O documento discute a gestão de hospitais em São Paulo, focando nas parcerias entre o governo e organizações sociais de saúde, iniciadas em 1996. Destaca a necessidade de planejamento estratégico e contratualização para garantir a qualidade dos serviços, abordando indicadores de desempenho e custos operacionais. Também apresenta dados sobre leitos, operações e eficiência nos cuidados de saúde sob gerenciamento social, comparando hospitais públicos e sob organização social.

1. Dr. Wladimir Taborda Secretaria de Estado da Saúde São Paulo,2009 Contratos com Organizações Sociais de Saúde Curso: Contratualização nos Serviços de Saúde

2. O desafio de operar esses hospitais em curto prazo levou a SES a buscar parcerias no setor privado para o gerenciamento desses serviços. A partir de 1996 o Governo de São Paulo finalizou obras inacabadas por governos anteriores, entregando 3.500 leitos equipados em 16 hospitais. Pedreira Grajaú Pirajussara Bauru Itapevi Santo André

3. Pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos com atividades dirigidas à saúde e à cultura Comprovar registro de seu ato constitutivo Natureza social, filantrópica Conselho de Administração, Publicação Diário Oficial de relatórios financeiros II. Experiência de 5 anos em gestão de saúde III. Aprovação do Secretário da Saúde LC 846 de 04.06.1998 - Gov. Mário Covas Qualificação das Organizações Sociais

4. Instituições qualificadas como OSS para gerenciamento de serviços de saúde no Estado de São Paulo Casa de Saúde Santa Marcelina Associação Congregação de Santa Catarina Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina – UNIFESP Fundação Faculdade de Medicina da USP Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Serviço Social da Construção Civil São Paulo – SECONCI Sociedade Beneficente São Camilo Sociedade Assistencial Bandeirantes Fundação do ABC Banco de Olhos de Sorocaba Santa Casa de Araçatuba Santa Casa de Andradina Santa Casa de Dracena Santa Casa de Itapeva Santa Casa de Ituverava Santa Casa de Lorena Santa Casa de Votuporanga

5. 19 hospitais sob Contrato de Gestão LC 846 de 04.06.1998 - Gestão Mário Covas Sumaré Baurú Francisco Morato Sapopemba Taubaté Mogi das Cruzes Itapevi Itaim 08.98 Pedreira 12.98 Grajaú 01.99 Itapecerica 03.99 Carapicuíba 03.99 Pirajussara 04.99 Itaquaquecetuba 03.00 Guarulhos 04.00 Diadema 10.00 Vila Alpina 02.01 Sto. André 11.01

6. Elementos essenciais para a contratualização Planejamento estratégico adequado Conhecer necessidades regionais de saúde Parceiro capacitado e eficiente Disponibilidade orçamentária Definição de metas – objetivo quantificado

7. O processo de contratualização de serviços de saúde é atribuição exclusiva do gestor publico - SES Encomenda Contratação Metas Avaliação Controle

8. Dados demográficos – população total, densidade, taxa crescimento Índice de Desenvolvimento Humano Índice Paulista de Responsabilidade Social Perfil de morbidade regional – diagnóstico primário AIH Perfil de mortalidade regional – SIM / MS Indicadores de mortalidade – CMN, CMI, CMM Leitos existentes / necessários – Consulta Pública Transferências hospitalares – Plantão Controlador Regional Planejamento Estratégico de Hospitais Formatação do Contrato de Gestão Elementos úteis para a encomenda

9. Um exemplo de planejamento para a Contratação

10. População estimada: 467.636 hab. (2003 – DATA SUS) Nº de leitos necessários: 1.169 População SUS dependente: 374.110 habitantes [80% do total] Leitos SUS: 972 Composição Clínica Médica: [26%] Clínica Cirúrgica [14%] Clínica Obstétrica [9,5%] Clínica Pediátrica [14%] UTI [4%] Planejamento estratégico - necessidade de leitos Portaria MS 1101/2002 - Regulamentação da Consulta Pública Leitos Hospitalares: 2,5 leitos para cada 1.000 habitantes

