O documento discute os desafios no diagnóstico de Abdome Agudo no idoso, apresentando as especificidades de condições como obstrução intestinal, doenças do trato biliar, pancreatite, úlcera péptica e doença diverticular nesta faixa etária. Destaca a importância de maior atenção ao diagnóstico nestes pacientes devido à apresentação clínica atípica e riscos aumentados de complicações e mortalidade.

1. Abdome Agudo no
Idoso
R2 Maíra Fernandes Almeida
Dra. Valéria

2. Objetivos:
 Mostrar a importância dessa condição clínica
nos pacientes dessa faixa etária
 Mostrar as dificuldades no diagnóstico
 Mostrar as especificidades epidemiológicas e na
apresentação clínica de algumas condições
específicas
 Atentar os colegas para a necessidade de mais
estudos que envolvam esse segmento
populacional para melhor abordagen diagnóstica

3. Introdução:
 A população está envelhecendo rapidamente
 25% dos pacientes atendidos em unidades de
urgência nos EUA tem mais de 50 anos
 Dor abdominal aguda é uma queixa comum
entre idosos

4. Introdução:
 50% necessitam internação hospitalar
 30% necessitam intervenção cirúrgica
 Intervenção cirúrgica ocorre 2x mais que em pacientes
mais jovens
 Tempo de internação 20% mais prolongado
 Taxa de mortalidade geral de aproximadamente 10%
 Taxa de mortalidade nas cirurgias abdominais de
urgência de 15-34%

5. Introdução:
 Forma de apresentação diferente
 A acurácia no diagnóstico é menor: aumento da
morbimortalidade
 Formação médica deficiente em atendimento de
urgência de idosos
 Pouca bibliografia

6. Desafios ao diagnóstico:
 Alterações fisiológicas:
 Função alterada de linfócitos T
 Alteração de barreiras físicas à infecção com pele e
mucosas
 Percepção alterada da dor
 Apresentação mais tardia

7. Desafios ao diagnóstico:
 Anamnese:  Características da dor
 Dificuldades em colher
 Caráter
uma história adequada:
 Localização: origem
embriológica
 Hipoacusia
 Início
 Déficits de memória
 Irradiação
 Alterações agudas ou
 Intensidade
crônicas do estado mental
 Duração e progressão
 Indiferença
 Fatores associados
 Fatores de melhora e piora
 Comorbidades  Episódios prévios

8. Desafios ao diagnóstico:
 Medicações:
 Podem mascarar ou estar associada à patologia:
 Analgésicos comuns: diminuem a febre
 AINEs: redução da febre, associação com úlcera péptica
 Corticóides: alteração da contagem leucocitária, alteração da resposta
inflamatória, úlcera péptica
 Betabloqueadores: mascarar a taquicardia reflexa
 Anti-colinérgicos: retenção urinária e íleo
 Opióides: mascaram a dor
 Digoxina, colchicina e metformina: dor abdominal
 Antibióticos: dor abdominal, náuseas e vômitos

9. Desafios ao diagnóstico:
 Exame físico:
 Aspecto geral
 Sinais vitais:
 PA: normal pode significar hipotensão em pacientes
previamente hipertensos
 P: uso de betabloq., doença do nó sinusal
 Fr: taquipnéia pode estar associada à dor ou acidose
metabólica
 Temperatura: febre é menos comum, normotermia ou
hipotermia

10. Desafios ao diagnóstico
 Exame físico:
 ACV: ritmo de FA?,
 AR
 Abdome:
 Cicatriz cirúrgica, hérnias
 Ausculta
 Tensão
 Distenção
 Organomegalias
 Massas palpáveis
 Equimoses
 Neurológico: doença cerebrovascular?
 Extremidades: TVP prévia?, DOAP?

