Saúde Suplementar 2009 Maio

Do Descobrimento aos Nossos Dias 1500 – O Primeiro Relatório de caráter médico. Período colonial. XVIII – surge os primeiros hospitais militares. 1808 – chegada da família Real. 1850 – Junta Central de Higiene Pública e Inspetoria Geral de Saúde dos Portos. 1923 – Lei Elói Chaves. Caixas de Aposentadoria e Pensões. Era Vargas, maior crescimento da saúde no Brasil. 1953 – o Ministério da Saúde esteve voltado para ações de prevenção e pesquisa. 1954 – Caixas de Aposentadoria e Pensão. 1960 – surge, em São Paulo a primeira empresa de Medicina de Grupo. 1964 – foram celebrados os primeiros convênios empresa, pelo extinto IAPI Instituto de Assistência e Previdência da Indústria. 1980 – o INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social, subordinado ao Ministério da Previdência e Assistência Social, era o responsável pela assistência médica individualizada. 1986 – o Ministério da Saúde criou o SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde. 1988 – promulgação da nova Constituição, que oficializou a abertura da assistência à saúde para a iniciativa privada, foi substituído o SUDS pelo SUS – Sistema Único de Saúde. Década de 80 – Seguro Saúde, as modalidades privadas de assistência à saúde mais comuns eram a Medicina de Grupo e as Cooperativas Médicas.

1998 – após dez anos de tramitação no Congresso Nacional, foi promulgada a Lei 9.656, definindo mudanças para o segmento privado de saúde suplementar, agora regulado pelo Estado. 2000 – pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, foi criada a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. 2001 – em 24 de agosto, a Medida Provisória 2.177-44 altera a Lei 9.656. 2004 – Resolução Normativa 82, que estabeleceu o Rol de Procedimentos. 2008 – foi instituída a Resolução Normativa 167, que atualizou esse rol de procedimentos e eventos. Esse resolução entrou em vigor em 02 de abril de 2008. 2008 – foi editado o Decreto 6.523, que fixa normas gerais sobre o SAC. 2009 – em 14 de Janeiro, foi editada a Resolução Normativa 186, regulamentação da portabilidade das carências, sem a imposição da cobertura parcial temporária. Constituição Federal – artigo 196, que “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. Década de 90 SUS Medicina de Grupo Cooperativa Médica e outras operadoras Década de 80 INAMPS (hoje MS) Medicina de Grupo Cooperativa Médica Seguro Saúde Década de 60 IAP’s (extintos) IAPAS IAPI IAPTc IAPC ... Década de 70 INPS (hoje INSS) MS Medicina de Grupo Cooperativa Médica

A LEGISLAÇÃO E A SAÚDE SUPLEMENTAR

A Lei 9.656/98 Criada em 3 de junho de 1998; passou a vigorar 1ª Janeiro 1999 Divide-se em operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde: SES – Seguradoras Especializadas em Saúde: Pessoas Jurídicas; Livre escolha;reembolso (limitado) ou pagar diretamente ao prestador Pode apresentar relação de prestadores OPS – Operadoras de Planos de Saúde: Pessoas Jurídicas de Direito Privado; Serviços própios ou de terceiros. Necessárias : à prevenção; à recuperação; à manutenção e a reabilitação da saúde. Autorização de funcionamento: Registro no Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia; Pormenorizar os serviços próprios e terceiros; Descrição de instalações e equipamentos; Recursos humanos qualificados e habilitados;Demonstração da capacidade de atendimento; Demonstração da Viabilidade Econômico-financeira e Especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde. Assistência à saúde, com cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil.

Definições Importante: Constituir obrigatoriamente reservas técnicas; Plano Privado de Assistência à Saúde: Custos assistenciais a preço pré ou pós; Garantir, sem limite financeiro, assistência a saúde; Atendimento por profissionais ou serviços livremente escolhido ou referenciada. Operadora de Plano de Assistência à Saúde: Seguradoras Especializadas em Saúde – SES Operadoras de Planos de Saúde - OPS Carteira: Conjunto de contratos de coberturas assistenciais à saúde. Rol de procedimentos: Instituído Resolução CONSU 10 de 3 de Novembro 1998, atualizada RN 167, 9 de Janeiro de 2008.

