O documento discute o ressarcimento do SUS pelas operadoras de planos de saúde privados quando seus clientes utilizam serviços públicos de saúde. O SUS deve ser ressarcido pelos valores gastos com o tratamento de pessoas filiadas a planos privados quando os serviços utilizados estiverem cobertos por seus planos. A lei define os procedimentos e valores a serem ressarcidos com base em tabelas como a TUNEP e o IVR.

1. AUDITORIA no SUSAUDITORIA no SUS
RessarcimentoRessarcimento
AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICA
ambulatorial e hospitalar – reembolso /SUS por Operadoras e
Planos Participativos
VANDERLEI SOARES MOYAVANDERLEI SOARES MOYA

2.  Art 196: “A Saúde é direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de
doenças e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitário às ações e serviços para a sua
promoção, proteção e recuperação”
CONSTITUIÇÃO FEDERALCONSTITUIÇÃO FEDERAL

3.  A Constituição Federal de 1988 estabelece que a saúde
é um direito de todos, motivo pelo qual o Sistema Único
de Saúde / SUS deve atender a todas as pessoas,
indistintamente.
 Acrescenta, porém, que as ações e os serviços de
saúde podem ser prestados por terceiros...

4.  “Art. 197º. São de relevância pública as ações e
serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor,
nos termos da lei, sobre sua regulamentação,
fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita
diretamente ou através de terceiros e, também, por
pessoa física ou jurídica de direito privado”.

5. Assim...
 A assistência pela saúde pública, pode ser
complementada:
- pela assistência privada à saúde, chamada de saúde
suplementar, objeto de contrato de direito
privado,celebrado entre as operadoras de planos de
saúde e o consumidor e
- por serviços privados, cabendo ao setor público sua
regulamentação, fiscalização e controle.

6. CENÁRIO
 1. Serviços públicos de saúde, financiados pelo Estado,
prestados por instituições de direito público ou por
instituições de direito privado, contratadas ou
conveniadas do SUS.
 2. Serviços de assistência privada à saúde, custeados
pelos particulares, prestados por instituições de direito
privado, mas com renúncia fiscal pelo Estado.

7. Lei 9.656– Lei de Planos de Saúde
de 03.06.1998
 A fim de regulamentar as ações das operadoras de
planos de saúde,o Congresso Nacional aprovou a lei
que trata, desde a autorização para funcionamento
destas empresas de prestação de assistência à saude,
até as cláusulas que devem constar dos contratos
celebrados com prestadores de serviços e
consumidores.

8.  O artigo 32 da Lei 9656 sempre foi alvo de inúmeras
críticas, inclusive gerando várias ações que tramitam no
judiciário nacional questionando o fundamento desta
cobrança e a constitucionalidade da Lei.

9. Art 32 da Lei 9656/98
 “Serão ressarcidos pelas operadoras, as quais alude o
art. 1º, de acordo com normas a serem definidas pelo
CONSU, os serviços de atendimento a saúde previstos
nos respectivos contratos prestados a seus
consumidores e respectivos dependentes, em
instituições publicas ou privadas, conveniadas ou
contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde
SUS.”

10.  O objetivo do ressarcimento é restituir os gastos
realizados pela rede pública com o tratamento de
pessoas filiadas a planos privados de assistência á
saúde, haja vista que o tratamento é coberto pelo
contrato do plano de saúde.
 Os tratamentos prestados pelo SUS, que não constem
do contrato privado, não são objeto do ressarcimento.

11. Artigo 32
 Parágrafo 2º - Para a efetivação do ressarcimento, os
gestores do SUS disponibilizarão às operadoras a
discriminação dos procedimentos realizadas para cada
consumidor.