11. Desafios ao diagnóstico:
 Alterações laboratoriais:
 Exames podem estar normais ou incompatíveis
 Leucocitose pode estar ausente ( 25% dos pacientes com
apendicite podem não ter leucocitose)
 Hiperamilasemia: pancreatite, isquemia intestinal
 Hematúria: nefrolitíase, ITU, apendicite, diverticulite, AAA
roto
 ECG: afastar IAM

12. Desafios ao diagnóstico:
 Exames de imagem:
 Rx de abdome
 Screening
 Sinais de obstrução
 Pneumoperitonio
 Calcificação aórtica
 Colecistite enfisematosa
 Ultrassom :
 Escolha para trato biliar e patologia pélvica
 Pode ser realizado à beira do leito
 Limitações: obesidade, distenção gasosa, operador dependente

13. Desafios ao diagnóstico:
 Exames de imagem:
 Tomografia:
Estudo 2004: TC alterou o diagnóstico em 45% dos casos,

necessidade de internação em 25%, introdução de antbioticoterapia
em 20%, indicação cirúrgica em 12%. Aumentou o índice de
diagnóstico de certeza de 36% para 77%
 Alta sensibilidade para perfuração intestinal, apendicite, AAA
 Angiografia:
 Suspeita de isquemia mesentérica

14. Causas específicas:

15. Obstrução intestinal:
 Intestino Delgado:
 2ª causa de alta inadequada
 Mortalidade 14-35%
 Causas:
 Aderências (50-70%)
 Hérnias encarceradas (15-30%)
 Íleo biliar

16. Obstrução intestinal:
 Intestino Delgado:
 Quadro clínico:
 Dor abdominal difusa em cólica
 Náuseas e vômitos
 Obstipação/ diarréia
 Exame físico:
 RHA alterados
 Distenção
 Desidratação
 Sensibilidade difusa
 Massa mal definida
 Peritonite (perfuração)

17. Obstrução intestinal:
 Intestino Delgado:
 Exames de imagem
 RX
 TC

18. Obstrução intestinal:

19. Obstrução intestinal:
 Íleo biliar:
 Cálculo maior que 2,5cm impactado no íleo terminal
 Quadro clínico:
 Obstrução de delgado
 Pneumobilia
 Cálculo biliar
 50% tem história prévia de colelitíase
 Mais comum em mulheres
 Diagnóstico tardio
 Mortalidade de 25%

20. Obstrução intestinal:
 Íleo biliar:

21. Obstrução intestinal:
 Intestino Grosso
 Menos comum que obstrução de I. Delgado
 Aumento proporcinal da incidência com a idade
 Mortalidade de aproximadamente 40%
 Causas:
 Câncer coloretal
 Diverticulite
 Volvulo

22. Obstrução intestinal:
 Intestino Grosso:
 Quadro clínico:
 Início mais incidioso
 Clássico:
 Dor abdominal
 Vômitos fecalóides
 Obstipação severa
 1/5 apresentam diarréia
 Apenas 50% queixam obstipação ou vômitos
 Desidratação
 Questinar sobre: perda de peso, alteração do hábito intestinal ou
calibre das fezes, fadiga

23. Obstrução intestinal:
 Intestino Grosso:
 Exame físico:
 Semelhante à obstrução de Delgado
 Distenção mais importante

24. Obstrução intestinal:
 Intestino Grosso:
 Exames de imagem:
 Rx
 Tc

25. Obstrução intestinal:
 Intestino Grosso:

26. Doenças do trato biliar
 Principal causa de cirurgia abdominal de
urgência em pacientes idosos
 A incidência de colelitíase aumenta com a idade:
 Menor resposta à colecistoquinina
 Diminuição da motilidade da vasícula
 Aumento do diâmetro do ducto biliar comum

27. Doenças do trato biliar
 Colecistite aguda:
 Quadro clínico:
 Estudo com 168 pacientes com mais de 65 anos:
 5% dos pacientes não apresentaram dor
 40% não apresentaram náuseas e vômitos
 > 50% não tiveram febre
 41% não tiveram alteração da contagem leucocitária
 13% além de contagem leucocitária normal não apresentavam
alterações de enzimas hepáticas

28. Doenças do trato biliar
 Colecistite aguda:
 Como fazer diagnóstico diagnóstico?????
 Alto índice de suspeição clínica
 Uso mais liberal de exames de imagem
 Escolha: USG de abdome
 Lembrar que a idade também aumenta o risco de
colecistite acalculosa!!!!!!!!!!

