268 internações hospitalares e
54.332 óbitos por TCE;
Homens > Mulheres (2:1);
Jovens;
Acidentes automobilísticos/motociclísticos, quedas e agressões
Datasus, 2015
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 2

3. Mecanismo de Hipertensão Intracraniana
Teoria de Monro – Kellie
O volume intracraniano 80% cérebro, 10% líquor e 10% sangue.
O aumento de um compartimento (Líquor, Sangue ou Encéfalo) deve ser compensado pela
diminuição do outro compartimento ou haverá aumento da pressão intracraniana.
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 3

4. MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 4

5. MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 5

6. PIC Normal – Abaixo de 10 mmHg;
PIC Aceitável – Até 20 mmHg;
Hipertensão Intracraniana – Acima de 20 mmHg.
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 6

7. 1. Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)
PPC=PAM-PIC
• Normal = 70 a 100 mmHg
•Valor mínimo para adequada perfusão cerebral=60 mmHg
2. Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
FSC=PPC/Resistência Vascular Cerebral
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 7

8. Indicação de Suporte Ventilatório
1. Comprometimento do nível de Consciência
• Glasgow < 8;
• Perda dos reflexos protetores de VA
2. Perda de força ou coordenação muscular respiratória
• Garantir níveis apropriados de oxigenação e CO2
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 8

9. Como Ventilar?
Ponto importante:
•Nas primeiras 24 horas após a lesão, o FSC é muito baixo e se restabelece progressivamente nos
três dias subseqüentes.
Hiperventilação PaCO2 Vasoconstrição FSC PIC
• A hiperventilação pode provocar redução do FSC, agravando o déficit perfusional Isquemia
(principalmente nas primeira 24 h).
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 9

10. VCV x PCV
VOLUME CONTROLADO
• Vantagem:
Garante volume minuto
Mantém níveis seguros de PaCO2
(melhor controle da PaCO2)
•Desvantagem:
Se houver obstrução no tubo pode
provocar aumento da Ppico,
aumentando a PIT
PRESSÃO CONTROLADA
•Vantagem:
Limita Ppico
•Desvantagens:
Não assegura volume corrente
Menor controle da PaCO2
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 10

11. • 851 pacientes retrospectivos com TCE – 24 meses
• Ventilação alvo - PaCO2 entre 30 e 39 mmHg
• Mortalidade = 21,2% X 33,7%, p=0,03
• Conclusão - Resultado ideal é alcançado quando o paciente está no intervalo
de ventilação de destino na chegada e permanece dentro dele.
J Trauma. 2008 Feb;64(2):341-7
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 11

12. Hiperventilação
• Hiperventilação Profilática PaCO2 < 35 mmHg - Deve ser evitada principalmente nas
primeiras 24h.
Pacientes hiperventilados profiláticamente apresentaram pior prognóstico após 6 meses
de lesão
• Hiperventilação otimizada - Reservada para casos em que haja herniação cerebral, e HIC
de difícil controle.
Utilizada por curto período com PIC aumentada, devendo-se buscar o fator causal e iniciar
o tratamento, voltando após para a normoventilação.
Crit Care Med .2000,3361-2
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 12

13. PEEP x PIC
PEEP PIT Retorno Venoso Cerebral PIC
1. PEEP = 0 - 12 cmH2O - Sem alteração significativa da PIC e PPC
2. PEEP = limitada a 15 cmH2O
3. Pode ser aplicada para favorecer a oxigenação alveolar, desde que seja acompanhada de
monitorização da PAM, PIC e PPC
Anaesth. 2007;99:32-42
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 13

14. Fisioterapia Respiratória
• Vibrocompressão e Aspiração
• Vibrocompressão sem efeitos na PIC
• Aspiração possui capacidade de aumento da PIC.
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 14
Rev Bras Ter Intensiva.2008;20(4)

15. Posicionamento
1. Cabeça sempre em posição mediana
2. Manter decúbito em 30º
3. Cuidado com a Posição da DVE
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 15

16. Desmame
1. PIC <20 mmHg por 48 horas
2. Retirar sedação e avaliar o nível de consciência
3. Discutir traqueostomia precoce se for esperado comprometimento
neurológico prolongado
Chest 2005,127;1812-1827
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 16

17. Considerações Finais
1. Níveis de PaO2 e PaCO2 interferem diretamente no FSC e PIC
• Manter adequada oxigenação (PaO2: 80-100mmHg) e normoventilação (PaCO2 entre
35-39 mmHg) como estratégia inicial
• Hiperventilação otimizada apenas em casos reservados e com monitorização
2. A escolha do modo ventilatório dependerá do quadro clínico do paciente
3. PEEP = limitada a 15 cmH2O
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 17

18. Considerações Finais
4. Pode ser aplicada para favorecer a oxigenação alveolar, desde que seja
acompanhada de monitorização da PAM, PIC e PPC
5. Manter posicionamento adequado
6. Higiene Brônquica – Aspiração com uso de BNM*
7. Avaliação Constante
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO VELOSO DA COSTA 18

19. Blog - fisioterapiahospital.blogspot.com.br
Fanpage – Reflexões sobre Fisioterapia Hospitalar
MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO
VELOSO DA COSTA
19

20. MANEJO DO PACIENTE NEUROCRÍTICO: ESTRATÉGIA VENTILATÓRIA NEUROPROTETORA - CAIO
VELOSO DA COSTA
20

21. Contato
caiovelosodacosta@yahoo.com.br
LinkedIn: Caio Veloso da Costa
ABCDE DA FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA - CAIO VELOSO DA COSTA
21

22. Muito Obrigado
ABCDE DA FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA - CAIO VELOSO DA COSTA
22