O documento apresenta um caso clínico de uma criança de 6 meses com tosse, vômitos, convulsões e quadro de diarreia, que foi internada em estado crítico e necessitou de cuidados intensivos. Após várias intervenções médicas, incluindo intubação e monitoramento, a criança apresentou sinais de melhora, mas evoluiu com episódios de vômito e sangramento digestivo, levando a investigações sobre possíveis diagnósticos como intussuscepção. O documento detalha a evolução do estado clínico da criança, diagnósticos diferenciais e opções de tratamento.

1. Sessão de Atualização Apresentação de Caso Clínico Relator: Prof. Francisco Robson da Costa Lima UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CCS – DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGIA HOSPITAL GISELDA TRIGUEIRO CENTRO DE ESTUDOS

2. CASO CLÍNICO

3. A criança, M.V.P., 6 meses de idade, sexo masculino; há 2 dias da admissão iniciou quadro de tosse improdutiva acompanhada de febrícula e recusa alimentar. Há 1 dia ocorreu um episódio diarreico pastoso de coloração esverdeada. Há 12 horas da admissão evoluiu com vômitos; sendo quatro episódios com aspecto mucoso e coloração amarelada. Procurou assistência médica no Hospital Santa Catarina, onde foi realizado hidratação venosa. Quando estava para ser liberado tornou a apresentar mais dois episódios eméticos seguidos de uma convulsão afebril; sendo medicado com anti-convulsivante (diazepam) e oferecido oxigênio sob máscara. Diante do quadro clínico, foi encaminhado ao Hospital Giselda Trigueiro.

4. Filho mais novo de uma prole de dois; nasceu de parto cesariano, a termo. A genitora apresentou polidrâmnio durante a gestação. Até então, gozava de saúde aparente; havendo relato de apenas dois quadros de acometimento das vias aéreas superiores. A Tia e a Avó materna apresentaram convulsão febril na infância. Foi alimentado com leite materno exclusivo até os dois meses de idade, passando a fazer uso de leite artificial modificado (NAN 1º semestre). Há um mês fazia uso de Leite Ninho, sopa de legumes, suco de frutas e papa de frutas; segundo orientação pediátrica.

5. Na admissão apresentava estado geral comprometido, largado, gemente, taquipneico, palidez cutâneo-mucosa (+++/4+) com cianose de extremidades, anictérico e afebril (36oC). Ausculta cardíaca com ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas hiperfonéticas, sem sopro, freqüência cardíaca de 120 bpm. Ausculta pulmonar com roncos difusos. Abdome distendido, timpanismo aumentado difusamente, ruídos hidroaéreos aumentados, fígado palpável a 3 cm abaixo do rebordo costal direito. Ao exame neurológico apresentava estado comatoso, torporoso, com movimentos de descerebração, ausência de déficit focal. Fontanela anterior levemente deprimida.

6. Apresentou convulsão tônico-clônica generalizada durante tentativa de realizar punção lombar. Sendo então, transferido imediatamente para a UTI. Foi indicado intubação orotraqueal em virtude do desconforto respitarório. Ao executar tal procedimento foi evidenciado um aspirado sanguinolento escuro. Ao mesmo tempo, foi passado uma sonda nasogástrica no 8 que drenou uma grande quantidade de sangue escuro. Sendo realizada lavagem gástrica até retorno limpo.

7. Os exames complementares do dia da admissão evidenciaram: 18.000 leucócitos (3% bastões; 72% segmentados; 0% eosinófilos; 0% basófilos; 24% linfócitos; 1% monócitos); Classificação sangüínea "A" positivo; Glicemia 115mg%; TGO 24Un/ml e TGP 26Un/ml; Tempo de protrombina 14 segundos e Atividade protrombínica 88%; Sódio 121mEq/l e Potássio 3,9mEq/l. Foram colhidas hemoculturas. A radiografia de tórax apresentava padrão normal.

8. Foi instituído o seguinte tratamento de ordem médica: sonda nasogástrica aberta; intubação orotraqueal com tubo no 3,5; ventilação mecânica; reposição hidroeletrolítica; ceftriaxona; ranitidina; fenitoína; dipirona; manitol; 1 unidade de concentrado de hemácias; 1 unidade plasma fresco; aminofilina; monitorização cardíaca; nebulização e manutenção da temperatura. Com 3 horas de evolução na UTI houve melhora do padrão respiratório, sendo extubado e colocado em capacete de oxigênio. Foi solicitado dissecção venosa.