Abrangência: A Lei 9.656/98: Medicina Curativa; Recuperação; Reabilitação; Prevenção e Proteção. Novas metodologias de controle e avaliação, para reduzir custos e ampliar a oferta; Credibilidade e Segurança; Delimitação geográfica da área de atuação; Plano Referência –Oferta obrigatória de um plano de ampla cobertura

Estrutura e Organização do Sistema de Saúde Suplementar Normas e Regras: Preservação da solvência da operadora Margem de Solvência (proporção entre volume de operação e seu Patrimônio) Provisões técnicas (Constituir reservas para lastrear e honrar os compromissos e regulamentada pelo CONSU,recursos aplicados em ativos conforme Conselho Monetário Nacional. Conselho Nacional de Saúde Suplementar Competência do CONSU: regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde no que concerne aos conteúdos e modelos assistenciais, adequação e utilização de tecnologias em saúde; elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para fins do disposto na Lei 9.656/98; fixar as diretrizes para a cobertura assistencial;

fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras; estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras; fixar, no âmbito de sua competência, as normas de fiscalização, controle e aplicação de penalidades previstas na Lei 9.656/98; estabelecer normas para intervenção técnica nas operadoras; estabelecer as condições mínimas, de caráter técnico-operacional, dos serviços de assistência à saúde; estabelecer normas para ressarcimento ao SUS; estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas empresas de assistência médica suplementar, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde; deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões; normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes; qualificar, para fins de aplicação da lei, as operadoras de planos privados de saúde; e outras questões relativas à saúde suplementar.

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Criada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000; Vinculada ao Ministério da Saúde; Órgão de regulação,normatização,controle e fiscalização das atividades da saúde. Estrutura Básica A ANS tem a seguinte estrutura básica: Diretoria Colegiada; Câmara de Saúde Suplementar; Procuradoria; Ouvidoria; e Corregedoria.

Câmara de Saúde Suplementar : Órgão institucionalizada da sociedade, caráter permanente, integrada : Por um representante de cada ministério: da saúde, na qualidade de seu presidente; da Fazenda; Previdência e Assistência social; Trabalho e Da justiça. Pelo secretario de assistência saúde do ministério da saúde, ou representante, na qualidade de secretário; Pelo Superintendente da SUSEP ou seu representante; Por um representante de cada Órgão e entidade: Conselho nacional de saúde; dos secretários estaduais e municipais de saúde; Entidades de defesa do consumidor; Entidades de defesa do consumidor de planos e seguros privados de assist. saúde; Órgãos superiores de classe que representem os estabelecimentos de seguros;

Órgãos superiores de classe que representem o segmento de auto – gestão; Medicina de grupo; Cooperativas e Filantrópicas; Entidades nacionais de representação da categoria dos médicos e odontológicos; Órgãos superiores de classe que representem as empresas de odontologia de grupo; Federação brasileira de hospitais. Obs.: Os membros da Câmara de Saúde Suplementar serão designados pelo Ministro de Estado da Saúde.

Fiscalização e Controle Obrigadas a encaminhar à ANS, periodicamente, todas as informações e estatísticas relativas às suas atividades. Identificação dos consumidores e de seus dependentes. Nomes, inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e municípios. A ANS poderá Solicitar informações, determinar alterações e promover a suspensão da totalidade ou de parte das condições dos planos apresentados. A ANS tem Livre acesso às operadoras, podendo requisitar e aprender processos, contratos, manuais de rotina operacional e demais documentos relativo ao produto. Quando houver insuficiência das garantias ou anormalidades econômico – financeiras ou administrativas graves, a ANS poderá : nomear diretor fiscal (até 180 dias); suspender o exercício dos administradores da operadora; decretar a perda dos cargos dos administradores se houver condenação judicial; decretar liquidação extrajudicial; decretar alienação, por leilão, da carteira das operadoras.

Penalidades Lei 9.656/98 sujeitam a operadora, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades: advertência; 2 multa pecuniária (fixada entre R$ 5.000,00 e R$ 1.000.000,00, de acordo com o porte econômico da operadora e a gravidade da infração); suspensão do exercício do cargo em operadoras; inabilidade temporária para o exercício do cargo; inabilidade permanente para o exercício de cargos em operadoras; cancelamento da autorização de funcionamento, com alienação da carteira. administradores e membros dos conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras respondem, solidariamente, pelos prejuízos causados a terceiros.

OPERADORAS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR

Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde Características: Administradora; Cooperativa Médica; Cooperativa odontológica; Autogestão; Medicina de Grupo; Odontologia de grupo; e Filantropia. Características Gerais das Operadoras Diferenciais entre as operadoras como: contrata e utiliza os serviços; administra ou gerencia; comercializa e que executa a prestação de serviços. Tratamento do Risco pelo Usuário O risco pode ser retido ou transferido pelo usuário O tratamento dado ao risco, pelo usuário, é ilustrado na figura abaixo. Reduzir risco com prevenção: vacinas, exercícios,alimentação saudável, consultas

Retém (assume integralmente o risco) Suporta a perda. Paga por todo atendimento. Transfere (repassa integralmente e/ou parcialmente o risco) O risco é assumido pelas operadoras de saúde suplementar Risco (Perda de Saúde)

Forma de Prestação de Serviço Pode se dar através de livre escolha; rede credenciada ou referenciada ou atendimento por cooperados; e serviço próprio. Operadoras mantêm ambulatórios ou hospitais próprios. Às seguradoras são proibidas de ter serviços próprios. Administradora do Plano e da Prestação de Serviço Direta (sem intermediários) Exemplo: Autogestão (Petrobras); Terceirizada ou externa Exemplo: Administração (Rede Globo).