29. Doenças do trato biliar
 Complicações:
 Ocorrem em mais de 50% dos idosos com
colecistite aguda:
 Colangite ascendente
 Perfuração de vesícula / peritonite biliar
 Colecistite enfisematosa
 Íleo biliar
 Pancreatite biliar
 Coledocolitíase

30. Doenças do trato biliar
 Colangite ascendente:
 Raramente ocorre antes dos 40 anos
 Tríade de Charcot
 Pêntade de Reynold – 14%

31. Doenças do trato biliar

32. Doenças do trato biliar
 Colecistite enfisematosa:

33. Pancreatite:
 Aumento da incidência com a idade
 Aumento da mortalidade: 20-25%, 40% após os
70 anos, comparado a 8-10% na população geral
 Causa mais comum: biliar 65-75% dos casos

34. Pancreatite:
 Quadro clínico
 Dor apigástrica com irradiação para o dorso
 Náuseas e vômitos
 Desidratação
 SIRS
 10% podem se apresentar inicialmente apenas
com hipotensão e alteração do estado
mental!!!!!!!!!!!!!!!

35. Pancreatite:
 Diagóstico:
 Aumento da amilase (3-5X o valor de referência)
 Cuidado com aumentos moderados podem significar
isquemia ou perfuração intestinal!!!
 Aumento da lipase: mais específico

36. Pancreatite:
 E a TC de abdome???
 Maior risco de pancreatite
necrotizante
 Atentar para sinais de
sepse
 Não esperar
febre!!!!!!!!!!!

37. Doença Ulcerosa Péptica
 Causa de dor abdominal em 16% dos pacientes
idosos
 Fatores de risco:
 Tabaco
 AINEs
 H. pylori

38. Doença Ulcerosa Péptica
 Quadro clínico:
 Maioria inespecífico, 30% assintomáticos (8% nos
mais jovens)
 O primeiro sinal pode ser uma complicação como
perfuração
 Outras complicações: sangramento, obstrução,
úlcera terebrante

39. Doença Ulcerosa Péptica
 Perfuração:
 Mortalidade de 30% na população geriátrica
comparada a 10% na população geral
 Dor súbita em epigástrio
 Rigidez abdominal pode estar ausente em até 80%
dos casos
 RX de abdome:
 presença de ar livre na cavidade peritonial
 Normal em até 40% dos casos

40. Doença Ulcerosa Péptica

41. Doença Diverticular
 Incidência aumenta com a idade:
 50% em pacientes com mais de 70 anos
 80% em pacientes com mais 85 anos
 Quadro clínico:
 Doença diverticular dolorosa
 Diverticulite
 Sangamento

42. Doença Diverticular
 Diverticulite:
 Inflamação com ou sem perfuração de divertículos
 Quadro clínico:
 Dor em FIE, aguda e intensa
 Náuseas e vômitos
 Distensão
 Massa palpável
 Febre
 Leucocitose
 Piúria e hematúria

43. Doença Diverticular
 Divertculite:
 Complicações: aumentam muito a mortalidade
 Abscesso
 Obstrução intestinal
 Perfuração
 Fístula
 Sepse
 Diagnóstico:
 Quadro clínico + TC

44. Doença Diverticular:

45. Apendicite:
 Mais comuns em pacientes mais jovens
 Terceira causa de indicação cirúrgica nessa faixa
etária
 Mortalidade de 4-8% (<1% na população geral)
 50% dos óbitos por apendicite ocorrem nesta
faixa etária
 Diagnóstico inicial incorreto em 54% dos casos

