Aula 7 da disciplina "Estudos dos Fenômenos Psicopatológicos I", ministrada para a Turma 2014 de Psicologia da UNIFESSPA

1. Transtornos
relacionados a trauma e
a estressores
Estudos dos Fenômenos
Psicopatológicos I – Aula 7

2. Objetivos
• Descrever a fenomenologia do trauma
• Delimitar contribuições biológicas, psicológicas, e sociais para os
transtornos relacionados a trauma e a estressores
• Explicitar as co-morbidades dos transtornos relacionados a trauma e
a estressores
• Apresentar descrição clínica, epidemiologia, etiologia, e tratamento
do transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de estresse
agudo, transtorno de apego reativo, transtorno de interação social
desinibida, e transtorno de adaptação

3. Estresse, estressores, e
eventos de vida
• “Estresse” é o estado gerado pela percepção/interpretação
(‘appraisal’) de estímulos que provocam excitação emocional,
perturbando a homeostase e disparando um processo de adaptação
• Resulta da interação entre as características da pessoa (percepção do
indivíduo quanto a sua capacidade de resposta) e as demandas do
meio (discrepâncias entre meio externo e interno)
• Compreende aspectos cognitivos, comportamentais, e fisiológicos

4. Estresse, estressores, e
eventos de vida
• Nível cognitivo:
– Avaliação inicial automática (‘appraisal’) da situação ou estímulo;
sujeito avalia inicialmente o potencial de ameaça para si
– Avaliação da demanda da situação; sujeito avalia a situação
estressora de acordo com sua história prévia
– Avaliação das capacidades para lidar com a situação estressora
– Organização da ação ou seleção da resposta
• Nível comportamental: enfrentamento, evitação, passividade

5. Transtornos relacionados ao trauma
e a estressores
• O DSM-5 consolidou um grupo de transtornos antes díspares que
desenvolvem-se após um evento de vida estressante
• Apesar da sintomatologia variada, esses transtornos tem em
comum a etiologia – um evento proximal de caráter traumático
• Na CID-10, já havia uma categoria (“reações ao ‘stress’ grave e
transtornos de adaptação”), caracterizada por acontecimentos
particularmente estressantes, ou por alterações particularmente
marcantes na vida do sujeito

6. No CID-10: F43 Reações ao “stress”
grave e transtornos de adaptação
• Esta categoria difere das outras na medida que sua definição não repousa exclusivamente sobre a sintomatologia e a evolução, mas igualmente sobre a existência de um ou outro dos dois fatores causais seguintes: um
acontecimento particularmente estressante desencadeia uma reação de “stress” aguda, ou uma alteração particularmente marcante na vida do sujeito, que comporta consequências desagradáveis e duradouras e levam a um
transtorno de adaptação. Embora fatores de “stress” psicossociais (“life events”) relativamente pouco graves possam precipitar a ocorrência de um grande número de transtornos classificados em outra parte neste capítulo
ou influenciar-lhes o quadro clínico, nem sempre é possível atribuir-lhes um papel etiológico, quanto mais que é necessário levar em consideração fatores de vulnerabilidade, frequentemente idiossincráticos, próprios de cada
indivíduo; em outros termos, estes fatores não são nem necessários nem suficientes para explicar a ocorrência e a natureza do transtorno observado. Em contraste, para os transtornos reunidos aqui sob F43, admite-se que
sua ocorrência é sempre a consequência direta de um “stress” agudo importante ou de um traumatismo persistente. O acontecimento estressante ou as circunstâncias penosas persistentes constituem o fator causal primário
e essencial, na ausência do qual o transtorno não teria ocorrido. Os transtornos reunidos neste capítulo podem assim ser considerados como respostas inadaptadas a um “stress” grave ou persistente, na medida em que eles
interferem com mecanismos adaptativos eficazes e entravam assim o funcionamento social.

7. No DSM-5: Transtornos relacionados
a trauma e a estressores
• O sofrimento psicológico subsequente à exposição a um evento traumático ou estressante é
bastante variável. Em alguns casos, os sintomas podem ser bem entendidos em um
contexto de ansiedade ou medo. Entretanto, está claro que muitos indivíduos que foram
expostos a um evento traumático ou estressante exibem um fenótipo no qual, em vez de
sintomas de ansiedade ou medo, as características clínicas mais proeminentes são
sintomas anedônicos e disfóricos, externalizações de raiva e agressividade ou sintomas
dissociativos. Em virtude dessas expressões variáveis de sofrimento clínico depois da
exposição a eventos catastróficos ou aversivos, esses transtornos foram agrupados em uma
categoria distinta