Abrangência do Atendimento Local – atendimento só no hospital que detém o plano; Municipal – só na cidade que abriga o plano; Território limitado – grupo de municípios ou grupo de estados. Qualquer território – nacional ou internacional. Participação do Usuário no Custeio do Prêmio Contributário – (a empresa arca com parte dos custos e o funcionário com outra parte); Não contributário – (a empresa arca com todos os custos).

Definições e Características das Operadoras Define - se operadora como sendo as atividades de administração, comercialização ou disponibilização dos planos de assistência à saúde. Define – se rede própria: Hospitalar – Recurso físico hospitalar: da operadora , entidade ou empresa controlada pela operadora e entidade ou empresa controladora da operadora. Médica ou odontológica – Constituída por profissional assalariado ou cooperado da operadora. Tipos de serviços prestados : Médico – hospitalar – Planos médico hospitalares com ou sem odontológicos. Odontológico – Planos exclusivamente odontológicos. Obs.: Essa divisão não se aplica às autogestões e às administradoras.

Administradoras Financiados por operadoras, sem rede própria, referenciada médicos - hospitalares ou odontológica; Não admitem beneficiários. Terceirização da administração da prestação de assistência médico hospitalar, pela empresa ou organização contratante. Este sistema é indicado para empresas de grande porte, preferencialmente com mais de dois mil usuários, e com capacidade financeira para a retenção de risco. Risco é todo da empresa contratante; Pós pagamento; Acrescido de taxa de administração. Segmentam – se em: Administradoras de planos: administram planos, não possuem rede própria, credenciada, referenciada ou odontológico. Administradora de serviços: administram serviços, possuindo ou não rede própria, credenciada, referenciada ou odontológico Exemplo: Rede Globo, Volkswagen, General Motors, Ford.

Cooperativa Médica Reguladas pela Lei 5.764/71 e pelo novo Código Civil, sem fins lucrativos. Médicos cooperados. Características da sociedade cooperativa: variabilidade ou dispensa de capital social; número mínimo de sócios necessários, sem numero máximo; Limitação de cotas para cada sócio; Intrasferibilidade das cotas a terceiros estranhos a sociedade, ainda que por herança; Quorum – numero de sócios presentes e não capital social representado; Direito de cada sócio a um só voto nas deliberações; Distribuição dos resultados, proporcionalmente ao valor das operações efetuadas pelo sócio, podendo atribuir juro fixo ao capital; Indivibilidade do fundo de reserva entre os sócios, mesmo sendo dissolução. OCB – Organização das cooperativas brasileira, classifica as operadoras.

Cooperativa Odontológica Sociedades de pessoas sem fins lucrativos; Lei 5.764 de 16 dezembro 1971; exclusivamente com planos odontológicos. Autogestão Compete ao ministério da saúde, a concessão do registro; Risco total da entidade; Serviços próprios, credenciados ou de livre escolha; Objetivo é a redução de custo eliminando a intermediação das operadoras. Os planos de Autogestão podem ser estruturados através de: departamentos internos que cuidem da saúde dos seus funcionários e administrem os custos de sua assistência; Entidade sindicais; Entidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, criada para tal fim; ou Fundações, sindicatos, caixas ou fundos de previdência privada; Rede diretamente credenciada, exceto:convênio de reciprocidade com entidades congêneres e regiões c/dificuldade de contratação direta;

1º de janeiro de 2008 – Demonstrar viabilidade econômico-financeira de acordo com o plano de contas padrão da ANS; Não necessitam especificar a área geográfica coberta pelo plano; Não estão obrigadas a oferecer o plano referência. Autogestões, segmentam-se em: Patrocinadas: Responsabiliza-se pelo plano de Assistência à Saúde, poderá ser: Singular – autogestão vinculada a um patrocinador. Multipatrocinada – congrega mais de um patrocinador. Não patrocinadas: Não se classificam como patrocinadas.

Medicina de Grupo Pessoa jurídica de direito privado, organizadas de acordo com as leis. Assistência médico-hospitalar mediante contraprestações pecuniárias. Sistema de Medicina de Grupo, constituida: 1990 – CONAMGE – Conselho Nacional de Autoregulamentação das Empresas de Medicina de Grupo 1966 – ABRAMGE – Associação Brasileira de Medina de Grupo. SINAMGE – Sindicato Nacional de Medicina de Grupo. Com recursos próprios ou através de rede credenciada. Individual. Coletivo. Possibilidade de serviços próprios, podendo ser apoiados por uma rede credenciada. Tabela da Associação Médica Brasileira – AMB. Planos de livre escolha. Pré-pagamento. Abrangência do atendimento é limitada a algumas localidades. Exemplos: Amil, Medial, Golden Cross e etc. Odontologia de Grupo Para empresas ou entidades; exclusivamente planos Odontológicos.