11. Planejamento de Leitos Hospitalares Clínica Médica 251 87 -164 Clínica Cirúrgica 140 76 - 64 Clínica Pediátrica 131 68 - 63 Clínica Obstétrica 89 97 +08 Sub Total 611 328 - 283 Demais 324 60 - 264 UTI 37 17 - 20 Total 972 405 - 567 NECESSÁRIOS EXISTENTES DIFERENÇA Região de exemplo

12. Saída de um paciente do hospital por alta, evasão, transferência ou óbito Planejamento de Contratação de Saídas Hospitalares Hospital Geral Secundário com 200 leitos - 25 leitos de Terapia Intensiva 200 Total 7 UTI – P 8 UTI – Neo 10 UTI – A 1.193 175 Sub Total 306 85 2,5 30 C Obstétrica 79 85 8,0 25 C Pediátrica 582 85 3,5 80 C Cirúrgica 226 85 4,5 40 C Médica Saídas T.O % TMP Nº leitos

13. Metas pactuadas de acordo com necessidades definidas Exclusividade para usuários do SUS Comissão de Avaliação da execução do Contrato de Gestão Tribunal de Contas do Estado de São Paulo Contrato de Gestão – a ferramenta Internações – saídas hospitalares por área Regime de hospital-dia Atendimentos de urgência Consultas de Ambulatório SADT Externo LINHAS DE CONTRATAÇÃO

14. Orçamento da Atividade rotineira 10% variável 90% fixa Financia Custos Fixos Incentiva Q ualidade / E ficiência Contrato de Gestão Internações Clínicas Cirúrgicas Obstétricas Psiquiátricas Pediátricas Atividade ambulatorial Consultas Urgências SADT externo Permite ajustar pagamento segundo DÉFICIT de atividade

15. Entre 11% e 25% acima Até 10% acima Entre 85% e 100% Entre 70% e 84,99% abaixo Inferior a 70% peso da atividade – repasse NENHUM NENHUM 90% x peso da atividade - desconto 70% x peso da atividade desconto Contrato de Gestão - Ajuste por atividade Atendimentos de Urgência e Emergência Hospitais com demanda espontânea - “Porta Aberta” PRODUÇÃO EFEITO

16. Contrato de Gestão Ajuste de Pagamento por atividade Hospitalização – Ambulatório - SADT PRODUÇÃO EFEITO Acima do contratado Entre 85% e 100% Entre 70% e 84,99% abaixo Inferior a 70% do contratado 70% do peso da atividade Nenhum Nenhum 90% do peso da atividade

17. 1 2 3 4 6 5 7 8 9 10 11 12 90 % fixa 10% variável Orçamento de atividades Revisão e ajuste Revisão Avaliaç ã o trimestral Sistema de Pagamento por Serviços e por Resultados

18. META 2001 1º trim 2º trim 3º trim 4º trim Qualidade da Informação 100% 50% 20% 20% Média de Permanência Depurada 50% 20% 20% Serviço de Atenção ao Usuário 20% 30% Comissões [SCIH, óbitos, prontuários] 40% Farmácia [custos medicamentos] 30% META 2002 1º trim 2º trim 3º trim 4º trim Apresentação de AIH * Qualidade da Informação * Média de Permanência Depurada 50% 40% 40% 30% Atenção ao Usuário * Comissão de Infecção Hospitalar 50% 60% 30% Informe de Alta 60% Comissão de Óbitos 40% * pré-requisito, sem correspondência financeira Evolução dos indicadores da parte variável

19. META 2003 - 2004 Apresentação AIH / Qualidade da Informação / Atenção ao Usuário * 1º trim 2º trim 3º trim 4º trim Média de Permanência Depurada 10% 10% 10% 10% Controle de Infecção Hospitalar-UTI 50% 50% 50% Farmacovigilância 40% 40% 40% Pesquisa de Satisfação 50% Controle de origem de pacientes 40% * pré-requisito, sem correspondência financeira Evolução dos indicadores da parte variável