12. APAC
SIHD
BPA
CONSOLIDADO
INDIVIDUALIZADO
TERAPÊUTICA
HOSPITAL / HD
APLICATIVOS
SIA
SIH

13. AIH
 Pagamento por valores fixos dos procedimentos médico
hospitalares (“pacote”)
 Procedimento : é a ação executada pelo profissional de
saúde. Pode ser clínico, cirúrgico, diagnóstico, terapêutico
e é dividido em atos profissionais.
 Substitui o pagamento por tarefa aos profissionais de
saúde e por fatura aos Hospitais
 Elimina a revisão manual de contas e implanta um sistema
de auditoria médico hospitalar

15. AIH PRINCIPAL
 Gera AIH
 Exige autorização
 Deve ser lançado no campo procedimento
solicitado, realizado e no campo procedimentos
realizados* - 1ª linha

17. Atributos do procedimento
 PM : tempo médio de permanência
 MN : idade mínima para o procedimento
 MX : idade máxima para o procedimento
 PTO : pontos correspondentes aos SP
 SEXO
 Outros : CID, CBO, quantidade, habilitação,
classificação, incrementos, leitos.
 VALOR : SH, SP
ambulatorial, hospitalar.

18. AIH ESPECIAL
 Não gera AIH
 Exige autorização ???
 Lançado no campo procedimentos realizados
Os procedimentos de SADT que ganharam valor,
passam a ser especiais e cabe ao gestor definir se
precisam de autorização ou não.

19. AIH SECUNDÁRIO
 Não gera AIH
 Não exige autorização
 Lançado no campo “procedimentos realizados”

20. VALOR FIXO ( tabela )
 SH : diárias, taxas de sala, materiais
hospitalares, medicamentos, exames
subsidiários e terapias
 SP : serviços profissionais médicos

21. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
 surfactante, estreptoquinase,
 albumina, hemoterapia, anti-rh,
 ciclosporina, imunoglobulina
 dietas enteral e parenteral,
 OPM, marcapasso,
 diálises, cateterismo,
 CT, USG, RNM, arteriografia, hemodinâmica,
 Endoscopia, biopsia, anestesia e analgesia
 Fisioterapia, curativos
 Traqueostomia, drenagem, aminiocentese..
TEM REGRAS PARA APRESENTAÇÃO

22.  Conforme dispõe o § 8º do art. 32 da LPS “os valores a
serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados
pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas
operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º
desta Lei”.
 Daí infere-se que o SUS não poderá receber menos do
que paga aos serviços conveniados e contratados e as
operadoras não são obrigadas a ressarcir mais do que
pagariam a sua rede credenciada.

23.  O ressarcimento não é efetuado pelo valor que o SUS
remunera os seus conveniados, mas sim por um valor
diferenciado, cuja cobrança até 31.12.2007, era
efetuada pela tabela TUNEP – Tabela Única Nacional de
Equivalência de Procedimentos
 A partir de 01.01.2008, através do IVR – Índice de
Valorização do Ressarcimento – que equivale a 1,5 do
valor do procedimento, a ser ressarcido, conforme
tabela SUS

24. TUNEP
 O ressarcimento será cobrado de acordo com os
procedimentos estabelecidos na Tabela Única Nacional
de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, aprovada
pelo Conselho de Saúde Suplementar, de acordo com o
§ 1º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98.
 Parágrafo único. A TUNEP identificará os
procedimentos, proporcionando a uniformização das
unidades de cobrança em todo o território nacional e
definirá os valores de referência”.

25. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 251,
DE 19 DE ABRIL DE 2011
 Art. 1° O artigo 4°, os incisos VIII e IX do § 1º do art. 19 e o inciso II do art. 46
da Resolução Normativa - RN n° 185, de 30 de dezembro de 2008, alterado
pela RN N° 217, de 13 de maio de 2010, passam a vigorar com a seguinte
redação:
 "Art. 4° O valor de ressarcimento ao SUS resulta da multiplicação do
Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR, estipulado em 1,5
(um virgula cinco), pelo valor lançado no documento do SUS de
autorização ou de registro do atendimento.
 § 1º O valor lançado no documento de autorização ou do registro do
atendimento é obtido com base nas regras de valoração do SUS e na Tabela
de Procedimentos Unificada do Sistema de Informações Ambulatoriais e do
Sistema de Informação Hospitalar SIA/SIH - SUS.
 § 2º A regra prevista neste artigo se aplica aos atendimentos das
competências a partir de janeiro de 2008."