Filantropia Sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à Saúde. Certificada pelo Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS). Utilidade pública federal, estadual ou municipal. Exemplo: Santa Casa de Misericórdia. Seguradora Especializada em Saúde Sociedades com fins lucrativos. Obrigatoriamente reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas. Podem ter uma rede referenciada. Lei 9.656/98, as seguradoras foram forçadas a constituir outras empresas, não-seguradoras. A Lei 10.185, de 12/02/01equivalência “seguro-saúde” e “plano de saúde”. Planos de saúde à mesma legislação (CONSU e ANS). Não permite a manutenção de serviços próprios de atendimento médico-hospitalar. O pré-pagamento. Exemplo: Bradesco, SulAmérica, Porto Seguro, Marítima e etc.

Requisitos para Funcionamento e Encerramento das Operadoras registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso; descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestadores por terceiros; descrição de suas instalações e equipamentos destinados à prestação de serviços; especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica, de acordo com as leis que regem a matéria; demonstração da capacidade de atendimento, em razão dos serviços a serem prestados; demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras; especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde. Exceto para os autogestão; será cancelada caso a operadora não comercialize seus planos no prazo máximo de cento e oitenta dias, a contar do seu registro na ANS. Para o encerramento de suas atividades, as operadoras privadas de assistência à saúde poderão voluntariamente requerer autorização, observando os seguintes requisitos: comprovação da transferência da carteira, sem prejuízo para o consumidor, ou da inexistência de beneficiários sob sua responsabilidade;

garantia da continuidade da prestação de serviços aos beneficiários internados ou em tratamento; comprovação da quitação de suas obrigações com os prestadores de serviço, no âmbito da operação de planos privados de assistência à saúde; informação prévia à ANS, aos beneficiários e aos prestadores de serviço contratados, credenciados ou referenciados, na forma e nos prazos a serem definidos por aquela agência. Liquidação Extrajudicial Não poderão requerer concordata ou falência; Problemas (administrativos e/ou econômico-financeiros) que não sejam sanáveis, poderá ser proposta a liquidação extrajudicial; Na inviabilidade de recuperação da empresa, a ANS promoverá a alienação (transferência) da carteira, para outra empresa, no prazo máximo de 90 dias.

ASPECTOS TÉCNICOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR – ESTRUTURAÇÃO DOS PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE

Plano ou Seguro Referência de Assistência à Saúde Lei 9.656/98, fica instituído o Plano Referência de Assistência à Saúde, de oferta obrigatória, com cobertura assistencial médico-hospitalar integral (exceto assistência odontológica). Modelo de referência com cobertura ampla, cuja oferta é obrigatória. Planos com coberturas parciais. Padrões mínimos de cobertura. Plano Referência, que compreende: cobertura para todas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com Saúde da Organização Mundial de Saúde – CID 10; padrão enfermaria; CTI ou similar; partos e tratamentos realizados no Brasil. Dispensadas dessas obrigações: Modalidade de autogestão; Planos odontológicos.

Exclusões O plano Referência admite as seguintes exclusões: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos; órteses e próteses para fins estéticos; inseminação artificial; tratamento para rejuvenescimento ou para emagrecimento com finalidade estática; fornecimento de medicamento importado não nacionalizado; fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; e casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declaradas pela autoridade competente. Planos coletivos é opcional cobertura para acidentes de trabalho e suas conseqüências, e doenças profissionais. Considerações Gerais O Plano Referência e o Plano de Segmentação Hospitalar (plano alternativo, com cobertura parcial) devem cobrir as despesas com transplante de rim e córnea, incluindo as relacionadas aos procedimentos vinculados.

Procedimentos Vinculados Despesas com procedimentos vinculados à realização do transplante, incluindo: as despesas assistenciais com doadores vivos; os medicamentos utilizados durante a internação; o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto os medicamentos de manutenção; e as despesas com a captação, o transporte e a preservação dos órgãos, na forma de ressarcimento ao SUS. Transplantes de rim e córnea ou procedimentos vinculados, quando realizados por instituições integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS, deverão ser ressarcidos pela operadora. Plano Referência e o Plano de Segmentação Hospitalar assegura: cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se todos os meios e técnicas necessárias, no caso de mutilação decorrente do tratamento de câncer.

Planos com Segmentação Assistencial Respeitadas as amplitudes de cobertura definidas no Plano Referência. São considerados planos com segmentação assistencial os tipos listados a seguir: atendimento ambulatorial; internação hospitalar; atendimento obstétrico; atendimento odontológico. Resolução Normativa 167/2008 atualizou o Rol de Procedimentos, que são: Psicoterapia – 12 sessões por ano Fonoaudiologia – 6 sessões por ano Terapia ocupacional – 6 sessões por ano; e Nutricionista – 6 sessões por ano. Procedimento para esterilidade – laqueadura e vasectomia: capacidade civil plena; maior de 25 anos ou com pelo menos 2 filhos vivos; 60 dias para liberação (aconselhamento e informações; risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto ( dois médicos) Procedimento para contracepção – Inclusão do DIU – Dispositivo Intra-uterino: exame do DNA – exclusivo para doenças genéticas; mamografia digital; e hepatite C e HIV.

