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Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz
Definir e classificar indicadores clínicos para a
melhoria da qualidade
Jan Mainz - International Journal for Quality in Health Care 2003; Volume 15, Number 6: pp. 523–530
http://intqhc.oxfordjournals.org/content/15/6/523.full#xref-ref-1-1
Tradução: Fernando Barroso; R.N.
Felisbela Barroso; R.N.
Isabel Martins; R.N.
A qualidade dos cuidados de saúde está na agenda da maioria dos sistemas de cuidados de saúde.
Grande parte deste interesse na qualidade dos cuidados surge em resposta às profundas
transformações nos sistemas de cuidados de saúde, acompanhadas por novas estruturas
organizacionais e estratégias de reembolso que podem afetar a qualidade dos cuidados. No entanto, só
mais tarde começou a ser recolhida, de forma sistemática, evidência sobre a qualidade dos cuidados na
maioria dos sistemas de cuidados de saúde; na maioria dos países não existe um sistema nacional,
obrigatório, para acompanhar a qualidade da assistência prestada aos cidadãos. Portanto a questão é -
o que sabemos sobre a qualidade dos cuidados de saúde? A literatura indica [1-4]: (i) falta de
documentação sobre como são tratadas as principais doenças na maioria dos sistemas de saúde, (ii)
falta de uma avaliação sistemática dos resultados, (iii) falta de avaliação dos recursos relacionados com
a qualidade em doenças específicas, (iv) variações persistentes entre os prestadores de cuidados,
relativamente a doentes semelhantes, e (v) poucos sistemas formais de monitorização em vigor por parte
dos prestadores de cuidados de saúde ou reguladores. Para a maioria das doenças, em muitos países,
os problemas potenciais de qualidade e a sua prevalência e incidência são desconhecidos.
Avaliar a qualidade do cuidado tem vindo a ganhar importância para prestadores, reguladores, e
consumidores de cuidados. Nos últimos anos, os prestadores começaram a interessar-se pela medicina
baseada na evidência e os consumidores começaram a concentrar-se no custo-eficácia dos cuidados de
saúde relativamente à produção de resultados de saúde.
Os indicadores de avaliação do desempenho e de resultados permitem que a qualidade dos cuidados e
dos serviços seja medida. Esta avaliação pode ser feita através da criação de indicadores de qualidade
que descrevem o desempenho esperado para um determinado tipo de doente ou relacionado com os
resultados de saúde, e então avaliar se o cuidado dos doentes é consistente com os indicadores
resultantes de padrões baseados na evidência dos cuidados.
Este artigo visa definir indicadores clínicos de uma forma padrão para uma audiência abrangente, e rever
algumas classificações de indicadores clínicos que podem ser úteis para aqueles que desejam medir a
qualidade dos cuidados.
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Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz
Terminologia, conceitos e definições
Definições
A qualidade dos cuidados pode ser definida como "o grau em que os serviços de saúde para indivíduos
e populações aumentam a probabilidade de resultados de saúde desejados e são consistentes com o
conhecimento profissional atual " [5], e pode ser dividido em diferentes dimensões de acordo com os
aspetos dos cuidados que estão a ser avaliados [6]. Este artigo irá concentrar-se em indicadores clínicos
que descrevem o desempenho dos cuidados de saúde e os seus resultados.
Os indicadores têm sido definidos de diferentes formas:
1. Como medida para avaliar um determinado processo de cuidado de saúde ou resultado [7].
2. Como indicadores quantitativos que podem ser usados para monitorizar e avaliar a qualidade da
gestão, gestão clínica, e funções/atividades de apoio que afetam o resultado para o doente [8].
3. Como ferramentas de medida, imagens, ou alertas que são usados como guias para monitorizar,
avaliar e melhorar a qualidade dos cuidados ao doente, serviços de apoio clínico e funções
organizacionais que afetam os resultados dos doentes [9].
Os indicadores fornecem uma base quantitativa para os clínicos, as organizações e os gestores que
visem alcançar a melhoria nos cuidados e dos processos pelos quais o cuidado ao doente é fornecido.
Medir e monitorizar indicadores serve muitos propósitos. Eles tornam possível: documentar a qualidade
do cuidado; fazer comparações (benchmarking) ao longo do tempo, entre lugares (por exemplo, hospitais
ou serviços específicos); avaliar e estabelecer prioridades (por exemplo, a escolha de um hospital ou
cirurgia, ou a organização dos cuidados médicos); apoiar a responsabilização, regulação e acreditação;
suportar a melhoria da qualidade; e apoiar a escolha feita pelo doente. A utilização de indicadores
permite que profissionais e organizações monitorizem e avaliem o que acontece com os doentes, como
consequência da forma como estão organizados os profissionais e os sistemas. Contudo, os indicadores
não são uma medida direta de qualidade. Sendo a qualidade multidimensional, compreende-la exige
múltiplas avaliações.
Os indicadores são baseados em padrões de cuidados. Estes podem ser baseados na evidência e
resultar da literatura académica (ver, por exemplo, a meta-análise ou ensaios clínicos randomizados) ou,
quando a evidência científica é inexistente, determinados por um painel de especialistas (profissionais de
saúde), num processo de consenso e com base na sua experiência. Assim, os indicadores e padrões
podem ser descritos de acordo com a força da evidência científica e a sua capacidade de prever os
resultados [10].
Principais características de um indicador ideal
Um indicador ideal teria as seguintes características principais: (i) indicador baseado em definições
acordadas, e descrito exaustivamente e exclusivamente; (ii) indicador altamente específico e sensível, ou
seja, ele identifica poucos falsos positivos e falsos negativos; (iii) indicador válido e confiável; (iv) o
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Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz
indicador discrimina bem; (v) indicador refere-se a eventos claramente identificáveis para o utilizador (por
exemplo, se foi pensado para os prestadores de cuidados, é relevante para a prática clínica); (vi) o
indicador permite comparações úteis; e (vii) indicador baseado na evidência. Cada indicador tem de ser
definido com pormenor, com especificações explícitas de dados, a fim de ser mais específico e sensível.
Os indicadores podem variar na sua validade e confiabilidade. A validade é o grau em que o indicador
mede o que se pretende medir, ou seja, o resultado de uma medição corresponde ao estado real do
fenómeno a ser medido. Um indicador válido discrimina entre os cuidados, de outra forma conhecidos
por serem de boa ou má qualidade, e confere outras avaliações que se destinam a medir a mesma
dimensão da qualidade. A confiabilidade é a medida em que repetidas análises de um fenômeno estável
por auditores, avaliadores, ou instrumentos diferentes, em diferentes épocas e lugares, obtêm resultados
semelhantes. A confiabilidade é muito importante quando se utiliza um indicador para fazer comparações
entre grupos ou dentro do mesmo grupo ao longo do tempo. Um indicador válido deve ser reprodutível e
consistente.
Os indicadores devem ser baseados nas melhores evidências disponíveis. Sackett et al. descreve isto
como "a integração das melhores evidências de pesquisa com a experiência clínica e os valores do
doente" [11]. A força da evidência de um indicador irá determinar a sua solidez científica ou a
probabilidade de que a melhoria no indicador irá produzir melhorias consistentes e credíveis na
qualidade do cuidado.
Tipos de indicadores
A tabela 1 lista diferentes classificações de indicadores. Estas podem ser úteis para escolher qual utilizar
em função de um dado propósito.
