mercado de saúde suplementar

Superintendência de Seguros Privados - SUSEPSuperintendência de Seguros Privados - SUSEP
MERCADO DE
SAÚDE
SUPLEMENTAR
PAULO RENATO MERENCIANO GOUVÊA

Tópicos Abordados:
-Glossário
-Histórico Regulatório
-Tipos de Operadoras
-Mercado em Números
-Oportunidades Profissionais
-Conhecimentos Técnicos Necessários
-Breve Resumo sobre as Funções da SUSEP

GLOSSÁRIO
ANS
Agência Nacional de Saúde Suplementar : responsável pela
regulação e fiscalização do mercado de saúde suplementar
Beneficiários
O termo beneficiário refere-se ao vínculo a planos de saúde,
podendo existir mais de um vínculo para um mesmo indivíduo.
Tendo em vista que uma mesma pessoa física pode estar
vinculada a mais de um plano, o número de “beneficiários”
cadastrados na ANS é superior ao número de indivíduos que
possuem planos privados de assistência à saúde.

Cobertura assistencial do plano
A cobertura assistencial de um plano de saúde é o conjunto de
direitos - tratamentos, serviços e procedimentos médicos,
hospitalares e odontológicos -, adquirido pelo beneficiário a partir
da contratação do plano. Os tipos de cobertura são definidos pela
ANS como segue:
- Ambulatorial;
- Hospitalar;
-Obstetrícia; e
-Odontológico.

Época de contratação do plano
• Planos novos: são aqueles cujos contratos foram celebrados na
vigência da Lei nº 9.656/98, ou seja, a partir de 1º de janeiro de
1999. Devem ter registro na ANS e estão totalmente sujeitos à
nova legislação.
• Planos antigos: são aqueles cujos contratos foram celebrados
antes da vigência
da Lei nº 9.656/98.

Operadoras de planos privados de assistência à saúde
Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil
ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão,
autorizada, a partir do registro na ANS, a comercializar planos
de privados de assistência à saúde.
Operadoras ativas
Operadoras registradas com autorização de funcionamento na
Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS.

Plano privado de assistência à saúde
Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos
assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo
indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite
financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e
atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente
escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada
ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e
odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas
da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento
direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Planos registrados
Os planos privados de assistência à saúde a serem ofertados
pelas operadoras devem ser registrados na ANS como condição
para sua comercialização. Consideram-se planos ativos
aqueles cujos registros estejam em situação de regularidade para
comercialização ou disponibilização; como ativos com
comercialização suspensa - planos com a oferta proibida para
novos contratos, mantendo a assistência prevista nos contratos já
firmados; e cancelados - os planos tornados inativos, por decisão
da ANS ou a pedido da operadora.

Tipo de contratação do plano
Os planos podem ser classificados quanto à forma de sua
contratação em:
• Individual ou Familiar: contrato assinado entre um indivíduo e
uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde do
titular do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes
(familiar).
• Coletivo: contrato assinado entre uma pessoa jurídica e uma
operadora de planos de saúde para assistência à saúde da massa
de empregados/funcionários, ativos/inativos, ou de
sindicalizados/associados da pessoa jurídica contratante.

HISTÓRICO REGULATÓRIO
Antes da Lei 9656/98:
-Apenas as Sociedades Seguradoras eram fiscalizadas pela
SUSEP;
-As demais operadoras estavam sujeitas à atuação da justiça e de
entidades de defesa do consumidor;
-Problemas de transparência quanto aos critérios de reajuste
adotados pelas empresas;
-Maior incerteza quanto à continuidade de prestação dos serviços
por parte das operadoras.

Após a Lei 9656/98:
-Todas as operadoras passam a ser reguladas e fiscalizadas pela
ANS;
-Os critérios de reajuste por faixa etária devem ser explicitados
nos contratos;
-Os reajustes financeiros dos contratos individuais/familiares
passam a ser previamente aprovados pela ANS;
-As operadoras devem constituir “provisões técnicas” para
garantia da manutenção da prestação de seus serviços.