Características Específicas de Cada Segmento Atendimento Ambulatorial Consultório ou ambulatório (pronto-socorro) Não inclui internação. Coberturas Obrigatórias Consultas médicas, em número ilimitado; Serviços de apoio diagnósticos, procedimento cirúrgico ambulatorial; Urgência ou emergência, sentido da preservação da vida, órgãos e funções, pelo período de até 12 (doze) horas; Remoção por falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente, ou pela necessidade de internação; Consultas e sessões com nutricionista; fonoaudióloga e terapeuta ocupacional Psicoterapia de acordo com o numero de sessões , por psicólogo ou médico Cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados em legislação vigente; Exclusões: Procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; embolizações; e radiologia intervencionista.

Internação Hospitalar Realizados em unidade hospitalar ou ambulatorial (Pronto Socorro), com exceção dos atendimentos ambulatoriais para fins de diagnósticos, terapia ou recuperação exclusivos da Segmentação Ambulatorial. Coberturas Obrigatórias: De um acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos; Acompanhante para idosos a partir de 60 anos ou com necessidades especiais; De cirurgias odontológicas bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar; Da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos, que necessitem de internação hospitalar Exclusão de: Tratamento para redução de peso em clinica de emagrecimento, spas,clínicas de repouso e estâncias hidrominerais; Clínicas para acolhimento de idosos e internações; Transplantes, à exceção de córnea, rim, bem como dos transplantes autólogos listados na legislação em vigor; Consultas ambulatoriais e domiciliares. Obs. Na falta de leito enfermaria, ficará garantido à acomodação superior.

Atendimento Obstétrico Cobertura adicional e opcional da Segmentação Hospitalar. Não pode ser contratada separadamente. Coberturas Obrigatórias Cobertura de todos os procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto; Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; Inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção; Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós parto imediato.

Atendimento Odontológico Compreende, exclusivamente, os eventos relacionados à assistência odontológica e pode ser contratada independentemente da cobertura médico-hospitalar. Coberturas Obrigatórias Cobertura de exames clínicos; Cobertura de procedimentos diagnósticos; Atendimento de urgência e emergência odontológicos; e Cobertura de exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, como procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia. Obs. Bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos.

Conquistas do Consumidor Com a edição da Lei 9.656/98, tornou-se obrigatória a cobertura nos casos de: atendimento de emergência, definida como a que implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente. atendimento de urgência, assim entendido aquele resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. reembolso em todos os tipos de planos, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação adequada.

cobertura ampliada pela regulamentação especial de transplantes de rins e córneas, cirurgia plástica reconstrutiva de mama, atendimento a casos psiquiátricos e procedimentos listados no Rol de Procedimentos da ANS, inclusive os de alta complexidade. cobertura de doenças e lesões preexistentes, após 24 meses de vigência do contrato. inscrição de filho adotivo menor de 12 anos de idade, com o aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante. assistência ao recém-nascido filho natural do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto, quando o plano contratado incluir cobertura para obstetrícia. internação do consumidor em acomodação de nível superior, sem ônus adicional, no caso de indisponibilidade de leito hospitalar previsto em contrato, nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelos planos.

Procedimentos Especiais Resolução 10 do CONSU fixou o Rol de Procedimentos Médicos, com base no CID-10 deverá ser disponibilizado, na íntegra, para conhecimento dos usuários. Assim, são Procedimentos Especiais de coberturas em: Plano Ambulatorial hemodiálise e diálise peritonial; quimioterapia ambulatorial; radioterapia; hemoterapia ambulatorial; cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Plano Hospitalar hemodiálise e diálise peritonial; quimioterapia; radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e branquiterapia; hemoterapia; nutrição parenteral ou enteral; procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; embolizações e radiologia intervencionista; exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; fisioterapia; acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea). Os atendimentos especiais devem estar relacionados à continuidade de assistência prestada em internação hospitalar, mesmo que prestados, posteriormente, em ambulatório.

Outras Conquistas Obrigatoriedade da aceitação do consumidor, sem restrições quanto à sua idade ou condição de portador de doença preexistente. Proibição de suspensão ou rescisão unilateral dos contratos individuais, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade, conforme os limites e exigências da lei. Proibição a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante internação hospitalar. Proibido o reajuste por mudança de faixa etária para maiores de 60 anos. Obrigatoriamente entregues, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais dos produtos. Credenciamento – mantê-los ao longo da vigência dos contratos; entretanto, se o descredenciamento decorrer de constatação de infração às normas sanitárias, deverá a operadora proceder à transferência imediata do consumidor, arcando com seu custo. Facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outra equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência.