Tabela 1- Categorias de indicadores clínicos
Indicador baseado em Taxa ou Indicador Sentinela
Relacionado com a estrutura/processo/resultado
Genérico ou específico para a doença
Tipo de cuidados
Preventivo
Agudo
Crônico
Função
Avaliação
Diagnóstico
Tratamento
Acompanhamento (follow-up)
Modalidade
História
Exame físico
Estudo Laboratorial/radiologia
Medicação
Outras intervenções
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Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz
Indicadores baseados em taxas versus Indicadores sentinela
Um indicador baseado numa taxa utiliza dados sobre eventos que se espera que ocorram com alguma
frequência. Estes podem ser expressos por proporções ou taxas (dentro de um determinado período de
tempo), rácios, ou valores médios para uma amostra da população. Para permitir comparações entre os
prestadores ou tendências ao longo do tempo, os indicadores de proporção ou baseados em taxas
precisam de um numerador e de um denominador que especifique a população em risco para um evento
e o período de tempo em que o evento pode ter lugar.
Um indicador sentinela identifica eventos individuais ou fenômenos que são intrinsecamente
indesejáveis, e acionam sempre um análise e investigação adicionais. Cada incidente desencadeia uma
investigação. Estes eventos sentinela representam o extremo do mau desempenho e são geralmente
utilizados para a gestão do risco.
A tabela 2 mostra exemplos de indicadores baseados em taxas e em indicadores sentinela [12]. Os dois
tipos de indicadores podem ser genéricos ou específicos para uma determinada doença, e relacionados
com a estrutura, o processo ou o resultado.
Tabela 2 - Exemplos de indicadores baseados em taxas e sentinela
Indicadores baseados em taxas
Infecção da ferida limpa e contaminada
(1) Numerador: número de doentes que desenvolvem infeção da ferida operatória após o quinto
dia de pós-operatório, numa cirurgia limpa
(2) Denominador: número total de doentes submetidos a cirurgia limpa, dentro do período de
tempo em estudo, e que têm um período de permanência de pós-operatório ≥ 5 dias.
Bacteriemia adquirida no hospital [12]
(1) Numerador: número total de doentes que adquirem bacteriemia
(2) Denominador: número total de doentes no hospital durante o período em estudo
Indicadores sentinela
O número de doentes que morrem durante a cirurgia
O número de doentes que morrem durante o período perinatal
Indicadores relacionados com a estrutura, processo e resultado
Os indicadores podem ser relacionados com a estrutura, processo ou resultado dos cuidados de saúde
[13,14]. A "Estrutura" indica as características dos contextos em que ocorre o cuidado. Isto inclui os
atributos dos recursos materiais (tais como instalações, equipamentos e financiamento), de recursos
humanos (como o número e a qualificação do pessoal), e da estrutura organizacional (tais como pessoal
médico, organização, métodos de avaliação por pares, e modalidades de reembolso). Na tabela 3 estão
listados exemplos de indicadores estruturais.
O “Processo” refere-se ao que é realmente feito durante a prestação e receção dos cuidados, ou seja,
as atividades do profissional para fazer um diagnóstico, recomendação ou implementação do tratamento,
ou outra interacção com o doente.
Os indicadores de "Resultados" tentam descrever os efeitos do tratamento sobre o estado de saúde
dos doentes e populações. Uma melhoria no conhecimento do doente e mudanças salutares no seu
comportamento podem ser incluídas numa definição ampla do resultado, e isso pode representar por
exemplo o grau de satisfação do doente com o cuidado.
5
Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz
Para que um indicador de processo seja válido, deve ter sido previamente demonstrado que este produz
um melhor resultado. Da mesma forma, utilizar indicadores estruturais para a avaliação da qualidade só
é possível se esses componentes estruturais tiverem demonstrado aumentar a probabilidade de um bom
resultado, ou se um processo tiver previamente demonstrado produzir melhores resultados.
É necessário, portanto estabelecer esse relacionamento antes de qualquer componente particular de
estrutura ou processo poder ser usado para avaliar a qualidade. Estas relações podem ser baseadas na
literatura científica; Se existe pouca evidência, a experiência profissional relacionada com estas
correspondências pode ser ultrapassada utilizando métodos consensuais. Apenas os indicadores
clínicos baseados em evidências viram confirmado a ligação entre a estrutura ou processo e os
resultados de saúde de doentes [15]. A capacidade de avaliar a qualidade da técnica da medicina é
delimitada pelos pontos fortes e fracos da ciência clínica.
Indicadores estruturais
A “Estrutura” refere-se às características do sistema de saúde que afetam a capacidade deste para
atender às necessidades de saúde individuais dos doentes ou de uma comunidade. Os indicadores
estruturais descrevem o tipo e a quantidade de recursos utilizados por um sistema de saúde ou
organização para disponibilizar programas e serviços, e eles relacionam-se com a presença ou número
de funcionários, clientes, dinheiro, camas, materiais e edifícios. Exemplos de indicadores estruturais
estão listados na tabela 3 [4,16]. A avaliação da estrutura é um juízo sobre se o cuidado está a ser
prestado sob condições que são favoráveis ou contrárias à prestação de um bom cuidado.
Indicadores de processo
Os indicadores de processo avaliam o que o prestador fez ao doente e com que nível de qualidade o
cuidado foi prestado. Os processos são uma série de atividades inter-relacionadas realizadas para
alcançar objetivos. Os indicadores de processo medem as atividades e tarefas em episódios de cuidados
aos doentes. São apresentados exemplos de indicadores de processo na tabela 3.
Alguns autores incluem as atividades do doente na procura de cuidados e a prestação de autocuidado
na sua definição do processo de cuidados de saúde. Outros limitam este termo aos cuidados
administrados exclusivamente por prestadores de cuidados de saúde. Pode argumentar-se que os
prestadores não são responsáveis pelas atividades dos doentes e estes, portanto, não constituem parte
da qualidade do cuidado, contudo sabe-se que o comportamento dos doentes influencia os seus
resultados de saúde.
Indicadores de resultados
Os resultados são estados de saúde ou eventos que se seguem ao cuidado, e que podem ser afetados
por estes. Um indicador de resultado ideal deveria captar o efeito de processos de cuidados na saúde e
bem-estar dos doentes e populações. Os resultados podem ser expressos como "Os cinco" Ds [5]: (i)
morte
1
: um mau resultado se prematuro; (ii) doença: sintomas, sinais físicos, e alterações laboratoriais;
(iii) desconforto: sintomas como dor, náusea ou dispneia; (iv) deficiência: capacidade prejudicada ligada
1
Death no original
6
Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz
às atividades habituais no trabalho, em casa ou em recreação; e (v) insatisfação
2
: reações emocionais à
doença e ao seu tratamento, como tristeza e raiva. São apresentados exemplos de indicadores de
resultados na tabela 3.
Os indicadores de resultados intermédios refletem mudanças no status biológico que afetam os
resultados de saúde subsequentes. Alguns resultados só podem ser avaliados após vários anos (por
exemplo, 5 anos de sobrevivência ao cancro). Por isso, é importante avaliar os indicadores de resultados
intermédios. Eles devem ser baseados na evidência e refletir o resultado (por exemplo, HbA1c no
diabetes). Eles podem ser considerados como resultados a curto prazo [17,18]. Exemplos estão listados na
tabela 3.