Após a Lei 9656/98:
-Todas as operadoras devem observar padrões contábeis
específicos ser reguladas e fiscalizadas pela ANS;
-Existência de regras para substituição da rede contratada;
-Obrigatoriedade de cobertura de doenças pré-existentes após 24
meses de vigência contratual;
-Os novos planos devem observar as coberturas mínimas
estabelecidas na Lei 9656/98.

TIPOS DE OPERADORAS
•Autogestão: entidades que operam serviços de assistência à
saúde destinados, exclusivamente, a empregados ativos,
aposentados, pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais
empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associações
de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades
de classes profissionais ou assemelhados e seus dependentes.
•Cooperativa médica: sociedades sem fins lucrativos,
constituídas conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de
dezembro de 1971.

•Cooperativa odontológica: sociedades sem fi ns lucrativos,
constituídas conforme o disposto na Lei n.º 5.764, de 16 de
dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos
Odontológicos.
•Filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam
Planos Privados de Assistência à Saúde, certificadas como
entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de
Assistência Social, CNAS, e declaradas de utilidade pública
junto ao Ministério da Justiça ou junto aos Órgãos dos
Governos Estaduais e Municipais.

•Administradora: empresas que administram planos de
assistência à saúde financiados por outra operadora, não
assumem o risco decorrente da operação desses planos, não
possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços
médico-hospitalares ou odontológicos e não possuem
beneficiários.
•Seguradora especializada em saúde: sociedades seguradoras
autorizadas a operar planos de saúde, desde que estejam
constituídas como seguradoras especializadas nesse seguro,
devendo seu estatuto social vedar a atuação em quaisquer outros
ramos ou modalidades.

Medicina de grupo: demais empresas ou entidades que operam
Planos Privados de Assistência à Saúde.
Odontologia de grupo: demais empresas ou entidades que
operam, exclusivamente, Planos Odontológicos.

MERCADO EM NÚMEROS

OPORTUNIDADES PROFISSIONAIS

CONHECIMENTOS TÉCNICOS
NECESSÁRIOS
PRECIFICAÇÃO:
- TEORIA DO RISCO COLETIVO;
- ANÁLISE DE REGRESSÃO;
-SÉRIES TEMPORAIS.
AVALIAÇÃO DE CARTEIRA:
- FINANÇAS (ASSET LIABILITY MANAGEMENT –ALM);
-CONTABILIDADE;
- MARKETING.

FUNÇÕES DA SUSEP:
Autarquia responsável pela regulação e fiscalização dos
mercados de seguros, previdência complementar aberta e
capitalização.

FUNÇÕES DA SUSEP:
NO ÂMBITO TÉCNICO-ATUARIAL:
-Análise das Notas Técnicas Atuariais e das Condições Gerais dos planos
de seguro;
-Análise e aprovação prévia das Notas Técnicas Atuariais e dos
Regulamentos dos planos de previdência privada aberta;
-Análise e aprovação prévia das Notas Técnicas Atuariais e das
Condições Gerais dos planos de capitalização;
-Análise de reclamações e consultas que envolvam cálculos atuariais e
aspectos técnicos;
-Análise e acompanhamento das Provisões Técnicas dos mercados
regulados.

FUNÇÕES DA SUSEP:
NO ÂMBITO TÉCNICO-ATUARIAL:
-Análise e acompanhamento das Provisões Técnicas dos mercados
regulados.
- Avaliação e mensuração dos riscos associados à subscrição, para efeito
de determinação do capital das sociedades seguradoras;
-Acompanhamento e estabelecimento das tarifas dos seguros obrigatórios
(DPVAT, DPEM)

CONTATOS:
paulor@susep.gov.br
tel.: 3806-9929
Estágio - Treinamento SUSEP:
Estágio de 4 h – Bolsa R$ 350,00
getre@susep.gov.br
tel.: 3806-9880
Provas aplicadas 3ª e 5ª feira - após 14 h.

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