A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde implicará as seguintes obrigações e direitos: O consumidor de qualquer operadora não poderá ser discriminado A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, mais de 65 anos de idade, as gestantes, as lactantes e as crianças de até 5 (cinco) anos. Impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional Os prestadores de serviço não podem manter contrato ou credenciamento com operadoras que não tiverem registros para funcionamento e comercialização. Possibilidade de permanência no plano desde que ele arque com o custo: Demitidos – é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura, desde que assuma o seu pagamento integral: a) O período de manutenção da condição de beneficiário será de 1/3 do tempo com um mínimo assegurado de 6 meses e um máximo de 24 meses. b) É extensiva a todo o grupo familiar inscrito Morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes; O direito acima assegurado não exclui vantagens obtidas,pelo empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho; e) Perderá o direito o consumidor titular que for admitido em novo emprego; f) Não é considerada contribuição a franquia ou a co-participação.

Aposentados – que contribuir para produtos em decorrência de vínculo empregatício pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos é assegurado o direito vitalício, desde que assuma o pagamento integral, sendo que: Que contribuir por período inferior a 10(dez) anos é assegurado a razão de 1 (um) ano para cada ano de contribuição. Para gozo do direito assegurado do aposentado, valem as normas itens b;c;d;e e f (demitidos) De acordo com a resolução CONSU 19, de 23/03/1999, no caso de cancelamento ou transferência de uma apólice para outra operadora, deve ser observado: As operadoras que operam planos coletivos ou adesão,deverão disponibilizar plano ou seguro saúde na modalidade individual ou familiar, no caso de cancelamento deste benefício, sem cumprimento de novos prazos de carência; Para contagem de prazo de carência, será considerado o tempo de permanência no plano cancelado; Os beneficiários deverão fazer opção em até 30(trinta) dias após o cancelamento; O empregador deve informar ao empregado sobre o cancelamento em tempo hábil; Somente para contratos adaptados ou posterior a lei 9656/98.

CONTRATOS E MECANISMOS DE REGULAÇÃO DO RISCO

Adaptação dos Contratos ao Sistema da Lei 9.656/98 Contratos (planos) ou Apólice e Condições Gerais(seguros) PAC - Plano de Adesão a Contrato Adaptado, custo médio em torno de 15%, não podendo passar de 25%. Eventuais adaptações e em cursos não podem implicar prejuízos: Contagem dos períodos de carência; Prazos para atendimento de doenças preexistentes;e Prazos para aquisição de benefícios (demitidos / aposentados) Não poderá ser adaptado por decisão unilateral da operadora Contratos anteriores à lei deverá ser garantida a inclusão de novos cônjuge e filhos e vedada a transferência de sua titularidade; Aumento de prêmio, composição da base se cálculo restrita aos itens correspondentes ao aumento de cobertura.

Disposições Legais dos Contratos Redação do contrato deve ser clara, simples e precisa, contendo: condições de admissão; início de vigência; períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames, se houver; faixas etárias e percentuais de reajuste; condições de perda da qualidade de beneficiário; eventos cobertos e excluídos; regime, ou tipo de contratação (individual, familiar, coletivo) franquias, limites financeiros ou percentual de co-participação; bônus, descontos ou agravamentos; abrangência da cobertura (local, regional, nacional e/ou internacional) critérios e condições de reajuste; número de registro da operadora na ANS; e critérios de revisão das contraprestações pecuniárias. Deve ser ressaltado que não é admitida estipulação ou prática que acarretem: Suspensão dos Serviços – falta de pagamento, após 60 dias ,ininterrupto ou não; Cancelamento do contrato – por fraude ou falta de pagamento; Interrupção de Internação- proibida a interrupção; salvo fraude ou infração as normas sanitárias.

Carências Períodos , fixados dentro dos limites em que o consumidor não faz jus aos benefícios contratuais. A Lei 9.656/98 fixa os seguintes períodos de carência: máximo de 300 dias para partos a termo; máximo de 180 dias para os demais casos; máximo de 24 horas para a cobertura de casos de urgência e emergência.

Doenças ou Lesões Preexistentes - DLT Informar,sob pena de rescisão do contrato por fraude Resolução Normativa 82 de 29/09/2004 art. 2º, Rol de Procedimentos que poderão ser objetos de cobertura parcial temporária nos casos de DLP Resolução CONSU 29 Direito do consumidor requerer entrevista medica para auxiliar no preenchimento da declaração de saúde; A operadora poderá requerer exame ou perícia para esclarecer a DLT. Constada a necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade,a operadora deverá comunicar e oferecer cobertura parcial temporária e agravo do contrato; Cobertura Parcial Temporária – suspenda a cobertura de eventos ligados a doenças e lesões preexistentes por prazo máximo de 24 meses. Agravo – acréscimo no valor da contraprestação pecuniária do plano. O agravo passará a fazer parte da mensalidade até o final do contrato. Nos contratos antigos, não é permitido o agravo. Após vinte e quatro meses de vigência é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes. Cabe à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor. Não caberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente às crianças nascidas de parto coberto pela operadora, garantida a assistência durante os trinta primeiros dias de vida.