20. METAS 2005 Apresentação AIH / Qualidade da Informação / Atenção ao Usuário * 1º trim 2º trim 3º trim 4º trim Cesarianas em primíparas 20% 20% 20% 20% Controle de Infecção Hospitalar-UTI 20% 20% 20% 20% Mortalidade Operatória 20% 20% 20% 20% Pesquisa de Satisfação 20% 20% 20% 20% Controle de origem de pacientes 20% 20% 20% 20% * pré-requisito, sem correspondência financeira Evolução dos indicadores da parte variável

21. METAS 2006 Apresentação AIH / Qualidade da Informação / Atenção ao Usuário * 1º trim 2º trim 3º trim 4º trim Melhoria contínua em Obstetrícia 25% 25% 25% 25% Controle de Infecção Hospitalar-UTI 25% 25% 25% 25% Mortalidade Operatória por ASA 25% 25% 25% 25% Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio 25% 25% 25% 25% * pré-requisito, sem correspondência financeira Evolução dos indicadores da parte variável Ensino e Pesquisa

22. O CONTRATO DE GESTÃO PERMITE planejamento dos serviços – inserção regional incremento/redução da produção assistencial incremento da qualidade dos serviços prestados previsão de desembolso dos recursos financeiros controle das atividades desenvolvidas transparência na gestão dos recursos públicos O CONTRATO DE GESTÃO EXIGE pontualidade, exatidão e confiabilidade dos dados gerados avaliação quantitativa e qualitativa contínuas relação transparente e de confiança qualificação e constante aprimoramento dos parceiros

23. Produção Contratada e Realizada Mensal Produção consolidada – meta Semestral Parte variável dados brutos Mensal Dados consolidados – meta Trimestral Censo de Origem Pacientes Amb e SADT Mensal SAU Pesquisa satisfação Mensal Leitos – estrutura Atualização cadastral Trimestral Indicadores 17 indicadores Mensal Posição Contábil Planilha Mensal Relatórios de Custos Absorção plena Mensal Extrato bancário posição do caixa Mensal Despesa RH até 70% do orçamento Trimestral Despesa mat/med planilha com 42 itens Trimestral Comissão de Avaliação Relatórios formais TCE/ALESP Trimestral Documentação entrega de documentos Constante Contrato de Gestão – Mecanismos de avaliação e controle

24. Sistema de Custos Hospitalares – SES/OSS Universo de 17 hospitais, envolve 4.099 leitos operacionais; Apuração mensal de 99.586 pacientes dia, nas várias clínicas; 143.535 consultas ambulatoriais ao mês; 144.041 atendimentos mês de Urgência e Emergência; Custo médio mensal global de R$82.727.907,08 ( 3º tri / 2006).

25. Demonstração do custo unitário dos serviços - INTERNAÇÃO

26. Demonstração do custo unitário dos serviços - UTI

27. CENTRO CIRÚRGICO PRONTO SOCORRO AMBULATÓRIO

28. Demonstração do custo unitário dos serviços - SADT

29. Comparativo dos custos operacionais dos serviços

31. Avaliação Permanente Auditorias de Óbitos e Anatomia Patológica Auditorias de Prontuários de Pacientes Monitoramento de prescrição de drogas Controle de Infecção Avaliação de satisfação interna e externa Programa de Acreditação Hospitalar Indicadores de Qualidade Assistencial

32. FASE 1 Literatura Situação OSS FASE 2 Focus Group FASE 3 Glossário FASE 4 Documentação Implementação FASE 5 Validação Avaliação Doc. Referência Indicadores sugeridos Medição web page Indicadores validados 17 julho 2003 agosto 2003 dezembro 2003 janeiro 2004 março 2005 Indicadores Selecionados