9. No 1º DIH evoluiu com melhora clínica em relação à internação, mantendo bom padrão respitarório e, sem relato de vômito ou convulsão. Diurese presente no leito. Ao exame físico: estado geral regular, acordado, desidratado (+/4+), palidez cutâneo-mucosa (+/4+). Ausculta cardíaca normal. Pulmões limpos. Abdome flácido, doloroso à palpação. Ausência de petéquias. Nuca livre. Mantido dieta zero e sonda nasogástrica. Verificou-se a presença de bastante secreção gástrica no saco coletor. Foi suspenso o oxigênio e aumentado a hidratação venosa.

10. Os exames do dia apresentaram os seguintes valores: Hematócrito 45%; 15.400 leucócitos (5% bastões; 77% segmentados; 0% eosinófilos; 0% basófilos; 15% linfócitos; 3% monócitos); Glicemia 116mg%; Uréia 17mg% e Creatinina 0,4mg%; TGO 23Un/ml e TGP 22Un/ml; Tempo de protrombina 14 segundos e Atividade protrombínica 88%; Sódio 133mEq/l e Potássio 3,1mEq/l. Com a estabilização do quadro clínico foi puncionado e transferido para a enfermaria. O líquor era turvo; eritrocrômico; com 22 células/mm3 (97% polimorfonucleares e 3% mononucleares); 2.480 hemácias/mm3; glicose 63mg%; proteínas 10mg%; bacterioscopia negativa; baciloscopia negativa e fungoscopia negativa.

11. No 2º DIH apresentou um episódio de vômito. Não houve relato de convulsão. Ao exame físico apresentava estado geral regular, chorando durante o exame, ativo, vigil, acianótico, hidratado no limiar e afebril. Fontanela anterior plana. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Abdome distendido, flácido, sem visceromegalias. Foi iniciado dieta líquida de prova, 30 ml a cada 3 horas; sendo orientado suspensão caso ocorresse vômitos.

12. No 3º DIH apresentou sangramento digestivo baixo, melena e sangue vivo. Além de vômitos sem sangue e de coloração amarelada. Estado geral comprometido, hipoativo, irritado, desidratado (+/4+), hipocorado (+/4+), afebril, hipoperfundido. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. Abdome distendido, hipertimpânico, tenso e doloroso à depressão; ruídos hidroaéreos não audíveis. A sonda nasogástrica drenou secreção de aspecto bilioso. Os exames apresentaram os seguintes valores: Hematócrito 30%; 15.500 leucócitos (1% bastões; 53% segmentados; 1% eosinófilos; 0% basófilos; 43% linfócitos; 2% monócitos); Plaquetas 229.000/ mm3; Tempo de protrombina 12 segundos e Atividade protrombínica 100%. Foi solicitado um exame complementar que orientou para o diagnóstico definitivo...

13. Diagnóstico Sindrômico Lactente de 6 meses com Síndrome convulsiva Síndrome abdome abaulado Síndrome hemorrágica digestiva

14. A Criança com Convulsão Convulsão: descarga excessiva e súbita de um grupo neuronal, que se manifesta por atividade motora anormal paroxística do tipo tônico, clônica ou mioclônica. Causas: Infecção do SNC Convulsão febril benigna Distúrbio tóxico-metabólico Lesão neurológica Epilepsia

15. Sódio (Na + ) Normal = 130 a 145mEq/l HIPONATREMIA (Na + menor que 130mEq/l): Por perda de Na+ Por administração excessiva de água Por retenção de água Sintomático quando menor que 120mEq/l Sintomas ocorrem devido ao edema cerebral: letargia, cefaléia, fraqueza, convulsões, coma (Na+ = 110mEq/l ou menos)

18. A Criança com Abdome Abaulado Por espessamento da parede abdominal Por distensão gasosa dos intestinos ou do peritônio Pela pressão de líquido na cavidade peritoneal Por hipertrofia de vísceras ou presença de tumores intra-abdominais