26. REMUNERAÇÃO DE INTERNAÇÕES
HOSPITALARES POR FATURA
Consiste no pagamento dos valores apurados por intermédio do
SIH/SUS, com base na AIH, documento de autorização e
registro dos serviços realizados pelo prestador
Apresentação de FATURA referente a serviços realizados
conforme programação. Pagamento conforme valor apurado.
O pagamento por produção de serviços é apenas uma das
formas de remunerar os serviços de internação

27. Valor acima da tabela
 É permitido ao gestor ( estadual ou municipal ) o
pagamento de serviços de saúde com valores
diferenciados, contanto que a diferença seja
complementada com recursos próprios, conforme PT
GM/MS 1606/01
 Tabela = referência
 Deve constar do PMS aprovado pelo CMS

28. VALOR DA PRODUÇÃO
 FATURA : tabela ou acima.
 INCREMENTOS
 CONTRATO/METAS
 INCENTIVOS
 FILANTROPIA
 POLÍTICA DE CIRURGIAS ELETIVAS

29. ATRIBUTO
 INCREMENTO
- Percentual de acréscimo vinculado a um
incentivo/habilitação
- EXEMPLO: HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA

30. Contrato de METAS
Contratualização
Neste contrato é explicitado os direitos e deveres do
contratado e do contratante, mas principalmente
determina quais os resultados esperados na atenção
prestada pelo estabelecimento, no tocante a média de
permanência, taxa de ocupação de leitos, índice de
infecção hospitalar, taxa de mortalidade materna,
satisfação do usuário, pontos no PNASS entre outros
indicadores de qualidade, além de metas de quantidade.
GESTÃO DO PRESTADOR

31. Plano Operativo :
Instrumento no qual são apresentadas as ações,
os serviços, as atividades, as metas quantitativas
e qualitativas e os indicadores a serem pactuados
entre gestores e prestadores de serviços de saúde.

32. REDE AVC – PORTARIA GM nº 665
12 /04 / 2012
 Trata da habilitação dos estabelecimentos hospitalares
como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes
com AVC.
 Classifica como Tipo I, Tipo II e Tipo III.
- I - Referência para atendimento aos pacientes com AVC
- II - Unidade de Cuidado Agudo ao AVC
- III - Unidade de Cuidado Integral ao AVC

33. INCENTIVO FINANCEIRO
 Art. 9º Fica instituído incentivo financeiro de custeio no
valor de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) por dia
por leito das Unidades de Cuidado Agudo ao paciente
com AVC e Unidades de Cuidado Integral ao paciente
com AVC
 § 1º No caso de U-AVC Agudo, o incentivo de que trata este artigo
apenas custeará a permanência máxima do paciente na unidade por
três dias, com avaliação periódica pelo Gestor local do SUS e sujeito
a eventuais auditorias.
 § 2º No caso de U-AVC Integral, o incentivo de que trata este artigo
custeará a permanência do paciente na unidade por um prazo
máximo de 15 dias de internação, com avaliação periódica pelo
Gestor local do SUS e sujeito a eventuais auditorias.

34. FILANTROPIA
 Lei nº 12.101/09, chamada de Nova Lei de
Filantropia
 Portaria 1970/2011 : Dispõe sobre o processo de
Certificação das Entidades Beneficentes de Assistência
Social na área da Saúde / CEBASSAÚDE
 Oferta da prestação de serviços ao SUS no
percentual mínimo de 60% (sessenta por cento)
 Isenção de contribuições para a seguridade
social (arts. 22 e 23 da Lei nº 8.212/91)

35. CIRURGIAS ELETIVAS
 PORTARIA N. 1.340, DE 29 DE JUNHO DE 2012
 “Poderá ser utilizada tabela diferenciada da Tabela
Unificada do SUS, com adicional máximo de 50%
(cinquenta por cento), para pagamento dos Serviços
Profissionais e Serviços Hospitalares ...”