Tabela 3 - Exemplos de indicadores relacionados com a estrutura, processo e resultado
Estrutura
Proporção de especialistas para outros médicos
Acesso a tecnologias específicas (por exemplo, ressonância magnética)
Acesso a unidades específicas (por exemplo, unidades de AVC)
Normas de Orientação Clinica revistas a cada 2 anos
Fisioterapeutas atribuídos a unidades específicas
Processo
Proporção de doentes com diabetes que recebem cuidado regular aos pés
Proporção de doentes com infarto do miocárdio que receberam trombólise
Proporção de doentes avaliados por um médico dentro das 24 horas após referência
Proporção de doentes tratados de acordo com as Normas de Orientação Clinica
Resultado
Intermedio
Resultado de HbA1c para diabéticos
Resultado do perfil lipídico de doentes com hiperlipidemia
Resultados da Pressão Arterial em doentes hipertensos
Resultado final (deve ser especifico para doenças)
Mortalidade
Morbilidade
Estado funcional
Medição do estado de saúde
Situação de trabalho
Qualidade de vida
A satisfação do doente
Ajustamento pelo risco
Na maioria dos casos, vários fatores contribuem para a sobrevivência de um doente e para os resultados
de saúde. A figura 1 ilustra os possíveis fatores que podem contribuir para os resultados dos cuidados
[4,19]. Portanto, as avaliações de resultados devem ser ajustadas aos fatores externos ao sistema de
saúde se pretendemos efetuar comparações justas. Na avaliação da qualidade, os componentes que se
relacionam com os sistemas de cuidados médicos devem ser isolados, o que é conseguido por meio do
controle de fatores perturbadores significativos que contribuam para o resultado.
Os fatores frequentemente incluídos nos modelos de ajuste pelo risco incluem variáveis demográficas,
psicossociais (tais como idade, sexo e estado funcional), estilos de vida (tabagismo, uso de álcool), a
gravidade da doença que é foco de avaliação, o estado de saúde e comorbilidades.
2
Dissatisfaction no original
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Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz
O ajustamento pelo risco é essencial antes de comparar os resultados dos doentes entre hospitais ou
prestadores [20,21].
O ajustamento do risco pode ser mais importante para os indicadores de resultados [22,23]. Existem
também outros métodos para garantir que outras diferenças entre os grupos de doentes não estão a
influenciar as comparações de indicadores de processo ou resultado. Por exemplo, a população de
doentes na qual o indicador é utilizado pode ser cuidadosamente restringida. Em alternativa, podem ser
realizadas análises estratificadas para examinar tipos específicos de doentes dentro de uma
determinada amostra.
Figura 1 - Fatores determinantes do resultado dos cuidados.
O Doente
Fatores Demográficos (Idade, sexo, altura)
Estilo de vida (tabagismo, uso de álcool, peso, dieta, exercício físico)
Fatores psicossociais (estatuto social, educação)
Grau de cumprimento (por parte do doente)
+
A Doença
Severidade, diagnóstico,
Comorbilidades
+
O Tratamento (prevenção, diagnostico, cuidado, reabilitação, medicação e controlo)
Competência
Equipamento técnico
Prática baseada na evidência
Eficiência, precisão
+
A Organização
Utilização de Normas de orientação Clinica
Cooperação
Atrasos
= RESULTADOS
Estrutura, processo e resultado: que medidas devem ser escolhidas?
Dos indicadores estruturais, as avaliações que preveem variações nos processos ou resultados dos
cuidados são as que têm uma maior utilidade, e tais avaliações concentram-se, muitas vezes, nas
características do hospital ou do prestador de cuidados [16]. Em relação à qualidade do cuidado
pediátrico, um achado consistente tem sido o de que os hospitais que cuidam um maior volume de
doentes, com condições semelhantes, tem uma melhor taxa de mortalidade ajustada, o que é verdade
também para procedimentos cirúrgicos [18,24]. Foram identificadas catorze características estruturais que
têm vindo a demonstrar estarem relacionadas com processos ou resultados baseados na evidência [16].
As vantagens e desvantagens da análise do processo versus a análise do resultado foram avaliadas
recentemente [22,23,25]. Os seguintes pontos podem valer a pena reiterar:
Primeiro, os elementos do processo de cuidado não significam qualidade até que sejam validados
através da demonstração da sua relação com resultados desejáveis [14,16]. Uma vez que tenha sido
estabelecido que certos procedimentos utilizados em situações específicas ou para determinados
doentes estão claramente associados a bons resultados, a presença ou ausência destes procedimentos
para tais doentes ou situações podem ser aceites como evidência de boa ou má qualidade [6,13, 14]. Tais
8
Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz
evidências baseadas em indicadores estruturais ou de processo podem ser referidas como "resultado
validado" e representam medidas diretas de qualidade [25].
Os indicadores de processo são especialmente úteis quando [15]:
a melhoria da qualidade é o objetivo do processo de avaliação;
uma explicação da razão porque é que prestadores específicos alcançam resultados específicos;
são necessários espaços de tempo curtos;
o desempenho de um baixo numero de prestadores é de interesse; e,
quando as ferramentas para ajustar ou estratificar os fatores dos doentes estão em falta.
A comparação dos dados do processo são mais fáceis de interpretar e mais sensíveis a pequenas
diferenças do que comparações dos dados dos resultados. Um indicador de processo pode medir se um
doente com um enfarte recebe ou não a medicação correta, enquanto as taxas de mortalidade a 30 dias
de doentes com AVC podem ser difíceis de interpretar.
Palmer sugere que os dados dos indicadores de resultado são úteis se [15]: os resultados podem ser
medidos de tal modo que são afetados pelos cuidados de saúde; são possíveis longos prazos; o
desempenho de todo o sistema deve ser estudado; ou se um grande volume de casos está disponível.
Os dados dos resultados são mais úteis para os cuidados prestados por um elevado volume de
prestadores ao longo de grandes períodos de tempo, e para detetar problemas na execução de
processos de tratamento.
A figura 1 indica que os resultados dos cuidados são determinados por vários fatores relacionados com o
doente, a doença e os cuidados de saúde. Diferenças nos resultados podem ser devidas ao índice de
Case-Mix
3
e outros fatores de perturbação. Uma colheita de dados padronizada e o ajuste do risco são
importantes para a interpretação dos resultados. Os indicadores de resultados podem ser usados
quando as variações nos cuidados na saúde podem resultar em variações significativas nos resultados
de saúde, e onde a ocorrência é bastante comum, os indicadores de resultado têm poder para detetar
diferenças reais na qualidade [25]. De forma geral, pode ser recomendável que quanto mais ampla a
perspetiva for requerida, maior a relevância dos indicadores de resultados. À medida que a perspetiva se
restringe a hospitais, a departamentos ou a prestadores de serviços, embora ainda importantes, as
medidas de resultados tornam-se menos úteis.
Uma estratégia razoável é selecionar indicadores que atendam às necessidades de cada condição ou
tratamento particular; algumas vezes estes serão indicadores de estrutura ou processo, e outras vezes
indicadores de resultado. Frequentemente serão uma combinação de ambos.
Independentemente da escolha de indicadores de processo, estrutura ou resultado, a viabilidade da
medição é sempre uma consideração chave. Além disso, a frequência com que um acontecimento
ocorre na população disponível para o estudo pode afetar a utilidade de um indicador, a menos que seja
um evento sentinela como descrito anteriormente.