8. Transtornos de apego
• Referem-se a comportamentos inapropriados para faixa etária e alterações comportamentais em
crianças
• Emergem antes dos cinco anos, com a incapacidade de formar relações normais de apego com os
cuidadores
• Dimensão etiológia: esses comportamentos se devem a práticas de cuidado abusivas ou inadequadas
– “A negligência social – ou seja, a ausência de cuidados adequados durante a infância – é uma exigência
diagnóstica tanto do transtorno de apego reativo quanto do transtorno de interação social desinibida” (DSM-5)
• A negligência social resulta em uma ausência de resposta às necessidades emocionais básicas da
criança (afeto, conforto), fazendo com que esses transtornos sejam considerados reações patológicas
ao estresse precoce extremo
• “Embora esses dois transtornos compartilhem uma mesma etiologia, o primeiro é manifestado como um
transtorno internalizante com sintomas depressivos e comportamento retraído, enquanto o último é
marcado por desinibição e comportamento externalizante.” (DSM-5)

9. No CID-10 (F94.1 Distúrbio reativo de
vinculação da infância)
• Transtorno que aparece durante os cinco primeiros anos de vida, caracterizado pela
presença de anomalias persistentes do modo de relações sociais da criança,
associadas a perturbações emocionais e que se manifestam por ocasião de alterações
no ambiente, por exemplo, inquietude e hipervigilância, redução das interações sociais
com as outras crianças, auto ou heteroagressividade, comiseração e, em certos casos,
retardo do crescimento. A ocorrência da síndrome está provavelmente ligada
diretamente a uma negligência evidente, abusos ou maus tratos por parte dos pais.
• Usar código adicional, se necessário, para identificar qualquer retardo do
desenvolvimento ou do crescimento associados.
• Exclui:
– abusos sexuais ou físicos da criança, levando a problemas psicossociais (Z61.4-Z61.6)
– maus tratos (T74.-)
– síndrome de Asperger (F84.5)
– transtorno de fixação da infância, com desinibição (F94.2)
– variação normal no padrão de vinculação seletiva

10. No DSM-5 (313.89 Transtorno de
apego reativo)
A)Um padrão consistente de comportamento inibido e emocionalmente retraído em
relação ao cuidador adulto, manifestado por dois aspectos:
1.A criança rara ou minimamente busca conforto quando aflita.
2.A criança rara ou minimamente responde a medidas de conforto quando aflita.
B)Perturbação social e emocional persistente caracterizada por pelo menos dois dos
seguintes aspectos:
1.Responsividade social e emocional mínima a outras pessoas.
2.Afeto positivo limitado.
3.Episódios de irritabilidade, tristeza ou temor inexplicados, evidentes até mesmo durante interações
não ameaçadoras com cuidadores adultos.
C)A criança vivenciou um padrão de extremos de cuidado insuficiente evidenciado por
pelo menos um dos seguintes aspectos:
1.Negligência ou privação social na forma de ausência persistente do atendimento às necessidades
emocionais básicas de conforto, estimulação e afeição por parte de cuidadores adultos.
2.Mudanças repetidas de cuidadores, limitando as oportunidades de formar vínculos estáveis(p. ex.,
trocas frequentes de lares adotivos temporários).
3.Criação em contextos peculiares que limitam gravemente oportunidades de formar vínculos
seletivos (p. ex., instituições com alta proporção de crianças por cuidador).

11. No DSM-5 (313.89 Transtorno de
apego reativo)
D)Presume-se que o cuidado do Critério C seja responsável pela perturbação
comportamental do Critério A (p. ex., as perturbações do Critério A iniciam após a
ausência de cuidado adequado do Critério C).
B)Não são preenchidos os critérios para transtorno do espectro autista.
C)A perturbação é evidente antes dos 5 anos de idade.
D)A criança tem uma idade de desenvolvimento mínima de 9 meses.
• Especificar se: Persistente (O transtorno está presente há mais de 12 meses.)
• Especificar a gravidade atual: O transtorno de apego reativo é especificado como grave
quando a criança exibe todos os sint omas do transtorno, e cada sintoma se manifesta
em níveis relativamente elevados.