36. O que ressarcir ?
 A identificação dos atendimentos a serem ressarcidos
será feita com base nos dados cadastrais dos
beneficiários fornecidos pelas operadoras definidas no
art. 1º da Lei n.º 9.656, de 1998, nos termos do art. 20
da mesma Lei.
 Na hipótese de omissão, por parte das operadoras, no
fornecimento das informações cadastrais de seus
beneficiários, será instaurado de imediato processo
administrativo para aplicação de penalidade, sem
prejuízo da cobrança do ressarcimento.

37.  O MS envia periodicamente à ANS as Autorizações de
Internações Hospitalares (AIH), ou seja, uma lista com
os dados de todas as pessoas internadas pelo SUS
durante o período.
 Assim, periodicamente, a ANS cruza os dados das AIH
com o cadastro de clientes das operadoras privadas e,
desta forma, identifica os atendimentos a serem
ressarcidos.

38.  Feita a identificação, a ANS envia à operadora o Aviso
de Beneficiário Identificado (ABI), com todos os dados
do procedimento utilizado pelo cliente e o boleto
bancário com o valor da TUNEP.
 Após receber o ABI, a operadora possui 15 dias para
pagar ou impugnar.

39.  Processos físicos
- Processos físicos de ressarcimento ao SUS são,
regulados pela Resolução Normativa RN nº 253 de 05
de maio de 2011 e pela Instrução Normativa IN nº 47, da
DIDES, de 05 de maio de 2011.
 Processos eletrônicos
- Processos eletrônicos de ressarcimento ao SUS estão
previstos pela Resolução Normativa RN N° 185, de 30
de dezembro de 2008.

40. IMPUGNAÇÃO
 O ressarcimento será
cobrado de acordo com os
valores estabelecidos na
Tabela Única Nacional de
Equivalência de
Procedimentos - TUNEP.
 As operadoras poderão
apresentar, impugnações
junto à ANS ( prazo de 15
dias )
 Compete ao Diretor da
DIDES julgar a impugnação
(Diretoria de Desenvolvimento Setorial)
cabendo recurso á DC ANS
CARÁTER

41.  CARÊNCIA CONTRATUAL
 EXCLUSÃO
 INADIMPLÊNCIA
 HOMÔNIMO
 SEM COBERTURA
 LEGALIDADE

42.  As operadoras, desde o início, centralizaram as suas
discussões judiciais contra o ressarcimento ao SUS sob
o fundamento da inconstitucionalidade da mencionada
norma e a ilegalidade das tabelas de ressarcimento.
 Essa discussão não tem encontrado eco no Poder
Judiciário, pois excetuando-se as decisões iniciais e
algumas esparsas, os julgados tem dado guarida a tese
da ANS, entendendo que é constitucional a mencionada
cobrança e, em alguns casos, inclusive, as mencionadas
tabelas.

43.  Ainda não há previsão de quando o Supremo Tribunal
Federal terminará de votar o mérito da Ação Direta de
Inconstitucionalidade (Adin) que questiona a legalidade
do ressarcimento ao SUS.
 Entendimentos como a prescrição do ressarcimento,
que dá ao governo um prazo de três anos da data que
foi realizado o atendimento do paciente para cobrar a
operadora, pode diminuir em até 1/3 a atual dívida das
operadoras de planos de saúde junto ao SUS, já
estimada em R$ 2 bilhões.