33. Indicadores selecionados para acompanhamento OSS DESEMPENHO ASSISTENCIAL Taxa de ocupação operacional Média de permanência Índice de intervalo de substituição Taxa de rotatividade EFETIVIDADE TÉCNICA Taxa de mortalidade institucional Taxa de mortalidade operatória GESTÃO DE PESSOAS Índice de rotatividade de funcionários Relação funcionário / leito Relação enfermeiro / leito Relação enfermagem / leito Porcentagem de médicos especialistas QUALIDADE Densidade de Infecção Hospitalar em UTI Adulto Densidade de I. H. Corrente sanguínea cateter venoso central Taxa de cesariana em primípara Taxa de mortalidade neonatal intra-hospitalar por faixa de peso

34. Amostra e método Período de janeiro a dezembro de 2007 16 hospitais públicos gerenciados por OSS/Convênios Informação via página web – www.gestaohospitalar.saude.sp.gov.br Formula, coleta e tratamento iguais Totalização mensal, trimestral, semestral, anual 192.767 Total 45.033 Clinica Obstétrica 28.859 Clinica Pediátrica 76.230 Clínica Cirúrgica 42.645 Clínica Médica Saídas Clínicas 145.150 Total 46.323 UTI Neonatologia 541 UTI Queimado 23.071 UTI Pediátrica 7.154 UTI Coronariana 68.061 UTI Adulto Paciente Dia

35. nº de paciente / dia nº de leito operacional / dia Indicador Hospitalar de Desempenho Taxa de ocupação operacional (%) Indica o grau de utilização da capacidade operacional do hospital CQH 2007 variação da mediana – 75,71% a 78,64% x 100

36. nº de paciente / dia nº de saídas hospitalares Indicador Hospitalar de Desempenho Média de permanência (dias) Indica o tempo médio que um paciente permanece internado no hospital CQH 2007 variação da mediana – 3,90 a 4,11 dias

37. Indicador Hospitalar de Desempenho Índice de intervalo de substituição (dias) Índice de Giro (mês) Tempo em dias de substituição de um paciente por leito CQH 2007 variação da mediana – 1,40 a 1,69 dias CQH 2007 variação da mediana – 5,07 a 5,11 Nº de pacientes que ocupa o mesmo leito por mes

38. Indicador Hospitalar de Efetividade Taxa de mortalidade institucional (%) Taxa de mortalidade operatória (%) CQH 2007 variação da mediana – 1,92 a 2,28 % CQH 2007 variação da mediana – 0,14 a 0,16 %

39. Indicador Hospitalar de Gestão Índice de rotatividade de funcionário ( turnover ) [admissões + demissões] / 2 nº de funcionários (CLT) x 100 CQH 2007 variação da mediana –1,37 a 1,53 % Indica a rotatividade de funcionários na instituição – implicações de qualidade, IH e capacitação

40. Indicador Hospitalar de Gestão Porcentagem de médico especialista Indica a qualificação do corpo clínico que atua na instituição nº de médicos com espec. nº total de médicos x 100 CQH 2007 variação da mediana – 75,17 a 79,65%

41. Funcionário / leito - 6,29 a 6,35 Enfermagem/leito - 1,96 a 2,01 Enfermeiro / leito – 0,28 a 0,42 Indicador Hospitalar de Gestão de Pessoas Relação Funcionário por leito, Enfermagem por leito, Enfermeiro por leito Indica a relação entre o nº de funcionários por leito operacional - excluindo médicos CQH 2007 variação da mediana

42. Indicador Hospitalar de Qualidade Taxa de cesariana em primiparas nº primiparas sub. cesariana nº de partos em primiparas x 100 Indica a proporção de primiparas submetidas a cesariana CQH 2007 variação da mediana –70,35 a 72,39 % Benchmarking internacional varia de 17% a 20%