Reajuste Reajuste (recomposição do valor da moeda) Aumentos (faixa etária, sinistralidade e variação de custos) Mínimo um ano da data da assinatura do contrato Reajuste por Mudança de Faixa Etária Adoção de 10 faixas etárias, conforme abaixo: 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos; 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos; 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.

Percentuais de variação deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições: o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira; a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas etárias não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima. As novas regras criadas pela ANS somente se aplicam aos contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 2004. Reajuste por Aumento de Custos e Sinistralidade O objetivo é o de repor as perdas geradas, pela inflação, nos custos. Pessoas físicas, para os contratos celebrados na vigência da Lei 9.656/98, aplica-se o índice anual estabelecido pela ANS. Contratos antigos, estabelecidos contratualmente. Nos planos coletivos reajuste livremente pactuado, monitorado pela ANS

Condição de Perda da Qualidade de Beneficiário Nos contratos individuais perda dos benefícios por exclusão são: fraude; não pagamento da mensalidade. Superior a 60 dias,consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contratato. Contratos coletivos , a perda da qualidade de beneficiário pode acontecer por: rescisão ou exoneração do contrato de trabalho; aposentadoria; perda do vínculo associativo ou sindical em razão do qual o usuário participava do plano coletivo; maioridade do usuário dependente; separação ou divórcio; não pagamento da mensalidade, no caso dos planos contributários.

Renovação Automática ;Vigência mínima de 1 (um) ano. Proibida a cobrança de taxa extra. Modalidades de Contratação dos Planos ou Seguros Saúde Contratação Individual Livre adesão de consumidores pessoas físicas,pode haver: cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária (CPT) e carências.

Contratação Coletiva Vinculada a pessoa jurídica, pode ser: empregatício;associativo ou sindical, com: inclusão da totalidade ou maioria absoluta da massa vinculada; adesão automática na data da contratação. Tratamento diferenciado, dependendo da massa e forma de custeio do plano: Número de participantes igual ou maior que 50 vid as: não pode haver agravo ou CPT; não pode haver carência. Número de participantes até 49 vidas : pode haver agravo ou CPT; pode haver carência. Contratação Coletiva por Adesão Pessoa jurídica; adesão é espontânea e opcional. Pode ou não grupo familiar ou dependente;segundo o número de participantes: Número de participantes maior ou igual a 50 vidas : não pode haver agravo ou CPT; pode haver carência. Número de participantes até 49 vidas : pode haver agravo ou CPT; pode haver carência.

Aproveitamento de Carências Para o aproveitamento de carências, opcional das operadoras, normalmente solicitam que os clientes apresentem os seguintes documentos: Comprovante de data de início do plano anterior (via contrato); Comprovante de segurados cobertos pelo plano (carteiras do plano anterior); e Comprovante de continuidade da cobertura anterior (três últimos meses, imediatamente anteriores, pagos). Não é costume das operadoras dispensar doenças e lesões preexistentes; Cancelamento do contrato coletivo, a operadora está obrigada a disponibilizar aos beneficiários titulares, e a todo grupo familiar, Plano de Saúde, individual ou familiar, com aproveitamento das carências já cumpridas; Está obrigação somente existe para as operadoras que mantenham também Plano de Assistência à Saúde, na modalidade individual ou familiar; Prazo máximo de 30 dias.

Mecanismo de Regulação do Risco A Resolução CONSU 08, de 3 de novembro de 1998, disciplinou os mecanismos de regulação. Os mecanismos de regulação buscam a redução dos custos assistenciais pela racionalização da utilização do sistema. Assim, evitam-se a utilização indevida e os desperdícios. Não é permitido: adotar mecanismo cuja execução infrinja o código de ética médica ou de odontologia; limitar a assistência através de valores máximos ou teto de remuneração. Limites só são permitidos quando previstos no contrato como cláusula da modalidade de reembolso (tabelas prefixadas); estabelecer mecanismos que criem diferenciações por usuários, faixas etárias ou graus de parentesco, dentro de um mesmo plano;

exigir autorização prévia para urgência e emergência; negar autorização para procedimento, exclusivamente em razão de o profissional solicitante não pertencer à rede própria, ou lista de credenciados ou referenciados da operadora; reembolsar o consumidor das despesas médicas provenientes do sistema de livre escolha com valor inferior aos praticado, diretamente, na rede credenciada ou referenciada; e estabelecer, em casos de internação, fator moderador em forma de percentual, com exceção das definições específicas em saúde mental. Gerenciamento de risco: Franquias e Co-participação Franquia – Valor estabelecido no contrato,geralmente é um valor prefixado. Co-participação – geralmente, sob a forma de percentual e após a utilização Não é permitido oferecer franquias ou co-participações que caracterizam o pagamento ou financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo de acesso aos serviços. Exemplo: franquias equivalentes a 98% do valor do evento.