3
http://portalcodgdh.min-saude.pt/index.php/%C3%8Dndice_de_Case-Mix_(ICM)
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Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz
Indicadores genéricos e Indicadores específicos de doenças
Os indicadores genéricos medem aspetos dos cuidados que são relevantes para a maioria dos doentes,
enquanto os indicadores específicos de doenças são específicos de um diagnóstico e medem aspetos
particulares dos cuidados relacionados com doenças específicas. Ambos os indicadores (genéricos e
específicos) podem concentrar-se na estrutura, processo ou resultado. A tabela 4 lista exemplos de
indicadores genéricos e específicos de doenças. Tal como referido, os indicadores genéricos podem ser
difíceis de interpretar, principalmente quando se fazem comparações entre hospitais ou prestadores,
porque podem existir profundas diferenças no índice de Case-Mix. Os indicadores de resultado
específicos de doenças podem ser usados para comparar hospitais e planos, quando os dados são
ajustados ao risco. Fatores perturbadores, como o prognóstico de doenças específicas, são suscetíveis
de ser encontrados na literatura científica para essas doenças, indicando assim a necessidade de ajuste
do risco.
Tabela 4 - Exemplos de Indicadores genéricos e Indicadores específicos de doenças
Indicadores genéricos
Proporção de especialistas para outros médicos
Doentes inscritos no serviço urgência > 6 horas
Regresso não programado ao Bloco Operatório
Mortalidade nos doentes internados
Indicadores específicos de Doença
Proporção de cardiologistas para outros médicos a tratar de doentes com insuficiência cardíaca
no departamento de cardiologia
Proporção de doentes com AVC tratados com anti-agregantes plaquetários <24 horas de
internamento.
Proporção de doentes com fratura do colo do fémur que precisam de uma segunda operação
Proporção de doentes com neoplasia do pulmão que estão vivos 30 dias após a cirurgia
Proporção de doentes com infarto do miocárdio, que recebem um beta-bloqueador dentro das
primeiras 24 horas de internamento
Proporção de doentes com diabetes mellitus que recebem um exame de retina anualmente
Indicadores relacionados com o tipo de cuidado, função e modalidade
Os indicadores podem ser classificados de acordo com o tipo de cuidado, função e modalidade [26]. Os
indicadores classificados por tipo de cuidados são preventivo, agudo ou crónico. A função de cuidado
pode se relacionada com a triagem, diagnóstico, tratamento e acompanhamento. A modalidade, através
da qual pode ser fornecida a assistência refere-se por exemplo ao exame físico do doente, estudo de
laboratório ou radiologia ou prescrição de medicamentos [26]. A tabela 5 ilustra a forma como os
indicadores podem ser classificados em três grupos. O exemplo é modificado a partir do trabalho de
Schuster et al. [26], e ilustra a forma como os indicadores podem ser classificados num sistema de
medição da qualidade dos cuidados para cobrir várias áreas clínicas.
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Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz
Tabela 5 - Exemplo de indicadores classificados de acordo com o tipo de cuidado, função e modalidade
Indicador Tipo de cuidado Função Modalidade
Doença falciforme: crianças com
anemia falciforme positiva
Crónica Tratamento Avaliação da medicação ou
crianças suspeitas de serem
positivos para a doença de
células falciformes deve ser
colocada sobre a profilaxia
diária de penicilina a partir de,
pelo menos, dos 6 meses de
idade até, pelo menos, aos 5
anos de idade.
Infecção do trato urinário: criança
com uma infeção do trato urinário
diagnosticada deve ser reavaliada
em 48 horas para determinar se há
melhoria clínica
Aguda Acompanhamento Outro contacto
Pediatria: o peso da criança deve ser
medido pelo menos quatro vezes
durante o primeiro ano de vida. Esta
informação deve ser registada numa
curva de crescimento ou ser
registada com o percentil idade/sexo
Preventiva Avaliação Exame físico
Conclusão
Os indicadores clínicos medem o grau em que os objetivos definidos são alcançados. Estes são
expressos em números, taxas, ou médias, que podem fornecer uma base para os profissionais de
saúde, organizações e gestores que visam alcançar uma melhoria nos cuidados e nos processos pelos
quais os cuidados aos doentes são organizados. Eles podem ser indicadores de estrutura, processo e
resultado, quer como indicadores genéricos relevantes para todas as doenças, ou indicadores
específicos de doenças que descrevem a qualidade dos cuidados ao doente relacionados com um
diagnóstico específico.
De forma geral, os dados dos indicadores são de interesse para os doentes, compradores e
fornecedores. Os resultados podem ser de grande interesse para os consumidores e para os que
financiam os cuidados, enquanto os prestadores que recebem os dados para fins de melhoria da
qualidade precisam de dados detalhados sobre o processo de cuidado para tornar a informação credível
e possível de ação.
Os indicadores clínicos devem ser válidos e sensíveis aos acontecimentos e mudanças que se destinam
a detetar. Além disso, os indicadores clínicos devem ser claramente definidos, a fim de evitar a medição
de alterações no estado do doente decorrente de fatores externos não relacionados com os objetivos e
metas definidos. Somente os indicadores clínicos baseados na evidência preveem os resultados dos
doentes e são verdadeiros indicadores de qualidade, embora os indicadores baseados no consenso
profissional, sem evidência prévia, possam ser tudo o que é possível fazer em certas condições,
tratamentos ou populações de doentes. Os resultados de saúde são determinados por muitos outros
fatores além da qualidade dos cuidados de saúde. O ajustamento do risco desempenha portanto um
papel importante na comparação quando se usam os resultados dos dados, a fim de ajustar os fatores
que podem perturbar a sua análise.
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Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz
A vigilância da qualidade da assistência de saúde é facilitada pelo uso de indicadores quantitativos
relevantes, complementando outras abordagens que podem incluir análises qualitativas de eventos
específicos ou processos. Para a população saudável, os indicadores também podem ser importantes no
que diz respeito à prevenção, qualidade de vida e satisfação com os cuidados de saúde.
12
Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz
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Definir e classificar indicadores clí­nicos para a melhoria da qualidade

  • 1. 1 Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz Definir e classificar indicadores clínicos para a melhoria da qualidade Jan Mainz - International Journal for Quality in Health Care 2003; Volume 15, Number 6: pp. 523–530 http://intqhc.oxfordjournals.org/content/15/6/523.full#xref-ref-1-1 Tradução: Fernando Barroso; R.N. Felisbela Barroso; R.N. Isabel Martins; R.N. A qualidade dos cuidados de saúde está na agenda da maioria dos sistemas de cuidados de saúde. Grande parte deste interesse na qualidade dos cuidados surge em resposta às profundas transformações nos sistemas de cuidados de saúde, acompanhadas por novas estruturas organizacionais e estratégias de reembolso que podem afetar a qualidade dos cuidados. No entanto, só mais tarde começou a ser recolhida, de forma sistemática, evidência sobre a qualidade dos cuidados na maioria dos sistemas de cuidados de saúde; na maioria dos países não existe um sistema nacional, obrigatório, para acompanhar a qualidade da assistência prestada aos cidadãos. Portanto a questão é - o que sabemos sobre a qualidade dos cuidados de saúde? A literatura indica [1-4]: (i) falta de documentação sobre como são tratadas as principais doenças na maioria dos sistemas de saúde, (ii) falta de uma avaliação sistemática dos resultados, (iii) falta de avaliação dos recursos relacionados com a qualidade em doenças específicas, (iv) variações persistentes entre os prestadores de cuidados, relativamente a doentes semelhantes, e (v) poucos sistemas formais de monitorização em vigor por parte dos prestadores de cuidados de saúde ou reguladores. Para a maioria das doenças, em muitos países, os problemas potenciais de qualidade e a sua prevalência e incidência são desconhecidos. Avaliar a qualidade do cuidado tem vindo a ganhar importância para prestadores, reguladores, e consumidores de cuidados. Nos últimos anos, os prestadores começaram a interessar-se pela medicina baseada na evidência e os consumidores começaram a concentrar-se no custo-eficácia dos cuidados de saúde relativamente à produção de resultados de saúde. Os indicadores de avaliação do desempenho e de resultados permitem que a qualidade dos cuidados e dos serviços seja medida. Esta avaliação pode ser feita através da criação de indicadores de qualidade que descrevem o desempenho esperado para um determinado tipo de doente ou relacionado com os resultados de saúde, e então avaliar se o cuidado dos doentes é consistente com os indicadores resultantes de padrões baseados na evidência dos cuidados. Este artigo visa definir indicadores clínicos de uma forma padrão para uma audiência abrangente, e rever algumas classificações de indicadores clínicos que podem ser úteis para aqueles que desejam medir a qualidade dos cuidados.