43. Os hospitais sob gerenciamento de OSS trazem a qualidade em seu DNA... ONA nível I – 24 hospitais no Brasil Hospital de Guarulhos Hospital Itaim Paulista ONA nível II – 45 hospitais no Brasil Hospital de Pedreira Hospital Luzia Pinho de Melo Hospital de Bauru Hospital de Itapecerica da Serra ONA nível III – 15 hospitais no Brasil Hospital de Pirajussara Hospital de Diadema Hospital de Sumaré 84 hospitais no Brasil www.ona.org.br/

44. A Comissão de Avaliação da Execução dos Contratos de Gestão apresenta relatórios trimestrais ao TCE e ALESP

45. Estudo Comparativo do Desempenho de Hospitais em Regime de Organização Social (OSS) no Estado de São Paulo Desenho : estudo caso / controle Grupo 1 – caso: 12 hospitais sob gerenciamento de OSS Grupo 2 – controle: 10 hospitais da administração direta com perfil compatível Objetivo: Testar hipótese da não diferença entre eficiência técnica, alocativa, qualidade e eqüidade entre os dois grupos teste H para o valor de p. entre 0.05 e 0.10 . despesas correntes despesas p/leito valor médio da AIH valor médio de AIH cirurgia número médio de leitos numero de enfermeiras % pacientes > 60 anos Não houve diferença significativa entre os casos e controles para: La Forgia et al - Banco Mundial 2005

46. Comparação de Eficiência Técnica dos Grupos Caso e Controle – Hospitais OSS e da Administração Direta em 2003 (N=22) La Forgia et al - Banco Mundial 2005 0,696 67 66 Alta /Leito Pediátrico (N=21)* 0,070 58 96 Alta /Leito Obstétrico (N=20) 0,030 53 86 Alta /Leito Clínica Médica 0,012 44 71 Alta Cirúrgica/Leito Cirúrgico 0,008 46 60 Alta Total/Leito Total Valor de p (teste U) Adm Direta média OSS média Eficiência Técnica

47. Comparação de Eficiência dos Grupos Caso e Controle Hospitais OSS e da Administração Direta (n=22) La Forgia et al - Banco Mundial 2005 Fontes: SES/SP; DATASUS; CNES 0,011 5,9 4,8 TMPermanência Geral 0,007 5,04 2,07 Inter Substituição Cirurgia 0,099 5,4 4,2 TMPermanência Cirúrgica 0,02 63,2 80,5 Taxa de Ocupação 0,003 3,3 5,20 Índice de Giro Geral 0,009 3,90 1,20 Intervalo de Substituição Valor de p (teste U) Adm Direta (N=10) média OSS (N=12) Média Eficiência Alocativa

48. Mortalidade Geral e nas Principais Clínicas em 2003 (N=22) La Forgia et al - Banco Mundial 2005 Fonte: DATASUS/SIH-SUS, 2003 0,589 2,63 2,80 Mortalidade clínica pediátrica 0,374 11,96 11,64 Mortalidade clínica médica 0,102 3,6 2,61 Mortalidade cirúrgica 0,056 5,3 3,8 Mortalidade geral Valor de p (teste U) Adm Direta média OSS média Variáveis de Qualidade

49. Comparação das Despesas em hospitais OSS e da Adm. Direita por Alta e Por Leito em reais (2003) *P<.05 La Forgia et al - Banco Mundial 2005 $183.398 $176.805 Despesa Média por Leito $4.272* $2.892 Despesa Média por Alta* Adm Direta (N=10) média OSS (N=12) média Indicador

50. Evidências de eficiência de OSS em análise comparativa com administração direta Fonte: Costa NR e Ribeiro JM, FIOCRUZ (2005). *p<.10; **p<.05; ***p<.01 5.9 4.8 TMP Clinica Cirurgica* 5.4 4.2 Tempo de Permanência** 63 81 Taxa de ocup. de leitos** 3.3 5.2 Taxa de rotação de leitos*** Estatísticas Descritivas 2.6 2.8 Pediatria 12.0 11.6 Clínico 3.6 2.6 Cirúrgico* 5.3 3.3 Geral* Qualidade (taxa de mortalidade ) Adm Dir (10) OSS (12) Indicador