12. Características diagnósticas
• A característica essencial é a ausência ou um vínculo grosseiramente
não desenvolvido entre a criança e os supostos cuidadores adultos
• A criança é capaz de formar vínculos seletivos; entretanto, “em
virtude das oportunidades limitadas durante o desenvolvimento
inicial, elas não conseguem demonstrar as manifestações
comportamentais de vínculos seletivos”
– Quando aflitas, não demonstram esforços consistentes para obter conforto,
apoio, carinho, ou proteção dos cuidadores, e não respondem mais do que
minimamente aos esforços reconfortantes dos cuidadores
• Aspectos emocionais: diminuição ou ausência de expressão de
emoções positivas durante interações de rotina com os cuidadores;
diminuição na capacidade de regular emoções

13. Desenvolvimento e curso, e
comorbidades
• Condições de negligência social frequentemente presentes nos primeiros meses de vida em
crianças diagnosticadas com transtorno de apego reativo
• Expressão relativamente consistente entre 9 meses e 5 anos de idade, embora diferenças
nas habilidades cognitivas e motoras possam afetar a expressão desses comportamentos
• Condições associadas a negligência, incluindo atrasos cognitivos, atrasos de linguagem e
estereotipias, frequentemente são concomitantes com o transtorno de apego reativo.
• Condições clínicas, como desnutrição grave, podem acompanhar sinais do transtorno, e
sintomas depressivos também podem ocorrer de forma concomitante com o transtorno.

14. No CID-10 (94.2 Transtorno de fixação da
infância, com desinibição)
• Transtorno caracterizado por um modo particular de funcionamento social anormal que
aparece nos cinco primeiros anos de vida, persistindo habitualmente a despeito de
modificações importantes do ambiente. Exemplos: condutas patológicas relacionadas com
uma fixação generalizada e não seletiva, demandas de afeto, sociabilidade não
discriminativa; interações pouco diferenciadas com as outras crianças; e dependendo das
circunstâncias podem também associar-se perturbações emocionais e outros transtornos
do comportamento.
• Inclui:
– Psicopatia de privação afetiva
– Síndrome institucional
• Exclui:
– hospitalismo na criança (F43.2)
– síndrome de Asperger (F84.5)
– transtorno(s):
• hipercinéticos (F90.-)
• reacional de fixação na infância (F94.1)

15. No DSM-5 (313.89 Transtorno de
Interação Social Desinibida)
A)Um padrão de comportamento no qual uma criança aborda e interage com adultos
desconhecidos e exibe pelo menos dois dos seguintes comportamentos:
1.Discrição reduzida ou ausente em abordar e interagir com adultos desconhecidos.
2.Comportamento verbal ou físico excessivamente familiar (não compatível com limites sociais
culturalmente aceitos ou apropriados à idade).
3.Diminuição ou ausência de retorno ao cuidador adulto depois de aventurar-se, mesmo em contextos
não familiares.
4.Vontade de sair com um adulto estranho com mínima ou nenhuma hesitação.
B)Os comportamentos do Critério A não se limitam a impulsividade (como no transtorno de
déficit de atenção/hiperatividade), incluindo comportamento socialmente desinibido.
C)A criança sofreu um padrão de extremos de cuidado insuficiente evidenciado por pelo
menos um dos seguintes aspectos:
1.Negligência ou privação social na forma de ausência persistente de atendimento às suas necessidades
emocionais básicas de conforto, estimulação e afeto por parte de cuidadores adultos.
2.Mudanças repetidas de cuidadores, limitando as oportunidades de formar vínculos estáveis (p. ex.,
trocas frequentes de lares adotivos temporários).
3.Criação em contextos peculiares que limitam gravemente as oportunidades de formar vínculos
seletivos (p. ex., instituições com alta proporção de crianças por cuidador).

16. No DSM-5 (313.89 Transtorno de
Interação Social Desinibida)
D)Presume-se que o cuidado do Critério C seja responsável pela perturbação comportamental do Critério A (p. ex., as perturbações do Critério A começam depois do cuidado patogênico do Critério C).
E)A criança tem uma idade de desenvolvimento mínima de 9 meses.
• Especificar se: Persistente (O transtorno está presente há mais de 12 meses.)
• Especificar a gravidade atual: O transtorno é especificado como grave quando a criança exibe todos os sint omas do transtorno, e cada sintoma se manifesta em níveis relativamente elevados.