  • 2. 2 Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz Terminologia, conceitos e definições Definições A qualidade dos cuidados pode ser definida como "o grau em que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados de saúde desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual " [5], e pode ser dividido em diferentes dimensões de acordo com os aspetos dos cuidados que estão a ser avaliados [6]. Este artigo irá concentrar-se em indicadores clínicos que descrevem o desempenho dos cuidados de saúde e os seus resultados. Os indicadores têm sido definidos de diferentes formas: 1. Como medida para avaliar um determinado processo de cuidado de saúde ou resultado [7]. 2. Como indicadores quantitativos que podem ser usados para monitorizar e avaliar a qualidade da gestão, gestão clínica, e funções/atividades de apoio que afetam o resultado para o doente [8]. 3. Como ferramentas de medida, imagens, ou alertas que são usados como guias para monitorizar, avaliar e melhorar a qualidade dos cuidados ao doente, serviços de apoio clínico e funções organizacionais que afetam os resultados dos doentes [9]. Os indicadores fornecem uma base quantitativa para os clínicos, as organizações e os gestores que visem alcançar a melhoria nos cuidados e dos processos pelos quais o cuidado ao doente é fornecido. Medir e monitorizar indicadores serve muitos propósitos. Eles tornam possível: documentar a qualidade do cuidado; fazer comparações (benchmarking) ao longo do tempo, entre lugares (por exemplo, hospitais ou serviços específicos); avaliar e estabelecer prioridades (por exemplo, a escolha de um hospital ou cirurgia, ou a organização dos cuidados médicos); apoiar a responsabilização, regulação e acreditação; suportar a melhoria da qualidade; e apoiar a escolha feita pelo doente. A utilização de indicadores permite que profissionais e organizações monitorizem e avaliem o que acontece com os doentes, como consequência da forma como estão organizados os profissionais e os sistemas. Contudo, os indicadores não são uma medida direta de qualidade. Sendo a qualidade multidimensional, compreende-la exige múltiplas avaliações. Os indicadores são baseados em padrões de cuidados. Estes podem ser baseados na evidência e resultar da literatura académica (ver, por exemplo, a meta-análise ou ensaios clínicos randomizados) ou, quando a evidência científica é inexistente, determinados por um painel de especialistas (profissionais de saúde), num processo de consenso e com base na sua experiência. Assim, os indicadores e padrões podem ser descritos de acordo com a força da evidência científica e a sua capacidade de prever os resultados [10]. Principais características de um indicador ideal Um indicador ideal teria as seguintes características principais: (i) indicador baseado em definições acordadas, e descrito exaustivamente e exclusivamente; (ii) indicador altamente específico e sensível, ou seja, ele identifica poucos falsos positivos e falsos negativos; (iii) indicador válido e confiável; (iv) o
  • 3. 3 Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz indicador discrimina bem; (v) indicador refere-se a eventos claramente identificáveis para o utilizador (por exemplo, se foi pensado para os prestadores de cuidados, é relevante para a prática clínica); (vi) o indicador permite comparações úteis; e (vii) indicador baseado na evidência. Cada indicador tem de ser definido com pormenor, com especificações explícitas de dados, a fim de ser mais específico e sensível. Os indicadores podem variar na sua validade e confiabilidade. A validade é o grau em que o indicador mede o que se pretende medir, ou seja, o resultado de uma medição corresponde ao estado real do fenómeno a ser medido. Um indicador válido discrimina entre os cuidados, de outra forma conhecidos por serem de boa ou má qualidade, e confere outras avaliações que se destinam a medir a mesma dimensão da qualidade. A confiabilidade é a medida em que repetidas análises de um fenômeno estável por auditores, avaliadores, ou instrumentos diferentes, em diferentes épocas e lugares, obtêm resultados semelhantes. A confiabilidade é muito importante quando se utiliza um indicador para fazer comparações entre grupos ou dentro do mesmo grupo ao longo do tempo. Um indicador válido deve ser reprodutível e consistente. Os indicadores devem ser baseados nas melhores evidências disponíveis. Sackett et al. descreve isto como "a integração das melhores evidências de pesquisa com a experiência clínica e os valores do doente" [11]. A força da evidência de um indicador irá determinar a sua solidez científica ou a probabilidade de que a melhoria no indicador irá produzir melhorias consistentes e credíveis na qualidade do cuidado. Tipos de indicadores A tabela 1 lista diferentes classificações de indicadores. Estas podem ser úteis para escolher qual utilizar em função de um dado propósito. Tabela 1- Categorias de indicadores clínicos Indicador baseado em Taxa ou Indicador Sentinela Relacionado com a estrutura/processo/resultado Genérico ou específico para a doença Tipo de cuidados Preventivo Agudo Crônico Função Avaliação Diagnóstico Tratamento Acompanhamento (follow-up) Modalidade História Exame físico Estudo Laboratorial/radiologia Medicação Outras intervenções
  • 4. 4 Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz Indicadores baseados em taxas versus Indicadores sentinela Um indicador baseado numa taxa utiliza dados sobre eventos que se espera que ocorram com alguma frequência. Estes podem ser expressos por proporções ou taxas (dentro de um determinado período de tempo), rácios, ou valores médios para uma amostra da população. Para permitir comparações entre os prestadores ou tendências ao longo do tempo, os indicadores de proporção ou baseados em taxas precisam de um numerador e de um denominador que especifique a população em risco para um evento e o período de tempo em que o evento pode ter lugar. Um indicador sentinela identifica eventos individuais ou fenômenos que são intrinsecamente indesejáveis, e acionam sempre um análise e investigação adicionais. Cada incidente desencadeia uma investigação. Estes eventos sentinela representam o extremo do mau desempenho e são geralmente utilizados para a gestão do risco. A tabela 2 mostra exemplos de indicadores baseados em taxas e em indicadores sentinela [12]. Os dois tipos de indicadores podem ser genéricos ou específicos para uma determinada doença, e relacionados com a estrutura, o processo ou o resultado. Tabela 2 - Exemplos de indicadores baseados em taxas e sentinela Indicadores baseados em taxas Infecção da ferida limpa e contaminada (1) Numerador: número de doentes que desenvolvem infeção da ferida operatória após o quinto dia de pós-operatório, numa cirurgia limpa (2) Denominador: número total de doentes submetidos a cirurgia limpa, dentro do período de tempo em estudo, e que têm um período de permanência de pós-operatório ≥ 5 dias. Bacteriemia adquirida no hospital [12] (1) Numerador: número total de doentes que adquirem bacteriemia (2) Denominador: número total de doentes no hospital durante o período em estudo Indicadores sentinela O número de doentes que morrem durante a cirurgia O número de doentes que morrem durante o período perinatal Indicadores relacionados com a estrutura, processo e resultado Os indicadores podem ser relacionados com a estrutura, processo ou resultado dos cuidados de saúde [13,14]. A "Estrutura" indica as características dos contextos em que ocorre o cuidado. Isto inclui os atributos dos recursos materiais (tais como instalações, equipamentos e financiamento), de recursos humanos (como o número e a qualificação do pessoal), e da estrutura organizacional (tais como pessoal médico, organização, métodos de avaliação por pares, e modalidades de reembolso). Na tabela 3 estão listados exemplos de indicadores estruturais. O “Processo” refere-se ao que é realmente feito durante a prestação e receção dos cuidados, ou seja, as atividades do profissional para fazer um diagnóstico, recomendação ou implementação do tratamento, ou outra interacção com o doente. Os indicadores de "Resultados" tentam descrever os efeitos do tratamento sobre o estado de saúde dos doentes e populações. Uma melhoria no conhecimento do doente e mudanças salutares no seu comportamento podem ser incluídas numa definição ampla do resultado, e isso pode representar por exemplo o grau de satisfação do doente com o cuidado.