51. Evidências de eficiência de OSS em análise comparativa com administração direta Fonte: Costa NR e Ribeiro JM, FIOCRUZ (2005). * p<.10; **p<.05; ***p<.01 4.272 2.892 Gasto/alta** 183.4 176.8 Gasto/leito Gastos (R$,000) 58 96 Obstetrico* (n=20) 53 86 Clínico** 44 71 Cirúrgico 46 60 Geral*** Eficiências Técnicas (saidas/ leitos) Adm Dir N=10 (média) OSS N=12 (média) Indicador

52. A comparação com hospitais da administração direta é amplamente favorável ao modelo OSS O orçamento OSS é 13,5 % maior (R$ 775 x R$ 683 milhões) A produção OSS é 25,8 % maior (161mil x 128 mil saídas) Despesa média por saída em OSS é 9,8% menor (R$ 3,3x 3,6 mil) Fonte: CSS/SES, 2006. Se os 13 hospitais da administração direta tivessem eficiência das OSS teriam realizado 12.5 mil internações a mais, 5.8 mil cirurgias a mais com economia de R$ 67 milhões em 2006 219 mil internações 1,7 milhão de consultas de urgência 2,1 milhão de consultas ambulatoriais 5,4 milhões de SADT externo 2006

53. Comparação entre hospitais OSS e hospitais PROAHSA/ FGV Fonte: Relatórios OSS /CCS/SES e PROAHASA/FGV – Boletim de Indicadores n.º 44, 2006. 72,1 80,9 Taxa de Ocupação 3,79 5,75 Tempo Médio de Permanência 77,1% 25,8% Taxa de Cesáreas Primíparas 4,48 4,28 Relação funcionários/leito 0,28 0,33 Relação enfermeiro/leito PROAHSA/ FGV 3º trimestre 2006 OSS 2006 Indicador

54. Adotar orçamento global, sem restrição de programas, grupos e elementos de despesa RECURSOS HUMANOS LICITAÇÕES E CONTRATOS ORÇAMENTO & FINANÇAS O modelo de gestão OSS é muito mais ágil que administração direta e empresas públicas... Definir níveis de remuneração, benefícios e vantagens Definir regras de admissão e demissão de pessoal Definir quadro de pessoal (quantitativo e cargos) Demitir e contratar de acordo com a necessidade Definir regras de gestão e negociação de contratos Definir critérios de apresentação e julgamento de propostas Definir procedimentos, limites, modalidades e prazos de aquisição

55. As críticas ao modelo não se sustentam “ As OSS representam a privatização da saúde...” o atendimento é público – 100% SUS o patrimônio permanece estatal os gestores públicos definem os atendimentos realizados “ As OSS não estão submetidas ao controle social...” Contrato de gestão e acompanhamento do gestor público (SES) Comissão de avaliação com representantes externos Brasil pagou R$ 5,5 bilhões aos serviços filantrópicos em 2006 (com mecanismos de controle inferiores) Em agosto 2007 o STF indeferiu liminar de ADIN movida pelo PT e PDT que questionava o modelo de gestão criado pela Lei 9.637 (Bresser).

56. Quebra de paradigmas A gestão da saúde é uma atividade profissional especializada A assistência à saúde é uma questão técnica e não político-partidária O modelo estatal de saúde não atende a todas as necessidades O planejamento estratégico é atribuição do gestor público A contratação de serviços, avaliação e controle é dever do Estado A prestação de contas deve ser transparente e permanente

57. A experiência das OSS tem sido altamente positiva: hospitais mais produtivos e mais baratos Bons resultados dependem de diversos fatores Escolha do parceiro com experiência gerencial e espírito público Integração com o SUS, acompanhamento e controle social Elaboração do Contrato de Gestão - metas definidas Avaliação e controle técnico em aperfeiçoamento contínuo Conclusões

58. [email_address] Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 2009