17. Características diagnósticas
• A característica essencial do transtorno de interação social desinibida é um
padrão de comportamento que envolve uma conduta excessivamente
familiar e culturalmente inapropriada com pessoas estranhas
• Em virtude da associação etiológica com negligência social, o transtorno de
interação social desinibida pode coexistir com atrasos no desenvolvimento,
especialmente atrasos cognitivos e de linguagem, estereotipias e outros
sinais de negligência grave, como desnutrição ou maus cuidados.
• Os sinais do transtorno com frequência persistem mesmo depois de outros
sinais de negligência não estarem mais presentes; portanto, não é
incomum que crianças com o transtorno apresentem-se sem sinais atuais
de negligência

18. Desenvolvimento e curso
• Ainda que condições de negligência possam estar presentes desde os primeiros
meses de vida, não há evidências de que a negligência antes dos 2 anos de idade
esteja associada a manifestações do transtorno
– Se a negligência ocorrer precocemente, e sinais do transtorno se manifestarem, as
características clínicas do transtorno são moderadamente estáveis com o tempo,
sobretudo se as condições de negligência persistirem
• Acompanhado por comportamentos de busca de atenção nos pré-escolares
• Quando o transtorno persiste na infância intermediária, as características clínicas
manifestam-se como excesso de intimidade verbal e física, além de expressão
não autêntica de emoções
• Na adolescência, o comportamento indiscriminado estende-se aos pares. Em
relação a adolescentes sadios, aqueles com o transtorno têm relacionamentos
mais “superficiais” e conflituosos com os pares.

19. Transtorno de estresse pós-traumático
(TEPT) e Transtorno de estresse agudo
• Alterações emocionais severas e de longo prazo que ocorrem
após uma grande variedade de eventos traumáticos
– Podem ocorrer com o paciente, ou ele pode testemunhar um evento
traumático, ou ele pode descobrir que o evento ocorreu com um
ente querido
• Historicamente associada a guerras (p. ex., “coração de
soldado”), mas pode ocorrer após ataques físicos
(principalmente estupro), acidentes de carro, catástrofes
naturais, ou a morte súbita de um ente querido.

20. Características clínicas
• Após o evento traumático, a vítima o re-experiencia em memórias e pesadelos
– Quando as memórias ocorrem repentinamente, acompanhadas de forte emoção, e as vítimas
encontram-se revivendo o evento, estão apresentando um flashback
– Pode haver amnésia em relação a alguns aspectos do evento traumático
• As vítimas comumente evitam qualquer coisa que as lembre do trauma
• Podem apresentar embotamento afetivo
• As vítimas costumam apresentar hiperexcitabilidade crônica, sendo facilmente
sobressaltadas, e facilmente irritadas.
– O DSM-5 inclui “comportamento auto-destrutivo ou descuidado” como sinal de excitabilidade

21. Características clínicas:
Subtipo dissociativo
• Indivíduo não reage com re-experiência e hiperexcitabilidade
• Apresentam hipoexcitabilidade e sentimentos (dissociativos) de
desrealização ou depersonalização
• Mais associados a situações de trauma inescapável
• Base neural diferente: subtipo de re-experiência associado com
falha de controle inibitório do PFC sobre as regiões límbicas;
subtipo dissociativo associado com aumento desse controle

22. Bases neurais
-Rememoração
-Recuperação
dependente de
contexto
-Hipervigilância
-Processamento de
medo
-Avaliação negativa
-Falha na extinção e
inibição do medo

23. No CID-10 (F43.1 Estado de “stress”
pós-traumático)
• Este transtorno constitui uma resposta retardada ou protraída a uma situação ou evento estressante (de curta ou longa duração),
de natureza excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica, e que provocaria sintomas evidentes de perturbação na maioria dos
indivíduos. Fatores predisponentes, tais como certos traços de personalidade (por exemplo compulsiva, astênica) ou
antecedentes do tipo neurótico, podem diminuir o limiar para a ocorrência da síndrome ou agravar sua evolução; tais fatores,
contudo, não são necessários ou suficientes para explicar a ocorrência da síndrome. Os sintomas típicos incluem a revivescência
repetida do evento traumático sob a forma de lembranças invasivas (“flashbacks”), de sonhos ou de pesadelos; ocorrem num
contexto durável de “anestesia psíquica” e de embotamento emocional, de retraimento com relação aos outros, insensibilidade ao
ambiente, anedonia, e de evitação de atividades ou de situações que possam despertar a lembrança do traumatismo. Os
sintomas precedentes se acompanham habitualmente de uma hiperatividade neurovegetativa, com hipervigilância, estado de
alerta e insônia, associadas freqüentemente a uma ansiedade, depressão ou ideação suicida. O período que separa a ocorrência
do traumatismo do transtorno pode variar de algumas semanas a alguns meses. A evolução é flutuante, mas se faz para a cura
na maioria dos casos. Em uma pequena proporção de casos, o transtorno pode apresentar uma evolução crônica durante
numerosos anos e levar a uma alteração duradoura da personalidade (F62.0).
• Inclui:
– Neurose traumática