Managed Care – Gestão em Saúde Médicos, principal função é inibir solicitações e/ou realizações de exames desnecessários, ou, ainda, atendimentos emergenciais e/ou internações indevidas. Formação médica generalista (ginecologia,pediatria,clínica médica e etc.) Autorização Prévia Realizada para determinados procedimentos, geralmente alto custo,internações e caráter eletivo.Tem por objetivo o controle de custos, o impedimento de utilização indevida e prática de fraude no sistema. Ressarcimento ao SUS Lei 9.656/98 contemplou, em seu art. 32, o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS. Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos, dos quais trata a Lei 9.656/98.

Classificação do Risco Planos coletivos – Para a mensuração do risco é necessário levantar os seguintes dados da empresa ou organização contratante: ramo de atividade (risco da atividade); localização (área de poluição, proximidade de áreas de risco); se a empresa já possui um plano de Saúde; número de funcionários e dependentes; distribuição geográfica (localização da rede referenciada); distribuição por faixa etária e sexo; e participação do empregado no custeio.

Noções de Regulação e Liquidação de Sinistros Consiste na elaboração de relatórios, com a apuração de todos os eventos relacionados aos sinistros ocorridos com o beneficiário com cobertura. Reembolso por eventos cobertos pelo contrato, em planos de livre escolha ou em situações de urgências ou emergências, constituem exceções à regra. Cada utilização em saúde é um sinistro. (consultas,PS,exames,internação,sessões) Na regulação de sinistros, devem ser consideradas: A cobertura assistencial ajustada em contrato; A tabela de preços fixada com os prestadores de serviços; Os fatores de moderação, se existentes; Os limites previstos em contrato para fins de reembolso; e Os prazos de pagamento convencionados que, nos casos de reembolso, não poderão exceder a trinta dias, e os relatórios de apuração de sinistros. Nos planos individuais, a sinistralidade é analisada num grande grupo. Já nos planos empresariais, esta análise é feita em grupos idênticos, ou seja, empresas com até 49 usuários, de 50 a 100 usuários e assim por diante.

Relatórios criados para a apuração de sinistros sejam considerados: relatórios com apuração de dados – causa de sinistro: consultas, exames e, principalmente, internações; análise das conta médicas apresentadas; realização de auditorias médicas/odontológicas – as operadoras de saúde normalmente possuem médicos, dentistas, e auditores que analisam e auditam os procedimentos realizados nos pacientes; perícias médicas – quando há dúvidas nas contas médicas apresentadas pelos médicos, hospitais, clínicas e/ou laboratórios, é realizada perícia médica para que se possa conferir, detectar ou certificar algum tipo de erro ou fraude médica; relatórios médicos complementares – em caso de dúvidas nos resultados da perícia, são solicitados relatórios complementares; glosa – quando há confirmação de algum tipo de fraude, ou quando se detecta que o evento não está coberto pelo plano, as operadoras, assessoradas por suas juntas médicas, não efetuam os pagamentos solicitados pelos prestadores ou pagam apenas parte deles; e encerramento do sinistro – é o pagamento do sinistro, após todas as análises, ao prestador de serviços (médicos, hospitais, laboratórios) ou o pagamento da indenização ao usuário.

Comercialização: A comercialização de produtos de saúde no mercado de seguros exige, dos corretores, especialização e dedicação, face às suas características peculiares; Lei 9.656/98 impôs uma certa padronização; Transparência absoluta das relações entre cliente,corretor e operadora é fundamental; Preenchimento completo e corretamente dos formulários; Fornecimento de toda a documentação exigida. Canais de Venda Corretoras Apenas os Seguros Saúde exigem habilitação legal. Principal função identificar e adequar a necessidade do cliente. Bancos O acordo operacional evoluiu no sentido de possibilitar que corretores abordassem os cliente dos bancos para comercialização dos planos.

Força Própria de Vendas Comercializa seus planos sem intermediários. Atualmente não é muito utilizado pelas grandes operadoras de saúde. Na venda direta pela seguradora, o comissionamento é pago à FUNENSEG. Canais Alternativos Parcerias com empresas e segmentos, tais como: redes de farmácias, cartões de crédito, clube de assinantes de jornal e grupos hospitalares, o que representa nova fonte de rendimentos também para o parceiro. Venda através da televisão, nos países desenvolvidos, como os EUA. Venda Direta e o Marketing Direto, venda por telefone (telemarketing), malas diretas, internet etc.

Saúde Suplementar 2009 Maio

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