46. Apendicite:
 Quadro clínico:
 Apresentação arrastada
 1/5 se apresentam com mais de 3 dias de sintomas
 5-10% com mais de uma semana
 Menos de 1/3 apresentam quadro clínico típico
(febre, leucocitose,anorexia, dor em FID)
 50% não apresentam febre
 50% não apresentam DB

47. Apendicite:
 Diagnóstico:
 Alto grau de suspeição clínica
 Avaliação precoce da equipe cirúrgica
 Exames de imagem:
 Uso de TC deve ser maior nesses pacientes

48. Catástrofes vasculares:
 Ruptura de aneurisma de aorta abdominal (AAA) :
 13ª causa de óbito nos EUA
 Mortalidade extremamente alta (~70% em alguns estudos)
 Quadro clínico:
 Tríade clássica: 25-50% dos casos
 Dor abdominal
 Hipotensão
 Massa pulsátil
 65% não apresentam hipotensão ( tamponamento)

49. Catástrofes vasculares:
 Ruptura de AAA:
 Erro diagnóstico em 30-50%
 Diagnóstico diferencial:
 Cuidado com cólica nefrética que se inicia nesta
faixa etária!!!!!
 Abdome agudo perfurativo
 SCA (síncope)

50. Catástrofes vasculares:
 Ruptura de AAA:
 Diagnóstico:
 Pacientes estáveis: TC
 Pacientes instáveis: USG à beira do leito
 Tratamento:
 Cirúrgico: de urgência em pacientes estáveis
 Idade avançada não é contra-indicação
 A mortalidade não se altera com a idade: é igualmente fatal em
pacientes não submetidos à cirurgia

51. Catástrofes vasculares:
 Isquemia Mesentérica:
 Diagnóstico muito difícil
 Elevada mortalidade
 1% das causas de dor abdominal
 Quatro entidades:
 Embolia da artéria mesentérica superior (MAS)
 Trombose da AMS
 Trombose da veia mesentérica superior (VMS)
 Isquemia não oclusiva

52. Catástrofes vasculares:
 Isquemia mesentérica:
 Embolia da AMS:
 Fatores de risco:
 fibrilação atrial- 50%
 Doença valvar
 Aneurisma de ventrículo
 Trombo em ventrículo, pós IAM
 Trombose da AMS:
 Angina mesentérica
 Perda de peso
 Doença aterosclerótica conhecida

53. Catástrofes vasculares:
 Isquemia mesentérica:
 Trombose de VMS:
 Apresentação mais arrastada
 Associação com estados de hipergoagulabilidade
 50% tem história familiar de TVP/ TEP
 Isquemia não oclusiva:
 Hipoperfunsão por:
 SEPSE
 Desidratação grave
 ICC

54. Catástrofes vasculares:
 Isquemia mesentérica:
 Diagnóstico:
 Sinais peritoniais: tardios (necrose transmural)
 Dor abdominal desproporcional aos achados do exame
físico
 Laboratório: inespecífico
 Leucocitose
 Acidose metabólica
 Aumento de lactato
 hiperamilasemia

55. Catástrofes vasculares:
 Isquemia mesentérica:
 Imagem:
 RX
 TC
 Angiografia: padrão ouro
 Uso precoce foi o único fator associado à redução da
mortalidade
 Tratamento: cirúrgico

56. Causas extra-abdominais
 IAM
 Pneumonia
 Causas endocrinológicas
 Herpes zoster
 Porfiria
 Efeito de medicações
 Patologias ginecológicas e genitourinárias

57. Conclusões:
 Pela dificuldade no diagnóstico a abordagem inicial
desses pacientes deve ser sistematizada
 Apresentação atípica e ausência de alterações ou
alterações incompatíveis em exames laboratoriais
devem ser esperadas
 Diagnóstico diferenciais devem ser pensados
amplamente
 Exames de imagem devem ser solicitados de forma
mais liberal
 Equipe cirúrgica deve ser consultada precocemente