24. No DSM-5 (309.81 Transtorno de
Estresse Pós-Traumático)
A)Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual em uma (ou mais) das seguintes formas:
1.Vivenciar diretamente o evento traumático.
2.Testemunhar pessoalmente o evento traumático ocorrido com outras pessoas.
3.Saber que o evento traumático ocorreu com familiar ou amigo próximo. Nos casos de episódio concreto ou ameaça de morte envolvendo um familiar ou amigo, é preciso
que o evento tenha sido violento ou acidental.
4.Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento traumático (p. ex., socorristas que recolhem restos de corpos humanos; policiais
repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil).
Nota: O Critério A4 não se aplica à exposição por meio de mídia eletrônica, televisão, filmes ou fotografias, a menos que tal exposição esteja relacionada ao trabalho.
B)Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas intrusivos associados ao evento traumático, começando depois de sua ocorrência:
1.Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento traumático.
Nota: Em crianças acima de 6 anos de idade, pode ocorrer brincadeira repetitiva na qual temas ou aspectos do evento traumático são expressos.
2.Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ou o sentimento do sonho estão relacionados ao evento traumático.
Nota: Em crianças, pode haver pesadelos sem conteúdo identificável.
3.Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente. (Essas reações podem
ocorrer em um continuum, com a expressão mais extrema na forma de uma perda completa de percepção do ambiente ao redor.)
Nota: Em crianças, a reencenação específica do trauma pode ocorrer na brincadeira.
4.Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento traumático.
5.Reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento traumático.
C)Evitação persistente de estímulos associados ao evento traumático, começando após a ocorrência do evento, conforme evidenciado por um ou ambos
dos seguintes aspectos:
1.Evitação ou esforços para evitar recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento traumático.
2.Evitação ou esforços para evitar lembranças externas (pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos, situações) que despertem recordações, pensamentos ou
sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento traumático.

25. No DSM-5 (309.81 Transtorno de
Estresse Pós-Traumático)
D)Alterações negativas em cognições e no humor associadas ao evento traumático começando ou piorando depois da ocorrência
de tal evento, conforme evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos:
1.Incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático (geralmente devido a amnésia dissociativa, e não a outros fatores,
como traumatismo craniano, álcool ou drogas).
2.Crenças ou expectativas negativas persistentes e exageradas a respeito de si mesmo, dos outros e do mundo (p. ex., “Sou mau”, “Não se deve
confiar em ninguém”, “O mundo é perigoso”, “Todo o meu sistema nervoso está arruinado para sempre”).
3.Cognições distorcidas persistentes a respeito da causa ou das consequências do evento traumático que levam o indivíduo a culpar a si mesmo
ou os outros.
4.Estado emocional negativo persistente (p. ex., medo, pavor, raiva, culpa ou vergonha).
5.Interesse ou participação bastante diminuída em atividades significativas.
6.Sentimentos de distanciamento e alienação em relação aos outros.
7.Incapacidade persistente de sentir emoções positivas (p. ex., incapacidade de vivenciar sentimentos de felicidade, satisfação ou amor).
E)Alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento traumático, começando ou piorando após o evento,
conforme evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos:
1.Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com pouca ou nenhuma provocação) geralmente expressos sob a forma de agressão verbal ou física
em relação a pessoas e objetos.
2. Comportamento imprudente ou autodestrutivo.
3. Hipervigilância.
4. Resposta de sobressalto exagerada.
5. Problemas de concentração.
6. Perturbação do sono (p. ex., dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou sono agitado).
F)A perturbação (Critérios B, C, D e E) dura mais de um mês.
G)A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo social, profissional ou em outras áreas importantes da vida
do indivíduo.
H)A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., medicamento, álcool) ou a outra condição médica.

26. Modificadores do diagnóstico
no DSM-5
• Determinar subtipo:
– Com sintomas dissociativos: Os sintomas do indivíduo satisfazem os critérios de
transtorno de estresse pós-traumático, e, além disso, em resposta ao estressor, o
indivíduo tem sintomas persistentes ou recorrentes de:
1.Despersonalização: Experiências persistentes ou recorrentes de sentir-se separado e como se
fosse um observador externo dos processos mentais ou do corpo (p. ex., sensação de estar em um
sonho; sensação de irrealidade de si mesmo ou do corpo ou como se estivesse em câmera lenta).
2.Desrealização: Experiências persistentes ou recorrentes de irrealidade do ambiente ao redor (p.
ex., o mundo ao redor do indivíduo é sentido como irreal, onírico, distante ou distorcido).
• Especificar se:
– Com expressão tardia: Se todos os critérios diagnósticos não forem atendidos até
pelo menos seis meses depois do evento (embora a manifestação inicial e a expressão
de alguns sintomas possam ser imediatas).