  • 5. 5 Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz Para que um indicador de processo seja válido, deve ter sido previamente demonstrado que este produz um melhor resultado. Da mesma forma, utilizar indicadores estruturais para a avaliação da qualidade só é possível se esses componentes estruturais tiverem demonstrado aumentar a probabilidade de um bom resultado, ou se um processo tiver previamente demonstrado produzir melhores resultados. É necessário, portanto estabelecer esse relacionamento antes de qualquer componente particular de estrutura ou processo poder ser usado para avaliar a qualidade. Estas relações podem ser baseadas na literatura científica; Se existe pouca evidência, a experiência profissional relacionada com estas correspondências pode ser ultrapassada utilizando métodos consensuais. Apenas os indicadores clínicos baseados em evidências viram confirmado a ligação entre a estrutura ou processo e os resultados de saúde de doentes [15]. A capacidade de avaliar a qualidade da técnica da medicina é delimitada pelos pontos fortes e fracos da ciência clínica. Indicadores estruturais A “Estrutura” refere-se às características do sistema de saúde que afetam a capacidade deste para atender às necessidades de saúde individuais dos doentes ou de uma comunidade. Os indicadores estruturais descrevem o tipo e a quantidade de recursos utilizados por um sistema de saúde ou organização para disponibilizar programas e serviços, e eles relacionam-se com a presença ou número de funcionários, clientes, dinheiro, camas, materiais e edifícios. Exemplos de indicadores estruturais estão listados na tabela 3 [4,16]. A avaliação da estrutura é um juízo sobre se o cuidado está a ser prestado sob condições que são favoráveis ou contrárias à prestação de um bom cuidado. Indicadores de processo Os indicadores de processo avaliam o que o prestador fez ao doente e com que nível de qualidade o cuidado foi prestado. Os processos são uma série de atividades inter-relacionadas realizadas para alcançar objetivos. Os indicadores de processo medem as atividades e tarefas em episódios de cuidados aos doentes. São apresentados exemplos de indicadores de processo na tabela 3. Alguns autores incluem as atividades do doente na procura de cuidados e a prestação de autocuidado na sua definição do processo de cuidados de saúde. Outros limitam este termo aos cuidados administrados exclusivamente por prestadores de cuidados de saúde. Pode argumentar-se que os prestadores não são responsáveis pelas atividades dos doentes e estes, portanto, não constituem parte da qualidade do cuidado, contudo sabe-se que o comportamento dos doentes influencia os seus resultados de saúde. Indicadores de resultados Os resultados são estados de saúde ou eventos que se seguem ao cuidado, e que podem ser afetados por estes. Um indicador de resultado ideal deveria captar o efeito de processos de cuidados na saúde e bem-estar dos doentes e populações. Os resultados podem ser expressos como "Os cinco" Ds [5]: (i) morte 1 : um mau resultado se prematuro; (ii) doença: sintomas, sinais físicos, e alterações laboratoriais; (iii) desconforto: sintomas como dor, náusea ou dispneia; (iv) deficiência: capacidade prejudicada ligada 1 Death no original
  • 6. 6 Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz às atividades habituais no trabalho, em casa ou em recreação; e (v) insatisfação 2 : reações emocionais à doença e ao seu tratamento, como tristeza e raiva. São apresentados exemplos de indicadores de resultados na tabela 3. Os indicadores de resultados intermédios refletem mudanças no status biológico que afetam os resultados de saúde subsequentes. Alguns resultados só podem ser avaliados após vários anos (por exemplo, 5 anos de sobrevivência ao cancro). Por isso, é importante avaliar os indicadores de resultados intermédios. Eles devem ser baseados na evidência e refletir o resultado (por exemplo, HbA1c no diabetes). Eles podem ser considerados como resultados a curto prazo [17,18]. Exemplos estão listados na tabela 3. Tabela 3 - Exemplos de indicadores relacionados com a estrutura, processo e resultado Estrutura Proporção de especialistas para outros médicos Acesso a tecnologias específicas (por exemplo, ressonância magnética) Acesso a unidades específicas (por exemplo, unidades de AVC) Normas de Orientação Clinica revistas a cada 2 anos Fisioterapeutas atribuídos a unidades específicas Processo Proporção de doentes com diabetes que recebem cuidado regular aos pés Proporção de doentes com infarto do miocárdio que receberam trombólise Proporção de doentes avaliados por um médico dentro das 24 horas após referência Proporção de doentes tratados de acordo com as Normas de Orientação Clinica Resultado Intermedio Resultado de HbA1c para diabéticos Resultado do perfil lipídico de doentes com hiperlipidemia Resultados da Pressão Arterial em doentes hipertensos Resultado final (deve ser especifico para doenças) Mortalidade Morbilidade Estado funcional Medição do estado de saúde Situação de trabalho Qualidade de vida A satisfação do doente Ajustamento pelo risco Na maioria dos casos, vários fatores contribuem para a sobrevivência de um doente e para os resultados de saúde. A figura 1 ilustra os possíveis fatores que podem contribuir para os resultados dos cuidados [4,19]. Portanto, as avaliações de resultados devem ser ajustadas aos fatores externos ao sistema de saúde se pretendemos efetuar comparações justas. Na avaliação da qualidade, os componentes que se relacionam com os sistemas de cuidados médicos devem ser isolados, o que é conseguido por meio do controle de fatores perturbadores significativos que contribuam para o resultado. Os fatores frequentemente incluídos nos modelos de ajuste pelo risco incluem variáveis demográficas, psicossociais (tais como idade, sexo e estado funcional), estilos de vida (tabagismo, uso de álcool), a gravidade da doença que é foco de avaliação, o estado de saúde e comorbilidades. 2 Dissatisfaction no original
  • 7. 7 Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz O ajustamento pelo risco é essencial antes de comparar os resultados dos doentes entre hospitais ou prestadores [20,21]. O ajustamento do risco pode ser mais importante para os indicadores de resultados [22,23]. Existem também outros métodos para garantir que outras diferenças entre os grupos de doentes não estão a influenciar as comparações de indicadores de processo ou resultado. Por exemplo, a população de doentes na qual o indicador é utilizado pode ser cuidadosamente restringida. Em alternativa, podem ser realizadas análises estratificadas para examinar tipos específicos de doentes dentro de uma determinada amostra. Figura 1 - Fatores determinantes do resultado dos cuidados. O Doente Fatores Demográficos (Idade, sexo, altura) Estilo de vida (tabagismo, uso de álcool, peso, dieta, exercício físico) Fatores psicossociais (estatuto social, educação) Grau de cumprimento (por parte do doente) + A Doença Severidade, diagnóstico, Comorbilidades + O Tratamento (prevenção, diagnostico, cuidado, reabilitação, medicação e controlo) Competência Equipamento técnico Prática baseada na evidência Eficiência, precisão + A Organização Utilização de Normas de orientação Clinica Cooperação Atrasos = RESULTADOS Estrutura, processo e resultado: que medidas devem ser