44. Obrigação de ressarcir
 “A filosofia é simples. Uma vez contratado um plano privado de
saúde junto a uma operadora, esta se obriga a prestar os serviços
de atendimento médico com as coberturas a ele inerentes, por meio
próprio ou por seus prestadores de serviço. Porém, o beneficiário
do plano, enquanto cidadão, tem direito a ser atendido em uma das
unidades do Sistema Único de Saúde. Com isso, se o SUS presta
um atendimento pelo qual a operadora cobrou, esta tem a
obrigação de ressarcir ao Poder Público a despesa suportada pelos
cofres públicos. Do contrário, a operadora que administra o plano
privado se apropriará de um lucro à custa dos tributos pagos por
toda a sociedade para manutenção dos serviços públicos de saúde
pública”.
Prof. Paulo César Melo da Cunha

45.  Assim, nesse entendimento, baseado no princípio do
não enriquecimento sem causa, foi editada a Lei
9.656/98, conferindo ao Poder Público os meios para
recuperar os valores auferidos indevidamente pelas
operadoras, pois, quando uma operadora de plano de
saúde celebra um contrato de prestação de serviços,
tem o direito às mensalidades do usuário e o dever de
prestar os serviços.
 Quando o cliente da operadora paga sua mensalidade e
usa os serviços do SUS a operadora deixa de ter uma
diminuição no seu patrimônio uma vez que não precisou
custear os serviços do seu cliente.

46.  As impugnações de caráter técnico recebidas serão
encaminhadas para análise e manifestação da Secretaria de
Saúde que estabelecerá em ato próprio as rotinas
necessárias ao processo.

47. Auditorias Técnicas
 As impugnações por motivo técnico deverão ser
acompanhadas de laudo da operadora decorrente de
auditoria, conforme Anexo VI, da Instrução Normativa IN
nº 47, de 05 de maio de 2011, contendo argumentação
técnica fundamentada em auditoria in loco ao prontuário
do beneficiário identificado, assinada por auditor
assistencial, devidamente registrado no respectivo
Conselho Profissional e cadastrado perante a Secretaria
de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde – SAS/MS

53. TCU
 Além de todas essas questões, o Tribunal de Contas da
União – TCU faz críticas expressas à ANS:
- que a mesma não cobra como deveria o ressarcimento,
- que a mesma é lenta para realizar a cobrança, que essa
letargia traz prejuízo ao erário
- questiona o porquê de não se cobrar das operadoras os
atendimentos ambulatoriais prestados pelo SUS nos
beneficiários de planos de saúde.

54.  Entre os anos de 2001 e 2009, em média anual,
169,7 mil clientes de operadoras tiveram internações no
SUS identificadas pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS).
 Os valores de todas as internações oscilaram entre
R$ 61,3 milhões, em 2001, e
R$ 273,1 milhões, em 2009 (em 218 mil internações)

55. Em valores
 De 2006 a 2010, em números aproximados:
 Notificado : R$ 1 bilhão
 Cobrado : R$ 353 milhões
 Pago : R$ 40 milhões
Fonte: www.ans.gov.br acesso em 15/10/12

56. META ANS
 Redução do lapso temporal do ressarcimento, que em
dezembro de 2009 era de quase cinco anos de
defasagem entre o atendimento feito pelo SUS e sua
cobrança à operadora de plano de saúde, para três anos
em dezembro de 2010.
 Regularizar a partir de 2013.
 Ressarcimento dos atendimentos por APAC
 Acórdão TCU

57. Parcelamento
 Os valores devidos podem ser parcelados em até 60
vezes, por meio do Requerimento de Parcelamento de
Débito (RPD), feito pelo sítio da ANS, a partir da
constituição e da confissão da dívida
 A operadora deve apresentar à ANS o formulário padrão de confissão
assinado pelo representante legal, além de documento que comprove o
pagamento da primeira parcela.
Caso deferido o RPD, o valor base de cada parcela será acrescido de juros
equivalentes à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de
Custódia - Selic, acumulada mensalmente, calculados a partir da data da
concessão até o mês anterior ao do pagamento, além de um por cento
relativo ao mês em que o pagamento estiver sendo efetuado.

58. vsmoya@saude.sp.gov.br