27. TEPT em crianças com 6 anos ou
menos (DSM-5)
A)Em crianças de 6 anos ou menos, exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave
ou violência sexual em uma (ou mais) das seguintes formas:
1.Vivenciar diretamente o evento traumático.
2.Testemunhar pessoalmente o evento ocorrido com outras pessoas, especialmente cuidadores primários.
Nota: O testemunho não inclui eventos vistos apenas em mídia eletrônica, televisão, filmes ou fotografias.
3.Saber que o evento traumático ocorreu com pai/mãe ou cuidador.
B)Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas intrusivos associados ao evento traumático,
começando depois de sua ocorrência:
1. Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento traumático.
Nota: Lembranças espontâneas e intrusivas podem não parecer necessariamente angustiantes e podem ser
expressas como reencenação em brincadeiras.
2.Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ou a emoção do sonho estão relacionados ao evento
traumático.
Nota: Pode não ser possível determinar que o conteúdo assustador está relacionado ao evento traumático.
3.Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais a criança sente ou age como se o evento traumático
estivesse acontecendo novamente. (Essas reações podem ocorrer em um continuum, com a expressão mais
extrema manifestada como uma perda completa da percepção do ambiente ao redor.) Essa reencenação
específica do trauma pode ocorrer na brincadeira.
4.Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais internos ou externos que simbolizem ou
se assemelhem a algum aspecto do evento traumático.
5.Reações fisiológicas intensas a lembranças do evento traumático.

28. TEPT em crianças com 6 anos ou
menos (DSM-5)
C)Um (ou mais) dos seguintes sintomas, representando evitação persistente de
estímulos associados ao evento traumático ou alterações negativas em
cognições e no humor associadas ao evento traumático, deve estar presente,
começando depois do evento ou piorando após sua ocorrência:
Evitação persistente de estímulos
1.Evitação ou esforços para evitar atividades, lugares ou lembranças físicas que
despertem recordações do evento traumático.
2.Evitação ou esforços para evitar pessoas, conversas ou situações interpessoais que
despertem recordações do evento traumático.
• Alterações negativas em cognições
3.Frequência substancialmente maior de estados emocionais negativos (p. ex., medo,
culpa, tristeza, vergonha, confusão).
4.Interesse ou participação bastante diminuídos em atividades significativas, incluindo
redução do brincar.
5.Comportamento socialmente retraído.
6.Redução persistente na expressão de emoções positivas.

29. Caso motivador (Barlow & Durand, 2013)
• A senhora Maria do Socorro e seus quatro filhos chegaram em um sítio para visitar um amigo. José, o filho mais velho, tinha 8 anos de idade.
Márcia, Carina, e Susana tinham 6, 4, e 2 anos de idade. Quando atravessavam o terreno para chegar à casa, José ouviu um rosnado em algum
lugar próximo à casa. Antes que pudesse alertar os outros, um cachorro enorme atacou Márcia, derrubando-a no chão e mordendo
violentamente sua face. A família, assustada demais para se mover, observou o ataque sem saber o que fazer. Depois do que parecia ser uma
eternidade, José avançou sobre o cão, e o animal saiu correndo. O dono do cachorro, em pânico, correu para a propriedade vizinha em busca de
ajuda. Maria imediatamente pressionou os ferimentos de Márcia para que não sangrassem. O dono do cão não levou o animal consigo, e o
cachorro ficou a alguns metros de distância, rosnando e latindo para a família, que já estava bastante assustada. Eventualmente, o cão foi preso,
e Márcia levada ao hospital. Márcia, que estava histérica, teve que ser imobilizada em uma maca para que os médicos pudessem dar pontos em
seus ferimentos.