escolhidas? Dos indicadores estruturais, as avaliações que preveem variações nos processos ou resultados dos cuidados são as que têm uma maior utilidade, e tais avaliações concentram-se, muitas vezes, nas características do hospital ou do prestador de cuidados [16]. Em relação à qualidade do cuidado pediátrico, um achado consistente tem sido o de que os hospitais que cuidam um maior volume de doentes, com condições semelhantes, tem uma melhor taxa de mortalidade ajustada, o que é verdade também para procedimentos cirúrgicos [18,24]. Foram identificadas catorze características estruturais que têm vindo a demonstrar estarem relacionadas com processos ou resultados baseados na evidência [16]. As vantagens e desvantagens da análise do processo versus a análise do resultado foram avaliadas recentemente [22,23,25]. Os seguintes pontos podem valer a pena reiterar: Primeiro, os elementos do processo de cuidado não significam qualidade até que sejam validados através da demonstração da sua relação com resultados desejáveis [14,16]. Uma vez que tenha sido estabelecido que certos procedimentos utilizados em situações específicas ou para determinados doentes estão claramente associados a bons resultados, a presença ou ausência destes procedimentos para tais doentes ou situações podem ser aceites como evidência de boa ou má qualidade [6,13, 14]. Tais
  • 8. 8 Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz evidências baseadas em indicadores estruturais ou de processo podem ser referidas como "resultado validado" e representam medidas diretas de qualidade [25]. Os indicadores de processo são especialmente úteis quando [15]: a melhoria da qualidade é o objetivo do processo de avaliação; uma explicação da razão porque é que prestadores específicos alcançam resultados específicos; são necessários espaços de tempo curtos; o desempenho de um baixo numero de prestadores é de interesse; e, quando as ferramentas para ajustar ou estratificar os fatores dos doentes estão em falta. A comparação dos dados do processo são mais fáceis de interpretar e mais sensíveis a pequenas diferenças do que comparações dos dados dos resultados. Um indicador de processo pode medir se um doente com um enfarte recebe ou não a medicação correta, enquanto as taxas de mortalidade a 30 dias de doentes com AVC podem ser difíceis de interpretar. Palmer sugere que os dados dos indicadores de resultado são úteis se [15]: os resultados podem ser medidos de tal modo que são afetados pelos cuidados de saúde; são possíveis longos prazos; o desempenho de todo o sistema deve ser estudado; ou se um grande volume de casos está disponível. Os dados dos resultados são mais úteis para os cuidados prestados por um elevado volume de prestadores ao longo de grandes períodos de tempo, e para detetar problemas na execução de processos de tratamento. A figura 1 indica que os resultados dos cuidados são determinados por vários fatores relacionados com o doente, a doença e os cuidados de saúde. Diferenças nos resultados podem ser devidas ao índice de Case-Mix 3 e outros fatores de perturbação. Uma colheita de dados padronizada e o ajuste do risco são importantes para a interpretação dos resultados. Os indicadores de resultados podem ser usados quando as variações nos cuidados na saúde podem resultar em variações significativas nos resultados de saúde, e onde a ocorrência é bastante comum, os indicadores de resultado têm poder para detetar diferenças reais na qualidade [25]. De forma geral, pode ser recomendável que quanto mais ampla a perspetiva for requerida, maior a relevância dos indicadores de resultados. À medida que a perspetiva se restringe a hospitais, a departamentos ou a prestadores de serviços, embora ainda importantes, as medidas de resultados tornam-se menos úteis. Uma estratégia razoável é selecionar indicadores que atendam às necessidades de cada condição ou tratamento particular; algumas vezes estes serão indicadores de estrutura ou processo, e outras vezes indicadores de resultado. Frequentemente serão uma combinação de ambos. Independentemente da escolha de indicadores de processo, estrutura ou resultado, a viabilidade da medição é sempre uma consideração chave. Além disso, a frequência com que um acontecimento ocorre na população disponível para o estudo pode afetar a utilidade de um indicador, a menos que seja um evento sentinela como descrito anteriormente. 3 http://portalcodgdh.min-saude.pt/index.php/%C3%8Dndice_de_Case-Mix_(ICM)
  • 9. 9 Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz Indicadores genéricos e Indicadores específicos de doenças Os indicadores genéricos medem aspetos dos cuidados que são relevantes para a maioria dos doentes, enquanto os indicadores específicos de doenças são específicos de um diagnóstico e medem aspetos particulares dos cuidados relacionados com doenças específicas. Ambos os indicadores (genéricos e específicos) podem concentrar-se na estrutura, processo ou resultado. A tabela 4 lista exemplos de indicadores genéricos e específicos de doenças. Tal como referido, os indicadores genéricos podem ser difíceis de interpretar, principalmente quando se fazem comparações entre hospitais ou prestadores, porque podem existir profundas diferenças no índice de Case-Mix. Os indicadores de resultado específicos de doenças podem ser usados para comparar hospitais e planos, quando os dados são ajustados ao risco. Fatores perturbadores, como o prognóstico de doenças específicas, são suscetíveis de ser encontrados na literatura científica para essas doenças, indicando assim a necessidade de ajuste do risco. Tabela 4 - Exemplos de Indicadores genéricos e Indicadores específicos de doenças Indicadores genéricos Proporção de especialistas para outros médicos Doentes inscritos no serviço urgência > 6 horas Regresso não programado ao Bloco Operatório Mortalidade nos doentes internados Indicadores específicos de Doença Proporção de cardiologistas para outros médicos a tratar de doentes com insuficiência cardíaca no departamento de cardiologia Proporção de doentes com AVC tratados com anti-agregantes plaquetários <24 horas de internamento. Proporção de doentes com fratura do colo do fémur que precisam de uma segunda operação Proporção de doentes com neoplasia do pulmão que estão vivos 30 dias após a cirurgia Proporção de doentes com infarto do miocárdio, que recebem um beta-bloqueador dentro das primeiras 24 horas de internamento Proporção de doentes com diabetes mellitus que recebem um exame de retina anualmente Indicadores relacionados com o tipo de cuidado, função e modalidade Os indicadores podem ser classificados de acordo com o tipo de cuidado, função e modalidade [26]. Os indicadores classificados por tipo de cuidados são preventivo, agudo ou crónico. A função de cuidado pode se relacionada com a triagem, diagnóstico, tratamento e acompanhamento. A modalidade, através da qual pode ser fornecida a assistência refere-se por exemplo ao exame físico do doente, estudo de laboratório ou radiologia ou prescrição de medicamentos [26]. A tabela 5 ilustra a forma como os indicadores podem ser classificados em três grupos. O exemplo é modificado a partir do trabalho de Schuster et al. [26], e ilustra a forma como os indicadores podem ser classificados num sistema de medição da qualidade dos cuidados para cobrir várias áreas clínicas.