19. Íleo Paralítico (íleo infeccioso) Atonia do intestino delgado e cólon por processo infeccioso grave a distância (broncopneumonia, enterite, septicemia) ou por distúrbio metabólico (gastroenterocolite) Acomete principalmente RN e lactentes Confusão diagnóstica com abdome agudo Clínica Toxemia e outros sinais devido a doença de base Excepcionalmente vômitos (claro) Discreta rigidez da parede abdominal Timpanismo generalizado Ausência de ruídos hidroaéreos Raios X simples: Alças intestinais uniformemente distendidas, paredes finas e calibres semelhantes Ausência de nível líquido A regressão do quadro é conseguida com o tratamento da infecção e repouso do tubo digestivo até a recuperação do trânsito intestinal

20. Raios X simples do abdome: pneumonia lobar com íleo paralítico

21. Raios X simples do abdome do paciente M.V.P.

22. A Criança com Sangramento Digestivo

24. Diagnóstico Topográfico Trato Digestório

25. Diagnóstico Etiológico Abdome Agudo Obstrutivo: intussuscepção

26. Intussuscepção

27. EPIDEMIOLOGIA Causa mais comum de obstrução intestinal entre 3 meses e 2 anos de idade; 60% a 70% têm menos de um ano; Raro em recém-nascidos; Mais prevalente no sexo masculino 4:1

28. Etiologia A causa da maioria das intussuscepções é desconhecida; Infecções adenovirais – tumefação das placas de Peyer; Pontos condutores – coto apendicular invertido, divertículo de Meckel, pólipo intestinal, duplicação ou linfossarcoma; Púrpura de Henoch-Schönlein; Fibrose cística; Tumores metastáticos, hemangiomas, corpos estranhos, parasitose e fecalito, pós-quimioterapia; Intussuscepção intra-uterina: atresia intestinal

29. FISIOPATOLOGIA Localizações mais freqüentes: Íleo-cecal (82%); Íleo-ileais (8%); Colo-cólicas (4%)

30. FISIOPATOLOGIA Porção superior do intestino se introduz em segmento adjacente Obstrução intestinal e compressão da alça invaginada Edema Isquemia Necrose Fezes Sanguinolentas

32. Manifestações Clínicas Dor em cólica paroxística intensa, esforço de defecação e choro alto, Vômitos; Parada na eliminação de flatus e fezes; Dor, distensão abdominal e fezes em geléia de grosselha – tríade; Sinais de choque, irritação peritoneal, pneumatose intestinal; Massa em forma de “salsicha” á palpação – mais comum em quadrante superior direito; Muco sanguíneo em dedo de luva – toque retal;

33. Diagnóstico História clínica e exame físico; Raios X simples de abdome (massa com densidade de partes moles, distensão de delgado; sinal do alvo, sinal do menisco); Clister opaco (sinal do menisco, sinal da mola espiralada); USG abdominal (sinal do alvo/rosquinha, sinal do pseudo-rim, sinal dos anéis concêntricos múltiplos, sinal do crescente, sinal do sanduíche, sinal do garfo); TC abdominal;

35. Raios X simples de abdome

36. Raios X simples de abdome

37. Clister opaco

38. Clister opaco

39. USG abdominal

40. USG abdominal

41. USG abdominal

42. TC abdominal

43. Diagnóstico Diferencial Gastroenterocolite; Divertículo de Meckel; Púrpura de Henoch-Schönlein; Abdome Agudo Obstrutivo;

44. Diagnóstico Diferencial Gastroenterocolite: Dor menos intensa; Diarréia; Lactente doente entre os períodos de dor Divertículo de Meckel: Sangramento indolor; Associado com atresia de esôfago, ânus imperfurado e doença de Crohn Púrpura de Henoch- Schönlein: Sintomas articulares ou púrpura acompanham o sangramento; Intussuscepção pode ser uma complicação. Abdome Agudo Obstrutivo X Infecções do SNC

45. Diagnóstico Diferencial Considerações ABDOME AGUDO X INFECÇÕES DO SNC

46. Tratamento Redução hidrostática com enema baritado ou pneumática (menor risco de complicação) Contra indicações: perfuração ou peritonite; Invaginação crônica; Comprometimento do estdo geral; Mais de 48h de evolução.

47. Tratamento Tratamento Cirúrgico: Falência nas reduções incruentas; Invaginação recorrentes; Maiores de 2 anos. Anastomose primária em casos de laceração, necrose ou impossibilidade de redução manual .

48. Prognóstico Elevação da taxa de mortalidade após 24hs de evolução; Recidiva no pós operatório de 8 a 10%.

49. Perguntas?

50. Obrigado!