30. Caso motivador (Barlow & Durand, 2013)
Sintoma José Márcia Carina Susana
Brincadeiras
repetitivas – Temas de
trauma
X X X
Pesadelos X X X X
Re-experiência X
Desconforto na
exposição a estímulos
similares
X X X X
Evita falar sobre o
trauma
X X
Evitação de memórias
do trauma
X
Comportamento
regressivo
X X
Afeto restrito X X
Alterações de sono X X X X
Crises de raiva X X
Hipervigilância X X
Sobressalto X X

31. Epidemiologia
• Prevalência de 12 meses baixa, variando entre países:
– EUA: 3,5%; Estimativas menores são vistas na Europa e na maioria dos países da Ásia,
da África e da América Latina, agrupando-se em torno de 0,5 a 1,0%
• Apesar de grupos distintos terem níveis diferentes de exposição a eventos
traumáticos, a probabilidade condicional de desenvolver TEPT depois de um
nível semelhante de exposição também pode variar entre os grupos culturais
• A probabilidade condicional refere-se à probabilidade de desenvolver TEPT
em função de um determinado evento traumático; as taxas mais altas (desde
um terço a mais da metade dos expostos) são encontradas entre sobreviventes
de estupro, combate e captura militar, em sobreviventes de campo de
concentração e genocídio com motivação étnica ou política

32. Associação com diferentes
eventos traumáticos
Evento Risco condicional
Violência com ataque 20,9%
Estupro 49%
Refém/Tortura/Sequestro 53,8%
Levar um tiro/Ser esfaqueado 15,4%
Violência sexual sem estupro 23,7%
Ameaçado com arma 8%
Espancamento 31,9%
Acidente automotivo sério 2,3%
Outros acidentes sérios 16,8%
Desastres naturais 3,8%
Doença de alto risco 1,1%
Doença de alto risco em criança 10,4%
Testemunhar assassinato/Injúria séria 7,3%
Descobrir cadáver 0,2%
Saber que alguém próximo foi estuprado 3,6%
Saber que alguém próximo foi atacado 4,6%
Saber que alguém próximo teve um acidente de carro 0,9%
Morte inesperada 14,3%

33. Desenvolvimento e curso

34. Caso clínico 2
• Resumo: Homem de 35 anos apresenta-se na clínica 1 semana depois de sobreviver
a um acidente que matou sua esposa. Desde então, esteve “vivendo sob uma
névoa”, descrevendo embotamento afetivo e desrealização. Apresenta experiências
intrusivas recorrentes do evento, e tenta evitar pensar sobre elas. Não dorme bem, e
fica ansioso quando ouve algum ruído alto. Sua funcionalidade geral está alterada
(não é capaz de trabalhar ou ligar para o seguro)
– Diagnóstico mais provável: Transtorno de estresse agudo
– Domínios alterados: Consciência (desrealização; hipervigilância); Memória (re-experiência);
Afetividade (embotamento afetivo, esquiva)
– Tratamento: TCC (diminui incidência posterior de TEPT); farmacoterapia não-recomendada (a
não ser para sedação de paciente agitado)

35. Diáteses biológicas
• Fatores endócrinos: CRF elevado centralmente, cortisol plasmático baixo, maior
supressão de cortisol e ACTH após teste de supressão de dexametasona
– Hiperresponsividade do GR
– Hipocortisolemia observada em pessoas que passaram por adversidade precoce; níveis baixos
de cortisol são fatores de risco para TEPT
• ADCYAP1R1 (receptor PAC1): SNP associado com TEPT em mulheres, mas não
em homens, expostas a eventos traumáticos
– Localizado em um sítio de elemento de resposta a estrógeno; sua metilação precoce
(adversidade precoce) constitui um fator de risco para o desenvolvimento posterior de TEPT
em uma exposição a trauma
• FKBP5 (proteína ligante 5 do FK506): controla negativamente a função do GR; SNP
associado com TEPT em adultos que passaram por adversidade precoce
– Alelo de risco aumenta a transcrição da FKBP5

36. Condicionamento de medo
• O TEPT parece apresentar algumas características de
condicionamento pavloviano de medo
– Exposição a evento traumático (US) com associação a pistas
(CS); CSs eliciam respostas de medo
– As respostas de medo passam por processos de
generalização, e estímulos neutros ou fracamente aversivos
passam a substituir o CS
• O paciente com TEPT apresenta capacidade diminuída
de inibir respostas inapropriadas de medo (capacidade
diminuída de discriminação, capacidade diminuída de
extinção de resposta)

37. Fatores peri- e pós-traumáticos
• Durante o trauma:
– Gravidade do trauma (quanto maior a magnitude do trauma, maior a
probabilidade de TEPT);
– Ameaça percebida à vida, lesão pessoal, violência interpessoal
– Dissociação peritraumática
• Após o trauma:
– Fatores cognitivos: Incluem avaliações negativas e estratégias de
enfrentamento inapropriadas
– Fatores ambientais: exposição subsequente a lembranças
desagradáveis repetidas, eventos de vida adversos subsequentes, e
perdas financeiras ou outras perdas relacionadas ao trauma
– O apoio social é um fator protetor que modera a evolução depois do
trauma