  • 10. 10 Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz Tabela 5 - Exemplo de indicadores classificados de acordo com o tipo de cuidado, função e modalidade Indicador Tipo de cuidado Função Modalidade Doença falciforme: crianças com anemia falciforme positiva Crónica Tratamento Avaliação da medicação ou crianças suspeitas de serem positivos para a doença de células falciformes deve ser colocada sobre a profilaxia diária de penicilina a partir de, pelo menos, dos 6 meses de idade até, pelo menos, aos 5 anos de idade. Infecção do trato urinário: criança com uma infeção do trato urinário diagnosticada deve ser reavaliada em 48 horas para determinar se há melhoria clínica Aguda Acompanhamento Outro contacto Pediatria: o peso da criança deve ser medido pelo menos quatro vezes durante o primeiro ano de vida. Esta informação deve ser registada numa curva de crescimento ou ser registada com o percentil idade/sexo Preventiva Avaliação Exame físico Conclusão Os indicadores clínicos medem o grau em que os objetivos definidos são alcançados. Estes são expressos em números, taxas, ou médias, que podem fornecer uma base para os profissionais de saúde, organizações e gestores que visam alcançar uma melhoria nos cuidados e nos processos pelos quais os cuidados aos doentes são organizados. Eles podem ser indicadores de estrutura, processo e resultado, quer como indicadores genéricos relevantes para todas as doenças, ou indicadores específicos de doenças que descrevem a qualidade dos cuidados ao doente relacionados com um diagnóstico específico. De forma geral, os dados dos indicadores são de interesse para os doentes, compradores e fornecedores. Os resultados podem ser de grande interesse para os consumidores e para os que financiam os cuidados, enquanto os prestadores que recebem os dados para fins de melhoria da qualidade precisam de dados detalhados sobre o processo de cuidado para tornar a informação credível e possível de ação. Os indicadores clínicos devem ser válidos e sensíveis aos acontecimentos e mudanças que se destinam a detetar. Além disso, os indicadores clínicos devem ser claramente definidos, a fim de evitar a medição de alterações no estado do doente decorrente de fatores externos não relacionados com os objetivos e metas definidos. Somente os indicadores clínicos baseados na evidência preveem os resultados dos doentes e são verdadeiros indicadores de qualidade, embora os indicadores baseados no consenso profissional, sem evidência prévia, possam ser tudo o que é possível fazer em certas condições, tratamentos ou populações de doentes. Os resultados de saúde são determinados por muitos outros fatores além da qualidade dos cuidados de saúde. O ajustamento do risco desempenha portanto um papel importante na comparação quando se usam os resultados dos dados, a fim de ajustar os fatores que podem perturbar a sua análise.
  • 11. 11 Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz A vigilância da qualidade da assistência de saúde é facilitada pelo uso de indicadores quantitativos relevantes, complementando outras abordagens que podem incluir análises qualitativas de eventos específicos ou processos. Para a população saudável, os indicadores também podem ser importantes no que diz respeito à prevenção, qualidade de vida e satisfação com os cuidados de saúde.
  • 12. 12 Defining and classifying clinical indicators for quality improvement - Jan Mainz Referências 1. ↵ Schuster MA, McGlynn EA, Brook RH. How good is the quality of health care in The United States? Milbank Q 1998; 76: 517–563. CrossRefMedlineWeb of Science 2. Chassin MR, Galvin RW. The urgent need to improve health care quality. Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality. J Am Med Assoc 1998; 280: 1000–1005. CrossRefMedlineWeb of Science 3. President’s Advisory Commission on Consumer Protection and Quality First. Better Health Care for All Americans. Final Report to the President of the United States. Washington, DC: President’s Advisory Commission on Consumer Protection and Quality First, 2000. 4. ↵ Mainz J, Bartels PD, Laustsen S et al. The National Indicator Project for monitoring and improving medical technical care [in Danish]. Ugeskr Laeger 2001; 163: 6401–6406. Medline 5. ↵ Lohr KN (ed.) Medicare: A Strategy for Quality Assurance. Vols I and II. Washington, DC: National Academy Press, 1990. 6. ↵ Donabedian A. The quality of medical care. Science 1987; 200: 856–864. 7. ↵ Worning AM, Mainz J, Klazinga N, Gotrik JK, Johansen KS. Policy on quality development for the medical profession [in Danish]. Ugeskr Laeger 1992; 154: 3523–3533. 8. ↵ JCAHO. Characteristics of clinical indicators. Qual Rev Bull 1989; 11: 330–339. 9. ↵ Canadian Council on Health Services Accreditation. A guide to the development and use of performance indicators. Ottawa: Canadian Council on Health Services Accreditation, 1996. Available at http://www.cchsa.ca (last accessed 31 July 2003). 10. ↵ Mainz J. Developing clinical indicators. Int J Qual Health Care 2003; 15 (suppl. 1): i5–i11. Abstract/FREE Full Text 11. ↵ Sackett DL, Straus SE, Richardson WS et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd edition. London: Churchill Livingstone, 2000. 12. ↵ Ansari, MZ, Collopy BT. Nosocomial infection indicators in Australian hospitals: Assessment according to hospital characteristics. J Qual Clin Practice 1997; 17: 73–82. Medline 13. ↵ Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? J Am Med Assoc 1988; 260: 1743–1748. CrossRefMedlineWeb of Science 14. ↵ Donabedian, A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q 1966; 44: 166–206. 15. ↵ Palmer RH. Using health outcomes data to compare plans, networks and providers. Int J Qual Health Care 1998; 10: 477–483. Abstract/FREE Full Text 16. ↵ Palmer RH, Reilly MC. Individual and institutional variables which may serve as indicators of quality of medical care. Med Care 1979; 17: 693–717. CrossRefMedlineWeb of Science 17. ↵ McGlynn EA. The outcomes utility index: will outcomes data tell us what we want to know? Int J Qual Health Care 1998, 10: 485–490. Abstract/FREE Full Text 18. ↵ Mangione-Smith R, McGlynn EA. Assessing the quality of health care provided to children. Health Serv Res 1998; 33: 1063–1090. 19. ↵ Sackett D, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical Epidemiology. A Basic Science for Clinical Medicine. 2nd edition. Boston, MA: Little, Brown and Company, 1991. 20. ↵ Iezzoni LI. The risks of risk adjustment. J Am Med Assoc 1997, 278: 1600–1607. CrossRefMedlineWeb of Science 21. ↵ Iezzoni, LI. 100 Apples divided by 15 red herrings: A cautionary tale from the mid-19th century on comparing hospital mortality rates. Ann Intern Med 1996; 124: 1079–1085. Abstract/FREE Full Text 22. ↵ Rubin HR, Pronovost P, Diette GB. The advantages and disadvantages of process-based measures of health care quality. Int J Qual Health Care 2001; 13: 469–474. Abstract/FREE Full Text 23. ↵ Rubin HR, Provonost P, Diette GB. From a process of care to a measure: the development and testing of a quality indicator. Int J Qual Health Care 2001; 13: 489–496. Abstract/FREE Full Text 24. ↵ Shahian DM, Normand SL. The volume-outcome relationship: from Luft to Leapfrog. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1048– 1058. Abstract/FREE Full Text 25. ↵ Mant J. Process versus outcome indicators in the assessment of quality of health care. Int J Qual Health Care 2001; 13: 475–480. Abstract/FREE Full Text 26. ↵ Schuster MA, Asch SM, McGlynn EA, Kerr EA, Hardy AM, Gifford DS. Development of a quality of care measurement system for children and adolescents. Methodological considerations and comparisons with a system for adult women. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 1085–1092. CrossRefMedlineWeb of Science