38. Modelo integrativo
Vulnerabilidade psicológica
generalizada
Experiência do trauma
Apreensão ansiosa
(foco em re-experiência emocional)
Alarme verdadeiro
Vulnerabilidade biológica
generalizada
Alarme condicionado
Generalização,
perda discriminativa,
baixa inibição, baixa extinção
Evitação ansiosa
(ou embotamento afetivo)
Fatores moderadores
(apoio social, enfrentamento)

39. Transtorno de adaptação
• Descreve reações ansiosas e/ou depressivas a eventos de vida
estressantes que normalmente são mais brandos do que se
observaria no TEPT
– Eventos não seriam considerados traumáticos, mas o paciente claramente
não é capaz de enfrentar as demandas da situação
• Eventos de vida interferem significativamente com trabalho ou
estudos, relações interpessoais, ou outras áreas da vida
• Na adolescência, pode envolver problemas de conduta
• Costumava ser categoria residual; portanto, há pouca pesquisa
acerca desses pacientes

40. No CID-10 (F43.2 Transtornos de
adaptação)
• Estado de sofrimento e de perturbação emocional subjetivos, que entravam usualmente o funcionamento e o
desempenho sociais. ocorrendo no curso de um período de adaptação a uma mudança existencial importante
ou a um acontecimento estressante. O fator de “stress” pode afetar a integridade do ambiente social do sujeito
(luto, experiências de separação) ou seu sistema global de suporte social e de valor social (imigração, estado
de refugiado); ou ainda representado por uma etapa da vida ou por uma crise do desenvolvimento
(escolarização, nascimento de um filho, derrota em atingir um objetivo pessoal importante, aposentadoria). A
predisposição e a vulnerabilidade individuais desempenham um papel importante na ocorrência e na
sintomatologia de um transtorno de adaptação; admite-se, contudo, que o transtorno não teria ocorrido na
ausência do fator de “stress” considerado. As manifestações, variáveis, compreendem: humor depressivo,
ansiedade, inquietude (ou uma combinação dos precedentes), sentimento de incapacidade de enfrentar, fazer
projetos ou a continuar na situação atual, assim como certa alteração do funcionamento cotidiano. Transtornos
de conduta podem estar associados, em particular nos adolescentes. A característica essencial deste
transtorno pode consistir de uma reação depressiva, ou de uma outra perturbação das emoções e das
condutas, de curta ou longa duração.
• Inclui:
– Choque cultural
– Hospitalismo da criança
– Reação de luto
• Exclui:
– transtorno ligado à angústia de separação na infância (F93.0)

41. No DSM-5 (Transtornos
de Adaptação)
A)Desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais em resposta a
um estressor ou estressores identificáveis ocorrendo dentro de três meses do
início do estressor ou estressores.
B)Esses sintomas ou comportamentos são clinicamente significativos, conforme
evidenciado por um ou mais dos seguintes aspectos:
1.Sofrimento intenso desproporcional à gravidade ou à intensidade do estressor,
considerando-se o contexto cultural e os fatores culturais que poderiam influenciar a
gravidade e a apresentação dos sintomas.
2.Prejuízo significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
C)A perturbação relacionada ao estresse não satisfaz os critérios de outro
transtorno mental e não é meramente uma exacerbação de um transtorno
mental preexistente.
D)Os sintomas não representam luto normal.
E)Uma vez que o estressor ou suas consequências tenham cedido, os sintomas
não persistem por mais de seis meses.

42. Subtipos
• 309.0 (F43.21) Com humor deprimido: Humor deprimido, choro fácil ou sentimentos de
desesperança são predominantes.
• 309.24 (F43.22) Com ansiedade: Nervosismo, preocupação, inquietação ou ansiedade de
separação são predominantes.
• 309.28 (F43.23) Com misto de ansiedade e depressão: Predomina uma combinação de
depressão e ansiedade.
• 309.3 (F43.24) Com perturbação da conduta: Predomina a pertubação da conduta.
• 309.4 (F43.25): Com perturbação mista das emoções e da conduta: Tanto sintomas
emocionais (p. ex., depressão, ansiedade) como perturbação da conduta são
predominantes.
• 309.9 (F43.20): Não especificado: Para reações mal-adaptativas que não são classificáveis
como um dos subtipos específicos do transtorno de adaptação.